Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-06-14

13. Omvårdnad och understödjande vård

13.1 Omvårdnad i samband med cervixcancer

Tillämpliga delar av detta kapitel är även avsedda som egenvårdsråd till patienter.

Rekommendation

Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör närstående närvara. Så tidigt som möjligt under utredningen bör även kontaktsjuksköterska närvara vid besked och information.

13.1.1 Information i samband med diagnos och behandling

Att få diagnosen cervixcancer eller vaginalcancer kan vara en traumatisk upplevelse för kvinnan och hennes närstående. Existentiella frågor om liv och död uppstår hos många. Familjeliv och samliv påverkas ofta och sjukdomen kan leda till stora psykosociala påfrestningar. Kvinnor som har barnönskan ska ges tillfälle att diskutera dessa frågor med specialistläkare. Det är mycket viktigt att patienten känner sig delaktig i beslut kring frågor om behandlingen, inklusive sådana som påverkar fertiliteten.

Då cervixcancer är den av de gynekologiska cancersjukdomar som ofta drabbar yngre kvinnor bör man också vara observant på om minderåriga barn finns i familjen. Det är viktigt att barnens behov uppmärksammas vid diagnosbeskedet och under hela sjukdomstiden. (Se vidare Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering 2014).

 

13.1.2 Kontaktsjuksköterska

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och att stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763). 

Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Enligt den är kontaktsjuksköterskan en tydlig kontaktperson i sjukvården, med ett övergripande ansvar för patienten och de närstående. Beskrivningen togs fram inom projektet ”Ännu bättre cancervård” och finns i projektets slutrapport (2012). Beskrivningen citeras här i sin helhet:

Kontaktsjuksköterskan 

  • är tydligt namngiven för patienten 
  • har speciell tillgänglighet och kan hänvisa till annan kontakt när han/hon inte är tillgänglig 
  • informerar om kommande steg 
  • förmedlar kontakt med andra yrkesgrupper utifrån patientens behov 
  • ger stöd till patienten och närstående vid normal krisreaktion 
  • vägleder till psykosocialt stöd vid behov 
  • säkerställer patientens delaktighet och inflytande i sin vård 
  • bevakar aktivt ledtider. 

 

Kontaktsjuksköterskan har dessutom 

  • ett tydligt skriftligt uppdrag 
  • kunskaper som regleras av innehåll och avgränsningar i varje patientprocess 
  • ansvar för att en individuell skriftlig vårdplan upprättas (även om den kan upprättas av andra) 
  • ansvar för aktiva överlämningar till en ny kontaktsjuksköterska 
  • uppgiften att delta i multidisciplinära ronder/möten. 

Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska dokumenteras i patientens journal och om möjligt registreras i kvalitetsregister. Kontaktsjuksköterskans roll och funktion ska utgå från den nationella beskrivningen men anpassas specifikt efter den process det gäller. Varje vårdenhet ska förtydliga hur kontaktsjuksköterskans uppdrag ska uppfyllas.  

Sjuksköterskor som vårdar patienter med cervixcancer bör ha adekvat specialistutbildning.

Lagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982;763). SFS 2010:243.

Insatser för fler kontaktsjuksköterskor inom cancervården, SKL´s  slutrapport 2013. Ett utvecklingsarbete inom ännu bättre cancervård. Sveriges kommuner och landsting.

SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden.

 

13.1.3 Diagnosbesked

Vid diagnosbeskedet bör patienten av en läkare få individuellt anpassad saklig information. Det är väsentligt att patienten är välinformerad så att hon har möjlighet att ta ställning till de behandlingsalternativ som erbjuds. 

I de fall då diagnosbesked ges i öppenvården där kontaktsjuksköterska inte finns tillgänglig, förmedlas kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterskan på den klinik där patienten kommer att få uppföljande utredning och behandling.

Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (418, 419). Trots kunskapen om värdet av information visar studier att många patienter inte får den information de efterfrågar (420, 421). 

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig och får själv möjlighet att ställa frågor och få information. 
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om patientföreningar, t.ex. den lokala gyncancerföreningen (GCF), Nätverket mot gynekologisk cancer, Ung Cancer, se 1177.se.
  • Ge praktisk information, om t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling. 
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd. Överväg tidigt att koppla in en arbetsterapeut.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Om patienten har kommit ensam, ta reda på om det finns någon som hon kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med en kurator vid behov. 
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet. 
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta en kurator vid behov. 
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det. Koppla vid behov in specialistkompetens för bedömning och adekvata stödinsatser.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad hon vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information. 

13.1.4 Min vårdplan

En individuell skriftlig vårdplan, kallad ”Min vårdplan”, ska tas fram för varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011).

”Min vårdplan” är ett samlat dokument som ska uppdateras kontinuerligt. Namnet ”Min vårdplan” tydliggör att vårdplanen skrivs för och med patienten. 

”Min vårdplan” ska innehålla:

  • Kontaktuppgifter till läkare, kontaktsjuksköterska och kurator samt andra viktiga personer.
  • Tider för undersökningar och behandlingar samt en beskrivning av när olika åtgärder ska ske.
  • Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering.
  • Svar på praktiska frågor och på vad patienten kan göra själv.
  • Information om patientens rättigheter. 
  • Efter avslutad behandling: Tydlig information om hur den fortsatta uppföljningen ser ut, t.ex. vem patienten ska vända sig till.
  • Efter avslutad behandling: En sammanfattning av vården som beskriver vad patienten har varit med om och vad som är viktigt att tänka på.

13.1.5 Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de har tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras av patientens ”Min vårdplan”.

13.1.6 Löpande cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Målet är att alla patienter med cancer och deras närstående ska få möjlighet till rehabiliteringsinsatser utifrån sina unika situationer, behov och egna resurser, som kan skifta under processen. Cancerrehabilitering innebär att se hela människan i sitt livssammanhang. 

Exempel på rehabiliteringsinsatser kan vara 

  • krisstöd i samband med utredning, diagnos, behandling och efter behandling
  • mobilisering och fysiska rehabiliteringsåtgärder för att återfå funktion efter kirurgi, radioterapi och kemoterapi, enskilt eller under handledning av sjukgymnast eller arbetsterapeut
  • insatser av social karaktär såsom information om samhällets resurser
  • psykologiskt stöd och råd för att vara fysiskt aktiv i syfte att orka sina behandlingar och förebygga fatigue. 

Fördjupad information om cancerrehabilitering inklusive bedömning och insatser finns i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering 2014. Där belyses även de närståendes situation och behov av stöd, samt barns lagstadgade rätt till information och stöd då en vuxen i familjen är svårt sjuk.

13.1.6.1 Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, ”Min Vårdplan”, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov, till exempel lymfödem, kan vara behandlingskrävande livet ut. Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller en annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn har en särställning då hälso- och sjukvården har en lagstadgad skyldighet att ge information, råd och stöd.  

13.1.6.2 Grundläggande och specialiserad rehabilitering 

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, sjukgymnast, psykolog, representanter från olika samfund och organisationer, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

13.2 Omvårdnad i samband med kirurgi

13.2.1 Preoperativ omvårdnad

Patienter som planeras genomgå kirurgisk primärbehandling vid cervixcancer bör i samband med inskrivning på avdelningen få ett noggrant ankomstsamtal av sin kontaktsjuksköterska. Då informeras patienten om den planerade operationen samt den efterföljande postoperativa vården som mobilisering, smärtlindring, nutrition, elimination (urin och avföring), hormonella förändringar, lymfödem och sexualitet. Patienten bör även informeras om vilken inverkan rökning och alkohol har på kroppen i samband med kirurgiska ingrepp. Patienten bör erbjudas hjälp till rökavvänjning/rökstopp. Se vidare det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering 2014.

Vidare är sjuksköterskans uppgift att bedöma patientens omvårdnadsbehov, samt planera, genomföra och utvärdera lämpliga omvårdnadsåtgärder. Hänsyn behöver också tas till patientens individuella behov. Målet är att skapa trygghet, minska oro och vara ett stöd för patienten och hennes närstående.

13.2.2 Postoperativ omvårdnad

Sjuksköterskan gör en sedvanlig postoperativ riskbedömning och intervention samt en utvärdering av utförda omvårdnadsåtgärder.

Det som skiljer den postoperativa omvårdnaden efter kirurgi vid cervixcancer (radikal hysterektomi) från den efter kirurgi vid andra former av gynekologisk cancer, är att särskild uppmärksamhet riktas mot kontroll av blåsfunktionen.

I samband med operationen påverkas de nervbanor som finns i urinblåsans närhet. Det kan få till följd att patienten kan få svårt att känna blåstömningsreflexen de närmaste dagarna postoperativt. Därför erhåller patienten i samband med operationen en urinkateter. Det kan vara en KAD eller en suprapubisk blåskateter. Om patienten haft en KAD och miktionen inte fungerar på ett tillfredsställande sätt får patienten lära sig självkatetrisering, RIK (ren intermittent kateterisering). På de kliniker där detta förfaringssätt används är det viktigt att patienten instrueras om självkatetrisering innan operationen.

I de fall patienten får en suprapubisk blåskateter ska den, efter ordination, vara öppen i tre till fem dagar innan blåsträningen påbörjas. När mängden residualurin är godkänd, vilket regleras av lokala PM, tas suprapubiskatetern bort. Om patienten går hem i avvaktan på att katetern tas bort ger man instruktioner för hur katetern ska skötas fram till dess det är aktuellt att påbörja blåsträningen och sedan ta bort katetern.

13.2.3 Utskrivningssamtal

Patienten och hennes närstående bör vara välinformerade om sjukdomen, dess behandling och biverkningar av den kirurgiska behandlingen. Hänsyn tas till patientens individuella behov.

Patienten bör också informeras om hur behandlingen kan påverka sexualiteten och erbjudas samtal kring detta. Information ges även om patientföreningar, t.ex. lokal GCF, Gynsam (den nationella gyncancerföreningen) och andra aktuella stödföreningar.

Att förlora fertiliteten kan upplevas som en stor sorg för kvinnan. Även förlusten av livmodern kan leda till sorg och förändrad kroppsuppfattning och självbild. Detta kan ge upphov till en krisreaktion med behov av psykologiskt stöd även efter vårdtidens slut. 

Se vidare Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering 2014 och  om sexualitet (avsnitt 13.8), infertilitet (13.9), tarm- och urinvägsbesvär (13.11), lymfödem (13.14) och krisreaktioner (13.15)

13.3 Omvårdnad i samband med extern radioterapi

Den externa radioterapin ges i cirka 4­–6 veckor. Patienten har då vanligtvis ett behandlingstillfälle per dag samtliga vardagar. Varje behandling tar några minuter i anspråk. Det psykosociala omhändertagandet är mycket viktigt för att patienten ska känna sig trygg under behandlingen. Sjuksköterskan ska informera patienten om de biverkningar som kan uppstå i samband med och efter radioterapi. För seneffekter, se främst avsnitt 13.11 Råd vid övriga fysiska biverkningar efter cervixcancer, men även 13.8–13.10 och 13.12–13.15.

13.3.1 Diarré, lösa avföringar

Stoppande kost, undvika fiberrika livsmedel, dricka mycket, tillföra salter. Barriärkräm vid såriga slemhinnor.

Läkemedel: Bulkmedel (Inolaxol®), loperamid förebyggande enligt ordination.

Eventuell dietistkontakt vid uttalade besvär. Se vidare avsnitt 13.11.2 Tarmbesvär vid och efter radioterapi.

13.3.2 Illamående

Läkemedel: Antiemetika enligt ordination. Se vidare avsnitt 13.5.1 Illamående.

13.3.3 Urinvägar

Uteslut UVI vid symtom. Uppmana patienten att dricka mycket. 

Läkemedel: Enligt ordination. Se vidare avsnitt 13.11.3 Behandling av tarmbesvär.

13.3.4 Slemhinnepåverkan

Slemhinnor i underlivet kan tvättas med olja för att förhindra uttorkning. Vid tarmslemhinnepåverkan ges läkemedel enligt ordination. Hud och slemhinnor inom strålfält bör inte smörjas innan behandling. Efter avslutad radioterapi: Lokal östrogenbehandling, se vidare avsnitt 13.10 HRT (hormone replacement therapy) och lokal östrogenbehandling.

13.3.5 Alopeci, håravfall

En vanlig biverkan av radioterapi är håravfall inom det bestrålade hudområdet.

Informera patienten om att även könshåret faller bort vilket ofta kan bli bestående. 

13.3.6 Hudpåverkan

Viss hudpigmentering kan förekomma inom strålbehandlat område. Denna pigmentering brukar försvinna, men kan bli bestående. 

13.3.7 Lymfödem

Informera om risken för lymfödem – se vidare avsnitt 13.14 Lymfödem.

13.3.8 Sexualitet

Informera om sexuell dysfunktion vid radioterapi – se vidare avsnitt 13.8 Sexualitet i samband med cervixcancer och vaginalcancer.

13.3.9 Rökning

Uppmuntra till rökavvänjning/rökstopp (rökning leder till hypoxi som medför försämrad effekt av radioterapi och ökad risk för seneffekter, se avsnitt 10.2.1.7 Faktorer som påverkar resultatet vid radioterapi).

13.3.10 Benmärg

Eftersom en stor del av den blodbildande benmärgen finns i bäckenbenen förekommer påverkan på blodvärden, speciellt vid konkomitant kemoterapi (s.k. radiokemoterapi). Blodvärden kontrolleras veckovis och därutöver vid behov. Hb-värde ≥ 120g/L eftersträvas och substitueras med transfusion, se avsnitt 10.2.1.7 Faktorer som påverkar resultatet vid radioterapi).

13.4 Omvårdnad i samband med brachyterapi

Brachyterapi förekommer både som en del av definitiv radioterapi (intrakavitär eller intrauterin/intracervikal brachyterapi, dvs. i livmodern) och interstitiell (via nålar), men ibland som adjuvant postoperativ behandling (vaginal brachyterapi). Intrakavitär (IC) och interstitiell (IS) brachyterapi sker alltid i anestesi (spinal eller generell), ev. patientstyrd PCA (patient-controlled analgesia), och tar med förberedelser flera timmar, medan postoperativ vaginal brachyterapi sker polikliniskt och tar endast några minuter.

Inför behandling med brachyterapi är omhändertagandet av största vikt. Brachybehandling kan upplevas som en utsatt situation, där extra stor vikt behöver läggas vid det psykosociala omhändertagandet och smärtlindring vid applikation av instrumenten, behandlingen och uttagande av instrumenten för patientens möjlighet att hantera situationen under behandlingen och tiden efter given behandling. Berätta om hur behandlingen går till och att brachyterapin är lokal och därför har stor betydelse för den totala behandlingen, men är skonsam för kringliggade organ. 

Vid intrakavitär brachyterapi och interstitiell brachyterapi: Motivera patienten för spinalanestesi, om det inte finns medicinska kontraindikationer.

Två olika typer av intrakavitär brachyterapi används i Sverige: Högdosrat (HDR) och pulsad dosrat (PDR).

Vid intrakavitär HDR-behandling tar själva behandlingen kort tid (vanligen 10–20 minuter), men applicering av brachyinstrument, bilddiagnostik och dosplanering kan medföra att den totala tiden för varje brachybehandling uppgår till flera timmar. HDR-behandling utförs vanligtvis i spinalanestesi och patienten har KAD under ingreppet och tills anestesin släppt. Då inte spinalanestesi är lämplig görs behandlingen vanligtvis i full narkos. Behandlingen ges i strålskyddat rum på brachyterapiavdelning.

Vid PDR ges behandlingen under vanligtvis 6–8 timmar beroende på dos och antal pulser, plus tid för applikation av brachyinstrument, bilddiagnostik och planering; se avsnitt 10.2.1.5 Brachyterapi (BT) och bilaga 2. Patienten ligger på vårdavdelning i ett strålskyddat rum och är via applikatorer uppkopplad till strålkällan.

Under PDR-behandlingen är patienten sängliggande i ryggläge. Det är viktigt att se till att patienten ligger bra, har ett slätt underlag och ges möjlighet till lägesändringar emellanåt. Eftersom patienten har sängläge och vanligtvis spinalanestesi sätts en KAD i samband med insättande av brachyinstrumenten. Vid själva insättandet av brachyinstrumenten har patienten spinalanestesi eller är sövd. Patienten får näringsdropp och för övrigt ges endast flytande föda för att undvika illamående, tarmperistaltik och behov av tarmtömning under behandlingen. Tillgång till radio, TV, tidningar, telefon, etc. bör finnas.

Vid PDR-behandling finns möjlighet att gå in till patienten mellan behandlingspulserna utan att det påverkar behandlingstiden. Behandlingen går också att tillfälligt stänga av under pågående pulsation om patienten har behov av omvårdnad. Dessa avbrott påverkar dock den totala behandlingstiden. Viktigt är att kontrollera att ringsignalen fungerar och att patienten når denna innan hon lämnas ensam.

Eftersom det kan vara smärtsamt att ligga stilla samt då applikatorerna tas ut ska det vara ordinerat rikligt med smärtstillande. En del patienter drabbas också av illamående, varför även antiemetika bör finnas ordinerat.

Vid både intrakavitär HDR- och PDR-brachyterapi utförs vanligtvis MRT eller DT med brachyinstrumenten på plats i livmodern, vilket medför transport från brachyterapi-avdelningen till MRT/DT, samt väntan medan targetritning och dosplanering utförs innan behandlingen. Se vidare avsnitt 10.2.1.5 Brachyterapi (BT) och bilaga 2.

Vid postoperativ vaginal brachyterapi används HDR och behandlingen ges polikliniskt. Behandlingen tar vanligtvis 10–15 minuter och ges i ett strålskyddat rum på en brachyterapiavdelning. MRT/DT är inte nödvändigt.

13.5 Omvårdnad i samband med kemoterapi

Kemoterapi är fysiskt och psykiskt krävande för patienten. Inför behandlingsstart behöver patienten därför få muntlig och skriftlig information. Sjuksköterskan gör riskbedömning, intervention och utvärdering.

Biverkningarna ser olika ut beroende på vilken typ av kemoterapi som ges och i vilka doser och kombinationer. Olika individer reagerar ofta olika på samma typ av behandling. Vid cervix- och vaginalcancer ges kemoterapi dels konkomitant (parallellt) med radioterapi, s.k. radiokemoterapi, dels vid recidiv eller spridd sjukdom. Konkomitant kemoterapi ges vanligtvis i form av cisplatin en gång per vecka, medan kemoterapi vid recidiv ofta är kombinationsbehandling med cisplatin/karboplatin och paklitaxel var 3–4:e vecka. Se vidare avsnitt 10.3 Spridd sjukdom, fjärrmetastaser, kemoterapi vid recidiv.

13.5.1 Illamående 

Illamående är en av de vanligaste biverkningarna vid kemoterapi. Inför start av behandling ska patienten därför informeras om antiemetikabehandling. 

Informera patienten om att:

  • följa schemat med ordinerad antiemetika
  • äta mindre måltider, men äta oftare samt dricka rikligt.
  • äta kall och salt mat, som ofta tolereras bättre än varm mat. Undvika starka dofter och starkt kryddad mat. Undvika favoritmat vid illamående för att den senare inte ska förknippas med illamående.

13.5.2 Förstoppning 

Förstoppning vid kemoterapi är oftast en sidoeffekt av antiemetikabehandlingen. Vid konkomitant (samtidig) radiokemoterapi domineras oftast effekterna av radioterapin, dvs. patienten har i stället diarré.

Informera patienten om att:

  • dricka rikligt, försöka vara aktiv
  • ta ordinerade bulk- och laxermedel de första dagarna efter behandling eller tills avföringen har kommit i gång, samt gärna äta fibrer och annan lösande kost.

Beakta att dessa patienter ofta får eller har fått radioterapi. Se rådgivning sid radioterapi. Vid eller efter radioterapi är preparat som verkar genom osmos (t.ex. laktulos och makrogol = Movicol®) i princip kontraindicerade eftersom detta retar den strålpåverkade tarmen och kan förvärra problemen.

13.5.3 Nutritionsproblem 

Nutritionsproblem förekommer ofta vid cancersjukdom och kemoterapi. Det beror oftast på illamående, förstoppning, diarré, smärta eller psykologiska eller sociala faktorer.

Gör följande:

  • Identifiera riskpatienter, dvs. de patienter som riskerar att gå ned i vikt under behandlingen. Skriv remiss till dietist vid behov. Följ riskpatienter med nutritionsjournal.
  • Identifiera eventuella andra problem som kan försvåra matintaget, till exempel smärtor i munnen, svampinfektioner och subileusbesvär. Smakförändring kan förekomma under behandlingstiden, men är ofta övergående.

13.5.4 Slemhinnor 

Slemhinnor är speciellt känsliga för kemoterapi. Sår och irritationer uppstår lätt där inte slemhinnorna hinner nybildas tillräckligt snabbt. Latenta infektioner (svamp, herpes) kan blossa upp, och handläggs utifrån symtom, företrädelsevis via peroral administrering då läkemedel är indicerade (flukonazol resp. valaciklovir).

Informera patienten om att:

  • använda koksalt eller receptfria ögondroppar om ögonen känns torra. Kalla, blöta kompresser på ögonlocken kan ge svalka. Använda glasögon, inte linser.
  • använda receptfri oljespray, eller annan olja, till nässlemhinnan om den känns torr.
  • vara extra noga med munhygienen under behandlingsperioden. Undvika större tandlagningsarbeten p.g.a. infektions- och blödningsrisk.
  • tvätta underlivet med olja i stället för tvål för att förhindra uttorkning.

13.5.5. Benmärg 

Benmärgen påverkas vid kemoterapi. Risken för låga blodvärden ökar. Patientens blodvärden ska kontrolleras kontinuerligt och bedömas för åtgärder utifrån lokala riktlinjer (undantaget kurativt syftande radiokemoterapi, se nedan).

Informera patienten om:

  • symtom vid anemi och vikten av kosten under behandlingen (järnrik)
  • vid radiokemoterapi (parallell/konkomitant radio- och kemoterapi) eftersträvas Hb ≥ 120g/L, se avsnitt 10.2.1.7 Faktorer som påverkar resultatet vid radioterapi.
  • symtom vid leukopeni och vikten av att söka vård vid infektion och feber över 38 grader. Patienten uppmanas att undvika infekterade personer och folksamlingar de dagar leukocyterna beräknas vara som lägst
  • symtom på trombocytopeni och vikten av att söka vård vid näsblödning, tandköttsblödning eller annan blödning som inte går att stoppa.

13.5.6 Alopeci, håravfall 

Håravfall kan förekomma vid kemoterapi. All kroppsbehåring påverkas.

Informera patienten om att:

  • cisplatin och karboplatin inte leder till alopeci (håravfall)
  • undvika permanent, färgning och blekning av håret under kemoterapi 
  • håravfallet är tillfälligt, och håret växer ut igen efter avslutad behandling
  • informera om rätten till peruk
  • vissa patienter får ont i hårbotten när håret faller av, vilket är ofarligt men obehagligt. Rekommendera analgetika vid behov.

13.5.7 Neuropatier 

Neuropatier kan uppträda i form av stickningar/domningar och känselbortfall i fingrar och tår/fötter. Ofta är symtomen övergående, men hos en del patienter kan symtomen bli kvarstående även efter avslutad behandling.

13.5.8 Muskel- och ledvärk 

Muskel- och ledvärk uppträder efter viss typ av cytostatika (främst paklitaxel). Symtomen kommer oftast 2–3 dagar efter behandling och kan kvarstå upp till 1 vecka. Värken är övergående och har olika intensitet hos olika individer. Den kan oftast lindras med analgetika, som med fördel tas förebyggande för bäst effekt.

13.5.9 Diarré 

Diarré kan förekomma under kemoterapi. Ofta beror det på en reaktion i tarmslemhinnan. Vid diarré ordineras stoppande läkemedel.

Informera patienten om att:

  • dricka rikligt, gärna buljong och mineralvatten, som tillför kroppen salter
  • äta flera små mål, fördelade över dygnet, samt undvika kryddstark och gasbildande föda
  • undvika stora mängder mjölk, då mjölksockret kan vara svårt att bryta ner i tarmen. 

13.5.10  

Fatigue är benämningen på den kraftlöshet och orkeslöshet som många patienter drabbas av under cancersjukdom och behandling. Det är viktigt med information till patienten angående detta. Det är även viktigt att utesluta andra symtom som kan påverka graden av fatigue, t.ex. smärta, malnutrition, sömnlöshet, anemi och nedstämdhet.

Informera patienten om att:

  • vila vid behov under dagen, men bara kortare stunder, max 20–30 minuter, eftersom nattsömnen annars kan bli störd
  • prioritera: göra det som känns meningsfullt och lustfyllt och planera aktiviteter till den tid på dagen då mest energi finns
  • vara fysiskt aktiv
  • gärna ta hjälp av arbetsterapeut och sjukgymnast.

13.5.11 Hudbesvär 

Hudbesvär kan uppstå vid behandling med viss typ av cytostatika (främst pegylerat doxyrubicin, men även taxaner, gemcitabin). Även blåsor i munnen kan förekomma. 

Patienten bör informeras om vad hon kan göra för att förebygga symtomen, dvs. smörja huden och undvika onödig friktion.

 

13.6 Omvårdnad i samband med kemoterapi vid recidiv

Samma som vid primärbehandling; se avsnitt 13.5 Omvårdnad i samband med kemoterapi.

13.7 Omvårdnad vid recidivkirurgi

I fall då exenterationskirurgi planeras kommer patienten under operationen att erhålla en eller två stomier (urostomi och/eller sigmoideostomi). Under de preoperativa förberedelserna är det viktigt att patienten får möjlighet att träffa både dietist och stomiterapeut. Uppföljning sker sedan fortlöpande postoperativt. Det psykosociala omhändertagandet är av stor betydelse.

13.8 Sexualitet i samband med cervixcancer och vaginalcancer

Sexualiteten är en väsentlig del av människans identitet och sensuella upplevelser, samt har existentiell betydelse. I samband med cervixcancer kan sexualiteten förändras eller påverkas. Vid diagnosen påverkas i praktiken alla patienter, medan man anger att 40–100 % (50–70 %) får kvarvarande sexuell dysfunktion efter avslutad behandling (422). 

Sexuell dysfunktion är ofta förenat med tabun, erfarenheter av misslyckande och att vara onormal. Många patienter känner också att detta är ingenting man talar om inom sjukvården. Därför är det viktigt att den som vårdar patienten funderar över sina egna värderingar, är lyhörd och närvarande för patientens behov, samt opåtalat tar upp dessa frågor och bjuder in till samtal. 

Den behandlande läkaren och kontaktsjuksköterskan bör informera om behandlingens inverkan på sexualitet och funktion innan behandlingsstart. Att tidigt informera kan underlätta vidare information och rådgivning samt förebygga uppkomsten av sexuell dysfunktion. Att informera om att i princip alla som haft en sexuell relation har kommit i kontakt med HPV samt att sex inte innebär risk för återfall kan innebära en lättnad för patienten (och partnern) och vara skuldavläggande; se vidare avsnitt 13.15 Krisreaktion, stödinsatser. Alla kvinnor som fått radioterapi bör rekommenderas att använda vaginalstav i förebyggande syfte; se avsnitt 13.8.4 Råd, hjälpmedel och behandling vid sexuell dysfunktion.

13.8.1 Efter kirurgi 

Vid cervixcancerkirurgi tas livmodern vanligtvis bort. Om även äggstockarna avlägsnas försvinner hormonproduktionen eftersom äggstockarna till största delen producerar en fertil kvinnas östrogen (90 %), samt cirka hälften av testosteronet. Stödjevävnaden vid sidan av livmoderhalsen innehåller en del av de nerver som har betydelse för känseln och nervstimuleringen av blodkärlen i underlivet och därmed lubrikationen. Översta delen av vagina opereras bort vilket kan ha betydelse för upplevelsen av vaginas längd. 

Vilken betydelse som förlusten av livmodern eller äggstockarna har på ett psykologiskt plan är individuellt. Livmoder och äggstockar kan vara en symbol för kvinnlighet och sexualitet och har en avgörande betydelse för fertiliteten. Man kan uppleva att förlusten av dessa organ och förlusten av förmågan att föda barn inverkar på självbilden och känslan av kvinnlighet och attraktivitet. 

13.8.2 Efter radioterapi 

Slemhinnan i vagina är känslig för radioterapi och en akut irritation kan uppstå i slemhinnan, som blir rodnad, svullen och smärtkänslig. Ökade flytningar under radioterapi är vanligt. Samlag är möjligt under radioterapiperioden, men många upplever en vaginal irritation. Efter avslutad behandling kan vävnaderna bli stramare och mindre eftergivliga än tidigare (fibros). Det kan medföra att vaginas töjningsförmåga nedsätts och vagina upplevs trängre och kortare, vilket kan medföra smärtor vid sex. Radioterapi mot äggstockarna slår ut hormonproduktionen, se avsnitt 13.10 HRT (hormone replacement therapy) och lokal östrogenbehandling.

13.8.3 Efter kemoterapi

Det är ofullständigt kartlagt vilken effekt kemoterapi har på den sexuella funktionen hos kvinnor. Den neurotoxicitet som vissa medel kan ge upphov till kan förväntas inverka på den sexuella funktionen, men säkra slutsatser saknas. 

13.8.4 Råd, hjälpmedel och behandling vid sexuell dysfunktion 

Bland det allra viktigaste är att informera om att sexualiteten kommer att påverkas, att det är vanligt att känna farhågor för detta och att det finns möjlighet till information och stöd. Outtalade frågor kring HPV bör adresseras. 

Vid torra och sköra slemhinnor i underlivet, vid nedsatt lubrikation eller om kvinnan är orolig för smärta vid sex kan glidmedel rekommenderas. Det finns vatten- eller silikonbaserade glidmedel på apotek och i handeln. Även oljor, såsom olivolja, mandelolja eller barnolja, fungerar bra som glidmedel. Vid prematur menopaus rekommenderas generell HRT, se nedan (avsnitt 13.10 HRT (hormone replacement therapy) och lokal östrogenbehandling). För att stärka slemhinnorna i underlivet rekommenderas lokal östrogenbehandling.Vid smärtor djupt inne i vagina och bäcken kan råd ges om alternativa sexualtekniker. 

För att förhindra sammanväxningar och tänja de vaginala vävnaderna efter radioterapi bör alla kvinnor erbjudas en vaginal stav cirka 4–6 veckor efter avslutad radioterapi, eller så snart den akuta slemhinnereaktionen avklingat. Detta kan också ha en psykoedukativ betydelse och få kvinnan att våga närma sig sitt underliv och återta sin kropp efter de behandlingar och undersökningar som ingått i behandlingen, varför även kvinnor som inte erhållit radioterapi kan rekommenderas att använda vaginalstav. Därutöver kan användandet av vaginalstav underlätta framtida gynekologiska undersökningar, något som kan öka motivationen för användandet under tiden innan ett framtida sexliv upplevs som aktuellt (423) eller helt enkelt för att behålla kroppens funktioner. Hur ofta och hur länge kvinnan behöver fortsätta använda staven är individuellt, men rekommendationen är att fortsätta i åtminstone 2–3 år efter radioterapi. Initialt rekommenderas daglig behandling och efter någon månad efter avslutad radioterapi 2–3 gånger per vecka. 

13.8.5 PLISSIT-modellen

PLISSIT-modellen kan ses som ett hjälpmedel för vårdpersonal vid samtal med patienten om sexualitet. Vid mer omfattande behov bör man skriva remiss till en specialiserad enhet.

PLISSIT-modellen omfattar:

  • Permission – tillåtande attityd
  • Limited Information – begränsad information
  • Specific Suggestions – inriktade råd
  • Intensive Therapy – inriktad medicinsk, kirurgisk eller annan terapi (sexologisk, parrelation etc.). Utförs av personer med adekvat kompetens.(424)

13.9 Infertilitet

Hysterektomi och definitiv radiokemoterapi medför oundviklig infertilitet. Vid trachelektomi och konisering finns goda möjligheter till framtida graviditeter; se vidare avsnitt 0  

Fertilitetsbevarande kirurgi. Studier har visat att cancerorsakad infertilitet kan upplevas som svårare att acceptera och hantera än infertilitet av andra orsaker. Behovet av tidig information är stort, men ett flertal studier har visat att många patienter inte får den information och de stödinsatser som de önskat (425, 426). 

Det är ofta av stort värde för patientens framtida bearbetning att, om tid finns innan behandlingsstart, få möjlighet att diskutera frågan med en fertilitetsklinik innan primärbehandlingen, även om det innebär att fertilitetsbevarande åtgärder inte är möjliga. I dag finns inte möjlighet till surrogatmödraskap i Sverige, men frågan är under utredning. Därför kan en diskussion kring sparande av ägg eller äggstocksvävnad vara relevant, under tydligt klargörande av rättsläget, att metoder med sparande av ägg och äggstocksvävnad fortfarande är experimentell (427), men att utveckling pågår. Åtgärderna bör inte försena start av behandling.

Möjligheten till adoption är komplex, och får aldrig föreslås som en kompensation för infertiliteten innan kvinnan (paret) har bearbetat sorgen och är mogen för denna diskussion. I många fall godkänns inte personer med genomgången cancerbehandling som adoptivföräldrar trots intyg om god prognos. Adoptionsintyg kan skrivas enligt individuell bedömning, baserat på prognos och tid efter behandlingen. Se vidare Adoptionscentrum

 

13.10 HRT (hormone replacement therapy) och lokal östrogenbehandling

Ooforektomi, definitiv radio(kemo)terapi och adjuvant radio(kemo)terapi då hela eller stora delar av ovarierna ingår i strålfältet medför irreversibelt östrogenbortfall. Ovariernas toleransnivå är < 5–10 Gy, en dos som vida överstigs vid radioterapi. Premenopausala kvinnor kommer in i ett omedelbart och ofta intensivt klimakterium. Även kvinnor efter menopaus får ofta symtom av östrogennedgång (svettningar, vallningar etc.) p.g.a. en snabb sänkning av den kvarvarande östrogenproduktionen från ovarierna. 

Prematur menopaus (< 45 år) innebär utan hormonsubstitution risk för seneffekter bl.a. i form av ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, osteoporos och förtida död (i genomsnitt 5 år) (163, 164). Kvinnor under 45 år bör därför erhålla substitution och motiverande information om indikationen, inklusive frånvaron av risker med behandlingen. Även till kvinnor över 45 år som har besvärande symtom bör HRT övervägas. Efter hysterektomi rekommenderas östrogensubstitution enbart, gärna transdermalt, ofta i högre doser än vid konventionell behandling i klimakteriet beroende på det snabba östrogenfallet. Vid kvarvarande livmoder ska även progesteron ges, dvs. kombinationsbehandling östrogen + gestagen, gärna transdermalt (Estalis®, dubbel dos om inte ett plåster leder till tillräcklig symtomlindring) p.g.a. risken för stimulering av endometriet (428). Sekventiell behandling ska inte förskrivas p.g.a. risken för hematometra och smärtor till följd av cervixstenos. 

Även testosteronet minskar efter ooforektomi och radioterapi (cirka halvering, åldersoberoende), med möjliga följder för vitalitet, fatigue och eventuellt sexualitet (429). Detta är endast studerat i en modern studie av cervixcancer där inget säkert samband sågs avseende följder för sexualiteten (430). I dag finns inget testosteronpreparat för kvinnor registrerat i Sverige, men viss klinisk erfarenhet finns kring substitutionsbehandling med testosteronundekanoat efter ooforektomi vid benign indikation (431).

Lokal östrogenbehandling (estriol = Ovesterin®, Blissel®, Estrokad®; estradiol = Vagifem®, Oestring®) rekommenderas till alla kvinnor med cervix- och vaginalcancer efter radioterapi eller ooforektomi, samt efter klimakteriet. Även vid samtidig generell HRT efter radioterapi rekommenderas lokal behandling, p.g.a. minskad lokal effekt av HRT (p.g.a. fibros och atrofi i slemhinnor och stödjevävnad, även urogenitalt). Ofta är kräm att föredra framför vagitorier, för möjligheten att applicera denna lokalt även i vulva och vaginalöppningen, där störst behov av lokalt östrogen föreligger. Få kvinnor kan använda Oestring® efter hysterektomi eller radioterapi. Om Vagifem® förskrivs behövs minst 20 mikrogram (2 x 10 mikrogram, 1 x 25 mikrogram) per applikationstillfälle, 2 gånger per vecka (efter radioterapi ofta 3 gånger per vecka), efter sedvanlig uppbyggnadsperiod (dagligen i 2 veckor). Lokal östrogenbehandling rekommenderas livslångt.

Det finns ingen dokumenterad ökad risk för recidiv, bröstcancer eller annan hormonrelaterad cancer med HRT eller lokal östrogenbehandling till kvinnor efter genomgången cervix- eller vaginalcancer  (432, 433). HRT-behandlingen rekommenderas fortgå till förväntad menopaus, dvs. 51 år +/- 5 år, eller i enlighet med generella riktlinjer i klimakteriet (ARG-rapport 64, 2010). 

13.11 Råd vid övriga fysiska biverkningar efter cervixcancer

I enlighet med råd i vårdprogrammet för cancerrehabilitering 2014 och ”Rehabilitering i cancervård - att möta framtiden”, Kapitel 7,(434) K Bergmark & G Dunberger, Natur&Kultur Förlag, redaktörer M Hellbom och B Thomé, 2013.

 

13.11.1 Tarmbesvär efter kirurgi

Buk- och bäckenkirurgi medför en risk för mekaniska, funktionella och neurologiska konsekvenser för tarmfunktionen. Defekationsreflexen kan påverkas med konsekvenser som nedsatt känsel och sämre styrning av tarmtömningen, med förstoppning som följd. Om delar av tarmen opererats bort kan förkortad passagetid leda till diarréer och nutritionsproblem. All bukkirurgi kan leda till adherenser, vilket kan ge smärta, subileus eller ileus. 

 

13.11.2 Tarmbesvär vid och efter radioterapi

Vid cervixcancer ges ofta radioterapi mot lymfkörtelstationer i bäckenet, varvid en stor del av tarmen ingår i det strålbehandlade området. Med IMRT- och VMAT-teknik minskar volymen som erhåller höga radioterapidoser jämfört med konventionell fyrfältsteknik, men är inte försumbar. Slemhinnan i tarmen är mycket strålkänslig och effekterna kommer dels akut, dels som en permanent påverkan som kan ge symtom längre fram, ibland med en latens på flera månader och ibland år. Detta gör att vissa patienter inte ser sambandet mellan symtomen och radioterapin, och därför inte tar upp frågan vid återbesök. 

Symtomen yttrar sig i form av hastiga och påträngande avföringsträngningar och många gånger även som lös avföring. En del patienter får ökad gasbildning. Den lösa avföringen kan vara svår att hålla och en del patienter får avförings- eller gasinkontinens. Denna kan även bero på nedsatt neurogen styrning av den anala sfinktern och på nedsatt lagringskapacitet av rektum. Blödningar från slemhinnan (proktit, sigmoidit) och ökad slembildning förekommer och kan förutom oro också leda till soiling (nedfläckade underkläder). 

Avföringsinkontinens är förenat med tabun och genans, varför många patienter inte tar upp dessa symtom spontant. Avföringsinkontinens och täta och intensiva tarmträngningar kan vara socialt inskränkande och leda till ett toalettberoende och oro kring att lämna hemmet eller vana miljöer. Under själva behandlingsperioden är många patienter inte fullt psykologiskt tillgängliga för information, och därför kan informationen om radioterapins eventuella effekt på tarmen behöva upprepas senare. Skriftlig information är också av stort värde. 

 

13.11.3 Behandling av tarmbesvär

13.11.3.1 Lös avföring, avföringsinkontinens 

Målet med behandling och rådgivning är normaliserad avföringskonsistens. Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även alltför hård avföring kan utgöra ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion är grunden för behandlingen (i första hand granulat sterkulia = Inolaxol® och i andra hand Vi-Siblin®). Preparat som verkar genom osmos (t.ex. laktulos och makrogol = Movicol®) är i princip kontraindicerade efter bäckenbestrålning. 

Vanligtvis startas behandlingen med ett dosgranulat dagligen, men ibland kan det vara lämpligt att dosera preparatet två till tre gånger dagligen, med ett halvt till ett (till två) mått per tillfälle. Vissa individer behöver höga doseringar (6–8 dosmått/dag). 

Vid otillräcklig effekt av bulkmedel kan stoppande medicinering (loperamid) användas, men bör användas med försiktighet för att undvika förstoppning, smärtor och efterföljande förvärrad diarré (”rebound-effekt”). Loperamid bör med fördel tas profylaktiskt, det vill säga förslagsvis (¼–) ½–1 tablett före frukost eller andra måltider som reflexmässigt leder till tarmmotorik, eller inför aktiviteter då det är olämpligt att få en snabb tarmträngning. Av denna anledning är tabletter (Dimor® eller Imodium®) eller mixtur att föredra framför kapslar (Loperamid®). Vid uttalad diarré där inte maxdos loperamid (16 mg/dygn) ger önskad effekt kan Opiumtinktur APL extempore provas i dosen 0,3–1,1 ml vid behov, maxdos 1,5 mg (motsvarande 15mg morfin). 

Kodein rekommenderas inte, p.g.a. risken för beroendeutveckling. Oktreotid kan vara ett alternativ vid mycket uttalade besvär (upptitrering till effekt, ofta injektioner 300 mikrogram/dygn s.c., vid kontroll kan övergång till långverkande injektioner provas [Sandostatin® LAR®]). http://www.stelizabethhospice.org.uk/documents/document_library/guidelines_for_the_use_of_octreotide.pdf

Att mentalt försöka undantränga defekationsreflexen kan leda till ökad känsla av kontroll och minskade sociala inskränkningar. Adekvata inkontinensskydd avsedda för avföringsinkontinens (med kolfilter för att minska lukt) bör förskrivas via distriktsköterska. 

13.11.3.2 Gasbildning 

Ökad gasbildning behandlas med dimetikon (Minifom®) i generös dosering (200 mg, 3–4 kapslar per tillfälle, ingen övre dosbegränsning) och i viss mån med kostrådgivning. Det finns endast begränsad evidens för kopplingen mellan diet och gasbildning, men vissa patienter beskriver att de får ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål, bönor och andra svårsmälta grönsaker, svamp och baljväxter. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd för många patienter ger mindre besvär.  

13.11.3.3 Magknip

Kolikartade krampsmärtor i buken kan ibland lindras av antikolinergika, i första hand i form av Papaverin® (40 mg, 2–3 tabletter per tillfälle), i andra hand Egazil® (0,2 mg, 2–3 tabletter per tillfälle). Vid kraftiga smärtor kan man ge Spasmofen® i form av ½–1 stolpiller (delas på längden med skarp kniv). 

13.11.3.4 Tarmflora

Sannolikt har tarmfloran betydelse för tarmfunktionen vid och efter radioterapi och det pågår studier kring probiotikas eventuella effekter.

13.11.3.5 Rubbad bakterieflora 

Om tarmbesvären pågått en tid kan patienten få en rubbad bakterieflora i tarmen, med kolonisering av kolonflora till tunntarmen. Symtomen yttrar sig som påtagligt illaluktande avföring och gaser, samt ofta buksmärtor, rikliga gaser och oljig avföring. Tillståndet kan diagnostiseras med ”breath-test”, men är oftast en klinisk diagnos som behandlas ex juvantibus. Intermittent medicinering med antibiotika som täcker kolonfloran är effektiv. I första hand ges metronidazol (Flagyl®) 400 mg tre gånger dagligen i 10 dagar, i andra hand ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen i 10 dagar, i tredje hand doxycyklin i 9 dagar (200 mg dag 1, därefter 100 mg dagligen). 

13.11.3.6 Gallsyramalabsorption, rubbad pankreasenzymfunktion 

Gallsyramalabsorption ger symtom som illaluktande gaser och avföring, mycket gaser och avföring som är svår att spola ned, dvs. steatorré (fett i faeces). Tillståndet kan diagnostiseras med SeHCAT (75Selena Homo Cholic Acid-Taurin test), vilket är resurskrävande och besvärligt för patienten eftersom hon då måste vara utan stoppande mediciner under 1 vecka innan testet. 

Vid misstanke om gallsyramalabsorption trots antibiotikabehandling kan gallsyrabindande läkemedel provas, i första hand i tablettform för bäst följsamhet. Ge kolestipol (Lestid®), 1 gram, 3–4 tabletter vid större måltid, 2 tabletter vid mellanmål, alternativt pulver-kolestyramin (Questranv) eller kolestipol (Lestid®) 2–3 påsar vid större måltid, 1–2 påsar vid mellanmål. 

P.g.a. den snabba tarmpassagen kan det uppstå en relativ pankreasenzymbrist i tarmen. Tillförsel av pankreasenzym (Creon®) 10 000–30 000 IE vid måltid kan leda till symtomlindring.

13.11.3.7 Blödning från ändtarmen 

Vid rektal blödning bör först tumörväxt uteslutas (anamnes, skopi, MRT). Blödningen beror dock oftast på tunn slemhinna med ökad ytlig kärlteckning (telangiektasier) orsakad av strålfibros och ischemi. Behandlingen kan vara lokal diatermi och koagulering med argonplasmalaser, men den bör utföras med försiktighet på grund av risken för fistlar. Av de lokala behandlingar som provats finns viss, men begränsad, evidens för formalininstillationer och sukralfat (Andapsin®), medan evidensen för kortison (Pred-Klysma® eller Colifoam®) är begränsad. Det finns inga studier som ger hållpunkter för behandling med läkemedel avsedda för inflammatorisk tarmsjukdom såsom ulcerös kolit. Se även avsnitt 13.12 Hyperbar oxygenbehandling (HBO), tryckkammarbehandling

Vid kraftig blödning per rektum kan en mycket ovanlig postterapeutisk komplikation i form av arterioenterisk fistel ha uppkommit, vilket är ett livshotande tillstånd. Om tid finns utförs DT för diagnos, men om patienten är cirkulatoriskt påverkad får man överväga att direkt transportera patienten till angio-lab eller operationssal (optimalt är en fullt angiografi-utrustad operationssal, så kallad hybridsal). Optimalt handläggs denna komplikation av kärlkirurg och interventionsradiolog, med kunskap om stentgraftbehandling (435). 

13.11.3.8 Näringsbrist 

Vid snabb passage bör nutritionsstatus bedömas. Nutritionsbrist kan förekomma även vid normal- eller övervikt. Upptaget av vitamin B12 kan vara påverkat och bör efter radioterapi kontrolleras årligen, samt substitueras vid behov (436). Vanligtvis fungerar peroral medicinering (Behepan® 1 mg dagligen). Även brist på folat, D-vitamin, järn, kalcium och magnesium kan uppstå och bör kontrolleras och vid behov substitueras vid bristsymtom eller svårförklarlig trötthet.

13.11.3.9 Stomier 

Personer med avancerad tumörväxt i lilla bäckenet kan bli föremål för en total bäckenutrymning och får då både en urostomi och en sigmoideostomi. Personer som genomgår operation med en stomi träffar alltid en stomiterapeut för preoperativ information och markering av stomins placering. Alla följs upp postoperativt och stomiterapeuten har huvudansvar för rehabilitering, utprovning och förskrivning av stomihjälpmedel. 

En stomi är alltid röd och fuktig, saknar känsel och är lättblödande. Patienten kan sällan kontrollera tömningen av stomins innehåll, men vid lågt placerad stomi finns ibland möjlighet till intermittent tömning via irrigation (lavemang i stomin), se Vårdhandboken 

Skötselråd
Sigmoideostomi eller stomi på tjocktarm: Avföringens konsistens bör vara fast och påsen bör bytas två till tre gångar om dygnet. 

Ileostomi, stomi på tunntarm: Avföringens konsistens är lös, ca 700–900 ml om dygnet. Om mängden överstiger en liter bör tillförsel av natriumklorid och stoppande medicin övervägas. Avföringen är frätande och kommer oftast på kvällen och natten. Påsen bör tömmas 5–6 gånger per dygn. Personer med ileostomi bör dricka rikligt. 

Urostomi enligt Bricker: Urinmängden bör vara cirka 2 000 ml per dygn. I påsen ses tarmludd, vilket är ofarligt. Påsen är försedd med backventil och det finns möjlighet att koppla till en uribag. 

 

13.11.4 Symtom från urinblåsan

Symtom från urinblåsan och urinröret (uretra) kan innefatta täta trängningar till miktion och sveda, och beror ofta på östrogenbristrelaterad atrofi. Neurologisk påverkan på urinblåsan efter radikal hysterektomi kan leda till svårighet att känna blåsfyllnad och att tömma blåsan fullständigt. Även extern radioterapi kan påverka nervernas funktion. Radioterapi kan leda till degenerativa förändringar, atrofi och fibrotisering som påverkar urinblåsa och urinledare (uretärer) och kan leda till uretärstenos. Urinblåsan kan bli stel och oelastisk vilket leder till reducerad förmåga att hålla urin. Minskad blåskapacitet kan leda till frekventa toalettbesök och en överaktiv blåsfunktion. Även försämrad sensorisk förmågan kan ge upphov till urinläckage. 

Ansträngningsinkontinens på grund av förändrad och stel bäckenbottenmuskulatur leder till svårigheter att hålla urin vid ansträngning, hosta eller nysningar. En del patienter utvecklar en blandinkontinens och det krävs utredning för att reda ut den bakomliggande orsaken till urinläckaget. Liksom vid svåra tarmbesvär leder svåra urinvägsbesvär inte sällan till toalettberoende och inskränkningar i det sociala livet.

Skador på uretärer (urinledare), antingen akut vid kirurgi eller sent som en följd av radioterapi (fibros), kan leda till förträngning och behov av inre (stent) eller yttre (nefrostomi, pyelostomi) avlastning. Se även avsnitt 16.4 Hydronefros, nefrostomi.

Blödningar från urinvägarna efter radioterapi beror i majoriteten av fallen på ytliga blodkärl i urinblåsa (strålcystit). Symtomet kan vara starkt oroande för kvinnan och leda till tankar kring recidiv. Vid behov utförs utredning (urinodling, cystoskopi, ev. urografi), men ofta räcker symtomatisk behandling enligt nedan (13.11.4.1–4).

13.11.4.1 Allmänna råd vid överaktiv blåsa och urininkontinens

Patienten bör ha ett rikligt vätskeintag för genomsköljning av systemet, men samtidigt tänka på att minska intaget på kvällen för att undvika trängningar och läckage som stör sömnen. Blåsträning bör rekommenderas. Patienten kan behöva tänja blåsan eller undertrycka miktionsimpulsen för att förhindra framtida minskad blåsvolym och för att inte utveckla en överaktiv blåsa. En miktionslista där patienten listar urinmängd, antal toalettbesök samt vätskeintag kan ha en pedagogisk effekt. Patienten bör även undvika att gå på toaletten ”för säkerhets skull”. 

Många patienter har även ansträngningsinkontinens och läcker urin vid ansträngning som när de hostar, skrattar eller lyfter tungt. Bäckenbottenträning kan därför också rekommenderas. Den kan stärka bäckenbottenmuskulaturen och därmed öka medvetenheten om signaler samt ge en förbättrad volontär funktion. Det finns en teoretisk bakgrund till en gynnsam effekt, med ökad blodgenomströmning och ökad lokal kontroll, men inga vetenskapliga bevis finns vid denna indikation. Sannolikt är effekten av denna rådgivning och träning som störst tidigt i förloppet, det vill säga under och direkt efter radioterapiperioden. Detta är inte studerat vetenskapligt men utvärderas i pågående studier.

Vid symtom som vid överaktiv blåsa kan spasmolytika prövas (Vesicare®, Toviaz®, Betmiga®, Emselex®, Detrusitol®). Skifte mellan olika preparat kan vara av värde. Inga kliniska studier finns på indikationen radioterapiinducerade urinträngningar, men klinisk erfarenhet talar för en effekt hos vissa individer. En positiv biverkan kan vara att medlen ofta leder till förstoppning.

Patienten kan få förskrivning via distriktsköterska av trosskydd, binda eller blöja som är avsedda för läckage av urin.

13.11.4.2 Råd vid blåstömningssymtom

Det är viktigt att patienterna informeras om att det finns risk för ofullständig blåstömning efter radikal hysterektomi. Vid behov kan residualurin mätas med så kallad bladderscan. Patienten kan behöva få kunskap om alternativa signaler till blåsfyllnad, som resistens- eller tyngdkänsla, att ”gå efter klockan” eller palpationskontroll. Aktiv ”miktionsteknik” kan läras ut av en uroterapeut eller annan initierad vårdgivare.

13.11.4.3 Råd och behandling vid lokal östrogenbrist 

Lokalt östrogen, som estriol (Ovesterin®, Blissel®, Estrokad®) och estradiol (Vagifem®, Oestring®), kan hjälpa vid urinvägsbesvär. Lokal behandling är oftast nödvändig efter radioterapi trots samtidig systemisk behandling med östrogener då distribueringen från blodet kan vara försämrad lokalt på grund av fibros. För att uppnå effekt är det nödvändig att starta behandlingen med daglig applicering med kräm eller vagitorier för att sedan övergå till underhållsbehandling 2(–3) gånger per vecka. Se även avsnitt 13.10 HRT (hormone replacement therapy) och lokal östrogenbehandling.

13.11.4.4 Råd och behandling vid upprepade symtom på urinvägsinfektion (UVI)

UVI bör verifieras med odling, eftersom enbart symtom leder till överdiagnostik och ofta endast beror på lokal irritation (främst uretrit). Lokal östrogenbehandling kan förhindra upprepade urinvägsinfektioner, doserat enligt avsnitt 13.10. Information om blåstömning före och efter samlag och bad, samt att få råd vid bristande blåstömning kan vara värdefullt. 

Tranbärsjuice har ansetts ha effekt mot urinvägspatogener i laboratoriestudier, men den kliniska effekten har ifrågasatts och det finns inga studier vid besvär efter genomgången cancerbehandling. C-vitamin och andra surgörande drycker har ingen påvisad effekt. Långtidsbehandling med lågdosantibiotika (t.ex. trimetoprim) eller Hiprex kan övervägas.

 

13.12 Hyperbar oxygenbehandling (HBO), tryckkammarbehandling

Det finns viss evidens för förbättrad sårläkning och reversering av strålfibros med hjälp av hyperbar oxygenbehandling (HBO). Rationalen är hypotesen att HBO kan öka kärlnybildningen och därmed syrehalten i fibrotisk vävnad och då åstadkomma läkning och förbättra funktionen i organen. Det pågår en nordisk studie avseende radioterapiinducerad strålcystit utgående från Sahlgrenska Akademin, Göteborg (RICH-ART: Radiotherapy-Induced Cystitis treated with Hyperbaric oxygen – A Randomized controlled Trial).

 

13.13 Mikrofrakturer

Förekomsten av mikrofrakturer i bäckenskelettet hos kvinnor som behandlats med radioterapi för gynekologisk cancer varierar stort: mellan 0,5 % och 89 % beroende på tillgänglig diagnostisk metod, uppföljningstid, och om man tittat retrospektivt eller prospektivt. Smärta föregår ofta de bilddiagnostiska fynden och bilddiagnostiskt dokumenterad utläkning har setts korrelera med försvinnandet av smärtan. Mikrofrakturerna kan debutera redan under första året efter avslutad behandling och hålla i sig i upp till tre år. Gångsvårigheter, dålig nattsömn samt problem att klara det dagliga livet blir följden. Ofta finns stor oro hos patienten att smärtorna beror på skelettmetastaser, varför dessa symtom och förklaring behöver adresseras vid återbesök.

13.13.1 Behandling av smärtor från bäckenskelettet efter radioterapi

Det första (och bästa) är att diagnosen inte tyder på recidiv (skelettmetastasering) vilket kan lugna patienten. Om det ändå finns metastasmisstanke kan man biopsera om det påverkar valet av behandling. 

Behandlingen är i första hand konservativ, dvs. vila, NSAID och sjukgymnastik. Om man inte uppnår tillräcklig smärtlindring (rörelse-, vilo- och nattlig smärta) kan opioider prövas. 

Bifosfonater kan också ges, t.ex. Zometa® (zoledronsyra) som ges i.v. 1 gång per månad. Rekommendationen är att ge detta under ett år och därefter gå över till tabletter (muntlig ref. KS enligt genomgång).

Samtidigt ges en daglig dos calcium och D-vitamin enligt FASS. 

Om patienten är > 60 år eller det finns misstanke om osteoporos kan man göra en DEXA-mätning (dual-energy X-ray absorptiometry, bentäthetsmätning) eller remittera patienten till en osteoporos-mottagning. Vid osteoporos tar man ställning till behandling med Evista® (raloxifen).

Läkningsförloppet brukar vara långdraget, ofta mer än ett år, men (nästan) alla läker ut. 

 

13.14 Lymfödem

Lymfödem innebär en ansamling av lymfvätska i vävnaderna och yttrar sig som svullnad och tyngdkänsla. Lymfödem är ett kroniskt sjukdomstillstånd, som kan medföra betydande fysiska, psykiska och sociala funktionsinskränkningar för den som drabbas. För patienter med gynekologisk cancer har det framkommit att det är lymfödem samt övergångsbesvär som framför allt påverkar patienternas livskvalitet negativt (437, 438). I en svensk undersökning fann man att den generella livskvaliteten var lägre hos dessa än hos patienter utan lymfödem. De hade svårare att sova, var mer oroliga för återfall i cancersjukdomen och uppfattade oftare att olika kroppsliga symtom var tecken på återfall. Lymfödem i benen hindrade dem från att utföra fysisk aktivitet (45 %), hushållsarbeten (29 %), delta i sociala aktiviteter (27 %) eller träffa vänner (20 %) (439).

Incidensen av lymfödem efter genomgången behandling av cervix- och vaginalcancer är inte helt fastställd, men uppskattas till omkring 25 – 40 % (199, 440).

Lymfödem uppstår genom skador på det lymfatiska systemet t.ex. vid kirurgiska ingrepp, radioterapi mot ett område med lymfkörtlar eller på grund av tumörspridning till en regional lymfkörtelstation. Lymfödem kan uppstå direkt efter behandling, någon månad, något år eller många år efter behandlingen.

Tidigt omhändertagande är av stor vikt för en framgångsrik behandling och det är därför viktigt att patienten är välinformerad om riskerna samt vart hon kan vända sig vid begynnande symtom. Grunden vid konstaterat lymfödem är kompression (stödstrumpor, bandagering) och egenvård. Det finns i dag inte evidens för att förebyggande behandling med kompression påverkar uppkomsten av symtom (440), men studier pågår. Måttlig fysisk aktivitet är sannolikt hjälpsam och tidigare rådgivning om försiktighet är enligt modern kunskap snarast skadlig. 

I samband med uppföljningsbesök bör läkaren och kontaktsjuksköterskan vara uppmärksamma på begynnande tecken på lymfödem och då remmitera till lymfterapeut med adekvat utbildning. Tidiga tecken kan vara ökad trötthets-, tyngd- eller spänningskänsla i benen, i yttre genitalområdet, nedre delen av buken eller runt glutealområdet. Svullnaden kan till en början vara modest/mycket liten. Postoperativa komplikationer som stort lymfocele (> 50 mm)(207) samt erysipelasinfektioner (rosfeber) och högt BMI kan ge ökad risk för att utveckla ett sekundärt lymfödem. 

Innan man påbörjar behandling hos en lymfödemterapeut är det viktigt att utesluta andra orsaker till nydebuterade ödem såsom recidiv, trombos, hjärt- eller njurinsufficiens.

Ett obehandlat lymfödem kan på sikt leda till ökad svullnad, vävnadsförändringar med fibrosbildning och fettinlagring i det skadade området. Tillståndet kan förvärras av infektioner som erysipelas (rosfeber), samtidig venös insufficiens, högt BMI, posttrombotiska tillstånd och överbelastning av det befintliga lymfatiska systemet.

Utförlig information om diagnostik, behandling och egenvård finns beskrivet i Nationellt vårdprogram för lymfödem, tillgänglig på: www.lymfologi.se (under fliken Vårdprogram). Här finns även råd vid behandling av ödem hos patienter med palliativa vårdbehov. För patienter finns patientföreningen Svenska Ödemförbundet (SÖF). 

 

13.15 Krisreaktion, stödinsatser

Att drabbas av cervix- eller vaginalcancer är ofta en omvälvande upplevelse, inte minst på ett existentiellt plan. Hur kvinnan upplever och hanterar situationen är individuellt och beror på många faktorer, såsom personlighet, självbild, tidigare erfarenheter, socialt nätverk och personliga resurser. Kvinnor med gynekologisk cancer känner sig ofta utsatta, eftersom sjukdomen är belägen i det mest intima och privata området i kroppen, förenat med kvinnlighet, sexualitet och fertilitet. Dessutom kan kopplingen till HPV som är sexuellt överfört innebära en speciell laddning. Det kan medföra tankar, självanklagelser och även anklagelser kring tidigare leverne och en känsla av skuld och skam. Att som vårdpersonal opåtalat informera om att i princip alla som haft en sexuell relation har kommit i kontakt med HPV samt att det inte innebär risk för recidiv att återuppta sexlivet, kan innebära en lättnad för patienten (och partnern) och vara skuldavläggande. 

Kvinnor har beskrivit sin erfarenhet av gynekologisk cancer som en upplevelse av existentiell isolering och själslig och kroppslig vilsenhet, men också som en källa till personlig utveckling (441). Vårdpersonal som möter dessa kvinnor behöver ha en öppenhet för samtal kring existentiella frågor då de uppstår, men också en beredskap för att vägleda vidare för bearbetning, exempelvis i form av psykoterapi eller själasörjande samtal om patienten önskar det. Att dela sina upplevelser med andra som varit i samma situation, t.ex. via patientföreningar eller nätforum, kan också vara hjälpsamt. Att gå på kontroller upplevs ofta som en trygghet, men innebär också en källa till oro; se kapitel 14 Uppföljning. Oro för återfall är vanligt och många kvinnor beskriver en bristande tilltro till att få fortsätta vara frisk och en ökad uppmärksamhet kring symtom från kroppen som tecken på recidiv.

Problem relaterade till otillräckligt bearbetade existentiella frågor kan vara svåra att särskilja från psykiatrisk problematik, vilket kan leda till inadekvat omhändertagande (434). 

Det finns studier som antyder att det i gruppen kvinnor som diagnostiserats med cervixcancer finns högre förekomst än bland normalbefolkningen av tidigare traumatiska upplevelser, speciellt sexuella traumatiska upplevelser. Detta är en faktor som bör uppmärksammas, samt beaktas t.ex. vid gynekologiska undersökningar, brachyterapi och uppföljning (442, 443).

Det är etablerat att upp till en tredjedel av cancerpatienterna har behov av extra stöd i form av psykologisk eller i vissa fall psykiatrisk behandling. Beroende på sjukdom, typ av behandling men också patientens livssituation, kan olika behov av socialt stöd uppstå hos patienten med cancer. Frågor om sjukförsäkring, närståendestöd, hemtjänst, barnomsorg och färdtjänst kan i och med cancerdiagnosen bli aktuella också för patienter som inte tidigare haft behov av detta. Kurator, som har genomgripande kunskaper om samhällets resurser, och arbetsterapeut, som kan genomföra omfattande bedömningar av funktionsförmåga och hjälpbehov, är viktiga resurser för vårdteamet.

För fördjupad information, se vidare Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.