Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-06-14

16. Palliativ vård och insatser

För mer genomgripande riktlinjer hänvisas till Nationella vårdprogrammet för palliativ vård 2012. Här tas endast specifika situationer upp som inte täcks i det vårdprogrammet.

 

16.1 Blödning

Anemiserande blödning från primärt avancerad cervixcancer eller centralt recidiv kan behandlas med radioterapi i form av en engångsfraktion 8 Gy (recidiv i tidigare strålbehandlat område) eller som en kortare behandlings­serie, t.ex. 5 Gy x 4–5, 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10–11 (primär behandling). Den vetenskapliga evidensen är bristande, men det finns stor klinisk erfarenhet och översiktsartiklar som styrker denna handläggning (470, 471).

Akut embolisering kan vara ett alternativ vid en stor blödning (472, 473).

16.2 Skelettmetastaser

Vid smärtande skelettmetastaser eller frakturrisk kan man överväga palliativ radioterapi. I en randomiserad RTOG-studie jämfördes en engångsfraktion (8 Gy) med multipel fraktionering (3 Gy x 10). Behandlingarna hade lika god effekt avseende smärta och analgetikabehov vid uppföljning efter 3 månader, medan engångsbehandlingen medförde mindre toxicitet (474). Engångsbehandlingen kan upprepas vid behov. Andra fraktioneringsscheman finns beskrivna (5 Gy x 4, 4 Gy x 5).

 

16.3 Smärta

Vid lymfkörtelmetastasering i bäckenet och paraaortalt kan tryck från metastaser alternativt överväxt påverka nerver vilket leder till uttalad neurologisk smärta av ischiaskaraktär. Smärtan uppstår ofta i vila och förbättras av rörelse, vilket är ett observandum vid anamnestagande. Ofta finns även ett inslag av nociceptiv smärta och ibland även visceral smärta. Nociceptiv smärta behandlas med perifert och centralt verkande analgetika, det vill säga NSAID eller paracetamol och opioider. Neurogen smärta behandlas med tricykliska antidepressiva, antiepileptika och/eller TENS (transkutan nervstimulering) och akupunktur. Epidural/intratekal smärtlindring kan vid svåra neuralgiska smärttillstånd vara indicerat liksom kordotomi. Radioterapi bör övervägas även vid tidigare given behandling, i första hand som engångsfraktion 8 Gy (som kan upprepas) eller som en kortare behandlingsserie (5 Gy x 4, 4 Gy x 5) i analogi med rekommendationerna ovan.

 

16.4 Hydronefros, nefrostomi

Lokalt avancerad cervixcancer eller recidiv medför ibland hydronefros. Detta kan ge smärta och särskilt om den är bilateral svåra symtom inklusive kreatininstegring och uremi. Perkutan nefrostomi kan vara en god palliativ åtgärd. Man bör även överväga att avstå från avlastning i vissa fall i sent palliativt skede.

Om platinumbaserad kemoterapi planeras är det nödvändigt med adekvat njuravflöde, vilket kan vara en ytterligare indikation för nefrostomi vid hydronefros även i avsaknad av symtom eller förhöjt kreatinin.

 

16.5 Tarm- och urinvägshinder, fistlar

Fistlar och urinvägshinder förekommer vid cervix- och vaginalcancer i högre utsträckning än vid andra gynekologiska cancersjukdomar beroende på tumörläge, kirurgiska metoder och höga stråldoser. Utredning och behandling av dessa tillstånd är i princip samma som vid icke-malign genes. Det råder ingen höggradig vetenskaplig evidens för vilka metoder som är bäst för att behandla dessa tillstånd i samband med cervix- och vaginalcancer, utan evidensen är i stor omfattning baserad på beprövad klinisk erfarenhet.

Radioterapiinducerade tarmhinder (stenos) kan uppstå, speciellt i tunntarmsavsnitt som legat fixerade i högdos-strålområden p.g.a. postoperativa adherenser och därmed erhållit höga punktdoser. Symtomen yttrar sig som ileus som inte löses med konservativ behandling (tarmvila, spasmolytika, passageröntgen). Observera att patienter som erhållit radioterapi ofta inte har klassiska symtom vid perforation, dvs. dessa patienter kan ha avsaknad av peritonitretning och i stället diskreta kliniska symtom, varför buköversikt med frågeställningen fri gas bör utföras frikostigt vid subileussymtom hos tidigare strålbehandlade patienter. Konservativ handläggning förordas så långt möjligt, men vid konstaterat ileus eller perforation rekommenderas tarmresektion och om möjligt end-to-end-anastomos. Kirurgin bör utföras av kirurger med erfarenhet av kirurgi i bestrålad vävnad.

I Sverige är fistelbildning i underlivet (entero-rekto-vesico-vaginal) vid cervix- och vaginalcancer ovanligt innan primärbehandling, utan förekommer oftast vid recidiv av sjukdomen eller som komplikation till eller bieffekt av behandlingen. I u-länder däremot har upp emot 20 % entero-vesico-vaginala fistlar redan vid diagnos av cervixcancer (475). 

Oberoende av orsaken till fistuleringen bör fisteln behandlas. Fistlar ger ofta betydande symtom (kontinuerligt läckage av urin, avföring eller båda) som starkt påverkar livskvaliteten. Sekretionen kan, beroende på organ som drabbas och lokal, vara frätande och illaluktande, samt medföra betydande hud- och slemhinneirritation. Syftet med behandlingen är först och främst att få bort symtomen och därmed höja livskvaliteten för patienten. Behandlingens omfattning och syfte behöver övervägas mycket noggrant. Det är viktigt att noggrant utreda och analysera den uppkomna situationen på MDK och diskutera behandling ingående med patienten.

Om fistelbildningen har kommit som en direkt komplikation efter primär kurativ kirurgisk behandling är radikal kurativt inriktad kirurgi ofta möjlig och lämplig. Ibland måste kirurgin göras i flera steg där man först får avlasta med enterostomi och urinavledning (t.ex. bilateral perkutan nefrostomi) tills den inflammatoriska processen har lagt sig för att sedan operera kurativt. Om fisteln har kommit efter primär kurativ radioterapi handläggs fallet ofta initialt med avlastning av urinvägar och tarm enligt ovanstående. Den kurativa kirurgin är i dessa fall mer komplex på grund av de strålningsrelaterade faktorer som påverkar läkningsprocessen och bör utföras av kirurger med erfarenhet i kirurgi av bestrålad vävnad.

Uretär- och blåsfistlar där urostomi inte rekommenderas avlastas med nefrostomier. Vid fortsatt urinläckage trots detta, kan avligering av uretärer eller sklerosering vara ett alternativ.

I fall där ingreppet helt är av palliativ karaktär är det synnerligt viktigt att det även görs en medicinsk bedömning vad gäller förväntad överlevnad, morbiditet av behandlingen och förväntad effekt på livskvaliteten (476) i samråd med patienten. Frågan om vem som har nytta av palliativ kirurgi är komplex. Det tycks viktigt att ha ett klart mål med den palliativa kirurgin, dvs. få reda på vad patienten och hennes närstående förväntar sig av behandlingen (477). Alternativa palliativa behandlingsmetoder kan i dessa fall klart vara att föredra för patienten.

Sekretion från fistel från GI-kanalen kan ibland dämpas med oktreotid (478) vilket ges som upprepad subkutan injektion 100–300 mikrogram/24 timmar, titrering utifrån effekt. Även högdos-protonpumpshämmare (t.ex. pantoprazol 40 mg x 2 i.v.) kan lindra.

16.5.1 Fistlar, omvårdnad

Sekretionen vid fistulering är, beroende på organ och lokal, frätande och illaluktande, samt medför betydande hud- och slemhinneirritation. Tamponering med Sorbact kan vara ett alternativ. Huden kan skyddas med barriärkräm, t.ex. Chiron eller Cavilon™, eller stomipasta. Se även avsnitt 16.6 Cancersår om lokal smärtlindring.

 

16.6 Cancersår

Cancersår är ovanliga vid cervix- och vaginalcancer. Om cancersår uppstått p.g.a. kutan metastasering eller fistlar uppstår ofta en illaluktande såryta, ofta p.g.a. anaerob bakterieflora, och ibland frätande sekretion eller blödningar. 

Infektionen behandlas i första hand lokalt, men vid omfattande ulceration kan även systemisk behandling vara nödvändig. Förstahandsmedlet är metronidazol. Aquacel hydrofiberförband kan användas för att binda metronidazol infusionsvätska vid lokal behandling i kombination med tätt bandage, t.ex. Tegaderm. Lättblödande sårytor kan behandlas lokalt med tranexamsyra (Cyklokapron®) injektionsvätska i Aquacel hydrofiberförband, täckt av Tegaderm, men metoden har bristande dokumenterad evidens (Ker et al. 2014). Smärtande sårkanter kan behandlas lokalt med lidokain/prilokain (EMLA®, Tapin®), som har en snabb anslagstid och god vidhäftning. Upprepade behandlingar har en tendens att öka durationen av analgesi. Morfingel (extempore, APL) kan användas lokalt och även i sårhålor, då bundet till Aquacel hydrofiberförband enligt ovan.