Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-06-14

2. Inledning

Inledning

Cervixcancer är den fjärde vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor i världen. Cirka 530 000 kvinnor får varje år sjukdomen varav mer än hälften dör och utgör därmed den andra vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. Antalet fall varierar stort i olika delar av världen. Mer än 85 % av fallen drabbar kvinnor i låginkomstländer.

Figur 1. Global incidens av cervixcancer.

Incidensen i Sverige har sjunkit från 25 fall/100 000 (973 fall) 1965 till 8,4/100 000 (484 fall) 2012. Ungefär 75 % av fallen utgörs av skivepitelcancer medan ca 25 % utgörs av körtelcellscancer (adenocarcinom), men enstaka andra histopatologiska diagnoser såsom adenoskvamös cancer, klarcellscancer och neuroendokrina tumörer kan förekomma. Persisterande infektion med humant papillomvirus (HPV) är en nödvändig förutsättning för cervixcancerutveckling, med undantag av vissa mycket ovanliga typer av adenocarcinom.

Cervixcancer utgör cirka 1,9 % av all cancer för kvinnor i Sverige. Nästan två tredjedelar av cancerfallen inträffar hos kvinnor som inte deltagit i screeningprogrammet alls eller endast lämnat cellprov sporadiskt. En fjärdedel av cervixcancerfallen upptäcks efter avslutad screeningålder och då oftast i avancerat stadium.

Vaginalcancer är mycket ovanligt och årligen insjuknar 30-40 kvinnor. Cirka en tredjedel av dessa har tidigare haft cervixdysplasier. 

Prognosen är generellt god, med en total 5-årsöverlevnad på 73 % rapporterat 2014 (2). I tidiga stadier är 5-årsöverlevnaden över 90 %, medan den sjunker i högre stadier.

Figur 2. Övre raden: Incidens och mortalitet över tid. Nedre raden: Åldersstandardiserad incidens och mortalitet 2008-2012.

Tidiga stadier (stadium IA1, IA2, IB1, IIA1) behandlas med kirurgi om inte den preoperativa utredningen givit hållpunkter för spridning till lymfkörtlar. Övriga lokalt begränsade stadier (stadium IB2, IIA2, IIB–IVA) behandlas vanligtvis med definitiv radiokemoterapi, och stadium IVB behandlas individuellt (kemoterapi och/eller radiokemoterapi). Vid konstaterad spridning till lymfkörtlar även i tidiga stadier behandlas dessa med definitiv radiokemoterapi. Om det i och med kirurgin konstateras spridning till lymfkörtlar, otillräckliga marginaler eller andra ogynnsamma faktorer, ges adjuvant radiokemoterapi.

Utredning inför behandlingsbeslut (undantaget stadium IA1) består av 

  • PAD-verifiering (provexcision/px alternativt konisering) (alla stadier, dvs. även IA1)
  • klinisk undersökning under anestesi av tumörkirurg och gynekologisk onkolog
  • MRT (magnetresonanstomografi) av lilla bäckenet
  • DT (datortomografi) buk och thorax. 

Inför definitiv radiokemoterapi och vid småcellig neuroendokrin cervixcancer görs PET-DT (positionsemissionstomografi med datortomografi).

Stadieindelningen är klinisk enligt FIGO:s klassifikation, dvs. baseras på klinisk undersökning och bilddiagnostik som lungröntgen och urografi, för att möjliggöra internationella jämförelser med varierande tillgång till utredningsresurser. Behandlingen baseras emellertid på all tillgänglig diagnostik, t.ex. MRT och PET-DT.

Kirurgin är som regel radikal hysterektomi med bevarande av ovarier, samt bäckenlymfkörtelutrymning (obturatorius, iliaca interna, externa och communis). Vid adenocarcinom kan ooforektomi övervägas, och vid högmaligna tumörer (främst småcellig neuroendokrin cancer) rekommenderas ooforektomi. I stadium IA1 räcker konisering eller enkel hysterektomi, med kompletterande bäckenlymfkörtelutrymning enligt ovan om det föreligger LVSI (lymfkärlinväxt). Fertilitetsbevarande kirurgi i form av trachelektomi och bäckenlymfkörtelutrymning kan övervägas om tumören är < 2 cm och frånvaro av högmalign histologi.

Definitiv radiokemoterapi består som regel av extern radioterapi (EBRT) mot bäckenlymfkörtlar, uterus, övre vagina och parametrier med VMAT- eller IMRT-teknik 45–50 Gy, intrakavitär brachyterapi x3–4 (HDR/PDR) och konkomitant veckovis cisplatin x 6. Vid spridning till iliacala eller paraaortala lymfkörtlar ges EBRT till ett utökat fält (”extended field”) paraaortalt.

Vid lymfkörtelmetastaser, snäva eller positiva kirurgiska marginaler, tumörstorlek ≥ 4 cm, parametriespridning eller högmalign histologi ges som regel postoperativ adjuvant radiokemoterapi (RCT) ≥ 45 Gy (EQD2) EBRT med VMAT- eller IMRT-teknik och konkomitant veckovis cisplatin x 5.  

Cervixcancer i sig själv och behandlingen kan leda till olika såväl fysiska som psykologiska, sociala och relationella reaktioner. Efter enbart kirurgi förekommer påverkad tarm- och urinblåsefunktion i form av nedsatt känsel och tömningsförmåga, samt lymfödem och sexuell dysfunktion. Efter radioterapi förekommer imperativa trängningar och snabb passage från tarm och blåsa, samt lymfödem, skelettsmärtor och sexuell dysfunktion. Båda behandlingsmodaliteterna leder till infertilitet (förutom vid fertilitetsbevarande kirurgi såsom trachelektomi och konisering). Alla kvinnor med cervixcancer behöver därför basal information om och uppföljning av seneffekter av sjukdomen och behandlingen, och många behöver fortsatt individuellt avpassad rehabilitering.

Figur 3. Schematisk överblick över utredning, behandling och uppföljning av cervixcancer. 

2.1 Vårdprogrammets giltighetsområde

Vårdprogrammet omfattar utredning, behandling och uppföljning av cervixcancer (livmoderhalscancer) och vaginalcancer. Däremot omfattar vårdprogrammet inte cervixdysplasier (cellförändringar, förstadier) mer än översiktligt och för en bakgrund. Cervix- och vaginalcancer diagnosticeras vanligtvis inom öppenvårdsgynekologin, men utreds och behandlas centraliserat, huvudsakligen på universitetssjukhuset, med undantag av tidiga stadier (stadium IA1 utan lymfkärlinväxt). Behandlingen utförs på specialiserade enheter för gynekologisk tumörkirurgi och gynekologisk onkologi.

2.2 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC i samverkan, som utsett Karin Bergmark till vårdprogramgruppens ordförande. Till stödteam har RCC Väst utsetts. Vårdprogrammet har före publikation skickats på remissrundor. Den första remissrundan är till berörda specialist- och patientföreningar för kommentarer och synpunkter. Efter revidering utifrån de inkomna synpunkterna, har vårdprogrammet skickats på ytterligare en remissrunda. Denna har gått till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan har vårdprogrammet bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen samt fastställts av RCC i samverkan. 

2.3 Evidensgradering

Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. Detta har endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet. Utredning och behandling baseras i stor utsträckning på praxis, medan randomiserade studier med högt vetenskapligt underlag är få. 

GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande:  

  • Starkt vetenskapligt underlag (++++) 
    Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
  • Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) 
    Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
  • Begränsat vetenskapligt underlag (++) 
    Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
  • Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)
    När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Läs mer om systemet.

2.4 Förkortningar och begreppsförklaringar

   

Adjuvant

Tilläggsbehandling till den huvudsakliga behandlingen

AIS

Adenocarcinom in situ

ART

Abdominell radikal trachelektomi

AUC

Area under the curve

Boost

Ökad radioterapidos inom strålfält

BT

Brachyterapi, närbestrålning

CIN

Cervikal intraepitelial neoplasi

CTV

Clinical target volume

D90%, D98%

90 % resp. 98 % av ordinerad stråldos

Dosrat

Radioterapidos per tidsenhet, doshastighet

DT

Datortomografi

DWI

Diffusionsviktad bilddiagnostik (diffusion weighed imaging)

EBRT

External beam radiotherapy, extern radioterapi

EF

Extended field, utökat (paraaortalt) strålfält

EMBRACE

European study on MRI-guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer

EQD2

Ekvivalent stråldos i 2 Gy-fraktioner

ESMO

European Society for Medical Oncology

ESTRO

European Society for Radiotherapy & Oncology

ESUR

European Society of Urogenital Radiology

FDA

Food and Drug Administration

FDG

18-fluorodeoxyglukos

FIGO

La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique

GCC

Glassy cell carcinoma

GCF

GynCancerFöreningen (patientförening)

GEC-ESTRO

Groupe Européen de Curiethérapie-ESTRO

GOG

Gynecologic Oncology Group

GTV

Gross tumour volume

Gy

Gray, radioterapienhet absorberad dos

HDR

Högdosrat

HPV

Humant papillomvirus. HrHPV: Högrisk-HPV

HR-CTV

High risk CTV = resttumör vid 1:a brachyterapin

HRT

Hormone replacement therapy, hormonsubstitution

HSIL

High grade squamous intraepithelial lesion, höggradig dysplasi

ICRU

International Committee for Radiological Units

IGABT, IGBT

Image-guided adaptive brachytherapy, image-guided brachytherapy

IMRT

Intensity modulated radiotherapy

INCA

Informationsnätverk för cancervården

IR-CTV

Intermediate risk CTV = tumörutbredning vid strålstart

KAD

Cathéter à demeure, kvarliggande urinkateter

Kemoterapi

Cytostatikabehandling, cellgiftsbehandling

Konkomitant

Samtidig, dvs. parallellt given behandling

LCNEC

Storcellig neuroendokrin cancer

LSIL

Low grade squamous intraepithelial lesion, låggradig dysplasi

LVI/LVSI

Lymfovaskulär invasion, lympho-vascular space invasion

MDK

Multidisciplinär konferens

MRT

Magnetresonanstomografi

NACT

Neoadjuvant kemoterapi

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NEC

Neuroendokrint carcinom

NE

Neuroendokrin

NSAID

Non-steroid antiinflammatory drugs, cyklooxygenashämmare

OAR

Organs at risk, riskorgan

OTT

Overall treatment time, total behandlingstid

PA

Paraaortal

PACS

Picture Archiving and Communication System

PAD

Patologisk anatomisk diagnos

PDR

Pulsad dosrat

PET-DT

Positronemissionstomografi med datortomografi

PIN

Palpation i narkos

PTV

Planning target volume

PVC

Primär vaginalcancer

Px

Provexcision

q1w, q3w

Kurintervall 1 vecka, kurintervall 3 veckor

Radiokemoterapi

Parallell kombinerad radioterapi och kemoterapi

Radioterapi

Strålbehandling

RCC

Regionalt cancercentrum

RCT

Radiokemoterapi

RH

Radikal hysterektomi

RT

Radioterapi

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

SCNEC

Småcellig neuroendokrin cervixcancer

SGO

Society of Gynecologic Oncology

SIB

Simultan integrerad boost

SN

Sentinel node, portvaktskörtel

SFOG

Svensk förening för obstetrik och gynekologi

SCNEC

Småcellig neuroendokrin cancer

SOE

Salpingo-ooforektomi, bortoperation av äggstockar och äggledare

SoS

Socialstyrelsen

SSM

Strålskyddsmyndigheten

STI

Sexuellt överförd infektion (sexually transmitted infection)

SUV

Standardized uptake value

TNM

Tumour-node-metastases, klassifikationssystem

UNS

Utan närmare specifikation

VaIN

Vaginal intraepitelial neoplasi

VIN

Vulva-intraepitelial neoplasi

VMAT

Volumetric Modulated Arc Therapy

VLP

Viruslika partiklar

VRT

Vaginal radikal trachelektomi

 

2.5 Statistiska begrepp och förkortningar

   

Accuracy:

Hur nära ett uppmätt värde är till det sanna värdet.

Negativt prediktivt värde:

Andelen av dem som testats negativt som verkligen är friska.

Positivt prediktivt värde:

Andelen av dem som testats positivt som verkligen har en sjukdom.

Precision:

Hur nära upprepade mätningar under oförändrade förhållanden är till varandra.

Relativ överlevnad:

Kvoten mellan den observerade överlevnaden för cancerpatienterna och den förväntade överlevnaden hos en jämförbar grupp i den allmänna befolkningen

Sensitivitet:

Andelen sjuka som identifieras med ett test (positivt test).

Specificitet:

Andelen friska som friskförklaras med ett test (negativt test). Ett test med hög specificitet friskförklarar den individ som är frisk.

CI

Confidence interval, konfidensintervall

HR

Hazard ratio

OS

Overall survival, total överlevnad

PFS

Progressionsfri överlevnad

RR

Relativ risk

2.6 Vårdprogrammets uppdelning

Merparten av vårdprogrammet avhandlar huvudsakligen cervixcancer men är i stora delar även tillämpbart för vaginalcancer, eftersom dessa sjukdomar till stor del är varianter av samma sjukdom. Kapitel 11 avhandlar specifikt vaginalcancer. 

Kapitel 13 innehåller i avsnitt 13.1–13.7 information om understödjande behandling, omvårdnad och information under huvudsakligen primärbehandling riktad till både läkare, sjuksköterskor och andra vårdgivare. Avsnitt 13.8–13.15 är en omfattande genomgång av seneffekter och behandling av dessa, riktad till läkare, sjuksköterskor och andra vårdgivare som kommer i kontakt med patienter med cervix- och vaginalcancer. Hela kapitel 13 är i tillämpliga delar också riktat till patienter som stöd för egenvård.