Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-06-14

Bilaga 5. 26.Extern radioterapi

Bilagan är baserad på SSM rapport 2014:03, som beskriver en struktur för behandlingsprotokoll vid extern radioterapi.

Bildunderlag för volymsdefinitioner och dosberäkning

Volymsdefinition

Utritning av targetvolymer och dosplanering ska göras på underlag från DT eller MRT. DT för radioterapi utförs i behandlingsposition från diafragma till nedom tuber ischiadikum i 3 mm tjocka snitt, enligt protokoll framtagna av den lokala röntgenavdelningen. Intravenöst kontrastmedel bör användas, eftersom det underlättar definition av targetvolymer och riskorgan om DT inte kompletteras med MRT. Tillförsel av kontrastmedel till urinblåsan behövs inte. PET- och MRT-bilder, optimalt i behandlingsläge, används som stöd för utritning av targetvolymer och riskorgan (1-2).  

Vid MRT för utritning av target används dedicerade spolhållare och sekvenser. Undersökningen utförs i behandlingsposition som volym med 1–3 mm tjocka snitt och registreras mot DT i dosplaneringsprogrammet. Om MRT används avstår man från i.v. kontrastmedel vid DT.

Dosberäkning

Bildunderlag för dosberäkning bör baseras på DT eller likvärdig bildmodalitet verifierad för dosberäkning. Bildunderlag för utritning av targetvolymer/riskorgan och för dosberäkning bör om möjligt överföras till lokalt PACS. 

Specifikation av behandlingsordination

Utritning av volymer

Definitionen av volymer följer ICRU:s rekommendationer (ICRU 50, 62 och 83).

   

GTV

Gross Tumour Volume

Verifierad tumörvolym

CTV

Clinical Target Volume

Vävnadsvolym som innefattar GTV och/eller mikroskopisk sjukdom

PTV

Planning Target Volume

Geometrisk volym som används vid dosplanering för att säkerställa att den ordinerade dosen verkligen levereras till CTV

Riskorgan

OAR

Organ/vävnader som påverkar dosplaneringen och/eller ordinerad dos

Targetvolymer

CTV bör utritas enligt riktlinjer i huvuddokumentet och bilaga 1 och bilaga 4.

PTV- till CTV-marginal skapas utifrån lokala förutsättningar. Vid bestämning av CTV- till PTV-marginal bör bland annat följande beaktas: Rörelse av target och riskorgan inom och mellan behandlingsfraktioner, maskinrelaterade parametrar samt bildtagningsfrekvens, modalitet och val av matchningsstrukturer för positionering vid behandling (1-3).*, **

Blås- och tarmfyllnad har stor inverkan på positionen av target samt dos till och bestrålad volym av blåsa, rektum och tunntarm.

Strategier för att hantera inverkan av blås- och tarmfyllnad är:

  • Protokoll för reproducerbar fyllnad av blåsa och tarm genom hela radioterapiprocessen (t.ex. enligt www.embracestudy.dk)**
  • ”Plan of the day”-konceptet där lämpligast dosplan från ett bibliotek med planer väljs dagligen baserat på aktuell blåsfyllnad (4-5). Daglig verifikation utifrån lokala förutsättningar.

* T.ex. föreslår Lim et al. 2011 följande vid definitiv behandling av cervixcancer: 1,5–2,0 cm marginal mellan CTV och PTV, och 0,7 cm mellan CTVN och PTVN om mjukvävnads-verifikation görs dagligen vid behandling. Patient-till-patient-variationen är dock stor. Organens rörelsemönster är patientspecifika, några patienter har liten (5 mm) och andra stor (4 cm) rörelse av targetvolymerna (3).

** Trots strikt protokoll för vätskeintag kan det vara svårt att behålla en konstant blåsfyllnad genom hela behandlingen (Jadon et al 2014 (3). Blåsvolymen minskar systematiskt under radioterapin vilket också bidrar till problemet att behålla en konstant blåsvolym. (3-6).

 

Riskorgan

Riskorgan: Doser baserade på (EQD2, α/β = 3).

Riskorgan bör namnges enligt nationell namnstandard (SSM 2014:25) och utritas enligt RTOG:s mall för Female Pelvis Normal Tissue,
(7). 

Riskorgan som bör utritas: Rektum, urinblåsa och lårbenshuvud (caput femoris) samt njurar och ryggmärg när dessa är relevanta.

  • Rektum bör utritas enligt:
    Ytterkontur inkluderande rektalväggen från anus upp till rekto-sigmoidala övergången*
  • Blåsa bör utritas enligt:
    Ytterkontur inkluderande blåsväggen**
  • Övriga organ utritas enligt:
    Lokala riktlinjer

Övriga organ av intresse utritas i den omfattning som krävs utifrån lokala förutsättningar. Exempel på organ av intresse är benmärg, bukhåla (dvs. tunntarm) och vagina, samt vid PA-fält njurar och medulla. 

* (8)

** (9)

Dosbegränsningar:

Struktur

Prioritet

Doskriterier

Kommentar

Bowelbag

2

V45Gy ≤ 195cc

QUANTEC, Kavanagh IJROBP 2010

Small intestine

2

V50Gy < 2 %

Max 54Gy

Spalding*

Rektum

3

V60Gy < 50 %

V70Gy < 25 %

V75Gy < 15 %

D2cc < 90 Gy

 

RTOG 0126 prostate

 

Pötter**+

EMBRACE

Bladder

3

V65Gy < 50 %

V70Gy < 35 %

V75Gy < 25 %

D2cc < 70–75 Gy

D2cc < 75 Gy

RTOG 0126 prostate

 

Pötter**

EMBRACE

Vagina

3

DVagpunkt < 75 Gy

EMBRACE

Caput femoris

3

V50Gy < 5 %

RTOG 0529 (Kachnic 2013, ani)

Medulla

2

Max 45 Gy

RTOG 0623

Kidney

2

V50Gy < 33 %

Mean < 18 Gy

RTOG 0436

QUANTEC

* (10)
** (11)

Diagnosspecifik strukturbenämning enligt standard

Struktur (svensk benämning)

Strukturbenämning enl. standard

GTV

GTV

CTV

CTV

PTV

PTV

Urinblåsa

Bladder

Analsfinkter

AnalSphincter

Ändtarm

Rectum

Sigmoideum

SigmoidColon

Bukhåla/tunntarm

BowelBag

Vagina

Vagina

Lårbenshuvud vänster

FemoralHead_L

Lårbenshuvud höger

FemoralHead_R

Njure vänster

Kidney_L

Njure höger

Kidney_R

Spinalkanal

SpinalCord

Benmärg

BoneMarrow

Symfys

PubicSymphysis

Sakrum

Sacrum

Ordinerad dos och behandlingstid

Extern radioterapi (EBRT) bör ges dagligen 5 dagar i veckan med 1 fraktion per dag.

Ordinerad slutdos och dos/fraktion bör vara:

Postoperativ adjuvant behandling

Slutdos, EQD2

Dos per fraktion

Elektiv bäckenvolym

45–50 Gy

1,8–2,0 Gy

 

Definitiv radiokemoterapi

Slutdos, EQD2

Dos per fraktion

Positiv lymfkörtel > 2 cm*

64 Gy

1,8–2,2 Gy

Positiv lymfkörtel 1–2 cm*

60 Gy

1,8–2,2 Gy

Positiv lymfkörtel < 1 cm*

50–55 Gy

1,8–2,2 Gy

Tumör i cervix**

≥ 85 Gy vid BT

Måldos cirka 80 Gy**

1,8–2,2 Gy

Elektiv bäckenvolym

45–50 Gy

1,8–2,0 Gy

* Storleksangivelsen avser längd i korta axeln i axialplanet.

** Krympande EBRT-boost med individuell måldos 80 Gy (EQD2) mot HR-CTVBT då inte brachyterapi kan ges (Lindegaard et al. 2013 Acta Oncol PMID 23962242) med beaktande av dos till OAR.

Doserna till positiva lymfkörtlar är total dos EBRT plus bidraget från BT.

Behandling ges antigen sekventiellt, som simultant integrerad boost (SIB) eller en kombination av dessa två.

Fraktioneringsschema (dos/fraktion, slutdos) bör utarbetas via beräkning av biologisk ekvivalent dos i 2 Gy-fraktioner (EQD2).

EQD2 beräknas med den linjär-kvadratiska modellen med α/β = 10 för tumöreffekt och α/β = 3 för sena normalvävnadseffekter.

Den totala behandlingstiden bör inte överstiga 50 dagar (13-14).

För att inte överstiga den totala behandlingstiden kan någon av nedanstående strategier användas (14).

Kompensation för oundvikliga avbrott i planerad behandling inkl. extra helgdagar

Behåll den totala behandlingstiden, totala dosen och dosen per fraktion så långt möjligt. Ge max 12 Gy per vecka (NSGO Guidelines 2002).

  • Behandla lördag eller annan helgdag
  • Ge två fraktioner på fredagar (tidiga avbrott) eller två fraktioner samma dag oavsett veckodag (sena avbrott), och beakta ≥ 6 timmars intervall mellan fraktionerna. Om SIB används kan inte dubbelfraktionering ges.

Relation till andra behandlingar

  • Konkomitant kemoterapi bör ges innan den dagens externa radioterapi och i början av behandlingsveckan, baserat på de studieprotokoll som ligger till grund för NCI:s statement 1999.
  • Brachyterapi bör ges i slutet av eller efter den externa radioterapiperioden.
  • Om boost rekommenderas, ges den simultant integrerat (SIB), sekventiellt, som simultant integrerad boost (SIB) eller en kombination av dessa två.

Dosplanering och behandling

Behandlingsteknik

Radioterapi med IMRT/VMAT-teknik rekommenderas då mindre biverkningar påvisats (16-19). 

Beräkningsmatrisens upplösning bör vara minst 3,0 x 3,0 x 3,0 mm.

Dosen till OAR bör inte överstiga 102–103%. Detta är av speciell vikt till preliminär brachyvolym, eftersom brachyterapin medför ytterligare dostillskott till OAR. Den preliminära brachyvolym kan utritas som en hjälpstruktur inför dosplaneringen av EBRT.

Bildbaserad och adaptiv behandling

Verifiering av patientpositionering och säkerställande av adekvat dos till CTV genom hela behandlingen, frekvens och modalitet, görs enligt lokal rutin. 

 

Kvalitetssäkring

Kontroller inför start av radioterapi av för behandling godkänd dosplan utförs i enlighet med klinikens gängse rutiner. Nationella riktlinjer för kvalitetssäkrad IMRT/VMAT-behandling följs (Svensk Förening för Radiofysik, Rapport 2014:1.) 

Nationella riktlinjer för inrapportering till nationellt register ska följas (INCA), men det är även viktigt att varje klinik har rutiner för intern uppföljning av att kliniska protokoll följs när det gäller behandlingsresultat, biverkningar m.m. Se t.ex. checklistan i bilaga 6 (CTC AE / RTOG). En nationell strålbehandlingsdatabas (DICOM- och DVH-data) är under utarbetande (MIQA).

 

Referenser

1. Lim K, Small W, Jr., Portelance L, Creutzberg C, Jurgenliemk-Schulz IM, Mundt A, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;79(2):348-55.

2. Haie-Meder C, Chargari C, Rey A, Dumas I, Morice P, Magne N. MRI-based low dose-rate brachytherapy experience in locally advanced cervical cancer patients initially treated by concomitant chemoradiotherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2010;96(2):161-5.

3. Jadon R, Pembroke CA, Hanna CL, Palaniappan N, Evans M, Cleves AE, et al. A systematic review of organ motion and image-guided strategies in external beam radiotherapy for cervical cancer. Clinical oncology. 2014;26(4):185-96.

4. Heijkoop ST, Langerak TR, Quint S, Bondar L, Mens JW, Heijmen BJ, et al. Clinical implementation of an online adaptive plan-of-the-day protocol for nonrigid motion management in locally advanced cervical cancer IMRT. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2014;90(3):673-9.

5. Bondar ML, Hoogeman MS, Mens JW, Quint S, Ahmad R, Dhawtal G, et al. Individualized nonadaptive and online-adaptive intensity-modulated radiotherapy treatment strategies for cervical cancer patients based on pretreatment acquired variable bladder filling computed tomography scans. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2012;83(5):1617-23.

6.Ahmad R, Hoogeman MS, Quint S, Mens JW, de Pree I, Heijmen BJ. Inter-fraction bladder filling variations and time trends for cervical cancer patients assessed with a portable 3-dimensional ultrasound bladder scanner. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2008;89(2):172-9.

7.Gay HA, Barthold HJ, O'Meara E, Bosch WR, El Naqa I, Al-Lozi R, et al. Pelvic normal tissue contouring guidelines for radiation therapy: a Radiation Therapy Oncology Group consensus panel atlas. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2012;83(3):e353-62.

8. Michalski JM, Gay H, Jackson A, Tucker SL, Deasy JO. Radiation dose-volume effects in radiation-induced rectal injury. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S123-9.

9. Viswanathan AN, Yorke ED, Marks LB, Eifel PJ, Shipley WU. Radiation dose-volume effects of the urinary bladder. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S116-22.

10. Spalding AC, Jee KW, Vineberg K, Jablonowski M, Fraass BA, Pan CC, et al. Potential for dose-escalation and reduction of risk in pancreatic cancer using IMRT optimization with lexicographic ordering and gEUD-based cost functions. Med Phys. 2007;34(2):521-9.

11. Potter R, Georg P, Dimopoulos JC, Grimm M, Berger D, Nesvacil N, et al. Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2011;100(1):116-23.

12. Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, Juul-Christensen J, Tanderup K. MRI-guided adaptive radiotherapy in locally advanced cervical cancer from a Nordic perspective. Acta oncologica. 2013;52(7):1510-9.

13. Erridge SC, Kerr GR, Downing D, Duncan W, Price A. The effect of overall treatment time on the survival and toxicity of radical radiotherapy for cervical carcinoma. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2002;63(1):59-66.

14. Bese NS, Hendry J, Jeremic B. Effects of prolongation of overall treatment time due to unplanned interruptions during radiotherapy of different tumor sites and practical methods for compensation. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2007;68(3):654-61.

15. Nordic Society for Gynecological Oncology, Advisory Board of Radiotherapy, Guidelines for irradiation of post op cervical cancer IB-IIA http://www.nsgo.org/images/stories/NSGO_Society/Guidelines/Guidelines_RT_postop_RT_cervix.doc_ver_1.2.pdf.

16. Hasselle MD, Rose BS, Kochanski JD, Nath SK, Bafana R, Yashar CM, et al. Clinical outcomes of intensity-modulated pelvic radiation therapy for carcinoma of the cervix. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;80(5):1436-45.

17.     Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Fleming G, et al. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2002;52(5):1330-7.

18.     Mundt AJ, Mell LK, Roeske JC. Preliminary analysis of chronic gastrointestinal toxicity in gynecology patients treated with intensity-modulated whole pelvic radiation therapy. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2003;56(5):1354-60.

19.     Cozzi L, Dinshaw KA, Shrivastava SK, Mahantshetty U, Engineer R, Deshpande DD, et al. A treatment planning study comparing volumetric arc modulation with RapidArc and fixed field IMRT for cervix uteri radiotherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2008;89(2):180-91.