Gällande vårdprogram skelett- och mjukdelssarkom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-11-22

4. Bakgrund och orsaker

Sarkom är en sällsynt och medicinskt utmanande grupp av tumörer med varierande prognos. Sarkom utgör ungefär 1 % av alla maligniteter och utgår från bind- och stödjevävnaden. De kan uppstå hos personer i alla åldrar och kan förekomma i nästan alla delar av kroppen. Orsaken är ofta okänd men tidigare strålbehandling kan bidra till utveckling av sarkom, liksom vissa ärftliga tillstånd. 

Antalet patienter med sarkom har varit relativt konstant över tid. Totalt insjuknar cirka 370 patienter per år i skelett- och mjukdelssarkom i extremiteter och bålvägg i Sverige, varav cirka 2/3 drabbas av mjukdelssarkom och resten av skelettsarkom. Sarkom utgör cirka 10 % av de maligna tumörer som drabbar barn och ungdomar. För varje mjukdelssarkom finns det cirka 200 benigna mjukdelstumörer hos vuxna (2) men flertalet av de godartade tumörerna är små och ytliga vilket är orsaken till att remisskriterierna är utformade enligt avsnitt 6.1 Alarmsymtom och kliniska fynd (3). 

Mjukdelssarkom presenterar sig oftast som en asymtomatisk tumör, vilket leder till att det ofta negligeras av såväl patienter som läkare. Skelettsarkom däremot debuterar ofta med vilovärk, belastningssmärta och ibland med lokal svullnad. 

Den primära behandlingen är oftast kirurgi (4-8). Beroende på tumörtyp kan det vara aktuellt med såväl strålbehandling som cytostatikabehandling eller målriktad antitumoral behandling före eller efter kirurgi. Ungefär 1/3 av vuxna patienter med sarkom utvecklar fjärrmetastaser. En stor andel av dessa patienter avlider till följd av sin sarkomsjukdom. 

Överlevnaden för patienter med skelettsarkom har ökat dramatiskt de senaste 40 åren. För exempelvis osteosarkom har överlevnaden ökat från < 20 % till > 60 % efter att multimodal cytostatikabehandling infördes på 70-talet. Trots att få nya läkemedel har tillkommit i behandlingsarsenalen av skelettsarkom har överlevnaden förbättrats, främst på grund av aggressiv cytostatikabehandling samt att man nu opererar tumörer som tidigare bedömdes som inoperabla.

4.1 Ärftlighet

De flesta patienter med sarkom saknar påfallande familjeanamnes för tumörsjukdom, men sarkom är överrepresenterade vid flera ärftliga cancersyndrom med kända genetiska orsaker. Preliminära resultat antyder också en klart ökad förekomst av medfödda mutationer i cancerassocierade gener även hos sarkompatienter som inte uppfyller gängse kriterier för cancersyndrom (9). 

Genom att identifiera sarkom som kopplas till ärftliga syndrom möjliggörs adekvata kontrollprogram i syfte att tidigt diagnostisera andra, vanligare cancerformer. Dessutom är flera sarkompredisponerande tillstånd associerade med ökad risk för andra sjukdomar, varför rådgivning och uppföljning varierar. En adekvat familjeanamnes (sjukhistoria hos förstagradssläktingar) bör därför upptas hos patienter med sarkom. Vid behov av vidare släktutredning och genetisk rådgivning rekommenderas remiss till närmaste genetiska klinik. Samtliga kända genetiskt betingade sarkompredisponerande tillstånd hittas i WHO-klassifikationen över ben- och mjukdelstumörer (10). 

Nedan listas endast de vanligaste kopplingarna mellan sarkom och kända cancersyndrom:

  • Osteosarkom kopplas till mutationer i retinoblastom-genen (RB1). Hos individer med bilaterala retinoblastom har osteosarkom beskrivits hos upp till 15 % av patienterna. 
  • Skelett- och mjukdelssarkom är, tillsammans med binjurebarkscancer, bröstcancer och hjärntumörer, signum för Li-Fraumenisyndrom hos individer med ärftliga mutationer i TP53-genen. Dessa individer har > 90 % risk för tumörutveckling vid 70 års ålder och hos hälften av dessa individer uppkommer metakron cancer. Livstidsrisken för osteosarkom respektive mjukdelssarkom för individer med Li-Fraumenisyndrom är 5–10 % respektive 15–20 % (11). Cirka 3 % av barn med sarkom beräknas bära TP53-mutation och syndromet bör särskilt beaktas hos barn med rabdomyosarkom och osteosarkom. Patienter med sarkom med medfödda TP53-mutationer eller Li-Fraumenisyndrom bör erbjudas uppföljning enligt aktuella riktlinjer (www.sfmg.se).
  • Maligna perifera nervskidetumörer (MPNST) uppkommer vid neurofibromatos typ 1 (von Recklinghausens syndrom) orsakat av mutationer i NF1-genen. MPNST beräknas uppkomma hos 8–13 % av patienterna med neurofibromatos. Vid neurofibromatos ses även multipla neurofibrom och café-au-lait-fläckar. Det finns också en viss ökad risk för gastrointestinala stromacellstumörer (GIST).
  • Olliers sjukdom, multipla enkondrom, är inte ärftligt men kopplat till viss ökad risk för maligniteter i skelett, buk och CNS.