Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

11. Provtagning av cellprov för cytologi och HPV

Rekommendationer

Rekommendationer

  • Cellproverna inom GCK bör tas av barnmorskor inom ramen för mödrahälsovårdens uppdrag.
  • Provtagaren bör ha goda insikter inom området. (Kunskapsmål för barnmorskor redovisas i kapitel 22 Utbildning av nyckelgrupper inom gynekologisk cellprovskontroll.)
  • Provtagaren bör på ett tryggt och tydligt sätt kunna kommunicera om HPV-infektioner, cellförändringar och cervixcancer samt GCK och rutiner vid eventuella avvikelser.
  • Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör vätskebaserad metod användas. Självtest för HPV bör inte användas som primär screeningmetod. 
  • Provtagaren bör vara väl förtrogen med tekniken vid provtagning och använda provtagningsverktygen enligt anvisningar. 
  • Goda hygienrutiner bör eftersträvas för att minimera risken för kontamination. Provtagaren bör ha engångshandskar på båda händerna. Provtagningsmaterial bör inte i något led hanteras utan handskar.
  • Tvåportionsprov från portioytan och cervixkanalen bör användas vilket innebär att provtagning under portio (bakre fornix) inte rekommenderas.
  • Självhållande spekulum bör användas.
  • Självprovtagning med HPV-test bör användas som alternativt erbjudande till kvinnor som under lång tid ej deltagit i GCK.
  • Nationella cellprovsremisserna bör användas. (Se kapitel 12.2 Cytologisk diagnostik samt bilaga 2.) Elektroniska remisser rekommenderas. 
  • Om kvinnan är gravid ska detta tydligt framgå av remissen så att provet kan hanteras skyndsamt på laboratoriet.
  • Proverna bör skickas till provmottagning vid laboratoriet som där avgör vilken/vilka analyser som ska göras (cytologi och/eller HPV)

11.1 Organisation

I de flesta länder med screening tas prover vid allmänläkarmottagningar. I Sverige har barnmorskor tagit proverna i GCK sedan 1960-talet. Detta är kostnadseffektivt och innebär erfarenhetsmässigt prover av god kvalitet.

Vätskebaserad cytologi reducerar andelen obedömbara prover och möjliggör reflextest av provet utan att kvinnan behöver återkallas för att lämna ett nytt prov. HPV-analys är möjligen något mindre känslig för provtagningsteknik än cytologisk analys, men god provkvalitet är fortfarande av mycket stor vikt eftersom många prover kommer att följas upp med reflexcytologi. En tredjedel av alla prover kommer även i fortsättningen att analyseras primärt för cytologi. Elektronisk remiss ökar säkerhet, minskar arbetsbelastning och ger möjlighet till direktöverföring av information till det nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention (NKCx).

11.2 Bemötande

Deltagande kvinnor ska bemötas med respekt och lyhördhet. Provtagaren bör ta hänsyn till kvinnors tidigare upplevelser och erfarenheter som kan påverka deltagande i provtagning och informera om att deltagandet är frivilligt.

Alla kvinnor bör få kort information om varför provtagningen görs och hur det går till, att de får ett svarsbrev, den beräknade svarstiden, betydelsen av avvikande provsvar (vi letar i första hand efter förstadier), rutiner vid eventuellt avvikande provsvar samt att mer information, även på olika språk, finns på 1177.se. Kvinnor som har frågor bör i möjligaste mån få svar men även råd om vart de kan vända sig vid oklarheter.

Kvinnan ska tillfrågas om hon samtycker till att provet sparas i biobank och att vårdgivare som deltar i hennes vård får ta del av hennes samlade uppgifter inom gynekologisk cellprovskontroll (sammanhållen journalföring).

Kvinnor med funktionshinder bör erbjudas provtagning i lämplig lokal i de fall detta inte kan tillgodoses på den enskilda mottagningen. 

11.3 Utbildning och fortbildning av provtagare

Kunskaper om HPV, cellförändringar, cervixcancer, screeningprogrammet samt vikten av att följa vårdprogrammet vid avvikelser måste finnas hos barnmorskor, läkare och sjuksköterskor som i sin tjänst arbetar med olika uppgifter i vårdkedjan. Utbildning i provtagningsteknik samt regelbunden återkoppling avseende andelen Ej bedömbart prov samt andelen prover där Endocervikala celler saknas är av stort värde för att de gynekologiska cellproverna ska vara av så god kvalitet som möjligt. Vårdgivaren ansvarar för att personalen får grundläggande utbildning, möjlighet att träna provtagning under uppsikt av en erfaren provtagare samt regelbunden återkoppling och fortbildning. 

11.4 Livmodertappens anatomi

För att uppnå god provkvalitet krävs att proven är tagna från rätt ställe, transformationszonen, det område där i stort sett alla cellförändringar utvecklas. Figur 2 och 3 visar transformationszonens utveckling under kvinnans liv.

Transformationszonens utveckling under kvinnans liv

Figur 2 a–d                                        Figur 3 a–d
Källa: Ferency, 1994

Figur 2 visar transformationszonens utveckling i ett längdsnitt av livmodertappen:

    1. Livmodertappen är helt täckt av skivepitel, kanalen och kryptorna är täckta av körtelcellepitel. Den ursprungliga gränsen mellan epitelen, den så kallade ”squamo-columnar junction” (SCJ) är belägen vid yttre modermunnen. Typisk bild hos prepubertala flickor.
    2. Ektopi, körtelcellsepitel har migrerat utåt och SCJ är belägen ute på livmodertappens yta. Typisk bild efter pubertet och hos yngre kvinnor. Ektopin blir ofta större i samband med graviditet och vid intag av kombinerade p-piller.
    3. Körtelcellsepitelet på livmodertappens yta är ersatt av metaplastiskt skivepitel. Detta område benämns transformationszonen (TZ).
    4. Transformationszonen är helt ”mogen” och täckt av skivepitel. SCJ förflyttas allt längre in och är belägen inne i livmoderhalskanalen framför allt hos postmenopausala kvinnor. Detta kan ses tidigare i livet bl.a. vid bruk av gestagena preventivmetoder. 

Figur 3 visar transformationszonens motsvarande utveckling från livmodertappens yta:

    1. Omogen livmodertapp, SCJ ses vid yttre modermunnen.
    2. Ektopi. Viktigt att få med celler från hela ektopin och fr.a. nära SCJ.
    3. Hela TZ synlig, SCJ är synlig. Viktigt att få med celler från hela TZ.
    4. Fullt mogen livmodertapp, SCJ inne i livmoderhalskanalen. Viktigt att få med celler uppifrån kanalen.

Figur 4 visar de celltyper som kan förekomma. Om alla tre celltyperna finns ska de också finnas med i ett optimalt taget prov.

Celltyper som kan förekomma: skivepitel, metaplastiska celler, körtelceller

Figur 4. A: skivepitel B: metaplastiska celler C: körtelceller

För att kunna ta bra prover är det viktigt att kunna se livmodertappen bra. Självhållande spekulum bör användas (figur 4). 

Livmodertappen sedd genom självhållande spekulum

Figur 5. Livmodertappen sedd genom självhållande spekulum

Olika storlekar på spekulum bör finnas. Ibland kan en avklippt kondom runt spekulumet hålla undan slidväggar och göra en avgörande skillnad för överblicken av livmodertappen. Provtagning ska inte ske i blindo. Provtagaren ska se portioytan och yttre modermunnen. Rutinmässig användning av gel rekommenderas inte då det kan sätta igen filtret i prepareringsmaskinen. I vissa fall kan det ändå behövas men bör då endast användas sparsamt och på undersidan av spekulumet.

11.5 Provtagningsverktyg och teknik

Rekommenderade provtagningsverktyg

Figur 6. Rekommenderade provtagningsverktyg

a Ayres spatel i plast (med Ayre-pole underst, aylesbury-pole överst) + b Cytobrush® c Cervex-Brush®

Cytologprov bör tas före all annan undersökning. Cervex-Brush® är en metod som ofta rekommenderas vid vätskebaserad metod, men Ayres spatel i plast i kombination med Cytobrush® är ett likvärdigt alternativ. Verktygen ska snabbt föras ned i vätskan enligt metodens bruksanvisning. Penseln eller spateln och borsten vispas kraftigt i burken för att uppfångade celler ska lossna, och penseln och borsten ska pressas och roteras mot burkens vägg (Thinprep®). Alternativt ska den löstagbara delen av provtagningsverktyget snabbt släppas ned i vätskan (Surepath®). Nedan visas hur tillverkaren rekommenderar att provtagningsverktygen ska användas, däremot har olika varianter av användning av redskapen inte kontrollerats i studier. 

Cervex-Brush®

Figur 7. Cervex-Brush®

Borstens spröt anpassar sig efter de flesta livmodertappar och fångar både exo- och endocervikala celler samtidigt. De centrala spröten förs in kanalen med ett lätt tryck och de laterala spröten breder ut sig över ytan. Borsten vrids 5 varv medurs (5 x 360º) mellan tummen och pekfingret. 

Ayres spatel i plast

Figur 8. Ayres spatel i plast

Spetsen av spateln förs in i yttre modermunnen. Hela portios yta skrapas av med ett lätt tryck (1 x 360º). Handgreppet behöver bytas minst en gång.

Cytobrush®

Figur 9. Cytobrush®

Borsten förs in (till ca två tredjedelar eller där spatelns omfång slutade) i kanalen och roteras sedan försiktigt 90–180º. Särskilt lämplig vid cellprovtagning efter menopaus, ingrepp på cervix och vid uppföljning av körtelcellförändring.

Figurerna ovan är publicerade med tillstånd (88, 89).

11.6 Faktorer vid provtagning som kan påverka diagnostiken

Vid klinisk, eller anamnestisk, misstanke om cervixcancer eller annan sjukdom som uppmärksammas i samband med GCK bör kvinnan snarast remitteras till läkare för vidare utredning. Finns misstanke om STI bör provtagning erbjudas och hanteras enligt lokal rutin. Eventuella STI-prover tas efter cellprovet.

  • Menstruation: Screeningprover bör tas vid ett tillfälle då patienten inte har mens. För kliniskt bruk kan noteras att vätskebaserad cytologi kan vara bedömbar trots smärre blodtillblandning.
  • Graviditet utgör ingen kontraindikation för provtagning.

11.7 Kvalitetsindikatorer

  • Prov från rätt plats: Andel prover där endocervikala celler saknas vid cytologisk analys.
  • Provets kvalitet: Andel icke bedömbara prover. Redovisas separat för HPV-analys och cytologisk analys.

Observera att båda dessa parametrar kan, förutom att vara ett mått på provtagarens förmåga att ta bra prover från rätt plats, även påverkas av känsligheten i den cytologiska diagnostiken på det enskilda laboratoriet samt av hur överföring av cellerna från provtagningsverktygen till LBC-vätskan lyckas och möjligen även andra faktorer.

  • Bemötande: Enkät för patientens upplevelse av besöket (PREM – Patient reported experience measures) finns och bör användas.