Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

15. Kolposkopi och utredning av avvikande cellprov

15.1 Kolposkopins roll

I samband med den kliniska kolposkopiundersökningen behöver kolposkopisten ta ställning till den fortsatta handläggningen i samråd med patienten. Vårdprogram och flödesscheman finns till stöd för kolposkopisten, men det är en komplex och stor mängd information som ska samlas in och leda till beslut. Alla parametrar kan inte ingå i ett vårdprogram. Den välinformerade patientens önskemål, hennes ålder, screening- och dysplasianamnes och interkurrenta sjukdomar har också betydelse, liksom HPV-typ, kommentarer i cytologi och PAD-utlåtanden, kolposkopistens erfarenhet, möjligheter till framtida uppföljning m.m. Klinisk bedömning blir speciellt viktig när det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Kolposkopi som diagnostisk metod har visat varierande prestanda i olika studier. De mest positiva undersökningarna har lidit av bias och i de som redovisat sämst resultat har man kunnat ifrågasätta utbildning och erfarenhet hos kolposkopisterna. Helt klart kan alla lesioner inte upptäckas kolposkopiskt, ens av erfarna kolposkopister. Svenska studier har visat 83–88 % sensitivitet för att avvikande kolposkopi ska motsvara CIN 2+ (119, 120)och sensitiviteten är högre för CIN 3. Studier har visat att de CIN 2+-förändringar som inte detekteras av erfarna kolposkopister främst är små eller tunna med troligen lägre risk för malignifiering (121).

Sedan många år har försök gjorts att utveckla analysstöd vid kolposkopi grundat på optiska eller fysikaliska egenskaper hos lesioner. Flera produkter finns på den internationella marknaden: DYSIS, ZedScan, Luviva, Truscreen och Niris. Inom ramen för detta vårdprogram har dessa system inte värderats och vårdprogrammet utfärdar inga rekommendationer om dessa.

Rekommendationerna för handläggning utgår från risken för utveckling eller förekomsten av HSIL och cancer som den är känd från vetenskapliga studier. Detta sätt att tänka bör också styra den kliniska handläggningen. Intervall mellan kontroller kan väljas utifrån att det inte föreligger någon påtaglig risk för cancerutveckling under intervallet. Samtidigt som risken för cancerutveckling hos kvinnor som har avvikande prover ska minimeras kan den inte helt elimineras. En sådan handläggning skulle leda till bieffekter för många kvinnor och vara orimligt resurskrävande.

Multidisciplinära konferenser (MDK) med åtminstone representation för kolposkopi, patologi och cytologi bör hållas regelbundet. MDK bör vara forum för diskussion och kollegiala råd om handläggning av svårvärderade patientfall.

15.2 Krav på kolposkopist

Kolposkopi har blivit en relativt specialiserad verksamhet med tydliga professionella krav. Dessa har sitt ursprung i kunskap om risker vid både överbehandling och underbehandling samt behovet av att rationellt och patientsäkert hantera ett ökande antal kvinnor med avvikelser.

Utredning och behandling bör ske av gynekologer med utbildning och erfarenhet i kolposkopi, d.v.s. en kolposkopist. Miniminivå för utbildning är en tredagarskurs motsvarande SFOG:s vidareutbildningskurser eller SK-kurs i kolposkopi. Kolposkopisten bör initialt ha deltagit i eller under handledning ha utfört 20 kolposkopiundersökningar. Man bör kolposkopera minst 50 kvinnor med avvikande cellprover per år. Vid behandling av dysplasi bör läkaren vara kolposkopist och göra minst 25 behandlingar per år. 

15.3 Krav på vårdenhet

Vissa krav bör ställas på en gynekologisk mottagning som utreder kvinnor med avvikande prover från gynekologisk cellprovskontroll. Det bör finnas en dysplasiansvarig gynekolog som stöder verksamhetschefen i att mottagningen har rätt kompetens och utrustning. Hen bör ha ett specifikt uppdrag. Arbetet bör organiseras i team och det bör finnas minst en dysplasibarnmorska eller dysplasisköterska med god kunskap om gällande vårdprogram, god erfarenhet av cellprovtagning och av att bemöta kvinnor med cellförändringar.

 Möjlighet till bilddokumentation av kolposkopiska fynd bör finnas och patienten bör kunna följa undersökningen på bildskärm om hon så önskar. Bildlagring bör vara integrerad med journalsystemet. Enheten bör delta i lokalt vårdkedjearbete och i multidisciplinära konferenser.

15.4 Kolposkopiundersökningen

För beskrivning av fynd och excisionspreparat bör IFCPC:s terminologi användas (122) (se bilaga 5). Swedescore som är utvecklat för att kolposkopiskt prediktera HSIL rekommenderas för värdering av kolposkopin (123, 124). 5 %-ig ättikslösning bör ligga kvar på portio minst en minut innan scoring. Applikation av jod ingår i undersökningen.

Tabell 2. Swedescore

Poäng

0

1

2

Acetoupptag

0 eller transparent

Slöjigt

Stearinfläck

 

Kanter

0 eller diffusa

Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter.

Regelbundna, skarpa eller nivåskillnad

Kapillärmönster

Fint, regelbundet

Saknas

Grovt eller bisarra kärl

Storlek

< 5 mm

5–15 mm eller
2 kvadranter

 

> 15 mm, 3–4 kvadranter eller endo­cervikalt oavgränsbar

Jodupptag

Brunt

Svagt gult eller spräckligt

Kanariegult

 

8–10 poäng talar för HSIL. ≤ 4 poäng talar mot HSIL.

Om mer än tre månader har gått sedan föregående cytologprov bör ett nytt tas. Detta vårdprogram ger inte generella rekommendationer för olika handläggning utifrån HPV-typ, men fynd av HPV 16 talar för ett mer aktivt förhållningssätt.

Små biopsipreparat med skarpa instrument minimerar besvären för patienten. Flera studier har visat att fler biopsier än en ger högre detektion av CIN 2+ (125, 126) men det saknas prospektiva studier på populationer med avvikande cytologi.

Det finns ingen metod för endocervikal diagnostik som uppfyller alla krav. Cytobrush har i flera studier visat sig ha likvärdig eller bättre sensitivitet än curettage (ECC), men studierna är små och sensitiviteten för båda metoderna varierar (40–95 %) (127, 128). Curettage är mer smärtsamt och ger oftare otillräckligt material och har därför liten plats i utredningar. Borstprov har givit bra resultat efter formalinfixering (129), men metoden är oprövad i Sverige. Ingen av metoderna når ner i körtelkryptor och för helt säker diagnostik är man hänvisad till excision.

En strukturerad journalmall bör tas fram nationellt. I avvaktan på en sådan bör följande dokumenteras i patientjournalen och i förekommande fall rapporteras till kvalitetsregister via inmatning eller cytologremiss:

  • Skälet till att patienten remitterades.
  • Cytologisk och virologisk diagnos som föranledde utredningen (indexprov).
  • Historik beträffande screening och avvikande fynd i cervix.
  • Om kolposkopin är fullständig/ofullständig, dvs. vilken typ av TZ som förelåg: helt, delvis eller icke synlig squamous columnar juncion (SCJ).
  • Lesionens utbredning endocervikalt och/eller vaginalt.
  • Kolposkopiska fynd. Swedescore.
  • Kolposkopiskt intryck låggradig/höggradig lesion eller tecken på invasion.
  • Klockslag där biopsier tagits.


Vid uppföljning med cellprovtagning hos dysplasibarnmorska bör kolposkopisten ge tydlig ordination och planera handläggning vid olika utfall av provsvar.

Typ av transformationszon.

Figur 10: Typ av transformationszon.

Gränsen körtel/skivepitel = SCJ (squamous columnar junction). Ursprunglig gräns motsvarar Original SCJ som hos den prepubertala flickan befinner sig i cervikalkanalen men everteras till portioytan efter puberteten.

Typ 1 TZ är helt ute på ektocervix.

Typ 2 TZ är delvis endocervikalt belägen men SCJ helt synlig.

Typ 3 TZ är delvis endocervikalt belägen men SCJ inte synlig.

15.5 Handläggning utifrån diagnos i HPV-positivt screeningprov

En grundläggande princip för både screeningen och den kliniska uppföljningen är att kvinnor med persisterande hrHPV-infektion bör genomgå kolposkopi vart tredje år när övriga undersökningsfynd är normala. Kvinnor med positiv HPV-analys bör därför inte släppas till GCK innan de har testat negativt, om inte detta krav kan tillgodoses genom screeningen. Det ska noteras att HPV-positiva kvinnor, 30 år och över, i screeningsystemet ska ingå i Kontrollfil HPV och bli kallade för screening vart tredje år efter senaste cellprov, vare sig detta prov är taget på gynmottagning eller inom screening och vare sig provet är analyserat för HPV, cytologi eller båda. Det innebär att prover som tas i uppföljning eller av andra skäl skjuter fram den tidpunkt då kvinnan blir kallad för en screeningundersökning. Flödesschema 4 visar hur handläggning kan ske utan att persistent HPV-positiva patienter riskerar att få mer än tre år mellan kolposkopiundersökningar, vilket annars kan komma att ske om inte handläggningen är genomtänkt.

15.5.1 Cytologiska analysen visar: LSILcyt eller ASCUS

Rekommendationer

  • Kolposkopi utförs 3–4 månader efter indexprovet för kvinnor över 27 år. (GRADE ++) Nytt cellprov bör tas.
  • Kolposkopi utförs inom 6 månader från indexprovet för kvinnor 23–27 år. (GRADE ++) (se kapitel 13 Triage i GCK samt annan handläggning av avvikande prover vid laboratoriet) 
  • Om utredningen utfallit normalt, inklusive cytologisk analys, släpps patienten till GCK. Detta sker även om hon är negativ för HPV och har ASCUS eller LSILcyt i den cytologiska analysen. Om kvinnan är fortsatt HPV-positiv, har normal cytologi och har fyllt 30 kvarstår hon i Kontrollfil HPV. Om hon är positiv för HPV och cytologin visar ASCUS/LSILcyt tas nytt cellprov (analyserat för cytologi och HPV) av barnmorska vid mottagningen efter 1 år. (GRADE +). Om proverna då är normala släpps patienten från mottagningen och återgår till GCK. Om HPV-analysen är positiv men cytologin normal tas nytt dubbelprov på mottagningen om ytterligare 2 år. Vid någon avvikelse då görs kolposkopi. (Se flödesschema 4.)
  • Om px inte tas vid avvikande kolposkopifynd bör detta motiveras i journalen.

Om man avvaktar 3–4 månader med kolposkopiundersökning kommer en del lätta förändringar att ha gått i regress. I en metaanalys av 15 studier fann man att 50 % av ASCUS och LSILcyt hade gått i regress efter 6 månader (130), och 40 % av HPV-positiva låggradiga förändringar i en annan studie (131). 6 månader bedöms dock innebära alltför stor risk för att diagnostik av enstaka prevalenta cancerfall fördröjs. Data för regress efter just 3–4 månader saknas.

Vid normal kolposkopi vid lätta cellförändringar finns det inte någon generell indikation för biopsier, men biopsier kan tas. Litteraturen här är inte entydig. Flera studier har kunnat påvisa förekomst av CIN 2+ vid normal kolposkopi (132) samtidigt som det är ovanligt vid samtidig förekomst av ASCUS/LSIL- cytologi (133). Flera brittiska studier från centra med tränade kolposkopister har visat att det där är säkert att avstå från biopsi och återföra till 3-årsscreening (134-136). Inte heller i en USA-studie fann man några CIN 3+ vid uppföljning av normal kolposkopi, och endast 2 % CIN 3+ vid biopsi av acetovithet som kolposkopiskt inte bedömdes vara orsakad av dysplasi (126). Skäl som talar för s.k. blinda biopsier är förhöjd risk för HSIL på grund av anamnes (ex. upprepade avvikande cytologprov), HPV 16 eller kolposkopist med måttlig eller begränsad erfarenhet.

Observera att om patienten har en persisterande HPV-infektion, d.v.s. var HPV-positiv (för samma HPV typ, om typning gjorts) även vid förra screeningtillfället, ökar risken betydligt att hon har HSIL – ca 60 % (137). Hon bör då handläggas motsvarande HSILcyt (se nedan).

Flödesschema 4: Cytologiska analysen visar LSILcyt eller ASCUS.

Blå box är fynd/tillstånd. Grön box är åtgärd. Komma (,) i ruta betyder “och”. Ex. “HPV pos, Cyt ASCUS el. LSILcyt” betyder “HPV-analys är postitiv och cytologisk analys visar ASCUS eller LSILcyt”. Diskrepanser mellan cytologi, PAD och kolposkopifynd ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i vårdprogram.

Flödesschema 4: Cytologiska analysen visar LSILcyt eller ASCUS.

15.5.2 Analysen visar: Persistent HPV-infektion med normal cytologi

Rekommendationer

  • HPV-infektion som persisterat 3 år med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter att HPV-positivt cellprov nr 2 är taget (GRADE +++)
  • Provexcision (px) bör ingå i utredningen. (GRADE ++) (Se nedan och flödesschema 5)
  • Om utredningen utfaller normalt, d.v.s. dysplasi inte påvisas,  återgår kvinnan till GCK med övervakning i Kontrollfil HPV

Flera studier har visat att den övervägande delen av persisterande HPV-infektioner i åldrarna över 30 år är typspecifika (138). Om eventuell typning påvisar skifte av HPV-typ räknas infektionen i kliniskt hänseende inte som persistent och risken för CIN 2+ när cytologin är normal är mycket liten (138).

Det finns inte mycket data om kolposkopi av kvinnor med persisterande HPV-infektion. Opublicerade data från interventionsarmen i den randomiserade Swedescreenstudien (137) visar att risken att ha CIN 2+ i PAD är så hög som ca 65 % hos kvinnor som har haft upprepat normal cytologi och där HPV av samma typ har persisterat i 3 år (139). Detta är en risk som är jämförbar med om en cytologisk analys har visat CIN 2 eller ASC-H. Efter 6 år av HPV-positivitet med normal cytologi är risken för CIN 2+ i PAD över 90 %. Detta är en risk för CIN 2+ i excision som är jämförbar med om en biopsi har visat HSIL/CIN 2–3. Generellt har den stora majoriteten av dessa lesioner också avvikande kolposkopi. Efter i genomsnitt 18 månaders persistens av HPV, och initialt normal cytologi, hade 23 av 28 (82 %) CIN 2+-lesioner avvikande kolposkopi (NPV = 88 %) (119).

Även när HPV-infektion persisterat 6 år med normal cytologi bör kvinnan utredas med kolposkopi inom 3 månader efter indexprovet (HPV-positivt cellprov nr 3).

Flera biopsier bör tas, även vid normal kolposkopi. Vid kolposkopiskt fynd som motsvarar HSIL kan excision utföras utan biopsitagning.

Vid ofullständig kolposkopi (TZ typ 3) bör excision göras, oavsett kvinnans ålder.

Om utredningen utfaller normalt återgår kvinnan till GCK med övervakning i Kontrollfil HPV.

Flödesschema 5: Persisterande HPV-infektion >2,5 år.

Blå box är fynd/tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i vårdprogram.

Flödesschema 5: Persisterande HPV-infektion >2,5 år.

15.5.3Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H

Rekommendationer

  • Kolposkopi utförs inom 3 månader från indexprov.
  • HSIL/ASC-H ska alltid leda till PAD. Antingen tas px eller görs en excision. 
  • Behandling kan utföras utan biopsi om det kolposkopiska fyndet överensstämmer med HSIL, ex. Swedescore ≥ 8.

Flödesschema 6: Cytologiska analysen visar HSILcyt eller ASC-H

Blå box är fynd/tillstånd. Grön box är åtgärd. Komma (,) i ruta betyder “och”. Ex. “HPV pos, Cyt ASCUS el. LSILcyt” betyder “HPV-analys är postitiv och cytologisk analys visar ASCUS eller LSILcyt”. Diskrepans mellan px och kolpo ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i vårdprogram.

Flödesschema 6: Cytologiska analysen visar HSILcyt eller ASC-H

15.5.4Cytologiska analysen visar: (Misstanke om) Skivepitelcancer

Rekommendationer 

  • Kolposkopi ska utföras utan dröjsmål
  • Om excision är lämplig att göra och kan utföras direkt bör sådan göras, annars multipla px
  • Operatören bör palpera i samband med kolposkopin för att värdera om det föreligger makroskopisk tumör. Denna palpation ersätter inte senare ev. palpation i narkos för stadieindelning

15.5.5Cytologiska analysen visar: Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av oklar/annan celltyp

Rekommendationer 

  • Kolposkopi inom 3 månader från indexprov oavsett HPV-status. 
  • Kolposkopin görs av en särskilt erfaren kolposkopist.
  • Biopsier tas från TZ och från endocervix tas prov med cytologi eller curette, även om kolposkopifyndet är negativt. Är kvinnan över 40 år rekommenderas ultraljud och endometriebiopsi. 
  • Om fynden är normala görs förnyad kolposkopi och ny endocervikal provtagning efter 1 år. Därefter cellprov med analys för cytologi och HPV efter ytterligare 1 år och därefter efter 2 år, lämpligen av dysplasi-barnmorska i kolposkopiteamet. Vid normala prover åter till GCK. (GRADE ++)

Diagnoserna Körtelcellsatypier och Atypi i celler av oklar/annan celltyp är ovanliga i screeningprov men potentiellt höggradiga förändringar. Körtelcellsatypi signalerar att det redan finns ett adenocarcinom att upptäcka i nästan lika hög grad som HSILcyt signalerar att det finns en skivepitelcancer. Det finns dessutom en risk för senare adenocancer även om kolposkopin är negativ (117). Detta föranleder upprepad utredning med kolposkopi. Risken för cancer är störst i 30–40 års ålder (6).

Handläggningen bör inkludera biopsi och innebär att cancerrisken reduceras men också att prevalent cancer kan diagnostiseras tidigt. Till skillnad från vid motsvarande handläggning av HSIL så kvarstår förhöjd risk för cancer under flera år även efter negativ utredning med kolposkopi och biopsi (117). Därför rekommenderas att alla körtelcellsförändringar remitteras till en särskilt erfaren kolposkopist, som även efter en negativ första kolposkopiutredning bör följa patienten med en ytterligare kolposkopi som inkluderar cellprov med analys för HPV och cytologi, och därefter cellprov med dubbelanalys efter ytterligare 1 år. Cellprovtagningen upprepas 2 år senare (4 år efter indexprov), vid gynmottagning.

Hos unga kvinnor, och i cellprovet för cytologi som tas efter 40 års ålder, kan HPV-negativa körtelcellsförändringar påträffas. I dessa fall bör patienten utredas med kolposkopi med biopsier eftersom HPV inte alltid kan påvisas i adenocarcinom i cervix. I åldrarna över 40 år signalerar körtelcellsförändringar relativt ofta även endometriecancer vilket indicerar ultraljud och endometrieprovtagning oavsett HPV-status.  Enligt en metaanalys är risken för cervixcancer dock liten efter HPV-negativa körtelcellsförändringar (140). Vid Atypi av oklart ursprung bör andra lokaler, främst tuba och ovarium, övervägas om utredningen inte påvisar atypi eller cancer i uterus.

Flödesschema 7: Cytologiska analysen visar: Körtelcellsatypi (ej AIS) eller Atypi i celler av oklar/annan celltyp

Blå box är fynd/tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Se text i vårdprogram.

Flödesschema 7: Cytologiska analysen visar: Körtelcellsatypi (ej AIS) eller Atypi i celler av oklar/annan celltyp

15.5.6 Cytologiska analysen visar: Adenocarcinoma in situ eller misstanke om adenocarcinom

Rekommendationer

  • Kolposkopi görs utan dröjsmål av en särskilt erfaren kolposkopist.
  • Hos HPV-negativa kvinnor över 40 års ålder bör ultraljud och endometrieprovtagning utföras. 
  • Cylinderexcision bör utföras, i samråd med patienten, om den initiala utredningen inte har påvisat endometriecancer.

Detta är en ovanlig cytologisk diagnos som ställdes i 171 fall i Sverige 2014 (0,02 % av alla cytologiska prov). Risken för invasiv cancer är hög, ca 70 %. Kolposkopi är svårt. Ofta föreligger samtida skivepitelförändringar som kan värderas kolposkopiskt men körtelcellsförändringar har i sig inga distinkta kolposkopiska tecken. Kolposkopierna bör samlas på få händer. Utredningen bör göras skyndsamt. 

15.5.7 Två ej bedömbara screeningprover i rad

Rekommendation

  • Kolposkopi görs inom 3 månader från att det andra obedömbara provet togs.

Flera studier har visat ökat risk för cancer efter ett obedömbart cytologiskt prov (141, 142). 

15.6 Vid cytologisk skivepitelatypi och ofullständig kolposkopi – TZ typ 3

Även dessa patienter kommer som regel till undersökningen som HPV-positiva. Förutsätter att kolposkopisten har försökt manipulera med vaginaltång, öronpinne och/eller endocervikalt spekulum.

15.6.1 Persistent HPV-positiv i 3 år eller mer och ofullständig kolposkopi

Rekommendationer 

  • Om kolposkopin inte påvisar förändring som kan biopseras bör diagnostisk excision utföras. (GRADE ++)
  • Östrogenbehandling alternativt misoprostol kan övervägas för att förbättra kolposkopiundersökningen (se nedan). 
  • Vid 6 års HPV-persistens bör excision utföras. (GRADE ++)

Risken för HSIL i PAD är hög efter 3 års HPV-persistens, även om cytologproverna har varit normala under denna tid.

15.6.2 Cytologiska analysen visar: LSILcyt/ASCUS och kolposkopin är ofullständig

Rekommendationer

  • Nytt cellprov analyserat för cytologi bör tas vid kolposkopin. Provet kan tas fraktionerat. 


Kvinnor i barnafödande ålder: 

  • Klinisk bedömning men excision bör undvikas. Px kan tas nära yttre modermunnen även om den synliga delen av TZ är normal. Ny kolposkopi efter 6 månader kan övervägas, alternativt tidigare kolposkopi efter vaginalt misoprostol 3 timmar före undersökning eller p-piller 10–21 dagar. (GRADE +++)


Kvinnor efter barnafödande ålder: 

  • Lokalt östrogen i minst 6 veckor bör prövas. Excision kan övervägas när riskerna för stenos vägts mot risken för cancerutveckling.

Det finns inga prospektiva studier kring handläggning. De retrospektiva studierna är få och inte helt samstämmiga. Ett samtidigt taget cellprov som är benignt ger liten risk för HSIL och inga cancerfall i en studie (143) medan samtidigt cytologprov med ASCUS/LSIL gav 30 % risk för HSIL.

Begreppet Ofullständig kolposkopi rymmer allt ifrån en SCJ som är högt belägen och där kolposkopin inte kan säga något om området i närheten, till kolposkopi där merparten av SCJ är synlig och signifikanta lesioner är mycket osannolika. Några mindre studier har visat god effekt av lokalt östrogen där ca 50–83 % av Ofullständig kolposkopi blir Fullständig, (144, 145) även hos premenopausala kvinnor med 50 µg estradiol vaginalt dagligen i 7 dagar (146). Även p-piller i 10 dagar har haft god effekt premenopausalt (147) Misoprostol (400 µg vaginalt) har också god effekt i alla åldrar (Cave! tidig graviditet) (148). I kontrollarmen på en studie fick 30 % fullständig kolposkopi utan behandling (148).

Det finns inget underlag för generella riktlinjer. Bedömningen är i första hand klinisk där flera faktorer får vägas in. Diagnostisk excision hos kvinnor i barnafödande ålder bör om möjligt undvikas, i synnerhet som excisioner behöver göras höga vid transformationszon typ 3. 

15.6.3 Cytologiska analysen visar: HSILcyt/ASC-H och kolposkopin är ofullständig

Rekommendationer

  • Åtgärder enligt ovan för att förbättra kolposkopin bör övervägas. 
  • Om kolposkopin inte blir Fullständig bör excision göras.

Vid HSIL bör hela transformationszonen undersökas.

15.7 Uppföljning av patient som uteblir

Ansträngningar bör göras för att nå patienten och erbjuda ny undersökning med lyhördhet för särskilda behov och önskemål. Bland patienter som uteblir ofta är det t.ex. erfarenhetsmässigt vanligt med psykisk ohälsa och dålig erfarenhet av gynekologiska undersökningar. Utifrån ett perspektiv om jämlik vård bör upprepade inbjudningar göras, framför allt då risken för kvinnan för cancerutveckling när hon inte fullföljer utredning eller behandling bedöms som hög. I bilaga 5 redovisas rimliga åtgärder. 

15.8 Rapportering till kvalitetsregister

Det finns ett stort behov av systematisk kvalitetsuppföljning av utredningar och kolposkopiundersökningar. Till Processregistret inom NKCx bör följande uppgifter inrapporteras:

  • att en kolposkopiundersökning har gjorts
  • kolposkopistens bedömning av fynd: höggradig lesion/låggradig lesion/inom normala gränser/ofullständig kolposkopi
  • typ av transformationszon
  • totalpoäng enligt Swedescore.

Inrapportering sker via klinisk cellprovsremiss (se bilaga 2) när cytologprov tas samtidigt med kolposkopin. I annat fall genom direkt inrapportering via formulär i Processregistret.

15.9 Kvalitetsmått

Mått

Målnivå

Kommentar

Andel ASCUS/LSILcyt i screening som följts upp inom 6 månader efter provtagningsdatum

≥ 90 %

 

Processregistret mäter cellprover tagna 1/7 året innan till 30/6 aktuellt år. Cellprov med HPV-analys och/eller cytologisk analys, PAD och/eller kolposkopi räknas som uppföljning. Kolposkopi utan morfologi registreras separat.

Andel HSILcyt i screening som följts upp med histopatologi inom 3 månader efter provtagnings­datum

≥ 90 %

 

Processregistret mäter cellprover tagna 1/7 året innan till 30/6 aktuellt år. PAD räknas som uppföljning.

Andel excisions­behandlingar (koner) utan dysplasi

Alla åldrar:
≤ 15 %

< 40 års ålder:
≤ 10 %

Redovisas som 1) benigna excisions­behandlingar hos alla samt 2) benigna excisions­behandlingar hos kvinnor < 40 års ålder.

Andel koner med HSIL/AIS i PAD

< 40 års ålder:
≥ 75 %

 

Negativa re-behandlingar

 

Re-behandlingar med benignt PAD. Ska vara minimalt, men ingen målnivå är uppställd.