MENY

Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

17. Uppföljning efter dysplasibehandling

Rekommendationer

Rekommendationer 

Uppföljning på gynmottagning för att utesluta kvarstående dysplasi 

Behandlingskontroll

  • Efter behandling av skivepiteldysplasi: 
    • Cellprov tas med analys av HPV och cytologi (dubbelanalys) 6 månader postoperativt. (GRADE ++++
  • Efter behandling av adenocarcinoma in situ (AIS): 
    • Cellprov tas med analys av HPV och cytologi (dubbelanalys) vid 6 månader och 18 månader postoperativt. (GRADE +)
  • Om klinisk misstanke finns att behandlingen av dysplasin varit ofullständig kan uppföljningen ske med cellprov med dubbelanalys efter 4 månader. 
  • Uppföljningsproven tas lämpligen av barnmorska. 
    • Om endocervikala celler saknas i uppföljningsprovet ska cellprovet tas om.
  • Efter hysterektomi pga. dysplasi 
    • Cytologprov med dubbelanalys från vaginaltoppen efter 6 månader. (GRADE +

 

Utfall av behandlingskontroll

  • Vid negativ HPV och normal cytologi
    • Kvinnan remitteras till Kontrollfil efter behandling.
  • Vid negativ HPV och ASCUS/LSILcyt 
    • Kontroll med ny dubbelanalys inom ytterligare 6 månader. Vid avvikelse i andra dubbelanalysen efter behandling kallas patienten för kolposkopi. 
  • Vid negativ HPV och HSILcyt/ASC-H
    • Kolposkopi inom 3 månader efter att provet togs. Ny dubbelanalys. Biopsi av synliga förändringar.
  • Vid positiv HPV och normalt cellprov
    • Kontroll med ny dubbelanalys inom ytterligare 6 månader. Vid avvikelse kallas patienten för kolposkopi. 
  • Vid positiv HPV och ASCUS/LSILcyt/HSILcyt
    • Kolposkopi inom 3 månader efter att provet togs. Ny dubbelanalys. Biopsi av synliga förändringar.

Uppföljning i Kontrollfil efter behandling för att finna nytillkomna förändringar

Patienter med behandlad HSIL eller AIS bör remitteras till Kontrollfil efter behandling. Detta innebär uppföljning vart 3:e år inom screeningprogrammet med cellprov för analys av HPV och cytologi (dubbelanalys). Kontrollerna fortsätter upp till hög ålder tills kvinnan, i samråd med provtagande barnmorska, beslutar avsluta dem. (GRADE +++) Patienter som hysterektomerats med HSIL eller AIS i preparatet eller tidigare haft HSIL (CIN2 - 3) eller AIS bör som långtidsuppföljning erbjudas ett prov med dubbelanalys vid gynekologisk mottagning 5 år efter hysterektomi. (GRADE+)

17.1 Bakgrund

Uppföljning efter behandling av dysplasi sker för att utesluta kvarstående dysplasi och HPV-infektion samt för att upptäcka nytillkommen dysplasi.

Kvarstående dysplasi beror på ofullständig behandling av dysplastiska förändringar. Förändringar upptäckta under de första två åren efter behandlingen betraktas generellt som kvarstående. Uppföljande besök på mottagningen syftar till att utesluta kvarstående dysplasi. Kvinnor som en gång har utvecklat höggradig dysplasi har under resten av livet en ökad risk att få ny dysplasi, och livstidsrisken för cervixcancer är fördubblad jämfört med hela befolkningen. Incidens och dödlighet i cervixcancer ökar kraftigt när kvinnorna blir äldre (13, 184, 185). Detta motiverar särskild långtidsuppföljning i kontrollfil av dessa kvinnor. Sjukvården ska erbjuda kvinnan uppföljning, både som behandlingskontroll och långtidsuppföljning, och ansvaret för detta bör inte läggas på den enskilda kvinnan.

17.2 Uppföljning för att utesluta kvarstående dysplasi

17.2.1 Uppföljning med cellprov med analys för cytologi och HPV

Uppföljning med dubbelanalys har visat bäst sensitivitet att upptäcka kvarstående risk för dysplasi. I riktlinjer från USA 2001 och 2012 samt brittiska riktlinjer (NHSCSP Publication No 20 2010) rekommenderas HPV-DNA-test tidigast 6 månader efter behandling. I en svensk uppföljningsstudie av kvinnor som genomgått slyngexcision (LEEP kon) med normal dubbeltestning (HPV och cytologi) efter 6 till 12 månader hade ingen utvecklat CIN 2+ vid ytterligare uppföljning efter 3 år (n = 275)(186). I andra uppföljningsstudier efter behandling av dysplasi har risken att inom 5 år utveckla CIN 2+ efter normal dubbelanalys vid 6 och 24 månader visat sig vara 1,0 % vilket motsvarar eller till och med är lägre än risken hos kvinnor som kallas till cervixscreening utan tidigare dysplasi (187). Risken att utveckla CIN 2+ inom 10 år har visats vara 3,6 % (95 % CI 1,1–10,7 %) efter behandling, om cellprov med dubbelanalys har används vid uppföljning. Risken att utveckla CIN 3 eller cancer har visats vara noll (95 % CI 0,0–5,3 %) inom 10 år efter normal dubbelanalys (188). Vid jämförelse med fem olika HPV-test visade alla HPV-testen liksom cytologi 100 % sensitivitet för att upptäcka kvarstående CIN 3 efter behandling (189).

Negativt HPV-test efter behandling ger minskad risk för att ny dysplasi utvecklas på medellång sikt (upp till 10 år) även om studieresultaten varierar om hur stark prediktor testet är (185, 190-192).

En hälsoekonomisk studie från England visar att uppföljning med cellprov med dubbelanalys vid 6 månader är effektivare och kostnadsbesparande jämfört med upprepad cytologisk uppföljning (193).

17.2.2 Kolposkopi

Kolposkopi ökar möjligheten att upptäcka förändringar efter konisering men tillskottet motiverar inte resursbehovet. Kombinationen cytologi och HPV-analys ger högre känslighet än cytologi tillsammans med kolposkopi. Om första uppföljning efter behandling visar HPV-positivitet och cytologisk avvikelse bör kolposkopi utföras (se flödesschema 8) (184).

17.2.3 Utläkning av HPV-infektion efter behandling

De flesta kvinnorna läker ut HPV-infektionen redan 3 månader efter konisering (194). I en systematisk översikt visade sex studier att vid uppföljning efter 6–12 månader med hrHPV-test hade 2–24 % av patienterna kvarvarande eller ny hrHPV-infektion (195). I fem andra studier med uppföljningstid 24–36 månader efter behandling hade 5–21 % hrHPV vid provtagning (195). Vid negativt hrHPV-test har studier visat ett negativt prediktivt värde för cytologisk CIN 2+ inom 36 månader på 99 % (196, 197). I uppföljningsstudien från Lund hade 65 % ingen detekterbar hrHPV vid 6 månaders uppföljning, och vid uppföljning 36 månader efter behandling hade 9,9 % (n = 25/253) hrHPV men ingen kvinna hade CIN 2+ vilket ger ett negativt prediktivt värde på 100,0 % (95 % CI 99,8–100,00 %) (186).

17.2.4 Uppföljning av kvinnor med HPV-positivitet med normal cytologi

Det finns inga data för behandlad CIN 2+ med HPV-positivitet med normal cytologi.

I en obehandlad population är risken för histologisk CIN 3+ 12 månader efter HPV-positivitet och normal cytologi estimerad till 0,08–4,1 % (198, 199). Med ökande ålder ökar risken för cervixcancer hos kvinnor med persisterande HPV-infektion (200).

17.2.5Uppföljning av kvinnor med negativ HPV men ASCUS eller LSILcyt

Hos kvinnor i screening med negativ HPV men ASCUS är risken för CIN 2+ ca 1 % inom 2 år (201, 202). Vid HPV-negativ LSILcyt har risken för HSIL visat sig vara ca 3 % vid uppföljning inom 1 år (203). I en dansk uppföljningsstudie med enbart HPV-test har man funnit att risken för CIN 2+ vid negativt HPV-test efter behandling vid 3, 5, 10 år var 0,7 %, 0,9 och 5,7 % (204).

17.2.6 Uppföljning av adenocarcinoma in situ behandlad med excision

HPV-test är det känsligaste testet för att upptäcka kvarstående adenocarcinoma in situ (205). Den beräknade 5-årsrisken för höggradig dysplasi inklusive AIS är med ett negativt HPV-test 3,7 % och med normal dubbelanalys 2,4 % (206). Vid två normala dubbelanalyser är risken för höggradig dysplasi 1,5 % inom 5 år (206). 

17.2.7 Uppföljning efter hysterektomi

Kvinnor som genomgått hysterektomi som behandling för höggradig dysplasi har en risk för framtida insjuknande i vaginalcancer som överstiger risken för cervixcancer i den åldersmatchade befolkningen och är även högre än för kvinnor som behandlats med excision. Kvinnor som tidigare haft CIN3 och hysterektomeras har också en signifikant förhöjd risk. (Personligt meddelande P Sparén 2016, Analys gjord av svenska registerdata för detta (207)). Emellertid finns det osäkerhet kring värdet av långtidsuppföljning i denna grupp för att förebygga vaginalcancer och data saknas i stort sett helt. Studier inom området är angelägna. Nationella rekommendationer om utredning av vaginala förändringar bör tas fram.

Behandlingskontroll med cellprov från vaginaltoppen, med dubbelanalys, är motiverad och rekommenderas ske 6 månader efter behandling (hysterektomin) på samma sätt som efter excisionsbehandling. Dessutom rekommenderas ett uppföljande cellprov med dubbelanalys 5 år efter hysterektomi för dessa patienter för att i första hand exkludera eventuell ny dysplasiutveckling. Provet kan tas av dysplasibarnmorska och ansvaret för denna uppföljning bör primärt ligga på opererande klinik. Dessa kvinnor bör därmed kunna avföras från screening i likhet med övriga totalt hysterektomerade. 

17.2.8 HPV-vaccination efter behandling

Det finns inte vetenskapligt underlag för att rekommendera HPV-vaccination efter behandling.

17.3 Uppföljning för att upptäcka nytillkommen dysplasi

Den ökade långtidsrisken för cancer hos kvinnor som behandlats för höggradig dysplasi motiverar särskilt utformad screening som långtidsuppföljning (13, 208). Den bör ske i kontrollfil inom screeningorganisationen. Kvinnor remitteras antingen aktivt eller automatiskt till Kontrollfil efter behandling vid histologiskt verifierad HSIL och AIS. Som dysplasi räknas även HSIL eller AIS i biopsi eller abrasiomaterial även om det inte återfunnits vid excision. Kvinnor vars provtagning är komplicerad samt kvinnor som lever med HIV, organtransplanterade och stamcellstransplanterade (se kap 18) bör inte remitteras till kontrollfil. Kvinnorna i Kontrollfil efter behandling ingår i GCK, får kallelse till barnmorskemottagning, och möjlighet till ombokning och provtagning sker på samma sätt som för övriga kvinnor i GCK. Endocervikala celler ska föreligga vid uppföljningsprovtagning hos kvinnor som behandlats för dysplasi, annars tas ett nytt prov vid barnmorskemottagning. Vid två prover utan endocervikala celler remitteras kvinnan till gynekologmottagning för förnyad provtagning och eventuellt kolposkopi. Alla prover på kvinnor i Kontrollfil efter behandling analyseras för både cytologi och HPV (dubbelanalys). Vid avvikelse i endera analysen remitteras kvinnan till gynekologmottagning för förnyad dubbelanalys inom 6 månader (flödesschema 8.) Vid HSILcyt eller HPV-positivitet och cytologisk avvikelse remitteras kvinnan till kolposkopi.

Kvinnor i Kontrollfil efter behandling kallas till provtagning vart tredje år, oavsett ålder. Ingen generell övre åldersgräns för deltagande i kontroll fastställs i detta vårdprogram då mer kunskap behövs om en eventuell övre åldersgräns. De data som finns för närvarande visar en ökande risk för cancer allteftersom kvinnor åldras. Kvinnan kan i samråd med provtagande barnmorska avsluta kontrollerna när det på grund av ålder, rörelsesvårigheter eller andra orsaker blir besvärligt med provtagningen.

Vissa kvinnor utvecklar med tiden stenos vilket omöjliggör endocervikal provtagning. En uppföljningsplan bör upprättas för dessa. Mothåll med klotång efter lokalanestesi och lirkande via kolposkopi kan ibland möjliggöra för läkare att ta prov. Som enstaka insats för att få ett endocervikalt prov efter kanske upprepade prov utan endocervikala celler kan cervikotomi i lokalanestesi med kniv övervägas alt. sondering med Hegar 1-2 eller motsvarande. Förutom cellprov ska då också HPV-test tas. I många fall avstår man helt enkelt från endocervikal provtagning och nöjer sig med prov från portio i syfte att kunna tidigt upptäcka invasiv cancer. Hysterektomi p.g.a. provtagningssvårigheter är ytterst sällan motiverad.

Flödesschema 8: Uppföljning

Uppföljning vid gynekologmottagning av avvikande prov efter behandling (behandlingskontroll) samt uppföljning vid gynekologmottagning efter remiss från Kontrollfil efter behandling. Dubbelanalys = HPV-analys och cytologi.

17.4 Kvalitets- och kunskapsuppföljning

Uppföljning efter behandling är nödvändigt och okontroversiellt. Flera av de föreslagna åtgärderna har däremot låg evidensgrad, men är baserade på bästa tillgängliga kunskap. Uppföljning av dessa rekommendationer är väsentligt för framtiden, och data i kvalitetsregistret kommer att kunna ge en god grund för ny kunskap. Det snarast skärper kraven på att rekommendationerna efterföljs eftersom det bara är då som de kan utvärderas.