MENY

Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

18. Screening, utredning, behandling och uppföljning av särskilda grupper

18.1 Gravida kvinnor

Rekommendation

  • Vid första besöket i mödrahälsovården bör barnmorskan undersöka när föregående prov togs och erbjuda provtagning om det har gått mer än 2,5 år och kvinnan har fyllt 23 år. (GRADE +++)

Graviditet påskyndar inte utveckling av cervixdysplasi till cervixcancer. Målet med utredning av avvikande prov under graviditet är att utesluta cancer och identifiera höggradiga lesioner, som kan behandlas kort tid efter förlossningen. 

Tidpunkten för senaste cellprov bör alltid undersökas av barnmorskan vid inskrivning i mödrahälsovården för att identifiera de kvinnor som bör erbjudas provtagning (209-211).   

 

18.1.1 Screeningprov inom mödrahälsovården

Prov bör erbjudas om kvinnan är ≥ 23 år och om det vid inskrivningstillfället gått ≥ 2,5 år sedan senaste prov. Prov bör tas vid första besöket i mödrahälsovården. Cellprov bör även erbjudas om inskrivning sker i andra eller tredje trimestern. 

På cellprovsremissen ska anges att kvinnan är gravid. Provet ska handläggas skyndsamt på laboratoriet enligt särskild rutin.

Vid obedömbart cellprov, bör nytt prov tas skyndsamt efter behandling av eventuell infektion.

Om kvinnan har varit aktuell för screening men provet inte togs under graviditeten bör prov tas i samband med efterkontrollen i mödrahälsovården, när avslaget slutat, ca 8 veckor efter förlossningen. 

Vid inskrivningen bör barnmorskan efterfråga om kvinnan är under utredning eller uppföljning av cervixdysplasi. Kvinnan kan då kontakta kolposkopimottagningen och ett eventuellt planerat besök kan inplaneras med hänsyn till graviditeten.

18.1.2 Utredning vid blödning och symtom under graviditet

Vid vaginal blödning som inte har obstetrisk orsak bör cellprov med analys för cytologi och HPV tas och analyseras snarast. Om HPV-analysen är positiv eller kvinnan har cytologisk atypi görs kolposkopi och eventuell px. Vid upprepad blödning bör kvinnan kolposkoperas även vid negativt HPV-test (211, 212).

Makroskopiska tumörsuspekta cervixförändringar ska utredas skyndsamt av gynekolog, med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och riktade cervixbiopsier (211, 212). 

18.1.3 Initial utredning av avvikande cellprov under graviditet

Rekommendationer

  • Utredning bör göras av kolposkopist med vana och kunskap att utreda gravida. Optimal tidpunkt är graviditetsvecka 13–14. (GRADE ++)
  • Swedescore rekommenderas vid kolposkopisk utredning. (GRADE +++)
  • Biopsi med kolposkopiskt riktade px samt slyngbiopsi innebär liten risk för blödning och graviditetskomplikationer, men excision ska endast göras vid misstanke om cancer. (GRADE +++)

Syftet med utredningen är att utesluta cancer samt att informera den gravida kvinnan. All utredning bör utföras på en kolposkopimottagning och av en van kolposkopist med kunskap om utredning av gravida (209, 210, 213). 

Alla gravida med avvikande cytologprov vid screening i tidig graviditet, med undantag av ASCUS och LSILcyt med negativt HPV-test, ska utredas skyndsamt eftersom utredningen är enklare och säkrare ju tidigare i graviditeten den utförs.

Om kvinnan redan innan graviditet är utredd för atypiskt cellprov där man beslutat om excision som ännu inte är utförd, eller om hon kontrolleras för dysplasi där man valt att exspektera, bör man i tidig graviditet ta ställning till om kontroll under graviditet är nödvändig och när kontrollen bör göras. Excision bör endast utföras vid misstanke om cancer p.g.a. ökad risk för spontanabort och förtidsbörd (214, 215). Denna bedömning bör göras av en kolposkopist med kunskap om utredning av gravida. 

Om kvinnan månaderna innan graviditeten genomgått excision, framför allt om konen varit tveksamt radikal, bör första postoperativa kontrollen göras 4–6 månader postoperativt även om hon är gravid. En plan för eventuellt fortsatta kontroller bör upprättas, där ytterligare kontroll i graviditetsvecka 28–30 kan bli aktuell om höggradig restdysplasi föreligger.

Optimal tidpunkt för utredning är i tidig andra trimester i graviditetsvecka 13–14. Vid denna tidpunkt har evertering av körtelepitelet ofta skett vilket ger goda förutsättningar för att kolposkopin blir fullständig (216, 217). 

Inga studier har visat att utredning med cellprov eller kolposkopiskt riktade cervixbiopsier under graviditet skulle vara skadligt för kvinnan eller fostret.

Vid kolposkopi av gravida bedöms samma variabler som hos icke-gravida. Vid kolposkopiska avvikelser är PAD från biopsier stöd för fortsatt handläggning (218-221). Kolposkopiundersökningen är ofta svårare än hos icke-gravida eftersom cervix utseende förändras under graviditeten med ökad förekomst av omogen metaplasi, evertering av körtelepitel, decidualisering, ökad vaskularitet, ökat ödem i stromat samt hypertrofi av cervix. Dessa normala förändringar gör det svårt att kolposkopiskt skilja normalt cervixepitel från atypiskt epitel och mikroinvasiv cancer samt ibland även invasiv cancer.

Kolposkopiscoringsystemet Swedescore bör användas. Vid scoringpoäng ≤ 4 finns stöd för att inga biopsier behöver tas och vid scoringpoäng 5–7 bör enstaka biopsier tas. Vid scoringpoäng ≥ 8 bör multipla biopsier tas, alternativt slyngbiopsier (se nedan). Lesionens storlek, kanter och yta samt förekomst av patologiska kärl är de viktigaste parametrarna för prediktion av höggradig skivepiteldysplasi (222).

Behandling eller provtagning med slyng- eller laserexcision är under graviditet endast indicerad vid misstanke om cancer och bör undvikas p.g.a. ökad risk för missfall, prematurbörd samt stora blödningar. Även om risken är störst i tredje trimestern (214, 223) kan sådan åtgärd få än mer allvarliga konsekvenser för fostret om den utförs i slutet av andra trimestern. Om provtagning p.g.a. misstanke om cancer i tredje trimestern  behöver göras bör sectioberedskap finnas och kvinnan bör vara förbehandlad med kortikosteroider. Vid cancerdiagnos kan man dock som regel avvakta med sectioförlossning till graviditesvecka 34 så att lungutmognad kan ske (Se NVP Cervixcancer).  Vid misstanke om cancer (mikroinvasiv och invasiv cancer) bör diskussion föras med gynekologisk tumörkirurg och obstetriker vid multidisciplinär konferens inför diagnostisk provtagning (220, 221). 

Ytterligare skäl till att excisionsbehandling bör undvikas under graviditet är att skivepiteldysplasi, även höggradig, kan gå i regress efter förlossningen (221, 224, 225). 

Enstaka studier har visat att biopsering med biopsitång eller slyngbiopsi med liten diatermislynga inte innebär någon stor risk för blödningar eller graviditetskomplikationer. 

Blödning vid biopsitagning kan stillas med lapis, järnklorid eller Monsels pasta och då så krävs kan vaginal tamponad läggas upp. Vid excision och slyngbiopsi kan blödningar förebyggas om man ger injektion intravenöst med tranexamsyra ca en timme innan ingreppet. Man kan överväga att ge tranexamsyra peroralt ca fem dagar postoperativt (180). Ingreppen kan göras i lokalanestesi med adrenalininnehållande anestetikum för god hemostas. Erfarenheten av vasopressin i lokalbedövningsmedel under graviditet är begränsad men substansen är inte kontraindicerad. Cervixabrasio bör inte utföras. 

18.1.4 Fortsatt uppföljning under graviditet

Rekommendation

  • Vid höggradig skivepiteldysplasi bör uppföljning ske i graviditetsvecka 28–30 med cytologprov och kolposkopi. (GRADE ++)

Det finns ingen konsensus i litteraturen om hur uppföljning bör ske under graviditet, men en vanlig rekommendation i studier är kontroll ca var tredje månad då höggradig skivepiteldysplasi diagnostiserats i tidig graviditet. Detta innebär att uppföljning med cytologprov och kolposkopi bör göras i graviditetsvecka 28–30. Syftet är att, vid en tidpunkt under graviditeten då sectio är möjlig, utesluta progress till mikroinvasiv cancer och om sådan föreligger ta beslut om lämplig tidpunkt för sectio vilket vanligen är i v 34 – 35 (Se NVP Cervixcancer kap 11). I sen graviditet bör uppföljning efter förlossningen planeras. Låggradig dysplasi följs upp på samma sätt som hos icke-gravida.

 

18.1.5 Cervixcancer under graviditet

När cervixcancer diagnostiseras under graviditet övergår ansvaret till Regional enhet för gynekologisk cancer. Kvinnan ska utan dröjsmål remitteras till specialistklinik och handläggasenligt standardiserat vårdförlopp (SVF, se avsnitt 16.8). Vid misstanke om cancer bör kvinnan sectioförlösas efter diskussion på MDK inkluderande tumörkirurg, gynonkolog, obstetriker, radiolog, patolog och neonatolog. Vaginal förlossning är kontraindicerad vid cervixcancer (Se NVP Cervixcancer kap 11). 

 

18.1.6 Adenocarcinoma in situ och körtelcellsförändringar

Adenocarcinoma in situ (AIS) och körtelcellsförändringar är relativt ovanligt under graviditet. Kvinnor med AIS bör skyndsamt utredas med excision eller slyngbiopsi för att utesluta cancer (226). 

Naturalförloppet för utveckling till cancer kan vara snabbare vid AIS. Av denna anledning rekommenderas kontroll med cytologi och kolposkopi ca var sjätte vecka vid AIS under graviditet för att utesluta progress till cancer. (GRADE ++)

Kvinnor med körtelcellsförändringar bör även utredas med kolposkopi och eventuell px eller slyngbiopsi som vid skivepiteldysplasi (227). 

 

18.1.7 Uppföljning efter förlossning

Rekommendation

  • Uppföljning med cellprov med analys för cytologi, kolposkopi och eventuell biopsi vid utbredd HSIL bör ske 6–8 veckor efter förlossningen. Mindre lesioner med HSIL kan följas upp med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och eventuell biopsi, 3–6 månader efter förlossningen. Eventuell behandling görs därefter. (GRADE +++). PAD-verifierad LSIL bör följas upp 2 år efter biopsidiagnos.

Vid utbredd HSIL bör kontroll med cellprov med analys för cytologi, kolposkopi och eventuell biopsitagning utföras ca 6–8 veckor efter förlossningen för att utesluta progress till mikroinvasiv cancer och för att planera in en lämplig tidpunkt för excision, förutsatt att förändringen inte gått i regress. Förbehandling med lokalt östrogen inför kolposkopin behövs som regel inte.

Vid AIS under graviditet bör kolposkopi med biopsier och eventuell excision utföras redan 10–14 dagar efter förlossningen.

Små lesioner med höggradig skivepiteldysplasi samt låggradig skivepiteldysplasi bör bedömas med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och eventuell biopsi 3–6 månader efter förlossningen. Eventuell behandling bör göras först efter att man konstaterat att höggradig lesion kvarstår PAD-verifierad LSIL under graviditet bör följas upp 2 år efter diagnos enligt samma riktlinjer som för icke gravida (se flödesschema (209, 213, 221). 

18.2 Kvinnor med immunsuppression

Rekommendationer

  • Immunsupprimerade kvinnor med dysplasi bör skötas på kvinnoklinik av specialist med särskild kompetens inom området. Samverkan med behandlande läkare för grundsjukdomen, t.ex infektionsläkare eller reumatolog, bör ske.
  • Kvinnor som diagnostiseras med hiv bör snarast remitteras för cellprovtagning, vanligen till kvinnoklinik med särskild kompetens i omhändertagandet av kvinnor som lever med hiv. Fortsatt screening bör ske här, enligt riktlinjer.
  • Läkare som behandlar kvinnor med sjukdomar där immunhämmande behandling ska sättas in bör fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutinen, och om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning. 

Kvinnor med nedsatt immunförsvar pga. infektion med humant immunbristvirus (hiv), kontinuerlig immunsuppressiv behandling, t.ex i samband med transplantation, SLE eller andra orsaker löper ökad risk att utveckla dysplasi och cervixcancer. Dessa kvinnor bör undersökas och kontrolleras hos en gynekolog med vana att handlägga kvinnor med dessa tillstånd. 

Det är vanligt med multifokal dysplasi, d.v.s. i cervix, vagina, vulva, perinealt och perianalt. 

Behandlingen av dysplasin och uppföljningsplanen får ofta individualiseras. Ett samarbete med de läkare som behandlar kvinnans grundsjukdom är viktig så att kvinnans immunförsvar kan optimeras. 

 

18.2.1 Kvinnor som lever med hiv

Samspelet mellan de två virusinfektionerna hiv och HPV är föremål för stort studieintresse. Sedan decennier är det känt att förekomst av hiv-infektion, framför allt med påverkan på immunförsvaret, mätt i låga CD 4-tal, resulterar i ett ökat antal HPV-infektioner och ökad risk för HPV-relaterade sjukdomar. Infektion med hiv ökar risken för persistens av HPV-infektion och dysplasi, försvårar utläkning, medverkar till svårigheter att framgångsrikt behandla cervixdysplasi och ökar risken för HPV-beroende genital cancer framför allt i cervix. Flera studier har de senaste åren även dokumenterat ett omvänt samband, d.v.s. mellan pågående HPV-infektion och ökad risk att förvärva hiv (228).

Mekanismen bakom hiv-infektionens effekt på immunsystemet är till stora delar okänd. Bl.a. spekuleras det i att immunsystemet har större betydelse under vissa steg i cancerutvecklingen. Man har föreslagit att immunsvaret är viktigt i kontrollen av HPV-replikation och utveckling av tidiga stadier som LSIL/CIN 1. Persistens av och progressionen från HSIL/CIN 3 till cancer antas bero mer på cellulära genetiska förändringar (229). Detta skulle kunna vara en möjlig förklaring till att HPV-relaterade cancrar fortfarande efter decennier av antiviral behandling av hiv-infekterade individer är lika vanligt som innan behandlingen introducerades i mitten av 1990-talet.

Redan 1993 blev cervixdysplasi ett AIDS-relaterat tillstånd och cervixcancer en AIDS-definierande diagnos enligt amerikanska smittskyddsenheten CDC. En metaanalys publicerad 2014 anger att antalet fall av cervixdysplasi hos hiv-positiva kvinnor varierar från 4,9–21,1/100 kvinnoår. Jämfört med hiv-negativa kvinnor är incidensen av cervixdysplasi i median 3 gånger så hög (230). En nyligen genomförd registerstudie med svenska data visar att hiv-infekterade kvinnor har 9 gånger ökad risk för höggradiga cellförändringar (HSIL/CIN 2+) (231). Risken för cervixdysplasi och cervixcancer ökar med låga CD 4-tal. (229, 232, 233).

Multipla infektioner med olika HPV-typer, både högrisktyper (hrHPV) och lågrisktyper (lrHPV), återfinns hos hiv-positiva kvinnor och prevalensen ökar med ökande immunsuppression och högre dysplasigrad (234, 235). 

Vanligaste HPV-typen bland hiv-positiva är HPV 16 medan HPV 50–59 rapporteras i större utsträckning än hos hiv-negativa både från Afrika, Nordamerika och Europa. I en europeisk studie fann man multipla infektioner hos 26,8 % av deltagarna motsvarande 54,3 % av kvinnorna med HSILcyt. HrHPV återfanns hos 49,5 % i hela gruppen, därav hos 34,9 % med normal cytologi, 77,2 % av ASCUS/LSILcyt och 90,8 % av kvinnorna med HSILcyt. 77 % av alla HPV-infektioner läkte ut inom en 2-årsperiod. Persisterande infektion med någon hrHPV-typ var 55,8 %, de flesta HPV 16 (236). 

Studier av den antiretrovirala behandlingens (ART:s) effekt på utvecklingen av dysplasi hos hiv-infekterade har uppvisat blandade resultat. Trots att introduktionen av ART i mitten av 1990-talet har haft förvånansvärt liten effekt på incidensen av cervixcancer så har flera studier visat att effektiv ART med god compliance minskar incidensen av HPV-infektioner och cervixdysplasier (237-239). En amerikansk studie visade att flertalet patienter som startade med ART hade färre dysplasier efter behandlingsstarten än innan (237). I en europeisk studie läkte de flesta kvinnor som startade med ART ut sina dysplasier och fick högre CD 4-tal, men hos ett flertal med CIN 2 och CIN 3 kvarstod förändringarna (240). Tidig start med ART ger sannolikt kvinnan bättre förutsättningar att hantera HPV-relaterade sjukdomar.

Möjligen förklaras den begränsade effekten på incidensen av cervixcancer under ART-epoken delvis av förlängd livslängd (241).

18.2.1.1 Screening av kvinnor som lever med hiv

Rekommendationer 

  • Screening av kvinnor som lever med hiv bör ske på gynekologmottagning med särskild erfarenhet av och kompetens i omhändertagandet av dessa kvinnor.
  • Kvinnor som lever med hiv bör screenas inom samma åldrar som hiv-negativa kvinnor, d.v.s. 23–64 (70) år.
  • Kvinnor som lever med hiv som är i screeningåldrarna och har välkontrollerad hiv-infektion, negativ HPV-analys och negativ cytologi vid första undersökningen kan screenas med cellprov med rutinanalyser vart 3:e år. Detta gäller även i de äldre screeningåldrarna 50–64 (70) år. Övriga hiv-infekterade kvinnor screenas varje år. För att hinna före en kommande kallelse till GCK bör kvinnor under 50 år få kallelse till kontroll på kliniken med 30 månaders intervall.
  • Dubbeltestning med cellprov för HPV och cytologi bör även ske hos kvinnor som lever med hiv vid ca 40 års ålder.

Kvinnor som lever med hiv har oftare multipla HPV-infektioner, HPV-persistens och CIN 2+ samt svarar sämre på sedvanlig behandling än icke hiv-infekterade. Screening för cervixcancer av dessa kvinnor har därför under lång tid rekommenderats ske 1–2 ggr/år på en mottagning särskilt inriktad på denna patientgrupp, oftast på kvinnoklinik. Man har då kunnat se en minskad incidens av CIN 3. Bland screeningdeltagare är incidensen av cervixcancer inte heller förhöjd jämfört med hiv-negativa (241, 242).

Flera studier föreslår att kvinnor med välkontrollerad hiv-infektion som har negativt HPV-test och negativ cytologi vid första undersökningen kan screenas vart 3:e år (236, 243-245). Dock kan riskfaktorer såsom rökning och onkogena HPV-infektioner motivera tätare screeningintervall. För att hinna före en kommande kallelse till GCK behöver intervallet mellan provtagningarna i åldersgruppen under 50 år vara 30 månader.

Erfarenheter från Danmark visar att endast 29–46 % av hiv-positiva kvinnor följde råden om årlig screening (246). Hur deltagandet i screeningen ser ut för hiv-infekterade kvinnor i Sverige är idag inte känt men registerstudier pågår. Med tanke på det låga deltagandet i screeningen och att sjukdomsbilden hos dessa kvinnor ofta är komplicerad och påverkan på immunförsvaret i vissa fall varit eller är dramatisk, förefaller det rimligt att de i första hand fortsätter att screenas och kontrolleras på gynekologiska mottagningar med särskild kunskap om hiv och i nära samarbete med den behandlande infektionskliniken.

Brittiska riktlinjer från 2014 rekommenderar att screening för kvinnor som lever med hiv sker inom samma åldrar som för hiv-negativa (247). 

18.2.1.2 Utredning

Rekommendationer

  • Kvinnor som lever med hiv med atypiskt cellprov bör utredas på sedvanligt vis enligt vårdprogrammet. Kolposkopisten bör dock vara särskilt uppmärksam på eventuella multifokala förändringar.
  • Kvinnor som lever med hiv som testar positivt för HPV och har normal cytologi bör ta nytt prov efter ett år.
  • Kvinnor som lever med hiv med persisterande HPV-infektion eller fynd av HPV 16 vid ett tillfälle bör remitteras för kolposkopi. 

18.2.1.2.1 HPV-persistenta, LSILcyt/ASCUS eller HSILcyt samt HPV 16-positiva

Utredning av kvinnor med HPV-positiv cytologisk atypi görs som för andra kvinnor enligt vårdprogrammet. Särskild uppmärksamhet bör dock riktas även mot vagina, vulva, perineum och området kring anus då multifokala förändringar är vanliga (248). 

18.2.1.2.2 HPV-positiv med normal cytologi

Hiv-infekterade kvinnor positiva för HPV 16 vid ett tillfälle och med normal cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader. Dessa har visats ha en hög risk för att utveckla CIN 2+ (5-årig kumulativ risk 29 %). 

Kvinnor positiva för andra HPV-typer med normal cytologi bör förnya provtagningen årligen. Om fortsatt normal cytologi med persisterande hrHPV-infektion eller positiv cytologi bör kolposkopi utföras (243).  

18.2.1.3 Handläggning och behandling

Rekommendationer

  • Samråd med behandlande infektionsläkare rekommenderas för ställningstagande till hur fortsatt antiretroviral behandling (ART) ska utformas.
  • Kvinnor som lever med hiv med HSIL handläggs enligt vårdprogrammet.
  • Kvinnor som lever med hiv med LSIL bör erbjudas aktiv exspektans. Nytt cellprov med dubbelanalys och kolposkopi efter ett år. Bör följas årligen med kolposkopi. Ställningstagande till behandling efter individuell bedömning.

Sedvanlig kirurgisk behandling av dysplasi hos kvinnor med hiv har inte samma behandlande effekt som hos hiv-negativa. Återfallsrisken och persistensen av dysplasi har rapporterats vara högre. Kvinnor behandlade för HSIL/CIN 2–3, med CD 4 tal < 200 celler/µl eller förekomst av hrHPV under uppföljningen hade oftare återfall av dysplasi, och då vanligtvis LSIL/CIN 1 (249). Dysplasi i resektionsränder och låga CD 4-tal ökade risken för återfall i en studie från Sydafrika där nästan hälften av kvinnorna hade kvarstående dysplasi efter behandling med LLETZ (250). En finsk studie hade låg förekomst av återfall, 14 %. Här var högre virusmängd i serumprovet och lågt nadir CD 4-tal faktorer som återfanns bland kvinnor med återfall i dysplasi efter LEEP (251). 

Vid LSIL rekommenderas aktiv exspektans. Ny provtagning och kolposkopi görs efter ett år. Dessa förändringar behöver sannolikt inte behandlas eftersom de sannolikt representerar persistent HPV-infektion snarare än precancerösa förändringar. Ställningstagande till behandling efter individuell bedömning med hänsyn tagen till bl.a. hur länge HPV har persisterat, HPV-typ, nadir CD 4, immunsvar på ART, ålder och graviditetsönskemål. Progression av CIN 1/ASCUS är ovanligt även bland kvinnor infekterade med hiv (242, 249, 252). Kolposkopisten bör samråda med behandlande infektionsläkare för att diskutera eventuell ändring i patientens antiretrovirala behandling (ART).

 

18.2.1.4 Uppföljning efter utredning och behandling

Rekommendationer 

  • Kvinnor som lever med hiv som behandlats för dysplasi bör inte remitteras till Kontrollfil efter behandling.
  • Uppföljning efter behandling bör ske livet ut.
  • För kvinnor som lever med hiv och har dysplasianamnes, även annan än HSIL, kan provtagning livet ut övervägas. 

Kvinnor med hiv som har behandlats för HSIL/CIN 2–3 har som tidigare beskrivits större risk för restdysplasi och återfall efter behandlingen. Risken ökar bl.a. vid dysplasi i resektionsränder och låga CD 4-tal. Uppföljning bör göras med hänsyn till riskfaktorerna. 

Första provtagningen görs med cellprov med analys för cytologi och HPV efter 6 månader. Om kvinnan har normal cytologi och är HPV-negativ bör fortsatt cellprovtagning göras årligen med dubbelanalys. Kvinnor som lever med hiv som har behandlats för dysplasi bör inte remitteras till Kontrollfil efter behandling utan följas vid gynekologmottagningen. 

Kvinnor med ny dysplasi, fynd av HPV 16 eller persisterande hrHPV-infektion under uppföljningen bör remitteras för kolposkopi – se under rubriken 18.2.1.2 Utredning

Kvinnor som behandlats för HSIL bör kontrolleras livet ut. 

Studier i en allmän population indikerar att risken för HPV-infektion ökar i yngre åldrar för att gradvis sjunka med en förnyad ökning efter 45 års ålder (253). Ett försämrat immunförsvar efter menopaus har föreslagits som en förklaring till detta. För kvinnor som lever med hiv och har dysplasianamnes och/eller dysplasibehandling kan uppföljande provtagning livet ut övervägas av bl.a. detta skäl.

Kvinnor som är HPV-negativa med normal cytologi bör följas årligen livet ut efter behandling. Om hiv-infektionen är välinställd, kvinnan är HPV-negativ och har normal cytologi vid flera tillfällen kan möjligen intervallet glesas ut men data saknas idag för rekommendation angående detta. 

18.2.1.5 Indikatorsjukdom för hiv

Rekommendationer

  • Kvinnor med okänd hiv-status och konstaterad HSIL bör erbjudas hiv-test. 
  • Kvinnor med återkommande behandlingskrävande dysplasi och/eller multipla lesioner bör erbjudas hiv-test.

WHO och European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) har i ett dokument gett ut riktlinjer för hiv-testning av vuxna i hälso- och sjukvården. Bland tillstånd associerade med odiagnostiserad hiv, s.k. indicator diseases, anges bl.a. cervixdysplasi (HIV Indicator Conditions www.hiveurope.eu). I USA rekommenderar Center of Disease Control (CDC) screening för hiv av 13–64-åringar i alla kontakter med hälso- och sjukvården. (MMWR/june 5 2015/vol 64/No3) En svensk studie av s.k. late testers, där hiv-diagnosen upptäckts i ett sent skede av sjukdomsutvecklingen, rekommenderar på basis av fynden i studien användning av s.k. indicator guided testing för att upptäcka och behandla hiv i ett tidigt skede (254). 

 

18.2.2 Transplanterade kvinnor

För transplanterade kvinnor finns ingen specifik biomarkör som kan följas för att bedöma graden av immunsuppression och risken för utveckling av cervixdysplasi och annan anogenital dysplasi (vagina, vulva, anus). Kvinnor med immunsuppression har en ökad risk att utveckla cervixdysplasi p.g.a. den immunsupprimerande behandlingen, som kan reaktivera tidigare eller nyförvärvad HPV-infektion (255, 256).

18.2.2.1 Organtransplanterade

Rekommendationer 

  • Gynekologisk bedömning inklusive genomgång av screeninghistorik bör göras innan transplantation. Efter transplantation bör gynekologisk undersökning, inklusive cellprovtagning, göras vart tredje år, livslångt hos specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. För att hinna före en kommande kallelser från GCK bör kallelser till kontroll på kliniken utgå med 30 månaders intervall för kvinnor som är under 50 år.
  • Vid cervixdysplasi handläggs kvinnan enligt rekommendationerna i vårdprogrammet, av specialkunnig gynekolog företrädesvis vid kvinnoklinik.
  • Vid multifokal dysplasi bör kvinnan behandlas och kontrolleras hos specialkunnig gynekolog i samråd med behandlande läkare, t.ex. transplantationskirurg.

Risken för cervixdysplasi och annan genital dysplasi ökar med den tid som gått efter transplantationen. En österrikisk studie av njurtransplanterade kvinnor (n = 260) uppvisade 1,3 % CIN vid ettårsuppföljning efter transplantation och 12 % 10 år efter transplantation. I denna studie skattades risken för utveckling av cervixdysplasi till 10 gånger högre än i hela den kvinnliga populationen. För genital dysplasi (CIN, VaIN, VIN) var incidensen 1,3 % vid ettårsuppföljning och 13,6 % 10 år efter transplantation (257). I en amerikansk registerstudie av 17 010 kvinnor med cancer in situ i cervix, som genomgått olika typer av transplantationer, främst njurtransplantation, skattades incidensen för cancer in situ i cervix till 3 gånger högre än i hela populationen. I åldersgruppen 18–34 år var incidensen nästan 5 gånger högre. Incidensen för cancer in situ i vagina, vulva och anus i denna studie var 11, 20 respektive 12 gånger högre än i hela populationen. I studien såg man dock ingen ökad incidens av cervixcancer, sannolikt beroende på att dessa kvinnor genomgått screening innan transplantation. I samma studie såg man emellertid en 7 gånger högre incidens av vulvacancer och 5 gånger högre incidens av analcancer i jämförelse med hela populationen (258). 

I en japansk studie där organtransplanterade, främst njurtransplanterade, kvinnor följdes med cellprov upp till 77 månader från indexprov efter operation, såg man att CIN 1 respektive CIN 2 inte gick i regress hos de organtransplanterade, jämfört med en matchad grupp icke-transplanterade där 68 % respektive 51 % gick i regress (p < 0,005 resp. p = 0,03) (259). Den höga risken för dysplasi, risken för multifokal utbredning och behovet av samtidiga andra gynekologiska kontroller motiverar att dessa patienter även screenas vid kvinnoklinik. För att hinna före en kommande kallelse till GCK behöver intervallet mellan provtagningarna i åldersgruppen under 50 år vara 30 månader.

 

18.2.2.2 Stamcellstransplanterade

Rekommendationer 

  • Före transplantation:
    • Inför stamcellstransplantation bör gynekologisk bedömning inklusive värdering av screeninghistorik göras. Cellprov för analys av HPV och cytologi bör alltid tas.
    • Om kvinnan är HPV-negativ och har normal cytologi innan transplantation bör hon kontrolleras hos gynekolog var tredje år livslångt. För att hinna före en kommande kallelse till GCK bör kallelser till kontroll på kliniken utgå med 30 månaders intervall.
    • Cervixdysplasi bör handläggas enligt vårdprogrammet och behandlas innan transplantation. 
  • Efter transplantation:
    • Om kvinnan är HPV-positiv utan cytologisk atypi bör kolposkopi med nytt cellprov utföras ca 12 månader efter transplantation av specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. Om kvinnan är fortsatt HPV-positiv eller har dysplasi bör samråd göras med gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor. Dysplasi behandlas enligt vårdprogrammet av specialkunnig gynekolog. 

Patienter som ska genomgå stamcellstransplantation p.g.a. blodmalignitet får en kraftigt immunhämmande behandling i form av cytostatika inför transplantationen. Ibland ges även strålning. Efter transplantationen kan avstötningsreaktioner uppstå, s.k. graft-versus-hostreaktioner (GvH), som även förekommer i genitalia. Även detta tillstånd behandlas med immunhämmande behandling. Kvinnor som genomgått stamcellstransplantation har en ökad risk att utveckla CIN 2+. Denna risk är främst relaterad till kronisk GvH i yttre genitalia. I en norsk studie fann man hos kvinnor med kronisk GvH kraftigt ökad risk att utveckla cytologisk höggradig dysplasi (OR 31,97 (CI 95 %; 1,33- 769,42) (260)). Dysplasi (LSIL med hrHPV och HSIL) bör behandlas då denna grupp har upp till 13 gånger ökad risk att utveckla cervixcancer (261, 262). Kirurgisk behandling kan som regel inte utföras de första 6 månaderna efter stamcellstransplantation. En latent HPV-infektion kan manifestera sig som dysplasi efter den immunsupprimerande behandling kvinnan fått inför transplantationen. Dessa kvinnor behöver följas av gynekolog och screening bör också ske vid gynekologisk mottagning. För att hinna före en kommande kallelse till GCK behöver intervallet mellan provtagningarna i åldersgruppen under 50 år vara 30 månader.

 

18.2.3 Övriga immunsupprimerande tillstånd

Rekommendationer

  • När immunsupprimerande behandling sätts in bör behandlande läkare fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutin, om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning. 
  • Om kvinnan har normalt cellprov kan hon fortsätta kontrolleras inom gynekologisk cellprovskontroll (GCK).
  • Utredning och behandling av avvikande prover i GCK sker enligt vårdprogrammet. Det kan med fördel göras av gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor, i samråd med behandlande läkare.

Kvinnor med reumatologiska sjukdomar (263, 264), systemisk lupus erytematosus (264, 265) samt inflammatoriska tarmsjukdomar har i vissa fall en ökad risk att utveckla cervixdysplasi och cervixcancer (266-268). Risken är bl.a. beroende på om kvinnan har immunsupprimerande behandling eller inte. Evidens saknas för att kunna rekommendera särskilda screeningrutiner för dessa kvinnor.

 

18.2.4 Vaccination mot HPV

Möjligen finns ett sämre immunsvar efter vaccination hos kvinnor som lever med hiv och har påverkat immunförsvar men kunskapen är inte entydig. Kvinnor som lever med hiv bör erbjudas vaccination på samma grunder som hiv-negativa (269). Även organtransplanterade och stamcellstransplanterade bör erbjudas vaccination enligt generella nationella rekommendationer. Särskilt viktigt är att flickor med tidig sjukdomsdebut i t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom, reumatisk sjukdom eller hiv, erbjuds HPV-vaccination enligt barnvaccinationsprogrammet.