Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

19. Bieffekter av cervixscreening

19.1 Screening

Även om de positiva effekterna överväger kan cervixscreening ge upphov till negativa effekter i olika faser av vårdkedjan – i likhet med alla medicinska interventioner. Dessa biverkningar är både av psykologisk och fysisk art.

En kallelse till cervixscreening väcker en hel del funderingar hos kvinnan (270), men den ångest och oro som kan uppstå förefaller vara kopplad till utfallet av testet. Detta gäller såväl efter ett besked om en avvikande cytologi som ett positivt HPV-test (271-278). Det finns många undersökningar som visar att cellprov med cytologi och beskedet om ett avvikande sådant påverkar kvinnor psykosocialt (271-278). 

I de studier där HPV-test har använts som primär screeningmetod verkar beskedet om att man är HPV-positiv ge större psykologiska bieffekter än besked om cytologiska förändringar. Bland dessa ses en negativ påverkan på sexuallivet (279-281). Mest påverkas de som får besked om både ett positivt HPV-test och, efter ett triage, en avvikande cytologi. Det går dock inte att avgöra om detta beror på HPV-fyndet eller det faktum att två prov istället för ett är avvikande och därmed förstärker effekten. Det går inte att kvantifiera storleken på denna påverkan. Det som förefaller påverkas mest är ångest, oro och sexuell funktion. Det finns indikationer på att en utökad information om HPV-infektionens natur och särskilt den sexuella överföringen kan öka oron och osäkerheten mer än bara vetskapen om att testet är avvikande. 

I flera studier minskar den psykosociala påverkan med tiden efter testet och beskedet. Detta gäller både efter cellprov för cytologi och cellprov för HPV. I de studier som undersökt det har man inte funnit någon påverkan på övergripande livskvalitet eller risken att utveckla psykisk sjukdom. Man fann i flera studier att kvinnorna hade dålig kunskap om HPV-infektioner och hade svårt att förhålla sig till vetskapen om att de har en HPV-infektion (274, 279-291). I en norsk randomiserad studie undersöktes om olika utförlig information om ett positivt HPV-test påverkade viljan att komma på screening, men någon sådan effekt kunde man inte finna (282).

 

19.2 Utredning – kolposkopi

I en systematisk översikt av flera studier har det visats att kolposkopi med biopsitagning medför en risk för oro och ångest kopplad till beskedet om svaret på den mikroskopiska undersökningen (273).

 

19.3 Behandling – excision

19.3.1 Blödning och infektion

Blödning förkommer. Infektioner kan förekomma men detta är ovanligt och om så vanligen av ringa art. I en retrospektiv studie från USA fann man 5 % lindriga blödningskomplikationer och inga infektioner (292). Vid slyngexcision har asiatiska studier rapporterat att mindre än 10 % blöder vid ingreppet och cirka 5 % i det postoperativa förloppet, och infektioner förekommer hos mindre är 5 % av kvinnorna (161, 162). Svenska data saknas, men erfarenheten är att komplikationsfrekvensen närmast liknar den som rapporterats i den amerikanska studien.

 

19.3.2 Risk för stenos

Cervixstenos är en biverkan efter behandling som har uppmätts till 7–17 % (182, 293). Risken ökar med stigande ålder och ökande längd på excisionen. Hos postmenopausala kan stenos möjligen försena diagnos av endometriecancer eftersom kvinnan inte noterar blödning, men studier kring detta saknas.

 

19.3.3 Fertilitet

I en systematisk översikt från England konstateras att excision med dagens tekniker inte ger någon påvisad nedsättning i fertilitet (294).

19.3.4 Missfall, ektopisk graviditet

I en aktuell systematisk översikt sågs ingen ökad risk för missfall överlag men svagare evidens pekade på en ökad risk för missfall i andra trimestern (relativ risk (RR) 2,60, 95 % CI 1,45–4,67, absolut risk 1,6 % mot 0,4 %), en ökad risk för ektopisk graviditet (RR 1,89, 95 % CI 1,50–2,39, absolut risk 1,6 % mot 0,4 %) (294). Dessa uppgifter bygger dock på studier med betydlig risk för bias och ska tolkas försiktigt.

 

19.3.5 Förtidsbörd

Konisering/excision medför en risk för att förlossningar som sker efter ingreppet sker för tidigt, före 37 fullgångna veckor. I en nylig studie uppskattades att 2,5 % av alla förtidiga förlossningar i England beror på tidigare konisering (295).

I en registerstudie i Norge (296) fann man att hos kvinnor som genomgått en behandling för dysplasi var andelen som förlösts i graviditetsvecka 24–36 17 % medan motsvarande andel bland kvinnor som inte koniserats var 6,2 %. Det anges inte på vilket sätt koniseringen gjorts men då den omfattade åren 1967–2003 kan man anta att det i varje fall i början av perioden i stor utsträckning användes kall kniv. De norska fynden bekräftas också i en översikt av Arbyn et al. (297) där man sammanfattade 20 studier 1979–2007. Här kunde man identifiera metoderna och risken för förtidig förlossning var störst för konisering med kall kniv. Denna och andra studier har tolkats som att risken för förtidsbörd är relaterad till hur mycket vävnad som tas bort eller destrueras och är inte direkt beroende av vilken teknik som används. Slyngexcision har också visat sig ha mindre risk för förtidig förlossning än kall kniv i en randomiserad studie (298).

Tolkningen bekräftas också av senare studier där ingreppet gjorts med slyngexcision där den rapporterade risken för förtidig förlossning är betydligt lägre (158, 160, 299) och inte alltid signifikant ökad (300-302). Detta talar för att den förhållandevis stora riskökning som man sett i tidigare studier är kopplad till äldre metoder för konisering. Det finns dock nyare data som visar en riskökning som är lik den man fann i de tidigare studierna (158, 303). Upprepade ingrepp i livmoderhalsen (157, 158, 304), omfattningen på ingreppet och den kvarvarande längden på livmoderhalstappen (157, 301, 305-307) samt graviditet kort efter ingreppet (308) ökar risken för förtidig förlossning.

Det har antagligen också betydelse hur jämförelserna gjorts. Vanligen har man jämfört kvinnor som genomgått en behandling med kvinnor som inte gjort det. I andra studier har man jämfört risken hos kvinnor som fött barn före och efter en behandling och då förefaller riskökningen vara mindre (299, 309, 310). Samma ses i en aktuell metaanalys (215). 

I en studie där man jämfört kvinnor med cellförändringar som bara kolposkoperats med kvinnor med cellförändringar som också genomgått en behandling, fann man små eller inga riskökningar (309, 311). Detta skulle kunna tala för att det finns en gemensam faktor som både påverkar risken att få cellförändringar och att föda för tidigt.

Det finns inga moderna publicerade svenska data om förtidig förlossning efter dysplasibehandling.

19.3.5.1 Perinatal död på grund av förtidig förlossning efter excision/konisering

Arbyn et al. (28) kunde i en systematisk översikt år 2008 påvisa en ökad risk för perinatal död efter konisering med kall kniv samt efter radikal diatermi men inte efter slyngdiatermi. I en dansk studie sågs en ökad perinatal död (RR < 28 veckor, 9,9 (4,0–25)) efter en konisering (huvudsakligen slyngdiatermi) (312). I en annan studie kunde man inte påvisa att slyngdiatermi ökade risken för perinatal död (160). 

Det finns inga svenska data som beskriver om det finns en ökad risk för perinatal död efter konisering.

19.3.6 Sammanfattning av kunskapsläget

Vid ett expertsymposium i London i februari 2015 kunde man enas kring några väsentliga punkter när det gäller risk för förtidsbörd efter genomgången excision av dysplasi (151).

  • Det finns starka observationella bevis för ett kausalt samband mellan behandling av cervixdysplasi och senare förtidsbörd. Dessa möter de flesta av Hills kriterier för kausalitet. 
  • Risken för förtidsbörd ökar med ökande längd (höjd) på excisionen för att uppgå till 1 av 6 vid excisioner > 20 mm.
  • Kvinnor som genomgått excision < 10 mm har ingen påvisad ökad risk för förtidsbörd jämfört med kvinnor som genomgått biopsi vid kolposkopi.
  • En ökad risk för förtidsbörd kvarstår även under påföljande graviditeter.

Forskningen inom området är produktiv och ny kunskap redovisas tätt. Det finns fortfarande inga publicerade moderna svenska data och behovet av sådana är stort. Det finns goda skäl att vara återhållsam med behandling, främst av kvinnor i barnafödande ålder, när exspektans är ett säkert alternativ samt att minimera excision av frisk vävnad. Samtidigt ska risken för underbehandling uppmärksammas och risken för förtidsbörd är väsentligt ökad när flera excisioner behöver göras. 

19.4 Motverka och minimera bieffekter av cervixscreening

19.4.1 Provtagning och besked om provresultat

Ett respektfullt, lyhört och professionellt bemötande i samband med GCK liksom vid utredning, behandling och uppföljning är av stor betydelse för kvinnors upplevelser och sannolikt också för framtida deltagande i screening och eventuell fortsatt utredning och uppföljning. Tydlig information och god kunskap bland landets kvinnor om målet med GCK samt utredningar, behandlingar, uppföljningar och HPV-infektioner kan troligen bidra till minskad oro och ökat deltagande. Kvinnors delaktighet vid valet av åtgärder måste beaktas. Vårdprogrammets underlag till kommunikationsplan syftar till att hälso- och sjukvården ska ge entydig och korrekt information om betydelsen och konsekvenserna av att ha avvikande prover.

19.4.2 Utredning av dysplasi

Utredning av avvikande prov bör göras av kolposkopister med dokumenterade volymer, kunskap och erfarenhet vid mottagningar med kunskap inom området. Den kolposkopiska utredningen är avgörande för att undvika överbehandling. Samtidigt måste risken för underbehandling minimeras vilket ställer krav på professionalism. En trend över tid till ökad risk för cancer efter genomgången dysplasibehandling kan tolkas som en effekt av att behandlingarna blivit mer konservativa med excision eller destruktion av mindre mängd vävnad (13).

19.4.3 Behandling av dysplasi

Även om risken vid små excisioner är liten, om ens någon, ska man vara återhållsam vid behandling av kvinnor som inte har avslutat sitt barnafödande. Det innebär både att exspektans är aktuell i vissa kliniska situationer samt att operatörer ska försäkra sig om att inga excessiva mängder frisk cervixvävnad avlägsnas eller destrueras. Här krävs noggranna avvägningar vid valet mellan exspektans och åtgärder utifrån kvinnors olika behov och önskemål, och risken för progress i förhållande till eventuella biverkningar.

19.5 Kvalitetsindikatorer

I Socialstyrelsens rekommendationer om screening för livmoderhalscancer med HPV-test finns kvalitetsindikatorer på nationell nivå framtagna. Indikatorerna berör i huvudsak screeningförfarandet, d.v.s. kallelsen, testets effektivitet och det övergripande utfallet av programmet. Det finns ett stort behov av svenska data och svensk forskning. Alla behandlingar bör rapporteras till NKCx för att ta fram jämförande data om utfallet. I denna rapportering ska excisionslängd ingå.