Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

23. Kvalitetsuppföljning

Rekommendationer

Sammanfattning och rekommendationer:

  • Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention (NKCx) ansvarar för att ge underlag för uppföljning av vårdprogrammet.
  • Förutom att årligen sammanfatta kvaliteten på och effekten av programmet så har registret ett flertal ytterligare uppgifter (specificerade nedan), som att tillhandahålla nationella data för kvalitetsarbete, utvecklingsarbete och forskning samt främja nationell samordning inom detta.
  • Registret monitorerar vårdprocesserna inom cervixcancerprevention på nationell, regional och lokal nivå, återkopplar till verksamheten och ger underlag för kvalitets- och utvecklingsarbete inom kvinnosjukvården, laboratorieverksamheterna, landstingens organisering av screening och inom mödrahälsovård.
  • Ett delregistrer genererar en patientöversikt som är stöd för verksamheterna, ger underlag för gallring av kallelser över landstingsgränser samt tillgängliggör uppgifter om deltagande i kontrollfiler för de landsting som är anslutna.
  • NKCx har uppdraget att för hela landet årligen rapportera utfallet av programmets kvalitetsindikatorer, i enlighet med de 11 kvalitetsindikatorer som är definierade av Socialstyrelsen samt följer ytterligare indikatorer definierade av NACx och nationella expertgruppen. 
  • Det åligger också NKCx att delta i internationaliseringsarbete inom kvalitetsindikatorer och årligen rapportera svenska data om detta enligt internationella definitioner. 
  • Det bör ingå i uppdraget för samtliga enheter inom landet som omfattas av programmet (t.ex. genom att utföra screeninganalyser, utfärda kallelse, ta prov eller utreda, behandla och följa upp kvinnor med avvikande prov) att delta i det nationella kvalitetsarbetet samt till NKCx rapportera för kvalitetsarbetet relevanta data, i förekommande fall som en del av sin ackreditering.
  • Audits över inträffade fall av cervixcancer bör utföras årligen i enlighet med nationell standardiserad metodbeskrivning. 

23.1 Bakgrund

Kvalitetsregistret NKCx är en förutsättning för att kunna uppfylla såväl EU:s och Socialstyrelsens rekommendationer om organiserad screening, samt för att kunna uppfylla intentionen om att Sveriges kvinnor ska kunna erbjudas en så god cancerprevention som möjligt. 

Sverige är ett av de första länderna i världen som övergår till screening huvudsakligen baserad på cellprover med primär HPV-analys. Denna övergång bygger på vetenskaplig evidens från randomiserade studier, men behöver monitoreras noggrant eftersom åtgärderna ännu inte utvärderats i verkliga program. Flera detaljåtgärder som rekommenderas i detta vårdprogram bygger på svagare evidens och i vissa fall endast på professionell konsensus. Detta ställer än större krav på monitorering och kvalitetssäkring av program och processer.

23.2 Kvalitetsregistrets syfte

Registrets övergripande syfte är att förbättra arbetet mot cervixcancer genom att utvärdera och samordna insatser som minskar insjuknande och dödlighet i cervixcancer samt minskar negativa bieffekter av förebyggande interventioner.

Registrets mål finns beskriven i dess stadgar.

23.3 Verksamhet

23.3.1 Datainsamling

Registret samlar huvuddelen av data genom tät och regelbunden inrapportering från laboratorier inom klinisk cytologi, patologi och mikrobiologi, samt i förekommande fall data från kallelsesystem till screeningundersökningar som ligger utanför dessa. Vissa avgränsade data behöver rapporteras in direkt från kvinnosjukvården genom särskilt webbgränssnitt eller pappersblankett. Uppgifter, fr.a. relaterade till strukturmått, hämtas in med regelbundna enkäter till landsting och vårdgivare. Deltagar-/patientrelaterade utfallsmått insamlas via enkätverktyg. För att underlätta för laboratorierna och öka säkerheten kommer datainsamling att ske samlat för båda delregistren för de landsting som är anslutna till Processregistret, med Processregistret som ansvarigt för att insamlingen av data till bägge delregistren. 

23.3.2 Kallelsedata – nationell integration

Data i Processregistret ska stå till förfogande för anslutna landsting för att gallra inför kallelser. Kvinnor som tagit prov i ett landsting behöver därmed inte kallas i onödan för undersökning i ett annat landsting. Av säkerhetsskäl ska kvinnor som ingår i Kontrollfil HPV och Kontrollfil efter behandling kunna vara försäkrade att dessa uppgifter finns tillgängliga över landstingsgränser om man flyttar. Processregistret ska kunna tillhandahålla dessa data. 

23.3.3 Patientöversikt – senaste prov

Databasen i Processregistret genererar en patientöversikt som kan nås av behörig vårdpersonal i anslutna landsting. Åtkomst, samtycke från screenade kvinnor och patienter samt spärrning av uppgifter följer patientdatalagen.

Rutin finns för att utplåna (anonymisera) uppgifter från kvalitetsregistret för de kvinnor som så önskar. Kvinnorna informeras via kallelser om sina rättigheter att delta och avstå från deltagande i kvalitetsregistret. Information lämnas också om möjligheten att avstå från deltagande i endast ett av delregistren. Dessutom lämnas information på kallelsen om sammanhållen journalföring som är grunden för patientöversikten, och som kvinnor kan lämna samtycke till vid provtagningen.

23.3.4 Återkoppling

Registret producerar en årlig rapport med återförande av data till landstingen. Landsting anslutna till Processregistret får data för kommuner på mottagningsnivå och för vissa data i större kommuner på församlings eller distriktsnivå samt om så önskas på vårdgivarnivå. Kvalitetsregistret håller ett årligt nationellt möte i samband med presentationen av rapporten. 

23.3.5 Öppenhet

Alla data från och med mottagningsnivå och uppåt är öppna. Individdata (kolposkopister, provtagare, operatörer) står till förfogande för chefer och individer.

23.3.6 Rätt till datauttag och beslutsgång vid datauttag

Landsting, vårdinrättningar och uppgiftslämnare har alltid rätt att ta del av sina egna data. Som en allmän princip gäller att nationella kvalitetsregistrets data ska vara tillgängliga för all användning relaterad till cervixcancerprevention, förutsatt att vederbörliga tillstånd för dataåtkomst finns. Förutom landstingens egna datauttag ska uttag beslutas av styrgruppen. Sådant beslut kan fattas via e-postförfrågan. Vid invändningar hänskjuts frågan till möte med styrgruppen. Inför beslut om datauttag ska berörda rapporterande landsting tillfrågas om synpunkter.

23.3.7 Audits

En väsentlig del av kvalitetsarbetet är s.k. audits, dvs. att man undersöker om uppkomst av fall av livmoderhalscancer kan tillskrivas brister i eller följsamhet till programmet (screeninghistorik för fall av cervixcancer i jämförelse med populationsbaserade kontrollkvinnor). Sådana audits bör utföras årligen och i enlighet med en nationellt standardiserad metodbeskrivning, som utarbetas av NACx. NKCx samordnar, genomför statistiska analyser och rapporterar auditen. Rapportering sker i samverkan med med regionala processägare och lokalt ansvariga som bidrar till att samla data och återför resultat till vården lokalt. Regionala resultat rapporteras in till NKCx som har att årligen sammanställa dessa i årsrapport, förbereda förslag på förbättringsåtgärder baserade på audit-data och evidens samt presentera dessa för den nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention (NACx). Laboratorierna bör också delta i regelbundna standardiserade audits av verksamhetens kvalitet.

 

23.4 Organisation

23.4.1 Styrgrupp

Styrgruppen bildades genom en sammanslagning av styrgruppen för det nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll och den nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention som utsetts av Regionala cancercentrum i samverkan. Styrgruppen ska ha representation från de olika sjukvårdsregionerna i Sverige samt innehålla den kompetens och erfarenhet av de olika delar av cervixcancerpreventionen som krävs för att insamla och analysera de registerdata som behövs för att vidmakthålla och utveckla ett starkt, välorganiserat preventionsprogram. Vid inval av nya medlemmar i styrgruppen gäller att bägge registerhållarna ska vara överens i ärendet. Medlemmarna i Regionala cancercentrum i samverkans nationella arbetsgrupp bör som praxis ingå i styrgruppen. Ordförande utses av gruppen.

 

23.4.2 Expertgrupp

Expertgruppen ingår i registrets ledning och består av sakkunniga experter inom gynekologi, mödrahälsovård, klinisk cytologi, klinisk patologi, kallelseverksamhet för screening, klinisk virologi och epidemiologi. Expertgruppens medlemmar är förankrade inom respektive profession och specialistförening. Expertgruppen är gemensam med det offentligt ägda kvalitetssäkringsinstitutet Equalis och har bl.a. i uppdrag att ta fram förslag på kvalitetsindikatorer, målvärden och registervariabler samt medverka vid analys och återförande av data.

 

23.4.3 Drift

Drift av Processregistret sker vid ITS, (Enheten för IT-stöd och systemutveckling vid Umeå universitet). Drift av Analysregistret sker vid Karolinska Institutet, Stockholm.

 

23.4.4 Landstingens delaktighet och ansvar

Landstingen har tillgång till inlevererade data. Landstingen kan ansluta sig till Processregistret och kan då förvänta sig kontinuerlig återkoppling samt processdata för rapportering till specifika kvalitetssystem. Respektive landsting ansvarar för att data är korrekta så långt det är görligt. Landstingen ansvarar för distribution av kvalitetsrapport och rättning av fel i lokala databaser. För tillgång till individuella patientdata ansvarar landstingen för behörighetssystem.

Förutom de kvalitetsparametrar som redovisas i bilagor så finns ytterligare kvalitetskrav som redovisas i respektive kapitel. Exempel:

  • krav på barnmorskor som tar screeningprover
  • krav på kolposkopister
  • krav på läkare som behandlar dysplasi.

23.5 Kvalitetsindikatorer

Socialstyrelsens indikatorer och de indikatorer som gemensamt tagits fram av Nationella arbetsgruppen, Nationella expertgruppens och Nationella kvalitetsregistret finns listade i bilaga 10.