Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

4. Epidemiologi

Inledning

Cervixcancer är en av de vanligaste cancersjukdomarna i världen med fler än 500 000 insjuknade och 250 000 döda årligen (1). Cervixcancer går att förebygga genom screening för upptäckt och borttagande av förstadier, men det skyddar bara dem som deltar (2). Mer än 85 % av cancerfallen inträffar i låginkomstländer utan vare sig screening, tidig diagnostik eller effektiv behandling och dödligheten är därför hög (1). Även i delar av Europa är incidensen och dödligheten hög (1)trots omfattande men oorganiserad cellprovtagning där deltagandet har blivit socialt snedfördelat (3).

HPV är en sexuellt överförd infektion (STI) som kan förvärvas i alla åldrar men är vanligast i åldrarna strax efter sexualdebuten med ett maximum vid 18 års ålder (4). Flertalet HPV-infektioner läker ut, och en majoritet av befolkningen har någon gång i livet haft en HPV-infektion (4). Infektioner som är kontinuerligt påvisbara (persistenta) kan ge cellförändringar av alla grader, vilket är vanligast från tonåren och upp till trettioårsåldern (4). Även cellförändringarna läker oftast ut men en mindre andel utvecklas vidare till cervixcancer. Persistent HPV-infektion är så gott som alltid en förutsättning för utveckling av cervixcancer. Se också kap 5.1 Primärprevention och HPV.

4.1 Organiserad screening

I Sverige började screening med cellprov för cytologi att införas 1966 och sedan 1977 finns en fungerande verksamhet i alla landsting. Den första nationella rekommendationen om screening utfärdades 1967. Socialstyrelsens nya rekommendationer 2015 ersatte riktlinjer från 1998 som hittills har legat som grund för screeningprogrammets utformning avseende testmetod, åldersgränser och intervall (Gynekologisk cellprovskontroll. SoS-rapport 1998:15). Riktlinjer för gynekologens roll i utredning och behandling av kvinnor med förstadier till cervixcancer har senast utarbetats av SFOG:s arbetsgrupp i ämnet 2010 (5). I Sverige sjönk incidensen och dödligheten kraftigt under de första 40 åren med screening. Incidensen har inte påverkats de senaste femton åren medan dödligheten fortfarande sjunker något (p = 0,02) (Pär Sparen, KI. Pers medd feb 2016). Under åren 2000–2014 nyinsjuknade i genomsnitt 460 kvinnor och 150 kvinnor avled årligen i cervixcancer (6).

Diagram för ålderspecifik incidens för cervixcancer per årtionde

4.2 Förebyggande och tidig upptäckt

Uppskattningsvis har två tredjedelar eller mer av all potentiell cancer förebyggts genom screening, och skyddseffekten vid regelbundet deltagande i cytologisk screening uppskattas till knappt 90 % och skyddet mot att dö i cervixcancer är ännu högre (7). Otillräckligt deltagande i screening är fortfarande den viktigaste förklaringen till cervixcancer i Sverige (8).

Det är extremt ovanligt med invasiv cancer innan 23 års ålder, så det finns ingen anledning att ta screeningprov innan dess. HPV-infektion är mycket vanligt upp till trettioårsåldern, vilket medför att HPV-analys inte är praktiskt användbart som screeningtest i den gruppen. Cellprov för cytologi har en begränsad specificitet och all dysplasi hos unga kvinnor behöver inte behandlas. Vid screening från cirka 25 års ålder har man påvisat en incidensminskning av invasiv cancer i tre år efter taget prov. Tiden för den skyddande effekten av ett normalt prov ökar sedan med stigande ålder. Screening syftar främst till att förebygga cervixcancer, men hos unga kvinnor är hälsoeffekten framför allt att tumörer upptäcks i mikroinvasivt stadium vilket möjliggör fertilitetsbevarande cancerbehandling. Denna vinst ska balansera mot risken för överbehandling. Det finns en risk för framtida förtidsbörd efter framför allt större borttagande av cervixvävnad vid behandling av dysplasi. Med ökande ålder är både HPV-infektioner och cellförändringar persisterande i högre grad.

Det har visats att screeningupptäckt av cervixcancer inte innebär onödigt tidig diagnos, vilket är ett problem i andra screeningverksamheter för cancer. I stället är prognosen för definitiv bot bättre vid diagnos i tidiga stadier. Cancerfall som är screeningupptäckta, dvs. med ett cellprov taget utan symtom, har god prognos oavsett kvinnans tidigare deltagande. Detta talar emot selektion i form av att mer friska kvinnor deltagit i screening, och emot att man främst upptäcker långsamväxande tumörer (9). Även cancer som upptäcks på grund av symtom har bättre prognos om kvinnan har deltagit i screening jämfört med symtomupptäckt cancer hos kvinnor som inte deltagit. 

4.3 Kvinnor över screeningåldrarna

Cervixcancerfall hos äldre har en hög dödlighet, främst för att de upptäcks sent i sjukdomsprocessen (10). Risken att dö av sjukdomen är också mångfaldigt högre bland kvinnor som inte har deltagit i gynekologisk cellprovskontroll (GCK) fullt ut (9). Långtidsrisken för framtida cervixcancer bland regelbundet provtagna kvinnor minskar i åldrarna över 50 år (11). Det finns gott vetenskapligt stöd för att kvinnor som haft flera normala prover, där det senaste provet är taget i 60 - 65-årsåldern, kan sluta med provtagning (12).

Cellprovtagning har haft störst effekt på incidensen av skivepitelcancer och adenoskvamös cancer men en viss effekt ses även på adenocarcinom. Det har fram tills nu funnits en generation äldre kvinnor som aldrig blivit inbjudna, och dessa har stått för en hög andel av dödligheten. Kvinnor som tidigare behandlats för höggradig dysplasi (CIN 3) har en accelererande risk för insjuknande och död i cervixcancer efter 60 års ålder (13).

4.4 Kompletterande screening

Organiserad screening med individuella kallelser i rätt tid ger bäst täckning och minskar cancerincidensen mest effektivt (14). De svenska landstingens kallelsesystem bygger på tidigare provtagning och erbjuder tid och plats till barnmorska. Provtagning utan föregående kallelse (Kompletterande screening eller Opportunistisk screening) räknas också in i programmet och även sådana prover gör att nästa kallelse skjuts fram i tiden (15). Genom denna kombination nås en hög täckningsgrad med jämförelsevis liten överprovtagning. Det finns en stor förståelse för vikten av att delta och mycket få kvinnor har aldrig deltagit i screening. Kvinnor kan ha många skäl att avstå från provtagning, så flera olika strategier behövs för att underlätta deltagande i rätt tid. De närmaste åren kommer en HPV-vaccinerad generation att komma upp i screeningåldrarna vilket förväntas minska dysplasiförekomsten direkt, men det kommer att dröja flera år innan vi ser effekt på cancersjukligheten.

Kunskapen om cervixcancer och dess orsaker bygger på epidemiologiska studier. För att följa utvecklingen i detalj behövs kvalitetsregister över sjuklighet, utförda prover och åtgärder. Fallserier kan beskriva den sjuklighet som inträffar i befolkningen trots screeningprogrammen, men för att bedöma effekt måste man jämföra med populationskontroller och ha likvärdig kvalitet på data. Vid analyserna behöver man också ta hänsyn till eventuell bias som kan påverka bedömningen av orsakssammanhang (16, 17). 

4.5 Överföring av HPV

Den huvudsakliga smittovägen för HPV är sexuell (4). Smitta från mor till barn finns beskriven (18), men verkar inte vara av betydelse för infektion under vuxen ålder eller risk för uppkomst av cancer (4).

Risken för smitta är mycket hög – i vissa sexuellt aktiva ungdomsgrupper kan risken för smitta med HPV16 vara så hög som 8 % varje år och en majoritet av befolkningen har någon gång under livet haft en sexuellt överförd HPV-infektion (4). Det finns beskrivet att HPV kan överföras utan penetrerande samlag (t.ex. vid s.k. petting) (19) och en allmän rekommendation är att alla som har en livmoderhals bör låta testa sig för HPV om man blir kallad till organiserad screening för det.

Förekomsten av HPV är högst i 20-åldern (4). I 60-årsåldern är endast cirka 5 % av den kvinnliga befolkningen HPV-positiv. Ett medeltal för förekomst av HPV i de åldrar som rekommenderas för HPV-screening i Sverige är 8,4 % (20).

Medan de flesta HPV-infektioner äger rum strax efter sexualdebuten så har cervixcancer i en oscreenad befolkning sin ålderstopp ca 35 år senare (4). Varför ger då inte ett negativt HPV-test ett fullgott skydd mot cancer i flera decennier? Data har visat att en persisterande infektion inte alltid är påvisbar (21, 22). Den är kontinuerligt påvisbar i minst 5 år innan uppkomst av cancer (21, 23), men det är inte säkert att den kan påvisas hela tiden från smittotillfället och framåt. En nyupptäckt HPV-infektion kan därför tänkas vara ett resultat av en smitta som skett för flera decennier sedan (4), och det är därför inte meningsfullt att försöka identifiera smittkällan. I informationen till den HPV-positiva kvinnan bör framgå att smittotillfället inte behöver ha skett i närtid, utan kan ligga långt tillbaka i tiden.