MENY

Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

6. Vaccination i Sverige mot HPV

Inledning

För närvarande erbjuds flickor vaccination mot HPV i skolan, årskurs 5 – 6, som en del av det svenska barnvaccinationsprogrammet. Två doser ges. De flesta landsting erbjuder dessutom fortfarande gratis vaccination med tre doser till unga kvinnor i tonåren. Folkhälsomyndigheten ska ta fram kunskapsunderlag för vaccination också av unga pojkar inom ramen för skolvaccinationsprogrammet. Detta vårdprogram föregriper inte den utredningen, men vårdprogramgruppen ställer sig positiv till vaccination av pojkar. Vaccination även av pojkar kommer att ge ett förbättrat cancerskydd för båda könen.

6.1 Det svenska vaccinationsprogrammet

6.1.1 Vaccinationsprogram och upphandling

Socialstyrelsen beslutade 2008 om allmän vaccination i skolhälsovården av flickor 10–12 år, födda 1999 eller senare (45). En första upphandling av HPV-vaccin genomfördes av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) under 2009 och var klar i början 2010. En långdragen överklagandeprocess innebar dock att upphandlingen slutfördes först i slutet av 2011 med vaccinet Gardasil. Då beslutades också om ikappvaccination (s.k. ”catch-up”) av flickor födda från 1993 i åldrarna 13–18 år. Vaccinationsprogrammet för flickor kunde därmed börja i januari 2012. En andra upphandling av HPV-vaccin genomfördes under 2014 med fortsatt vaccination med Gardasil fram till oktober 2017.

6.1.2 Vaccination utanför vaccinationsprogrammet

Gardasil godkändes för försäljning i Sverige oktober 2006 och Cervarix i september 2007. Från maj 2007 beslutade dåvarande Läkemedelsförmånsnämnden att Gardasil skulle ingå i läkemedelsförmånen och från mars 2008 inkluderades även Cervarix. I juni 2012 beslutade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket att subventionen för Gardasil skulle utökas till 26 år. Cervarix ingår inte längre i läkemedelsförmånen.

6.2 Registrering av vaccinationer

6.2.1 Svevac

Sedan Gardasil började säljas i Sverige har HPV-vaccinationer registrerats i dåvarande Smittskyddsinstitutets (SMI:s) vaccinationsdatabas Svevac, som ursprungligen var ett pilotprojekt i tre landsting för registrering av vaccinationer. Registreringen av HPV-vaccinationer möjliggjordes genom att den ingick i ett forskningsprojekt för långtidsuppföljning av skyddseffekt och säkerhet för HPV-vaccination, med etiskt tillstånd från Etiska prövningsnämnden i Stockholm, där SMI var huvudman. Alla vaccinationer registrerades genom informerat samtycke från de vaccinerade. Täckningen av HPV-vaccinationer i Svevac uppskattas till åtminstone 85 % (46).

De som inte givit samtycke till registrering har registrerats anonymt. Av de registrerade HPV-vaccinationerna har andelen anonyma vaccinationer ökat från cirka 5 % under de första åren till 25 % 2012. En stor del av denna ökning beror på systematiska fel i registreringsrutinerna till databasen för vissa landsting. Andelen vaccinerade individer i Svevac som vill vara anonyma ligger sedan 2012 på 10–15 %.

Sedan vaccinationsregistrets tillkomst (se nedan) sker all registrering av HPV-vaccinationer utanför vaccinationsprogrammet (flickor 10–12 år) i Svevac. Drift och ansvar för Svevac överfördes under 2014 till Inera och SKL.

6.2.2 Vaccinationsregister

Från januari 2013 infördes genom riksdagsbeslut allmän registrering av barnvaccinationer i Sverige där Folkhälsomyndigheten är ansvarig myndighet för det s.k. vaccinationsregistret. Här registreras HPV-vaccinationer i vaccinationsprogrammet (flickor 10–12 år) från och med denna tidpunkt (47). Registrering av vaccinationer i vaccinationsregistret är obligatoriskt, så per definition ska vaccinationsregistret omfatta alla HPV-vaccinationer fr.o.m. 2013.

6.3 Övervakning av HPV-vaccination

Dåvarande SMI presenterade 2012 en arbetsplan för övervakning av HPV-vaccination i Sverige (47). Där anges hur utvärdering av effekterna av HPV-vaccination ska genomföras i Sverige enligt följande punkter:

    1. HPV-prevalens i befolkningen
    2. HPV-immunitet i befolkningen
    3. Prevalens av gynekologiska cellförändringar
    4. Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor
    5. HPV-typning av gynekologiska cellförändringar, särskilt CIN grad 2 och 3 och AIS
    6. Incidens av livmoderhalscancer
    7. HPV-typning av livmoderhalscancer
    8. Incidens och HPV-typning av andra HPV-relaterade cancerformer
    9. Förekomst av andra HPV-relaterade sjukdomar (t.ex. kondylom)
    10. Mortalitet i livmoderhalscancer och annan HPV-relaterad sjukdom
    11. Sjukhusvård och poliklinisk vård till följd av livmoderhalscancer
    12. Frekvens av behandlingar av cellförändringar i cervix
    13. Vaccinationstäckning
    14. Åtgärder vid låg vaccinationstäckning

Arbetsplanen utformades i nära samarbete med Karolinska Institutet. Ett flertal av ovanstående punkter är genomförda i samarbete med Folkhälsomyndigheten och andra drivs som externt finansierade forskningsprojekt vid Karolinska Institutet. De olika utvärderingarna har olika tidsperspektiv beroende på hur snart efter HPV-infektion olika sjukdomstillstånd inträffar. Vaccinationstäckning och effekter på HPV-prevalens och förekomst av kondylom kan mätas väldigt snart efter att HPV-vaccinationerna har påbörjats, medan incidens och mortalitet av livmoderhalscancer kan mätas först efter ett eller flera decennier. Övriga effektmått ligger tidsmässigt däremellan. Det är också önskvärt att återkommande mäta effekterna av olika utfall vartefter nya kohorter av kvinnor vaccineras.

6.4 Utvärdering av biverkningar

Utvärdering av biverkningar nämns i Folkhälsomyndighetens övervakningsplan, men ansvaret för detta ligger hos Läkemedelsverket. Ett par epidemiologiska studier av biverkningar har hittills gjorts vid Karolinska Institutet i samarbete med Statens Seruminstitut i Danmark (48, 49). Ingen av dessa studier har påvisat några allvarliga biverkningar av HPV-vaccination i Sverige och Danmark. Ytterligare utredningar av biverkningar har gjorts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (50). 

6.5 Vaccinationstäckning

Folkhälsomyndigheten redovisar sedan 2012 återkommande vaccinationstäckningen för olika födelsekohorter, beroende på om de ingår i vaccinationsprogrammet eller ikappvaccinationen. Vaccinationstäckningen redovisas för hela landet och per landsting (51). Hittills har endast täckningen för minst en dos av vaccinet redovisats.

6.6 Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor

En studie av deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor med data från NKCx (52) visar att HPV-vaccinerade kvinnor deltar i något högre utsträckning än andra kvinnor efter kallelse till gynekologisk cellprovskontroll och att detta förklaras av en genomsnittligt högre utbildning hos gruppen. De HPV-vaccinerade kvinnorna i denna studie hade alla vaccinerats innan vaccinationsprogrammet och ikappvaccinationen påbörjades 2012, och har betalat hela eller delar av marknadspriset för HPV-vaccinet (om de har fått subvention från läkemedelsförmånen). Därför behöver ytterligare uppföljningar göras av de födelsekohorter som har vaccinerats 2012 och senare.

6.7 Interaktion mellan HPV-vaccination och gynekologisk cellprovskontroll

Förutom själva deltagandet behöver också effekterna av gynekologisk cellprovskontroll studeras noga när allt fler HPV-vaccinerade kvinnor kallas till cellprov. År 2015 har kvinnor födda 1992, där omkring 1/3 är HPV-vaccinerade, kallats till gynekologisk cellprovskontroll och 2016 kallas kvinnor födda 1993, där över hälften är HPV-vaccinerade. Den förväntade effekten är en kraftigt minskad prevalens av cellförändringar hos de HPV-vaccinerade kvinnorna, vilket innebär att det positiva prediktiva värdet av screening genom gynekologisk cellprovskontroll kommer att minska i motsvarande grad som prevalensen sjunker bland de som genomgår screening. Cytologisk analys av screeningprover kommer därför att minska i värde allteftersom andelen HPV-vaccinerade kvinnor som genomgår screening ökar. Ett alternativ för att sålla ut en grupp med hög risk att utveckla förstadier till cervixcancer är därför att införa primär HPV-testning. Därför behövs forskningsstöd om det kan bli aktuellt att införa primär HPV-testning även av kvinnor under 30 år. Det finns behov av riktade epidemiologiska studier och eventuellt matematiska modellsimuleringar.

6.8 Effektivitet av HPV-vaccination i befolkningen

6.8.1 Utfall kondylom

Vid Karolinska Institutet har man genomfört studier av förekomsten av kondylom före och efter införandet av HPV-vaccination, samt studier av kondylom hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade. Effekten på kondylom är i sammanhanget av intresse eftersom den kan betraktas som en tidigt uppträdande indikator på vaccineffekten mot dysplasi och ännu längre fram – cancer. En första studie visade en tydlig minskning av förekomsten av kondylom hos kvinnor i åldrar som har HPV-vaccinerats, men inte hos män (53). En uppföljande studie pågår. Andra studier har visat en kraftig minskning av kondylom hos kvinnor som har HPV-vaccinerats innan 20 års ålder och störst effekt hos de som vaccinerades innan 16 års ålder, jämfört med kvinnor som inte var HPV-vaccinerade (41), samt en ökande effekt med ökat antal doser av vaccinet (40).

6.8.2 Utfall allvarliga förstadier (CIN 2+)

En studie från Karolinska Institutet visar en kraftig minskning av förekomsten av allvarliga förstadier hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade, särskilt om de vaccineras innan 20 års ålder (54). Ytterligare en studie genomförs i samarbete med Kraeftens Bekaempelse i Danmark för att undersöka effekterna av antal doser och tid mellan doserna på förekomsten av allvarliga cellförändringar.