MENY

Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11

Bilaga 9. Utbildning av nyckelgrupper inom gynekologisk cellprovskontroll

Inledning

Vårdprogrammet identifierar några nyckelgrupper inom gynekologisk cellprovskontroll och lyfter fram både behov av grundläggande kompetens och särskilda krav som Socialstyrelsens rekommendationer och detta vårdprogram ställer på professionerna. Även för professioner som inte har varit föremål för dessa särskilda överväganden kommer det att finnas behov av speciella utbildningsinsatser när vårdprogrammet införs, t.ex. virologer, cytologer, patologer och biomedicinska analytiker. I denna bilaga anges vilka utbildningsinsatser som bedöms behövas för att berörda yrkesgrupper ska kunna följa rekommendationerna i vårdprogrammet. Målgruppen för dokumentet är utbildningsansvariga i såväl grund- som fortbildning.

 

1. Utbildning av barnmorskor inom mödrahälsovården samt barnmorskor/sjuksköterskor vid gynekologmottagning

1.1 Bakgrund

Barnmorskor har en unik och avgörande roll i att förebygga cervixcancer i Sverige. Till skillnad från i stort sett alla länder med screeningprogram är det i Sverige barnmorskor som tar cellproverna i screeningen och har den direkta kontakten med kvinnorna. Att ta bra prover, ge bra bemötande och kunna informera sakligt och lyhört samt svara på frågor kring cellprovtagning är en väsentlig arbetsuppgift för barnmorskorna inom mödrahälsovården (313). Barnmorskorna inom mödrahälsovården i Sverige är i kraft av kunskap och erfarenhet en stor resurs för folkbildning inom cervixcancerpreventionen och avgörande för det förtroende som verksamheten som helhet har och får. 

När screeningprogrammen i Sveriges landsting etablerades under 60- och 70-talen gjordes på många ställen gedigna satsningar på att ge barnmorskor den utbildning som krävdes för uppgiften. Numera förefaller dessa viktiga frågor ha fått en undanskymd roll vid flera grundutbildningar i landet och målbeskrivningarna vid de 13 lärosätena varierar kraftigt. En aktuell kartläggning påvisar stora variationer i antalet undervisningstimmar inom området. Det är önskvärt att barnmorske-utbildningarna ser över sitt kursinnehåll och vid behov moderniserar detta för att kunna möta de krav den kvinnliga befolkningen har rätt att ställa på verksamheten och den legitimerade provtagaren.

 

1.2 Grundläggande krav

Barnmorskor som arbetar inom cellprovtagning inom mödrahälsovården bör ha följande grundläggande kompetens. Dysplasibarnmorskorna behöver också detta, men bör dessutom i högre grad behärska utredning och behandling av cellförändringar.

1.2.1 Kunskapsmål 

Barnmorskan bör kunna 

  • förstå principerna för screening och applicera dem på gynekologisk cellprovskontroll
  • beskriva riskfaktorer för uppkomst av cervixcancer
  • redogöra för symtom på cervixcancer
  • förklara förekomst av hrHPV i olika åldrar samt spridning och överföring av infektion
  • förstå naturalförlopp av infektion med hrHPV och kunna förklara betydelsen av utläkning och progress
  • redogöra för uppkomst och utveckling av cellförändringar, cytologiska och histopatologiska
  • beskriva tranformationszonens uppkomst och utveckling i olika åldrar av kvinnans liv samt betydelsen för provtagning
  • värdera variationer av livmodertappens normala utseende samt avvikelser som ger anledning att misstänka sjuklig process
  • förklara översiktligt åtgärder vid avvikande prover – exspektans eller behandling
  • förklara behovet av långtidsuppföljning av kvinnor som behandlats för cellförändringar
  • beskriva vaccination mot HPV och dess effekter
  • ha kunskap om och kunna förhålla sig till kvinnors olika sätt att reagera vid gynekologisk undersökning och vid besked om avvikande provsvar mot bakgrund av t.ex. kultur, tradition och tidigare upplevelser.

 

Dysplasibarnmorskan bör dessutom kunna

  • förstå och beskriva utredningsgång vid avvikande prover
  • förstå och beskriva behandling av dysplasi och uppföljning därefter
  • redogöra för vårdprogrammet och vara väl förtrogen med den lokala kommunikationsplanen eller det nationella underlaget till kommunikationsplan.

1.2.2 Utförande 

Barnmorskan bör kunna 

  • utföra gynekologisk spekulumundersökning för provtagning
  • utföra fullständig provtagning vid olika utseende och tillgänglighet av portio och transformationszonen
  • hantera provmaterialet korrekt 
  • ge motiverande, lyhörd och stödjande information samt föra samtal om cellprovtagning och betydelsen av avvikande cellprov, såväl avvikande cytologisk analys som förekomst av HPV
  • identifiera kvinnor med särskilda behov av information och samtal p.g.a. intellektuell funktionsnedsättning, språksvårigheter eller annan bakgrund.

1.3 Fortbildning av barnmorskor inom mödrahälsovården

Barnmorskan behöver handledning innan hen regelmässigt självständigt tar prover. Barnmorskan bör ha en utsedd handledare och bör ha tagit minst 20 prover med handledning vid provtagningen. Barnmorskan bör föra protokoll över provtagningarna och tillsammans med handledaren kritiskt värdera och diskutera vad som fungerat bra och vad som fungerat mindre bra. En barnmorska som tar cellprover behöver ha de kunskaper och färdigheter som bör ges barnmorskestuderanden enligt ovan. Barnmorskan bör dessutom behärska de delar av vårdprogrammet som berör screening och känna till huvuddragen i de delar av vårdprogrammet som berör utredning av avvikande prov. 

Barnmorskor bör regelmässigt få feedback om provkvalitet, antal prover och avvikande provsvar. De bör också få ta del av resultat från enkätundersökningar om hur kvinnor upplevde besöket samt kontinuerlig uppdatering av kunskap och nyheter inom cervixcancerprevention. Alla provtagande barnmorskor bör delta i någon vidareutbildning varje år. Detta kan göras inom ramen för reguljära barnmorsketräffar och kompletteras med fördel med skriftlig information inom landstinget eller regionen

Inom områden där utbildning om cervixcancerprevention, undersöknings- och provtagningsteknik har varit eftersatt är det viktigt att kartlägga utbildningsbehovet och genomföra särskilda insatser.

 

1.4 Särskilda insatser inför det nya screeningprogrammet

Det nya screeningprogrammet kommer att ställa barnmorskan delvis inför nya uppgifter och frågeställningar. Hen kommer att möta kvinnor som blir bekymrade och oroade av besked om HPV-förekomst och behöver ha kunskaper i hur man kommunicerar med dessa kvinnor. Barnmorskan ska kunna känna sig trygg i sin kunskap och förmedla denna på ett respektfullt, lyhört och förtroendeingivande sätt. Hen bör vara väl förtrogen med huvudbudskapen i den lokala kommunikationsplanen, eller med det nationella underlaget till kommunikationsplan, och vara beredd att möta kvinnornas frågor och oro. Hen bör också vara väl förtrogen med det publika informationsmaterialet till kvinnorna på 1177 Vårdguiden och annat material. Detta kräver särskilda utbildningsinsatser vid introduktionen av vårdprogrammet.

 

1.5 Genomförande av utbildningsinsatser

1.5.1 Nationellt

Ett nationellt utbildningsmaterial om cervixcancerprevention och HPV-baserad screening bör tas fram. Utbildning med stöd av detta material bör lokalt erbjudas alla landets barnmorskor inom mödrahälsovården i samband med introduktionen av screeningprogrammet. Materialet ska också erbjudas landets barnmorske-utbildningar för att kunna användas i grundutbildningen.

1.5.2 Regionalt

Regionala utbildningstillfällen för barnmorskor kan övervägas där så är möjligt eller lämpligt. Regionala cancercentrum (RCC) kan här ha en roll som initiativtagare eller organisatörer i samarbete med landstingens mödrahälsovårds-överläkare och samordningsbarnmorskor. 

1.5.3 Lokalt

Ansvaret för barnmorskors fortbildning och särskilda insatser vid introduktionen av det nya screeningprogrammet ligger på de enskilda landstingen. I alla landsting finns kunskap och resurser för utbildning inom mödrahälsovården, kvinnosjukvården och laboratorieverksamheten.

 

2. Utbildning av cytodiagnostiker

2.1 Bakgrund

Gynekologisk cellprovskontroll har funnits i Sverige sedan 1960-talet. Det tidiga behovet av utbildad personal möttes initialt genom att skicka medicinsk och teknisk personal till USA på 1950-talet.

Utbildningen fortsatte i Sverige på Sabbatsbergs sjukhus fram till 1980-talet när det bedömdes att utbildningsbehovet var mättat och kursen lades ned. Senare konstaterades att det skulle finnas ett behov av fler cytodiagnostiker när de stora skaror som var födda på 1940-talet och 1950-talet skulle börja gå i pension.

Karolinska Institutet startade den första magisterutbildningen i diagnostisk cytologi 2003. Då fanns det 246 medlemmar i Riksföreningen för Klinisk Cytologi (RfKC – nu Sveriges Cytodiagnostiker). Ett program hade då påbörjats i Malmö men lades ned ett par år senare på grund av för litet underlag. Utbildningen i diagnostisk cytologi vid KI har legat nere en tid, men återupptogs hösten 2016.

Medlemsantalet i RfKC har minskat till 196 under 2013, främst på grund av pensionsavgångar. Men många cytodiagnostiker är under 40 år, vilket innebär att tillgången på diagnostiker skulle kunna vara tryggad för överskådlig tid, när behovet av cervixcytologi med det nya screeningprogrammet beräknas minska med ca 60 %. Tillgången är dock ojämnt fördelad över landet och flera landsting kan fortsätta ha problem med rekrytering om nuvarande laboratoriestruktur behålls.

Rollen som cytodiagnostiker kommer sannolikt att förändras under de närmaste åren då antalet gynekologiska cytologprover kommer att minska. Cytologi kommer fortfarande att ha en avgörande roll i programmet som primär metod för screening av kvinnor under 30 års ålder och som triage vid HPV-positivt provsvar. Det är utomordentligt viktigt att cytodiagnostikernas kompetens fortsätter att vara hög.

 

2.2 Särskilda utmaningar i det nya vårdprogrammet

  • Cytologiskt triage av prov från kvinna som är HPV-positiv. Det finns risk för överdiagnostik av fr.a. lättare morfologiska förändringar när cytodiagnostikern vet att kvinnan är HPV-positiv. Detta kan få negativa effekter för kvinnorna och allvarliga effekter på belastningen av kolposkopiverksamheten och generera mer prover till laboratorierna. 
  • Ny nationell nomenklatur. Vårdprogrammet föreslår införandet av en tudelad klassifikation för skivepitelatypier: LSILcyt och HSILcyt. 

Minskningen av antalet cervixcytologiska analyser kan ge utrymme för mer fokus på vidareutbildning och kvalitetssäkring. För att behålla både kunskap och kompetens inom cervixcytologi, behövs kontinuerlig möjlighet att fördjupa sig i morfologin. Detta kan göras genom att cytodiagnostiker a) aktivt gör bedömningar av cellprover dagligen, b) deltar i kvalitetsarbete, c) är med i utbytesprogram mellan olika cytologilaboratorier, d) deltar i externa kvalitetssäkringsprogram, e) deltar i cytologiska workshops.

Att delta i multidisciplinära konferenser, interna redovisningsmöten, studiebesök på barnmorskemottagning och kolposkopimottagning samt auskultation med utbildningsmoment på universitetslaboratorium är andra aktiviteter som kan ge perspektiv på verksamheten och höja kompetensen. 

2.2.1 Lokala insatser

Ackrediterade cytologilaboratorier har ett ansvar för att utföra interna kvalitetskontroller årligen och utföra en åtgärdsplan om det finns lokala avvikelser. Cytodiagnostiker bör uppmuntras att vara aktiva i kvalitetsarbete och uppföljning, till exempel redovisning av externa kvalitetssäkringsresultat och genomgång av rapporter från NKCx. Diagnosprofiler för enskilda diagnostiker möjliggör att särskilda utbildningsinsatser kan göras om enstaka diagnostiker faller utanför ramarna i diagnostiken. ”Kompetens är en färskvara” men genom vidareutbildning kan kunskap om nya metoder i alla vårdspecialiteter hållas uppdaterade. Utbildningsinsatser finns i olika former, kurser, konferenser och diverse sätt att studera själv, t.ex. skriva artiklar och genomföra vetenskapliga presentationer som arbetsgivaren kan uppmuntra lokalt. Cytodiagnostiker kan också vara aktiva i kontinuerlig kompetensutveckling som till exempel att vara med i Continuing Professional Development (CPD)eller Continuing Medical Education (CME) hos internationella organisatörer som QUATE (Quality Assurance, Training and Examinations) eller IAC (International Academy of Cytology) där man utbildar och certifierar cytodiagnostiker. Regelbundet deltagande i multidisciplinära konferenser lokalt bör också uppmuntras.

2.2.2 Regionala insatser

Workshops eller diagnostikmöten bör arrangeras och ha rollen att ”kalibrera” cytodiagnostikernas förmåga att göra bedömningar baserat enbart på de cytologiska kriterierna, för att motverka risker för diagnosglidning. Arrangör för sådana möten kan vara Equalis i samarbete med universitetsklinikerna.

Ett utbytesprogram för cytodiagnostiker skulle kunna upprättas nationellt eller regionalt, där de byter tjänstgöring med varandra under ett par veckor.

2.2.3 Nationella insatser

Equalis utför extern kvalitetssäkring för laboratoriemedicin i samarbete med KVAST-gruppen för exfoliativ cytologi. Dess externa kvalitetssäkringsprogram har ett utbildande syfte, bidrar till nationell normering av diagnostik och har betydelse i jämförelse av laboratoriernas prestanda. Ett nationellt årligt möte kan arrangeras för kvalitetsansvariga vid varje laboratorium med bl.a. genomgång av senaste kvalitetsutskick. Detta kan ge underlag för lokala möten och feedback kring utskick. Deltagande i återkommande nationella möten, exempelvis professionens vårmöten bör uppmuntras. 

3. Utbildning av kolposkopister

3.1 Bakgrund

Kolposkopi har haft en ojämn historia i Sverige. Redan tidigt under 1980-talet hölls utbildningar i kolposkopi och intresserade gynekologer kunde redan då också ta till sig ny kunskap om naturalförlopp och inte minst med upptäckten av humant papillomvirus (HPV) som orsak till cancer och cellförändringar. Men samtidigt, ända fram till 1990-talet, behandlades kvinnor med konisering enbart utifrån fynden vid cellprovskontroll i stora delar av landet. Detta ledde främst till överbehandling men troligen också en viss underbehandling. Behandlingar utfördes ofta av de minst erfarna läkarna och bedömningarna och ingreppen ansågs vara relativt enkla. Ingen kvalitetskontroll fanns. 

Kolposkopisk kunskap har systematiserats och exempelvis scoringsystem har underlättat utbildning. Med kolposkopi (av kolpos = gr. slida, skopus = gr. betrakta) menas dels den direkta visuella analysen av cervix hos kvinnor med avvikande screeningprover, men också kunskapen kring utredning, handläggning och värdering av provsvar utifrån vårdprogram, evidens, anamnes och patientönskemål. Alla kolposkopister utför inte den kirurgiska behandlingen av dysplasi men utbildningen av kolposkopister bör innehålla också dessa moment. 

Kolposkopi har blivit en relativ specialiserad verksamhet med tydliga professionella krav. Dessa har sitt ursprung i kunskap om risker både vid överbehandling och underbehandling samt behovet av att rationellt och patientsäkert hantera växande volymer av kvinnor med avvikelser. 

För närvarande erbjuds kolposkopiutbildning i Sverige i form av tredagarskurser som ingår i SFOG:s program för vidareutbildning av specialister i gynekologi och obstetrik. Flera sådana kurser hålls per år av olika centra. Dessa är numera endast öppna för specialister. Särskilda kurser för ST-läkare har tidigare hållits och bör återupptas för att tillgodose framtida behov av kolposkopister. Motsvarande utbildning av kolposkopister kan också ske utomlands. 

Även om grundläggande kunskaper i klinisk kolposkopi har bestående värde har utvecklingen inom området varit mycket snabb. Framför allt handläggningen med ny kunskap om HPV-testning, cytologprovsanamnes och mer komplicerade vårdprogram är mer komplex och kräver en professionalisering.

Detta vårdprogram ställer några begränsade minimikrav på gynekologer som ska utreda och behandla kvinnor med avvikande cellprover (kolposkopister):

  • Undersöka minst 50 kvinnor med avvikande cellprover under ett år. 
  • Ha gått en kurs enligt ovan. 
  • För att behandla dysplasi, utföra minst 25 behandlingar per år. 


Någon formell licensiering med examination föreslås inte i detta vårdprogram, men dessa miniminivåer bör följas upp i kvalitetsregistret. På sikt bör en licensiering av kolposkopister införas.

Vårdprogrammet rekommenderar att nuvarande grundläggande utbildningsstruktur behålls och utförs med gemensamma utbildningsmål.

 

3.2 Kunskapsmål för kolposkopistutbildning

3.2.1 Teoretisk förståelse av den dysplastiska processen

Kolposkopisten ska kunna 

  • beskriva och förklara utvecklingen av precancerösa förändringar
  • förstå alla kliniskt relevanta aspekter av HPV i transformationszonen: transmission, naturalförlopp, spontanläkning, progress, proliferation, integration i genomet, cellreglering
  • beskriva uppdelningen av HPV i olika typer och typspecifika egenskaper
  • beskriva och förklara nomenklaturen för atypiska cellprover och histopatologi.

 

3.2.2 Analysera data och kommunicera

Kolposkopisten ska kunna 

  • tillgodogöra sig och tolka patientens dysplasi- och screeninganamnes
  • kommunicera med patienten på ett tydligt och inkännande sätt om hennes cellprovsavvikelser och föreslå vidare handläggning
  • behärska det nationella vårdprogrammet och kunna göra kliniskt och vetenskapligt väl förankrade bedömningar om handläggning av patienten utifrån detta och dess lokala tillämpningar
  • självständigt handlägga kombinationer av avvikelser, fynd och bakgrundsfaktorer som inte är beskrivet i vårdprogrammet.

 

3.2.3 Färdigheter i kolposkopi

Kolposkopisten ska kunna 

  • hantera och justera kolposkop, kringutrustning och instrument
  • avgöra om kolposkopin är fullständig och värdera och klassificera transformationszonen
  • utföra undersökning med koksalt, ättika och jod samt använda grönfilter
  • undersöka vagina med jod och ättika och utesluta eller värdera dysplastiska lesioner
  • identifiera och beskriva körtelepitel, moget skivepitel, metaplasi, kongenital transformationszon, atrofiskt skivepitel och benigna graviditetsrelaterade förändringar
  • *identifiera, känna igen och klassificera låggradiga kolposkopiska förändringar, höggradiga förändringar, misstanke om mikroinvasion och invasion 
  • *tillämpa och behärska scoringsystemet Swedescore
  • tillämpa och behärska kolposkopisk klassifikation enligt IFCPC (International federation for colposcopy and cervical pathology).

3.2.4 Färdigheter i biopsitagning

Kolposkopisten ska kunna 

  • avgöra var biopsi ska tas
  • avgöra när biopsi ska tas
  • behärska att ta biopsier från olika patienter med olika typer av cervix, transformationszoner och lesioner.

3.2.5 Färdigheter i excisionsbehandling

Kolposkopisten ska kunna 

  • behärska aktuell anestesimetod (företrädesvis lokalanestesi) och dess förutsättningar och begränsningar för ingreppet
  • vara väl förtrogen med de fysikaliska förutsättningarna och effekterna av den metod man använder (slyngexcision, nåldiatermi, laserexcision etc.)
  • behärska säkerhetsaspekter med behandlingen
  • efter erforderlig handledning självständigt utföra ingrepp på olika typer av cervix med olika transformationszoner och lesioner
  • hantera komplikationer som kan uppträda per- och postoperativt (blödning m.m.).


Punkter med asterisk (*) kan följas upp i kvalitetsregister.

 

3.3 Särskilda utmaningar i det nya vårdprogrammet

Socialstyrelsens screeningprogram beräknas medföra en volymökning av antalet kolposkopier med ca 20 %. Detta innebär att behovet av utbildade kolposkopister ökar, troligen i motsvarande grad. När det gäller den grundläggande utbildningen beräknas dagens insatser vara tillräckliga. 

Vårdprogrammet har en större betoning på återhållsamhet med behandlingar. Det ökar samtidigt kraven på exspektans och uppföljning, samtidigt som patienter inte får hamna i en ändlös rad kolposkopikontroller. Adekvat delegering till provtagning hos dysplasibarnmorska/dysplasisköterska, liksom remiss till kontrollfil och att släppa patienter åter till screening, blir väsentliga steg för att motverka detta.

Vårdprogrammet rekommenderar att multidisciplinära konferenser kring dysplasifall hålls. I synnerhet i områden där kolposkopimottagningar ligger utanför sjukhusen ställer detta en del logistiska krav. 

 

3.4 Särskilda utbildningsinsatser

I samband med införandet av vårdprogrammet bör dysplasiansvariga i varje landsting samla landstingets eller regionens kolposkopister och dysplasibarnmorskor/-sköterskor till en utbildningsdag och gå igenom rekommendationerna. Detta bör följas av årliga möten av kolposkopister och dysplasibarnmorskor/-sköterskor med genomgång av patientfall, lokal audit och uppföljning av kvalitetsregisterstatistik