MENY

Gällande vårdprogram Hodgkins lymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-03-16.

13. Behandling av återfall och refraktär sjukdom

13.1 Yngre patienter (< 65–70="">

Om inte fertilitetsbevarande åtgärder utförts primärt ska detta övervägas.

13.1.1 Recidiv efter 2 ABVD + RT

Vid recidiv efter 2 ABVD och RT rekommenderas: BEACOPP 14 x 8 eller BEACOPP escalated x 6

Kommentar: Det finns begränsat med erfarenhet och tillgängliga studier av denna behandling. Rekommendationen baseras på en retrospektiv genomgång av den tyska Hodgkingruppen (60). 

13.1.2 Recidiv efter 4 ABVD +RT

V.g. se 13.1.3.

13.1.3 Recidiv efter 6–8 cykler cytostatika eller primär progressiv sjukdom

Rekommendation: DHAP, IKE eller GDP följt av högdosbehandling med autologt stamcellstöd (61) (+++).

Kommentar: Verifikation av progress eller recidiv med biopsi rekommenderas.

FDG-PET/CT rekommenderas som stadieindelning och efter 2 cykler. Metabol remission bör eftersträvas före högdosbehandling med stamcellstöd. I denna situation definieras komplett metabol remission som Deauville grad 1-2 (se faktaruta 4) (62, 63).Vid metabol remission efter två cyklers behandling finns det sannolikt ingen vinst med ytterligare behandling före högdosbehandling (64). Dosdensitet vid salvagebehandling tycks ha betydelse för överlevnad och det bör noteras att DHAP i den största randomiserade studien på området gavs med 14 dagars intervall (64).

Det finns inga randomiserade studier som jämför de föreslagna regimerna. DHAP, IKE och GDP är oftast använda i Sverige. DHAP eller GDP kan vara att föredra vid recidiv efter BEACOPP, då patienterna redan fått etoposid.

Om remission uteblir föreslås byte till brentuximab vedotin + bendamustin efter samråd vid Nationella Hodgkinronden (11.5) eller på regional nivå.

Om patienten inte tål högdosbehandling med autolog stamcellstöd föreslås i första hand att hen deltar i en behandlingsstudie om sådan finns att tillgå. I övrigt har brentuximab vedotin indikationen progress efter två tidigare linjer för patienter som inte tål högdosbehandling eller kombinerad kemoterapi (65).

13.1.4 Högdosbehandling med autologt stamcellstöd

Högdosbehandling med autologt stamcellsstöd utförs enligt lokala rutiner efter 2–4 cykler cytostatika. Metabol remission bör eftersträvas innan patienten får högdosbehandling. BEAM eller BEAC rekommenderas som konditionering. 

13.1.5 Konsolideringsbehandling med brentuximab vedotin

Det finns studier som visar att underhållsbehandling med brentuximab vedotin efter högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation ger bättre progressionsfri överlevnad (63). Konsolidering med brentuximab vedotin (maximalt 16 doser) rekommenderas för patienter med en hög risk för recidiv efter autolog transplantation.

Hög risk definierades i AETHERA-studien som förekomst av minst en av fem riskfaktorer vilket i studien utgjorde ett av inklusionskriterierna:

  • relaps < 12 månader efter första linjens behandling eller refraktär
  • PR eller SD som bästa respons för salvage-behandling (CR bedömdes i de flesta fall utifrån FDG-PET/CT, kriterierna som användes motsvarar 5-PS grad 1-2)
  • extranodal sjukdom vid återfall
  • B-symtom vid återfall
  • två eller fler typer av salvage-behandling (d.v.s. byte av salvage-behandling p.g.a.
  • bristande behandlingssvar).

I en subgruppsanalys presenterad vid ISHL10, Köln 2016 (P089), kunde man se att den största behandlingsvinsten förelåg vid två eller fler riskfaktorer. Utöver detta förelåg en mycket stark trend att extranodal sjukdom ensamt hade åtminstone motsvarande tyngd men man nådde inte signifikans, troligen på grund av för få fall. Att extranodal sjukdom är en mycket stark riskfaktor för återfall bekräftas i svenska registerstudier (66). 

Sammantaget rekommenderas konsoliderande behandling med brentuximab vedotin efter autolog stamcellstransplantation med maximalt 16 cykler om minst två av ovanstående riskfaktorer föreligger eller vid extranodal sjukdom ensamt (++). Om brentuximab vedotin givits som del av salvage-behandling bör konsolideringen minskas med motsvarande antal cykler.

Det är viktigt med uppmärksamhet på neuropatier under behandling med brentuximab vedotin. Neuropatier är den vanligaste orsaken till dosreduktion och avslutande av underhållsbehandling. För schema för dosreduktion, se FASS.

13.1.6 Radioterapi vid recidiv

Om möjligt bör involverad sjukdom strålbehandlas vid recidiv.

13.1.7 Recidiv efter ASCT

Rekommendation: brentuximab vedotin (BV) om kurativ intention alternativt deltagande i behandlingsstudie om sådan finns att tillgå. PD-1-hämmare är ett alternativ vid svikt på brentuximab vedotin.

Kommentar: Om det gäller begränsad sjukdom och uppnådd remission på BV kan RT eller expektans vara ett alternativ. Om patienten har utbredd sjukdom rekommenderas allogen transplantion med RIC, om man uppnått sjukdomskontroll. Allogen transplantation kan utföras efter fyra doser BV.

13.1.8 Recidiv efter allogen transplantation eller recidiv efter ASCT då patienten inte bedöms tåla en allogen transplantation

Patienter som fått recidiv efter en allogen transplantation eller ASCT och inte bedöms tåla en allogen transplantation behandlas enligt 13.3 Palliativ behandling.

13.2 Äldre patienter (> 65–70 år)

Behandlingen av patienter som är äldre än 65–70 år är oftast palliativ, även om begränsad sjukdom kan behandlas framgångsrikt med cytostatika följt av radioterapi.

Rekommendation: En salvagebehandling som patienten tål, t.ex. GDP, reducerad IKE, reducerad MIE, gemcitabin-oxaliplatin följt av RT om det gäller lokaliserad sjukdom.

13.3 Palliativ behandling

För palliativ behandling finns olika behandlingsmöjligheter:

  • RT
  • Bendamustin (67)
  • Brentuximab vedotin (68)
  • Gemcitabin-oxaliplatin
  • Vinblastin
  • Everolimus (69)
  • PD-1-hämmare (70, 71)

PD-1-hämmare är indicerade för behandling av vuxna patienter med recidiverande eller refraktärt klassiskt Hodgkins lymfom som inte svarat på eller recidiverat efter brentuximab vedotin(71-73).

Vid utvärdering av behandling med PD-1-hämmare är det viktigt att ta hänsyn till klinisk respons. Remissionen kan komma sent och PET/CT kan vara svårtolkad.

Behandling av tidigare allogen-transplanterade med PD-1-hämmare medför risk för allvarlig GVHD (74).

Om möjligt rekommenderas inklusion i behandlingsstudie.