MENY

Gällande vårdprogram Hodgkins lymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-03-16.

18. Uppföljning

18.1 Målsättning med besöken

Vid uppföljning efter avslutad behandling finns olika målsättningar med besöken: 

    1. Kontroll av ev. återfall
    2. Kontroll av ev. biverkningar och hjälp att reducera dessa
    3. Psykosocialt stöd och värdering av rehabiliteringsbehov
    4. Sjukskrivning och andra administrativa åtgärder
    5. Uppföljning av sena effekter av behandling

För NLPHL se 11.4.1 Uppföljning av NLPHL

18.2 Kontroll av eventuella återfall

En månad efter avslutad primärbehandling rekommenderas CT av hals, torax och buk. FDG-PET/CT bör uteslutas i uppföljningen om undersökningen var negativ efter 2 ABVD. Om föregående FDG-PET/CT bedömts som positiv rekommenderas en ny FDG-PET/CT i uppföljningen. FDG-PET/CT utförs 4 veckor efter avslutad cytostatika eller 8-12 veckor efter avslutad strålbehandling. Kliniska kontroller med avseende på återfall bör begränsas till de första 5 åren.

Blodprover: Blodstatus, SR tas vid klinisk kontroll. TSH tas 1 gång/år om patienten fått strålbehandling över tyreoidea.

En månad efter behandling: CT hals, torax och buk eller FDG-PET/CT

År

1 år

2 år

3–5 år

4–5 år

Läkarbesök

var 3:e månad

var 4:e månad

var 6:e månad

1 gång/år

Blodprover

Blodstatus, SR tas vid klinisk kontroll.

TSH tas 1 gång/år om patienten fått RT över tyreoidea.

Kontroller för att upptäcka återfall efter recidivbehandling rekommenderas pågå i ca 5 år med glesnande intervall, och liknande kontroller rekommenderas efter primärbehandling. Radiologisk utvärdering med FDG-PET/CT eller CT görs en gång efter avslutad behandling och därefter endast på indikation. FDG-PET/CT bör uteslutas i uppföljningen om undersökningen var negativ vid interimskontroll. Efter autolog och/eller allogen stamcellstransplantation bör transplantationskontroller följa lokala rutiner. 

18.3 Uppföljning av sena bieffekter av behandling

Detta avsnitt innehåller en rekommendation av vilka patienter som bör följas upp när det gäller sena och allvarliga bieffekter av given behandling såsom hjärt- och kärlsjukdom, sekundära maligniteter, lungkomplikationer och hypotyreos. Hur uppföljningen organiseras är upp till varje region. Så kallade seneffektsmottagningar kan samla patienter med olika tumörtyper som genomgått cytostatika- och/eller strålbehandling i unga år och som bedöms ha ökad risk för att utveckla sena bieffekter av behandlingen. Viktigast vid seneffektsuppföljning är dock att patienten är välinformerad; hen ska ha fått både skriftlig och muntlig information om sina individuella risker för sena behandlingsrelaterade biverkningar, kan gärna själv ta ansvar för att de rekommenderade kontrollerna verkligen genomförs.

När återfallskontrollerna avslutas efter 5 år rekommenderas att patienten får ett dokument som beskriver den behandling som givits och riskerna med denna behandling (om några). (länk till sammanfattning av cancerbehandling)

18.3.1 Hjärta

Rekommendationer

Antracyklinbehandling motsvarande upp till 6–8 ABVD och ingen strålbehandling mot hjärtat (+): 

  • Rutinmässig ekokardiografi rekommenderas inte.
  • Hjärtbedömning för gravida kvinnor.
  • Hjärtbedömning om patienten är elitidrottare.


Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet till ≥ 30 Gy +/- antracyklinbehandling:

  • Hjärtbedömning för gravida kvinnor
  • Hjärtbedömning om patienten är elitidrottare
  • Hjärtauskultation, blodtrycksmätning, kontroll av blodfetter och pro- 
  • BNP vart 3:e år. (för proBNP finns ingen evidens)
  • Ekocardiografi och/eller arbetsprov vid kardiella symtom

Det finns många publikationer som tydligt visar ökad risk för kardiella biverkningar efter strålbehandling mot mediastinum och efter antracyklinbehandling (++++) (101-107). Biverkningarna kommer i allmänhet lång tid (> 10 år) efter behandlingen. Strålbehandling ger störst risk för kranskärlssjukdom och klaffsjukdom. Antracyklinbehandling ger risk för hjärtsvikt, en risk som ökar vid hereditär belastning för hjärtsjukdom (108). Patientens ålder när Hodgkinbehandling ges är en viktig faktor där yngre ålder vid behandling är associerat med större risk för sena biverkningar. Internationellt har olika länder lite olika rekommendationer gällande uppföljning av sena biverkningar efter cancerbehandling i barndomen, men gemensamt är att det rekommenderas intensivare uppföljning av kardiella biverkningar än motsvarande rekommendationer för dem som fått Hodgkinbehandling som vuxna (109, 110). Därför får man göra en individuell bedömning angående uppföljning för de patienter som behandlats på vuxenonkologisk klinik, och som vid tidpunkten för behandlingen var under 25–30 år. Gemensamt är dock att riktlinjerna för uppföljning inte är evidensbaserade i randomiserade studier vad gäller valet av uppföljningsmetod, valet av uppföljningsintervall eller om olika uppföljningsregimer påverkar överlevnaden.

Alla patienter bör få noggrann information om att inte börja röka alternativt sluta röka samt om övriga påverkbara riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Identifierade kardiovaskulära riskfaktorer följs med fördel upp via primärvården.

Hjärtkontroller enligt ovan rekommenderas att starta 10 år efter avslutad Hodgkinbehandling men av logistiska skäl kan det vara enklare att starta efter 8 år, dvs. ha en första kontroll 3 år efter sista återfallskontroll, och därefter vart tredje år.

18.3.2 Tyreoidea

TSH tas 1 gång/år om patienten har fått strålbehandling över tyreoidea. Risken att utveckla hypotyreos är betydande och störst under de första fem åren efter given strålbehandling (111). TSH-kontroller kan avslutas efter 10 år om ingen hypotyreosutveckling noterats.

18.3.3 Bröst

Ökad risk för bröstcancer ses efter strålbehandling mot bröstparenkym, även vid låga doser (++++)(112-115).

Mammografi rekommenderas från 8–10 år efter avslutad behandling eller tidigast vid 25 års ålder för kvinnor som fått strålbehandling, oavsett slutdos, som inkluderar bröstparenkym (mediastinala fält och axillfält), och som var 30 år eller yngre vid behandlingen. Mammografiremisser, med ställningstagande om tillägg med ultraljud, utfärdas för undersökning var 18:e månad tills patienten uppnår ålder för ordinarie mammografiscreening.

MRT (magnetresonanstomografi) av brösten är ett värdefullt komplement till mammografi i denna population av yngre kvinnor med ofta tätt bröstparenkym som kan vara svårbedömt med mammografi. MRT bör göras upp till ca 40 års ålder om tekniken finns tillgänglig (116). Observera att både MRT och mammografi bör utföras då DCIS- förändringar (mikrokalk) är svårdiagnostiserade med MRT.

18.3.4 Lungor

För strålbehandling saknas data om vilka dosnivåer som kräver särskild uppföljning av lungorna. Om medeldosen till lungorna överstiger 20 Gy ökar dock risken för strålpneumonit betydligt, och genomgången strålpneumonit ökar sannolikt risken för senare lungfibros. Incidensen av lungfibros fortsätter att stiga när 25 år eller mer har gått sedan strålbehandlingen.

Inga särskilda kontroller kan rekommenderas men vid lungsymtom bör lungröntgen och spirometri göras.

För de individer som utvecklat lungfunktionsnedsättning föreslås uppföljning hos lungspecialist.

För patienter som fått bleomycin ökar risken för lungkomplikationer vid behandling eller användning av syrgas. Spirometri kan övervägas före narkos och patienten uppmanas att inte utöva djuphavsdykning inom 3–5 år efter genomgången behandling (117). Även efter 5 år kan en dykintresserad specialist behöva göra en bedömning ifall patienten har planer på dykning på stora djup. Ett särskilt ”Bleo-kort” med denna information lämnas till patienten i samband med avslutad behandling.

18.3.5 Fertilitet

Risken för behandlingsorsakad infertilitet är liten efter ABVD-behandling men betydligt större efter BEACOPP och efter högdosbehandling (+++)(78). All cytostatikabehandling ger dock risk för tidigt klimakterium för kvinnor, dvs. att den fertila perioden blir kortare, vilket patienten bör informeras om (118). Graviditet ger ingen ökad risk för återfall i Hodgkins lymfom (119). Genomgången Hodgkinbehandling innebär ingen ökad risk för missbildningar hos barnet, och det gäller både män och kvinnor (120). Se även kapitel 16.7 Fertilitetsbesparande åtgärder.