MENY

Gällande vårdprogram livmoderkroppscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-06-27.

6. Bilddiagnostisk utredning

Sammanfattning

6.1 Bilddiagnostiska metoder

Enligt NCCN:s (National Comprehensive Cancer Networks) riktlinjer för utredning av endometriecancer, version 2013, är enbart lungröntgen obligatoriskt. MRT föreslås i fall med misstänkt cervixengagemang. PET-DT, DT eller MRT rekommenderas endast i fall med misstänkt extrauterin spridning. Det finns ingen konsensus eller rekommendation om att använda bilddiagnostik för att bedöma den lokala tumörutbredningen. Flera studier har dock visat att såväl ultraljud som MRT kan bedöma djup myometrieinvasion och cervixstromainvasion med jämförbar hög tillförlitlighet (33-40). (Se även bilaga 1, tabell 1 och 2). Dessa faktorer kan inte med hög tillförlitlighet bedömas på annat sätt preoperativt.

I den reviderade stadieindelningen enligt FIGO 2009 har man tagit hänsyn till svårigheten att med bildgivande metoder särskilja intrakavitär/intramukosal växt från ytlig växt i myometriet, varför bilddiagnostikern nu i huvudsak endast har tre frågor att besvara:

  • Invasion < eller ≥ 50 % av myometriets tjocklek?
  • Inväxt i cervikala stromat?
  • Extrauterin växt?

6.1.1 Transvaginalt ultraljud (TVS)

Det finns flera studier som visat att TVS och MRT har jämförbar hög tillförlitlighet (cirka 80–90 %) vid bedömning av lokal tumörutbredning vid endometriecancer (34-44) och att bildgivande metoder (ultraljud eller MRT) som tillägg till biopsi förbättrar identifieringen av högriskfall med uppemot 30 % (37, 40).

Fördelar med TVS är att det är en kostnadseffektiv och snabb metod som inte kräver intravenöst kontrastmedel. Bedömningen kräver dock god apparatur och kunskap hos undersökaren. En nyligen publicerad reproducerbarhetsstudie visade att bedömningen av myometrieinvasion gjordes lika bra av allmängynekologer som av en ultraljudsexpert, medan bedömningen av cervixinvasion gjordes bäst av en ultraljudsexpert (45). En brist med denna studie är dock att alla undersökningarna utfördes av en enda expert, och det går därför inte att omedelbart översätta resultaten till en klinisk situation. Tills vidare rekommenderas därför att bedömningen av tumörutbredning vid endometriecancer utförs av gynekologer med second opinion-kompetens inom gynekologiskt ultraljud.

Det råder ingen konsensus kring hur man bäst bedömer myometrieinvasion med ultraljud: genom subjektiv skattning eller objektiva mätningar. I en studie jämfördes objektiva mätmetoder med subjektiv skattning av djupväxten (44). Man fann att subjektiv skattning var lika bra eller bättre än objektiva mätningar. Den bästa objektiva mätmetoden var tumörens/uterus anterio-posteriora kvot, med en cut-off kring 0,5 (44, 46). Det behövs emellertid ytterligare större multicenterstudier innan man kan fastslå det optimala cut-off-värdet för de objektiva mätmetoderna. Objektiva mätmetoder kan vara missvisande vid stora polypösa tumörer som expanderar i kaviteten men som inte växer in på djupet. 

Vid bedömning av cervixinvasion använder man sig av att ultraljud är en dynamisk teknik. Genom att trycka lätt med givaren mot cervix kan man se om tumören bara glider ner i cervix eller om den verkligen invaderar.

Man har även visat att tumörstrukturen, bedömt med ultraljud, skiljer sig mellan morfologiska högrisk- respektive lågrisktyper. Högriskcancer är ofta isoekogen eller har en blandad ekogenitet och vid Doppler-ultraljud ser man ett rikligt blodflöde och multipla kärl som kommer in i tumören från olika håll, medan lågriskcancer är hyperekogen och sparsamt vaskulariserad med ett fåtal kärl som kommer in i tumören från en sida (47).

Det finns ett stort antal studier där man bedömt den diagnostiska tillförlitligheten av ultraljud vid bedömning av myometrie- och cervixinvasion (bilaga 1, tabell 1) (33-35, 37-39, 41-44, 48-51), och ett mindre antal studier där man jämfört ultraljud med MRT på samma patientkohorter (bilaga 1, tabell 2) (33-35, 37-39). Resultaten för myometrieinvasion är relativt homogena med stabila goda resultat (sensitivitet 69–100 % och specificitet 71–90 %), medan bedömning av cervixinvasion är mera divergerande. Bilddiagnostik tycks utmärkt för att utesluta cervixinvasion eftersom specificiteten är hög och negativ likelihood-ratio är låg i samtliga studier, medan sensitiviteten varierar såväl för ultraljud (19–90 %) som för MRT (27–88 %) mellan de olika studier som jämfört metoderna (33-35, 37-39). Detta kan bero på patientselektionen; det är svårt för bilddiagnostiska metoder att detektera ett mikroskopiskt fokus av stromainvasion eller att vid en tumör i istmusregionen avgöra om den når nedanför den inre modermunnen eftersom denna punkt inte är välavgränsad på postmenopausala kvinnor. Det pågår för närvarande en stor europeisk multicenterstudie (IETA) om ultraljudsbedömning av endometriecancer, där man hittills inkluderat över 1 500 kvinnor. 

6.1.2 Magnetresonanstomografi (MRT)

Av de olika modaliteterna inom bild- och funktionsmedicin är MRT den metod som med högst vävnadsdistinktion och specificitet avbildar lilla bäckenet med organ, och därmed ger den mest kompletta bilden av lokal tumörutbredning. Man kan bedöma inväxt i myometrium/cervix, överväxt mot urinblåsa, uretärer och tarm, samt påvisa metastasmisstänkta lymfkörtlar.

I litteraturen har rekommenderats dynamisk kontrastförstärkt MRT för preoperativ kartläggning baserat på en meta-analys och en kostnadsanalys av Hardesty respektive Kinkel (52, 53). Kinkels metaanalys från 1999 bygger på 6 DT-, 16 ultraljuds- och 25 MRT-studier. Stora randomiserade studier mellan de bildgivande metoderna saknas. Det finns även en översiktsartikel av Frei och Kinkel från 2001, där man också kommit till slutsatsen att kontrastförstärkt MRT är likvärdig i såväl kostnad som diagnostisk tillförlitlighet med gross inspection. Författarna påpekar att MRT-resultaten kan reducera antalet onödiga lymfkörtelutrymningar (54).

6.1.2.1 Myometrieinvasion

Studier av diagnostisk tillförlitlighet vid MRT för att fastställa myometrieinvasion kompliceras av att olika parametrar mäts och att olika tekniker används. Mätningarna kan störas av förekomst av polyper, myom eller pyometra som kan trycka på myometriet och ge dålig kontrastskillnad mellan tumör och myometrium. Kompletterande diffusionsviktade sekvenser tycks kunna minska en del av denna problematik (55).

Den diagnostiska tillförlitligheten för MRT att detektera djup myometrieinvasion hos kvinnor med endometriecancer utvärderades i en systematisk översikt som inkluderade 11 studier med 548 kvinnor som undersöktes mellan 1995 och 2012 (56). T2-viktade bilder hade en samlad sensitivitet på 87 % och specificitet på 58 %. Motsvarande siffror för kontrastförstärkt MRT var 81 % respektive 72 %. Diffusionsviktad bildgivning (DWI) har introducerats först under senare år för gynekologisk onkologi och därför behövs mer evidens innan dess möjligheter kan värderas, men tekniken ter sig lovande (55, 57).

I praktiken används redan idag såväl kontrastmedels- som diffusionsteknik vid MRT-undersökningar av pelvin tumörsjukdom, och när denna information kombineras med de övriga bildgivande sekvenserna ger det erfarenhetsmässigt radiologen ett mer tillförlitligt bedömningsunderlag. Om kontrastmedel är kontraindicerat kan DWI kompensera (58).

En äldre metaanalys har visat att preoperativ MRT som tillägg till FIGO-gradering förbättrar diagnostiken av myometrieinvasion, d.v.s. att preoperativt identifiera patienter aktuella för lymfkörtelutrymning (59).

6.1.2.2 Cervixinvasion

Den diagnostiska tillförlitligheten med MRT vid cervixinvasion har i en översikt rapporterats vara 90–92 %, med en sensitivitet på 75–80 % och specificitet på 94–96 % (60). Detta får stöd av en senare brittisk ”audit” som anger en tillförlitlighet på 90 % (61), men enskilda studier har visat divergerande resultat och de som rapporterar låg sensitivitet har inkluderat cervikalt engagemang med enbart ytlig växt (stadium IIA enligt FIGO 1998) som alltså inte är säkert detekterbar med MRT (bilaga 2, tabell 3).

6.1.2.3 Lymfkörtelmetastaser

Diagnosen lymfkörtelmetastas på MRT (och datortomografi) använder en cut-off-storlek på minimum 1 cm transaxialt (60, 62). Detta kriterium ger en låg sensitivitet på 50 % för att detektera lymfkörtelmetastaser men en specificitet på 95 %, enligt en MRT-studie utförd på 37 patienter (63). Som komplement till storlekskriteriet bedöms även lymfkörtlarnas form och struktur.

Författarna till SEPAL-studien konkluderar i en nyligen publicerad retrospektiv observationsstudie på 56 patienter att lymfadenektomi inte behöver utföras vid lågrisk-endometriecancer, baserat på preoperativ bedömning med MRT, CA-125 och biopsi. MRT-bedömningen inkluderade tumörvolym, myometrieinvasion och extrauterin spridning (64, 65).

6.1.3 Datortomografi (DT)

DT kan inte med acceptabel säkerhet användas för att bedöma lokal tumörutbredning. Metoden används däremot för att bedöma regional spridning och fjärrspridning. Då utförs DT av thorax och buk med intravenöst kontrastmedel. Fjärrmetastaser är emellertid sällsynt vid sjukdomsdebut; det finns endast hos omkring 2–3 % av patienterna (66).

Preoperativ DT såväl som abdominellt ultraljud, rektoskopi, koloskopi och pyelografi har väldigt liten påverkan på valet av behandling (67). En retrospektiv studie på 250 patienter som genomgått preoperativ DT buk för uterin cancer påvisade att DT-fynden endast påverkade handläggningen i 3 % av fallen (68). Författarna påpekar att preoperativ DT är kostsamt och alltså sällan ändrar behandlingsstrategin, särskilt vid lågrisk-endometriecancer. DT kan också påvisa oönskade bifynd i form av t.ex. leverhemangiom, binjureadenom eller ospecifika nodulära lungförändringar, som i sin tur kan generera oro och resurskrävande vidare utredning. 

6.1.4 Positronemissionstomografi med datortomografi (PET-DT)

Om PET-DT-undersökningen utförs med diagnostisk kvalitet (tillräckligt hög stråldos) och intravenöst kontrastmedel kan den ersätta separat DT-undersökning och samtidigt ge information vid tolkningen av undersökningens PET-del beträffande upptaget av fluor-18-fluorodeoxyglukos (FDG). Den spatiala upplösningen blir emellertid för låg för att bedöma invasion i myometrium och cervix.

PET-DT kan vara ett hjälpmedel för att detektera extrauterin spridning av gynekologisk cancer som inte syns på DT eller MRT (69).

Enligt litteraturen tycks MRT, DT och PET-DT ha jämförbar tillförlitlighet att detektera lymfkörtelmetastaser vid endometriecancer (36, 70). Överlag har dessa modaliteter visat hög specificitet, men sensitiviteten är moderat eller låg och varierar mellan olika studier. PET-DT förefaller alltså inte kunna förbättra sensitiviteten för lymfkörtelmetastaser jämfört med MRT (71). PET-DT:s förmåga att påvisa lymfkörtelmetastaser beror på körtelstorleken, med en detektionsfrekvens på bara 12 % i metastatiska lesioner ≤ 4 mm, men 100 % om ≥ 10 mm vid uterin cancer (72). 

6.2 Primärutredning

6.2.1 Lokal tumörutbredning

Den lokala tumörutbredningen bedöms med kvalificerat vaginalt ultraljud eller MRT. Olika faktorer såsom lokal tillgänglighet och kompetens påverkar vilken av metoderna som väljs. Vid kontraindikationer mot MRT (grav njurinsufficiens, vissa elektroniska implantat etc.) väljs ultraljud. Kvalificerat gynekologiskt ultraljud definieras som en undersökning utförd vid en klinisk enhet där man har utrustning av högsta kvalitet, där alla undersökningar lagras digitalt, där man deltar vid multidisciplinära konferenser och där man kontinuerligt bedriver kvalitetssäkring. De som arbetar vid enheten ska ha minst second opinion-kompetens inom gynekologiskt ultraljud.

MRT utförs med riktat protokoll över lilla bäckenet (62, 73, 74) inkluderande T2-viktade sekvenser med hög upplösning och täta snitt invinklade sagitellt resp. transaxialt i förhållande till endometriets längdaxel (”oblique”) med små bildfält (20–25 cm), dynamiska kontrastmedelssekvenser och diffusion. För att optimera bildkvaliteten används ytspolar (phased array) och inför undersökningen bör patienten vara fastande och få tarmmotorikhämmande läkemedel. Undersökningen bedöms vid en radiologisk avdelning med kunskap om och erfarenhet av gynonkologisk diagnostik.

Utförd bilddiagnostik ska kunna demonstreras på multidisciplinära konferenser där man gör den sammanlagda bedömningen inför behandlingsbeslutet.

I undersökningsutlåtandet bör framgå

  • tumörstorlek, om möjligt i tre dimensioner
  • myometrieinfiltration större eller mindre än 50 %
  • förekomst av cervixstromainvasion
  • förekomst av serosagenomväxt och överväxt på omgivande organ samt förekomst av metastasmisstänkta lymfkörtlar.

6.2.2 Tumörspridning

Bedömningen av tumörspridning kan utföras med DT av thorax och buk med intravenöst kontrastmedel. Vid bildtolkningen är kännedom om tumörens histologi och lokala utbredning betydelsefull, varför denna information, om möjligt, bör anges i röntgenremissen. I undersökningsutlåtandet bör framgå förekomst och lokalisation av patologiska lymfkörtlar, samt förekomst av fjärrmetastaser och relevanta anatomiska avvikelser inom till exempel kärl eller urinvägar. Endometriecancer diagnosticeras ofta i tidigt stadium med låg förekomst av spridning. En stor del av det relativa värdet med DT ligger därför i information om andra undersökningsfynd. Dessa kan antingen behöva utredas eller bara vara kända vid senare uppföljning, för att undvika ogrundad recidivmisstanke.

Hos patienter med preoperativ risk för lymfkörtelspridning utförs lymfkörtelutrymning, varför förfinad diagnostik med PET-DT inte är indicerad.