Gällande vårdprogram trofoblastsjukdomar

Slutlig version 2016-09-13

11. Patologi

SnoMedkoder

Lokaler/topografi

T88

Placenta

T82

Uterus

T83

Myometriet

T84

Endometriet

T87

Tuba

Morfologiska diagnoser: M91000 etc (se 10.1 tabell Histologisk klassifikation av trofoblastsjukdom enligt ICD-O/3).

Normala villi HE

Normala villi HE

Normala villi p57KIP

Normala villi p57KIP

11.1 Mola hydatidosa

När ett prov inlämnas till patologen med frågeställning att ”utesluta mola” är det mycket viktig att uppskattad gestationsålder anges i anamnesen på PAD-remissen.

Tidigare debuterade majoriteten av kvinnor med komplett mola hydatidosa under andra trimestern med vaginal blödning. Vid den tidpunkten ses en ”klassisk” morfologisk bild av mola med karakteristiskt makroskopiskt svullna (blåsiga, eller druvklaseliknande) villi.

Graviditeter där hela, eller större delen av villuspopulationen är uppsvullen har i större utsträckning gett efterföljande trofoblastmaligniteter, framför allt koriocarcinom, och dessa har kallats kompletta molor. Molagraviditeter med mindre uttalad molaomvandling har varit mindre benägna att utveckla maligniteter och har kallats partiella molor. Baserat på histologisk diagnos har kompletta molor gett GTN i 15-20 % och partiell mola i 0-4 % (65).

Numera, tack vare serum hCG och ultraljud, misstänks mola allt tidigare, vilket gör att diagnostiken är svårare. När abortmaterialet kommer från tidiga graviditeter (första trimestern), är de histologiska förändringarna inte så uttalade. Diagnosen har därmed blivit svårare att reproducera (66, 67). Även "missed abortion" kan ha svullna villi p.g.a. hydrop degeneration, och detta tillsammans med trofoblastproliferationen i en tidig graviditet kan imitera molaomvandling.

Fortsatta undersökningar har med tiden visat att preparat med bild av komplett mola vanligen har en diploid kromosomuppsättning, medan graviditeter med bild av partiell mola vanligen har varit triploida, ibland även innehållande ett triploitt och gravt missbildat foster (12). Det finns även histologiskt molära graviditeter med annan kromosomuppsättningt.ex. trisomier och andra ploidier än de nämnda, bl.a. mosaiker med varierande kromosomuppsättning inom samma individ (se avsnitt 6.3 Etiologi, genetik).

Komplett mola HE

Komplett mola HE

Komplett mola p57KIP

Komplett mola p57KIP

I ett danskt material där samtliga molamisstänkta graviditeter undersökts såväl histologiskt som genetiskt har inga triploida molor gett upphov till GTN (68). Därför rekommenderas en kortare uppföljning för triploida molor än för diploida, diandriska molor, förutsatt att den patologiska diagnosen utförts lege artis. För en säkrare analys bör därför genetisk analys inkorporeras i svaret, parallellt med den histologiska diagnostiken (67).

I nyare studier delas abortmaterialet därför ofta in i histologisk molabild där de kompletta molorna motsvaras av de med diploitt, vanligen enbart paternellt genom, medan partiella molor innehåller triploid vävnad (Se 6.3.5 Hereditärt betingade molor).

Det har också visats att immunhistokemisk färgning för cellcykelinhibitorn och tumörsupressorn P57KIP2 är underuttryckt i cytotrofoblaster i villi som endast innehåller paternellt genom (kompletta molor) och kan därmed hjälpa till att skilja dessa från de triploida (partiella molor) och hydropa aborter som har normal kromosomuppsättning. Infärgning i villis yttersta cellager med syncytiotrofoblaster är dock alltid negativt. (66, 69, 70).

Med dessa resurser kan en tämligen säker diagnos sättas enligt principen:

Komplett mola

Partiell mola

Missed abortion

Diploid

Triploid

Diploid

p57-negativ

p57-positiv

p57-positiv

Ofostrig

Fostrig

Fostrig

11.1.1 Histologi vid Mola

  • hydropa förändringar med svullna villi
  • cisternformationer (acellulära) i en del villi
  • trofoblastproliferation
  • trofoblastinklusioner

Proliferation ses i villösa trofoblaster och (ff.a.) i extravillösa trofoblaster men ej i implantationsceller. Proliferationsnivån ger ingen skillnad i prognos (71).

11.1.2 Komplett mola hydatidosa

Kompletta molor är genetiskt diploida med allt kärn-DNA av paternellt ursprung.

Foster och amnionhinna förekommer ej, men vaskulära korionvilli kan återfinnas i tidiga fall. Fostret går under före etablering av fungerande cirkulation. Mikroskopiskt ses med tiden en väl utvecklad hydatiform omvandling av alla villi med ödem och cisternbildning samt circumferent trofoblasthyperplasi med cytologisk atypi (72).

Vid mycket tidigt utrymd mola (före graviditetsvecka 12) ses däremot mycket subtila förändringar.

  • polyploida villi av normal storlek
  • cellulärt myxoitt stroma med karyorrhexis
  • lätt till måttlig trofoblasthyperplasi slumpmässigt eller cirkumferent.

Proliferation ses i villösa trofoblaster och (framför allt) i extravillösa trofoblaster men ej i implantationsceller eller syncytiotrofoblaster. Proliferationsnivån ger ingen skillnad i prognos (71).

11.1.3 Partiell mola hydatidosa

Partiella molor är oftast genetiskt triploida, med fokal hydatidiform omvandling av placentavilli och spår av eller förekomst av foster, som dock oftast går under i tidig graviditet. Vid partiella molor förekommer en fungerande villös cirkulation (73)

  • Två storlekspopulationer av villi. Omväxlande förstorade ödematösa (inte så rundade som vid komplett mola) resp. små villi ofta fibröst omvandlade som vid ”missed abortion”.
  • En del av villi med cisterner, mindre prominent än vid komplett mola.
  • Vågiga, oregelbundna villikanter, ibland trofoblastiska invaginationer som bildar körtelrörslikande formationer i tvärsnitt, inklusioner och stora dilaterade, tomma endotelklädda stromala utrymmen.
  • Trofoblasthyperplasin, ofta syncytiotrofoblaster, mindre markerad med lite eller ingen atypi jfr m. komplett mola.
  • Ev. foster/fosterdelar kvar, kärnförande erytrocyter kan ses under v. 8-11(-12).

Mer specificerade genetiska undersökningar med PCR-teknik kan dessutom visa kromosomuppsättningen i förhållande till föräldrarna samt identifiera avvikande molara graviditeter, t. ex. hereditär biparenteral komplett mola. Detta kan göras på paraffinbäddat material (65, 74).

Partiell mola HE

Partiell mola HE

Partiell mola p57KIP

Partiell mola p57KIP

11.1.4 Kompletterande analyser

Flera analyser kan konfirmera en misstanke på mola hydatidosa.

P57 immunohistokemi

En analys som kan konfirmera komplett mola, men inte skilja mellan partiell mola och normal graviditet.

Ploidi

En analys som kan konfirmera en triploid graviditet, dock inte skilja mellan paternell eller maternell triploidi.

STR gentypning

En molekylär analys som kan skilja mellan paternellt och maternellt DNA, och kan ge ett definitivt svar angående andel av maternell och paternell uppsättning. Kan också skilja mellan gestationellt och icke-gestationellt koriocarcinom

Svårigheterna att skilja en komplett mola från en partiell med enbart mikroskopi illustreras av en studie som gjordes av patologer som var specialintresserade av trofoblastsjukdomar. Diagnoserna överensstämde helt enbart i 35 av 50 fall (70 %) (75).

11.2 Invasiv mola

Makroskopiskt ter sig detta oftast som en invasiv hemorragisk nodulus, där perforationsrisk finns. Histologisk diagnos kan inte ställas på endometrieskrap enbart, utan material från hysterektomi eller material från extrauterin spridning t.ex. lungbiopsi behövs. Detta är den vanligaste formen av GTN, och den ses efter komplett mola i 10-15% (76).

Majoriteten av fallen inträffar inom 6 månader efter utrymningen av en mola. I 20-40% ses extrauterin spridning, ex vaginala metastaser och enstaka lungmetastaser på upp till 2 cm kan förkomma. Cellerna har således metastatisk kompetens, men tillväxtregleringen fungerar fortfarande. Andra metastaslokaler är sällsynta. Även en invasiv mola kan vara självläkande, men 3-4% har rapporterats utveckla sig till koriocarcinom

Mikroskopiskt karaktäriseras den invasiva molan av myometrieinvasion samt av varierande grad av hyperplasi av villi med både cyto- och syncytiotrofoblaster, eller extrauterin lokalisation. Den bibehåller villösa strukturer både i primärtumör och eventuella metastaser. Den hydropa uppsvullnaden är mindre uttalad. Vid sparsam förekomst av villi finns risk för felaktig koriocarcinomdiagnos. Andra histologiska differentialdiagnoser är placenta increta eller percreta (77, 78).

11.3 Koriocarcinom

Gestationellt koriocarcinom är makroskopiskt mörkröd och hemorragisk med varierande mängd nekros och har både cyto- och syncytiotrofoblaster, men saknar till skillnad från den invasiva molan villösa strukturer. Tumören kan även uppstå i cervix eller tuba samt infiltrera djupt och orsaka perforation.

Endast 40 % av fallen kan diagnostiseras från skrap. Koriocarcinom uppkommer efter partus (25 %) (i enstaka fall efter mycket lång tid), fosterdöd/spontanabort (25 %), ektopisk graviditet (5 %) eller vanligast från en komplett mola (45 %). Vid koriocarcinom har man att göra med högmaligna celler med snabb tillväxt och mycket uttalad metastaseringstendens. I mycket sällsynta fall bildas koriocarcinom ” de novo” i ovariet och möjligen i andra lokaler; s k "icke-gestationellt koriocarcinom", som inte innehåller något manligt genetiskt material (79, 80).

Makroskopi: En till fler hemorragiska välavgränsade noduli i myometriet, ev. ut i kaviteten, med central blödning med nekros och omgivande tumörvävnad. Många bitar från periferin kan behövas.

Histologi: Extensiv central blödning och nekros med ett bräm av tumörceller ses ofta. Gräns mot omgivande vävnad är avgränsad ”expansile”. Tumören bildar inget eget stroma eller egna kärl, därför ses i stället prominent kärlinvasion, ofta med tumörtromber. Många bitar kan behövas från den perifera kanten p.g.a dominerande blödning.

Bifasisk/bilaminär blandning av lager med syncytiotrofoblaster (måste finnas med) som ofta omger cytotrofoblaster och ev. mindre mängd intermediära trofoblaster. Den ena komponenten kan dominera.

Vanligen signifikant cellatypi, ibland uttalad/bisarr atypi med klumpigt ojämnt kromatin och multipla nukleoler samt många mitoser, ofta atypiska.

I bakgrunden ses vanligen en del deciduavandling och Aria Stella fenomen. I mer än 50 % ses förstorade ovarier med theca-luteincystor.

Monomorf bild, kan vara svår att differentiera. När cytotrofoblaster och intermediära trofoblaster dominerar simuleras lågt differentierad cancer.

I mycket sällsynta fall kan koriocarcinom ses i 3:e trimestern som ett hårt svåravgränsat blekt infarktliknande område centralt i placenta. Förekomst av villi talar annars mot koriocarcinom (77).

Immunhistokemi: Alla celler strikt cytokeratin+. Diffus hCG+ ses sällan, eller aldrig, i andra tumörer än koriocarcinom. Ca 50 % är PLAP+. Är ibland positiv i EMA till skillnad från embryonal cancer, seminom och gulesäckstumör (81).

Övrigt: Några få fall med in situ cancer har noterats i villösa trofoblaster.

Syncytiotrofoblaster ses ibland i andra tumörer, ex. blandade icke-gestationella könscellstumörer.

Icke-gestationella koriocarcinom är mycket sällsynta och kan ses i uterus och ovarier. De differentieras ur somatiska celler och kan histologiskt inte skiljas från gestationella koriocarcinom. För att skilja mellan gestationellt och icke-gestationellt koriocarcinom krävs molekyläranalys som t ex STR genotypning för att demonstrera förekomst av icke-maternellt DNA. Det är viktigt att diagnostisera dessa fall, då de har betydligt sämre prognos och kan kräva annan behandling (36, 78, 82).

11.4 Placental site trophoblastic tumor (PSTT)

PSTT består huvudsakligen av cytotrofoblaster som stammar från extravillösa intermediära trofoblaster. Denna tumörform innehåller, till skillnad från koriocarcinom, få multinukleära syncytiotrofoblaster, vilket kan förklara låg, eller avsaknad av, hCG-produktion. Differentialdiagnostiken kan ibland vara svår gentemot sarkom, särskilt leiomyosarkom. Om man med molekylärbiologiska metoder kan påvisa paternellt DNA kan sarkom uteslutas. 95 % föregås av en fullgången graviditet. 90 % uppträder med benignt förlopp medan 10 % är högmaligna och svårbehandlade.

PSTT uppvisar en monofasisk bild med intermediära trofoblaster och cytotrofoblaster utan signifkant syncytiotrofoblastkomponent. Oftast är diagnosen lätt i hysterektomipreparat, men svår i skrapmaterial.

Tumören är oftast inte hemorragisk och innehåller endast små eventuella nekroser. I avancerade fall kan kärlinväxt ses.

Tumörstråk och -förband infiltrerar mellan muskeltrådar (inte bara mellan buntarna) liknande en normal implantation, mer än koriocarcinom. Den innehåller olika kärnformer med riklig cytoplasma, en del mångkärniga celler som kan likna syncytiotrofoblaster, med prominent nukleol, och består huvudsakligen av intermediära trofoblaster, med färre, spridda cyto- och syncytiotrofoblaster.

Utbredd deposition av fibrinoitt material är karakteristiskt

Invasion av blodkärlsväggarna från periferin är karakteristiskt, kan ersätta hela väggen.

Vanligen finns inga villi men decidua och Aria-Stellas fenomen kan ses.

Tumören kan vara multifokal och har tendens till ett polypöst växtsätt. Maligna fall har ofta större massor och stråk med celler och tenderar at ha klar, snarare än amfofil, cytoplasma. Nekroser är mer utbredda, och det finns fler mitoser.  De benigna formerna innehåller i medel 2, max 5 mitoser/10 Hpf, de maligna = >5 mitoser/10 Hpf (1-2-5(-50)/10Hpf och benign ETT om MIB1 index < 10 % (83).

Atypiska mitoser kan ses i båda.

Vid initial misstanke om koriocarcinom med prov efter  påbörjad cytostatikabehandling kan man i kvarvarande tumörmaterial se behandlingsorsakad cellatypi.

Tumörena är oftast diploida.

Immunhistokemi: Inhibin+, (CK18+), hPL+, (mel-CAM+), Ki67(MIB1)<10 % +. Keratin+. Pancytokeratin+.

De flesta intermediära trofoblaster är hPL+ , endast ett fåtal hCG+ (syncytiotrofoblaster), jämfört med koriocarcinom. Flerkärniga celler, motsvarande syncytiotrofoblaster är ibland positiva för hPL och nästan alltid för hCG. Dock kan dominerande hCG ses i ca 15 % av fallen, då liknar histologin mer ett koriocarcinom.

11.4.1 Differentialdiagnoser

Koriocarcinom (blandningar kan förekomma), den relativa proportionen av hCG och hPL kan vara till hjälp.

Skrap från implantationsstället utan identifierbara villi kan likna PSTT, ff.a. ”exaggerated implatation site” som består av stora nästen med intermediära celler, ofta mångkärniga, som infiltrerar decidua och ytligt i myometriet. Ingen makroskopisk massa kan dock ses.

Placental/”Implantation site nodule”.

ETT, lågt differentierad cancer, epiteloitt leiomyosarkom (hPL, CK), klarcellscancer utan körtelbildning och uttalat hyaliniserad skivepitelcancer från cervix.

Parametrar som bör anges i PAD-svar:

  • Tumörstorlek
  • Kärlinvasion
  • Mitosfrekvens

Hysterektomi bör göras tidigt i förloppet. De högmaligna varianterna förefaller mindre cytostatikakänsliga än koriocarcinomen (38, 40).

11.5 Epitelioid trofoblasttumör (ETT)

Histologi: Nodulär välavgränsad tumör med fokal infiltration i periferin. Relativt uniform/monomorf population av mononukleära celler, intermediära trofoblaster i nästen och stråk och massa bestående av celler intimt förknippade med eosinofilt, fibrillärt, hyalinliknande material (typ IV collagen) och nekros, vilket kan simulera keratin. Nekroserna är omgivna av viabel tumör. Det är typiskt med små blodkärl centralt i tumörnästena och fokal förkalkning. Antal mitoser är 0-9/10 Hpf, medel 2. Apoptotiska celler förekommer diffust. Omgivande lymfocyter (84).

11.5.1 Differentialdiagnoser

PSTT pga mindre storlek och pleomorfi, växer nodulärt i mer avgränsade härder. (jfr PSTT är diffust hPL och MelCAM+)

Påträffas ofta i cervix och kan förväxlas med hyaliniserande skivepitelcancer.

Immunhistokemi: AE1/3+, CK18+, EMA+, E-cadherin+, inhibin+ (20-80%).

Trofoblastmarkörer som hPL, hCG och MelCam (CD146) är endast fokalt positiva, fokalt PLAP och hPL men starkt för E-cadherin och ”epidermal growth factor receptor”. (hCG?)

Ki67-index 10-86 % + (44).

11.6 Benigna förändringar

11.6.1 Placental site nodule and plaque

Histologi: Benign, välavgränsad härd eller plack bestående av hyaliniserad stromavävnad med intermediära trofoblaster. Oftast bifynd i endometrie- eller endocervikalt skrap. Storleken är mellan 4-10 mm och en central nekros kan ses. Fokal atypi kan påvisas, dock är kromatinet ofta oskarpt.

Immunohistokemi: Lågt Ki-67 index (<8%), positiv reaktion med antikroppar mot p63. Till skillnad från epitelioid trofoblasttumör ser man negativ cyklin E reaktion (85).

11.6.2 Exaggerated placental (implantation) site (EPS)

Icke-neoplastisk ”överdrift” av normal implantationsprocess som ses i 1,6 % av aborter i fösta trimestern. EPS hittas ofta med omogna villi och många invasionstrofoblaster (hPL+, hCG-, Ki67-) i endometriet och ytliga myometriet med mycket atypier. Den växer runt endometriekörtlar och muskelfibrer men destruerar ej och är blandad med inflammatoriska celler, glattmuskelceller, decidua och fibrinoidt material, samt oftast även med villi Minimal eller ingen proliferation (MIB1/Ki67 < 10 %). (86)