Gällande vårdprogram trofoblastsjukdomar

Slutlig version 2016-09-13

14. Primär behandling

14.1 Behandling av mola

Oavsett uterusstorlek skall en komplett blåsmola utrymmas med vacuumexaeres och ultraljudskontroll. Medicinsk utrymning bör undvikas vid komplett mola, då det är förenat med högre risk för kemoterapi, sannolikt p.g.a. högre andel inkompletta utrymningar (93). Vid behov induceras cervixmognad preoperativt med prostaglandin. Det finns farhågor att långvarig inverkan av prostaglandin kan öka risken för tumörembolisering. Vid partiell mola med fosterstorlek >12 veckor görs en tvåstegsabort enligt lokala rutiner (19).

Uteruskontraherande medel bör ej ges före avslutad utrymning. Användning av dessa medel medför större risk för utveckling av GTN (19). Rikliga blödningar kan tillstöta.

  • Blod skall alltid finnas i beredskap
  • Ingreppet skall p.g.a. risken för stora blödningar antingen utföras av en erfaren gynkirurg eller skall en sådan finnas i närheten
  • Patienter som är Rh-negativa skall ha Rh-profylax.
  • Preparat ska alltid skickas till PAD med frågeställningen komplett eller partiell mola och begäran om snabbsvar.

En sen utrymning av en komplett mola kan i mycket sällsynta fall kompliceras av:

  • akut andningsinsufficiens,
  • hypertyreotisk storm
  • preeklampsi.

En del patienter med mycket höga hCG-nivåer har tekaluteincystor på grund av LH-liknande effekt av hCG. Om cystorna på grund av sin storlek orsakar symtom kan man via ultraljudsledd punktion aspirera cystvätskan.

Generellt avråds från upprepade utrymningar men i utvalda fall med hCG <5000 IE/L kan det vara indicerat (40).

Kontroll med gynekologisk undersökning och ultraljud efter 4 veckor.

14.2 Behandling av GTN

Kvarstående förhöjda hCG-värden signalerar förekomst av invasiv mola eller koriocarcinom. Ibland kan man dock vare sig kliniskt, röntgenologiskt eller histopatologiskt verifiera förekomsten av tumör. Diagnoskriterier anges under avsnitt 7.4.

Risk för att utveckla GTN efter CHM beroende på hCG före utrymning

hCG

Odds ratio

95% konf int

p

>100 000

2,3

0,49-4,11

n.s.

>200 000

4,0

1,02-15,3

0,05

>300 000

4,9

1,34-17,1

0,01

>400 000

5,3

1,44-19,3

0,01

>500 000

5,4

1,42-21,1

0,01

Berkowitz, RS, et al. ISSTD World Congress XVII 2013.

Risk för behandling för GTN UK

Ålders-intervall

CHM

Beh CHM

% beh

PHM

Beh PHM

% beh

<19

565

21

3,7

322

1

0,3

20-24

747

60

8,0

743

5

0,7

25-29

856

118

13,8

1236

13

1,1

30-34

801

136

17

1572

24

1,5

35-39

453

81

17,9

1006

11

1,1

40-44

261

61

23,4

352

4

1,1

45-49

144

31

21,5

30

0

0

50+

82

25

30,5

3

0

0

Totalt

3909

533

13,6

5264

58

1,1

Savage et al. 2013 (94).

Koriocarcinom är en högmalign tumör, som obehandlad leder till döden inom veckor till månader. Tidig mikrometastasering utesluter strålbehandling och kirurgi som primära behandlingsmetoder. Tumören är mycket cytostatikakänslig och numera botas de flesta och kan återgå till ett fullständigt normalt liv med bibehållen fertilitet.

Vid "placental site trophoblastic tumor" (PSTT) rekommenderas hysterektomi med pelvin lymfkörtelutrymning/sampling tidigt i förloppet om inte utbredd metastasering föreligger (95). Dessa patienter skall diskuteras i referensgruppen. Fertilitetsbevarande kirurgi kan i speciella fall övervägas även om erfarenheterna begränsar sig till enstaka fall (96, 97).

Kemoterapin anpassas beroende på riskpoäng, för lågriskpatienter oftast enbart metotrexatbehandling och för högriskpatienter kombinationskemoterapi i komplicerade regimer. För kvinnor som inte önskar bibehålla fertilitet kan hysterektomi vara ett alternativ för att förkorta behandlingstiden. För patienter med metastaserande PSTT skall högiskregim med EMA-EP övervägas (40).

Vid hCG-värden >400 000 IE/L är det osannolikt att singeldrogbehandling leder till remission varför kombinationskemoterapi bör övervägas (98).

14.2.1 Lågriskfall

Metotrexat i.m. alternerande med folsyra alternativt metotrexat p.o. med cykellängd i båda fallen 14 dagar (se bilaga 1 för regimbeskrivningar). Om patienten inte tål metotrexat, eller om det är kontraindicerat, ges daktinomycin (CosmegenR) i.v. i fem dagar, cykellängd 14 dagar (bilaga 1). Vid förekomst av stora vätskemängder (i cystor eller i form av ascites eller pleuravätska) skall metotrexat undvikas och daktinomycin i stället användas. Sextio procent av patienterna går i komplett respons vid behandling med parenteralt metotrexat.

Man bör beakta en viss risk för blödning under första cytostatikabehandlingen.

GOG-0275 är en pågående studie som randomiserar lågriskpatienter till primär behandling med daktinomycin i.v. versus parenteralt metotrexat.

Patienter, där allt gått planenligt, får tre konsoliderande cykler efter normaliserat hCG-värde. Återfallsrisken halveras med tre jämfört med två konsoliderande behandlingar (99).

Charing Cross

14.2.1.1 Monitorering

S-hCG mäts (1 gång/vecka). S-hCG-värdet skall före varje cykel minst ha halverats. Vid användning av parenteralt givet metotrexat kan man räkna med att 50% har normaliserade hCG-värden inom 50 dagar.

14.2.2 Terapisvikt

Man kan räkna med att cirka 60 % av patienterna går i komplett respons på metotrexat (100). Vid Charing Cross behandlades 2000-2009 555 patienter med metotrexat, 311 (56 %) fullföljde metotrexatbehandlingen, 99 (18 %) gick över till daktinomycin och 145 (26 %) till EMA-CO. Alla 555 gick i komplett remission (101).

Om terapisvikt vid metotrexat (otillfredsställande halveringstid, platå eller stegrad hCG-kurva) går man över till till daktinomycin i.v. i fem dagar, cykellängd 14 dagar om hCG är ≤300 IE/L (bilaga 1).

Om terapisvikten inträffar vid höga hCG-värden (>300 IE/L) går man direkt över till EMA-CO (bilaga 1).

Om terapisvikt uppstår även efter övergång till daktinomycin går man över till EMA/CO.

14.2.3 Högriskfall

Förstahandsalternativ är kombinationskemoterapi med EMA/CO (40) (bilaga 1). Om man får problem med benmärgsdepression kan man lägga till G-CSF (102) (bilaga 1). Samma kriterier gäller för hCG-nedgång som för lågriskgruppen. Tre cykler ges med normaliserat hCG-värde. För patienter med lever- eller hjärnmetastaser gäller fyra konsoliderande cykler (40).

För patienter med koriocarcinom som diagnostiseras post partum, skall U-hCG eller S-hCG på barnet kontrolleras i sex månader för att utesluta transplacentär metastasering (63). I rapporterade fall har barnen insjuknat vid median 1 månads ålder (0-5månader) (103, 104).

14.2.4 Intratekal behandling

För patienter i högriskgruppen utan påvisade cerebrala metastaser bör intratekal behandling i tillägg till EMA/CO övervägas (bilaga 1). Tre cykler om negativ serum/likvorkvot för hCG. Detta tillämpas vid Charing-Cross (105) men inte vid alla skandinaviska centra.

14.2.5 Ultrahögriskfall

Patienter med mycket avancerad trofoblastsjukdom brukar räknas som ultrahögriskfall. Detta gäller patienter med risk score ≥12 p, hjärn- och levermetastaser, utbredd metastasering till lunga eller långt tidsintervall från senast kända graviditet (>2,8 år) (106, 107). Dessa patienter har större risk att dö av blödningskomplikationer vid behandlingsstart, och även att utveckla cytostatikaresistens. I dessa fall rekommenderas att behandlingen påbörjas akut (även helger) då dessa patienter snabbt kan försämras. Behandlingen bör då inledas med sk induktionsbehandling med lågdos EP (bilaga 1), för att minska risken för blödningskomplikationer och dödsfall vid behandlingsstart. Tidiga dödsfall har vid Charing Cross minskat från 7 % till 0,7 % (p=0,0058) sedan man infört induktionsbehandlingen. Vid den fortsatta behandlingen kan man överväga EP-EMA istället för EMA-CO (36) (bilaga 1).

Patienter med utbredd lungmetastasering kan utveckla respiratorisk insufficiens som ofta leder till dödsfall. Tecken på dålig prognos är dyspné, anemi, pulmonell hypertension, cyanos, mediastinalt engagemang, bilateral pleuravätska och att över 50 % av lungorna är engagerade på lungröntgen. I en rapport avled alla kvinnor som krävde respiratorvård (108).

Vid hjärnmetastaser bör kirurgi övervägas vid blödning, okontrollerat ödem eller för restlesioner efter kemoterapi (105).

Vid manifesta hjärnmetastaser är det oftast lämpligt att inleda behandlingen med Etoposid och cisplatin i låg dos (bilaga 1) i kombination med dexametason (105). Efter induktionsbehandling ges modifierad EMA/CO med högre metotrexat- och leukovorindos (bilaga 1). OBS monitorering av njur- och leverfunktion.

Eftersom antalet högriskfall i Sverige är mycket lågt, ofta inte ens ett fall/år, rekommenderas att omhändertagandet av dessa centraliseras till ett ställe i landet, för att uppnå mesta möjliga kompetens och erfarenhet av dessa patienter.

14.2.6 Placental site trophoblastic tumor/epitelioid trofoblasttumör

PSTT/ETT handläggs beroende på stadium och riskfaktorer. Den starkaste prognostiska faktorn är intervallet mellan orsakande graviditet och sjukdomsdebut. Hysterektomi med lymfkörtelutrymning rekommenderas för stadium I (begränsad till uterus) som debuterar inom 4 år efter senast kända graviditet. Kombinationskemoterapi med EP/EMA används vid metastatisk sjukdom. Patienter som debuterar efter 4 år har mycket dålig prognos och kombinationskemoterapi efterföljd av högdoskemoterapi kan övervägas efter eventuell kirurgi.

  • Stadium I utan riskfaktorer – kirurgi enbart
  • Stadium I med riskfaktorer – kirurgi + kemoterapi
  • Stadium II-IV – kemoterapi ± kirurgi

Alla fall av PSTT/ETT skall diskuteras vid multidisciplinär konferens och i referensgruppen.