Gällande vårdprogram trofoblastsjukdomar

Slutlig version 2016-09-13

9. Symptom, kliniska fynd, diagnostik och utredning

9.1 Symptom

9.1.1 Mola hydatidosa

Mola hydatidosa förknippades tidigare med dramatiska symptom såsom riklig vaginal blödning, uttalat graviditetsillamående, hyperthyreos och tidig debut av preeklampsi. Det var även vanligt med anemi, förstorad livmoder för graviditetslängden, ovariella theca-luteincystor och kraftigt förhöjd hCG-nivå (25).

Idag leder den rutinmässiga användningen av ultraljud ofta till diagnostik av molagraviditeter redan i första trimestern (26). Med den tidigare diagnostiken har också symptomen och de kliniska fynden vid en molagraviditet ändrats och blivit mildare. Det vanligaste debutsymptomet är fortfarande vaginal blödning, men många kvinnor är idag asymptomatiska vid diagnostillfället. Ett flertal studier från olika håll i världen har beskrivit den aktuella symptomatologin vid mola hydatidosa (27-32).

De vanligaste symptomen och kliniska fynden är:

Tabell. Initialsymptom för mola

Symptom

CHM n=162 (%)

PHM n=164 (%)

p

Vaginalblödning

57

41

<0,001

Hyperemesis

6

1

n.s.

Buksmärtor

4

5

n.s.

Preeklampsi

0,6

0

n.s.

Asymptomatisk

32

53

<0,001

Joneborg, U, et al. 2014 (27)

Partiella molor växer långsammare och diagnostiseras ofta senare än de kompletta. Hos dessa patienter är symptomen ännu mildare, och fler är asymptomatiska vid diagnostillfället (27, 33, 34).

9.1.2 Invasiv mola

Signalerar oftast med blödning, men kan också ge symptom från metastaslokaler, såsom respiratoriska symptom vid lungmetastaser. Vid myometrieinfiltration kan livshotande intraperitoneal blödning uppstå till följd av uterusperforation. Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) kan förekomma.

9.1.3 Koriocarcinom

Tumören är uttalat vaskulär och kan debutera med kraftig vaginal blödning eller blödning från metastaslokaler såsom hemoptys, hjärnblödning, tarmblödning, intra-abdominell blödning. Hälften av fallen föregås av en mola, 25 % av spontan abort och 25 % av en normal graviditet (35).

Andningsinsufficiens p.g.a. massiv lungmetastasering eller trofoblastembolisering kan tillstöta, speciellt tidigt i behandlingen vid mycket avancerad sjukdom. Induktionsbehandling med lägre doserad kemoterapi har kraftigt minskat risken för dessa komplikationer (36).

9.1.4 Placental site trophoblastic tumor” (PSTT)

De vanligaste symptomen är oregelbunden vaginal blödning eller amenorré. Hos 10 % ‑ 30 % ses symptom beroende på metastasering till lungor, bäcken eller lymfkörtlar. PSTT kan uppstå lång tid (åratal) efter senast kända graviditet och är vanligast efter en fullgången graviditet. PSTT skall misstänkas om hCG-nivåerna är låga i förhållande till tumörvolymen och nivåerna av fritt β-hCG är höga(37, 38). Fall som diagnostiseras mer än 4 år efter orsakande graviditet har betydligt sämre prognos än de med kortare tid mellan graviditet och diagnos (39, 40).

9.1.5 Epitelioid trofoblasttumör (ETT)

Denna ovanliga subtyp av GTN beskrevs först 1998. Den är ofta lokaliserad till nedre uterinsegmentet och endocervix , och kan histologiskt likna ett carcinom, vilket kan göra differentialdiagnostik gentemot skivepitelcancer i cervix svår (38, 41). Debutsymptom är ofta vaginal blödning och S-hCG värden är vanligen måttligt förhöjda, sällan >2 500 IU/L. Någon gång förekommer ETT samtidigt med koriocarcinom eller PSTT. Behandlingen är lika för PSTT och ETT (42-46).

9.2 Bilddiagnostik

9.2.1 Radiologi

  1. Lungröntgen (för metastasräkning enligt poängsystemet)
  2. Transvaginalt ultraljud, inkluderande färgdopplerultraljud, är huvudmetoden för primär diagnostik i denna tumörgrupp (se ssk. avsnitt 9.2.2) Med ultraljud kan man karakterisera förändringarna och bedöma lokal utbredning. Ultraljud är även mycket användbart vid uppföljning och vid recidivmisstanke.
  3. Datortomografi thorax är viktig vid både primär diagnostik för att det är det säkraste sättet att se tidig generalisering och för att spridning till lungor inte är ovanligt. Dessutom är en tidig DT thorax en bra grund för att senare kunna bedöma eventuella nytillkomna förändringar. För uppföljning har DT thorax ringa värde, liksom lungröntgen. Vid recidivmisstanke med ex stigande hCG bör DT thorax vara en del av utredningen då spridning till lungvävnad inte är ovanlig.
  4. Datortomografi buk i den primära utredningen har ett värde för att tillsammans med DT Thorax skapa översikt samt att ha som jämförelse vid eventuellt kommande undersökningar och bör utföras. För anatomisk kartläggning används i första hand ultraljud och i andra hand MRT. I fall där MRT inte kan genomföras ex pacemaker eller klaustrofobi, kan DT buk vara ett alternativ dels för att grovt avgränsa tumören lokalt och dels för att se spridning till lymfkörtlar eller mjälte. För uppföljning har DT buk ringa värde. Vid misstanke på recidivmisstanke bör DT buk vara en del av utredningen då spridning till lymfkörtlar, lever och mjälte inte är ovanligt.
  5. MR i den primära diagnostiken kan vara ett komplement till ultraljud dels om förändringen är så stor att den är svår att till alla delar nå med ultraljud och dels om det finns oklarhet i vävnadsövergång ex vid invasiva placentaförändringar som placenta accreta eller GTD (47). Vid misstanke på primär spridning inom buken kan MR undersökningen utvidgas så att även övre buk kan bedömas. För uppföljning har MR ringa värde. Vid recidivmisstanke är DT thorax och buk förstahandsmetod men MR kan ibland ha en plats för att närmare karakterisera eller avgränsa på DT eller ultraljud misstänkta förändringar.
  6. MR skalle används i den primära diagnostiken om det av klinik eller andra undersökningar finns misstanke på lokal spridning eller generalisering. För uppföljning har MR skalle ringa värde. Vid recidivmisstanke bör alltid MR skalle genomföras för att anatomiskt bedöma eventuell spridning intrakraniellt. Om MR skalle inte kan utföras kan DT skalle övervägas.
  7. PET/CT i den primära diagnostiken har normalt ingen plats, dels då kunskapen om metodens användbarhet är begränsad och dels då andra metoder oftast räcker. Om osäkerhet om primär spridning finns kan PET/CT med F-18 FDG övervägas. Vid uppföljning har PET/CT normalt ingen plats. Vid recidivmisstanke kommer troligen PET/CT att kunna vara till stor nytta då man får en bra överblick och flertalet GTN troligen tar upp FDG. Tillgängligt material och kunskap är dock mycket begränsat idag (48). PET har rapporterats som användbart vid PSTT, speciellt för att bedöma fjärrmetastaser (49, 50).

Ovanstående rekommendationer baseras på internationella riktlinjer från American Cancer Society och XVII World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases September 19-23, 2013, Chicago samt Imaging of the Placenta: A Multimodality Pictorial Review (51).

9.2.2 Ultraljud

9.2.2.1 Mola hydatidosa

Vid en komplett mola ser man att uteruskaviteten fylls ut av innehåll med samma ekogenicitet som placentavävnad, men med multipla små ekotomma blåsor, utan samtidigt förekomst av foster. Detta mönster har beskrivits som ett ”snöstormsmönster” och har ansetts vara klassiskt vid en molagraviditet (52).

Vid en partiell mola kan man se cystiska hålrum i placenta och ett tillväxthämmat eller dött foster, som vid missed abortion (53).

Stora studier har visat att endast 40-60% av alla fall av mola tolkas som sådan vid rutinultraljud, där komplett mola misstänks i högre utsträckning (79 %) än partiell (29%) och att tolkningen är lättare efter 14 graviditetsveckor.10 % av de fall som ultraljudsmässigt tolkas som molagraviditeter diagnostiseras senare som normala hydropa aborter (26, 54, 55). För att inte missa en molagraviditet, bör graviditetsvävnad efter evakuering av patologiska graviditeter alltid skickas för histopatologisk undersökning (19, 56, 57).

9.2.2.2 Invasiv mola

Vid invasiv mola kan man se områden med ökad ekogenicitet och cystiska hålrum i myometriet. De cystiska hålrummen utgörs till stor del av patologiska blodkärl, med låg resistens och högt blodflöde(58). Ibland ses AV-fistlar med högt turbulent flöde, vilka kan kvarstå upp till cirka ett år efter avslutad lyckad behandling. Om AV-fistlarna ligger i anslutning till livmoderhålan kan mycket kraftiga blödningar uppkomma (59).

Vaginalt ultraljud kan även användas för att detektera metastaser i ovarierna, vilka ofta är solida, rikligt vaskulariserade ibland med s.k. lead vessel vilket ofta ses vid metastaser (60).

9.2.2.3 Koriocarcinom

Koriocarinom ses också som en resistens i myometriet med dilaterade patologiska blodkärl med lågresistent blodflöde (58).

9.2.2.4 Placental site trophoblastic tumor (PSTT)

PSTT är mycket ovanlig och kan ha varierande utseende vid ultraljud. Zhou och medarbetare beskriver att man kan kategorisera ultraljudsbilden i 3 typer: Typ I, heterogen solid tumör i kaviteten med minimalt till rikligt blodflöde, Typ II heterogen solid tumör i myometriet ofta med minimalt blodflöde men i något fall med rikligt blodflöde, Typ III Tumör i myometriet bestående av cystiskt dilaterade patologiska kärl med rikligt blodflöde (61).

9.3 Kriterier för GTN

Kriterier för GTN enligt FIGO. Charing Cross extra kriterier inom parentes.

Efter utrymning av mola:

  • hCG ligger på en platå (<+/-10%) under 3 veckor (dag 1, 7, 14, 21)
  • Två konsekutiva hCG stegringar på ≥10% under minst 2 veckor (dag 1, 7, 14). Man jämför med tidigare prov, d.v.s. 3:e provet är >20% högre än första provet.
  • Histologisk diagnos koriocarcinom
  • (Lungmetastaser >2 cm)
  • (Fjärrmetastaser till lever, hjärna eller gastrointestinala metastaser)
  • (hCG >20 000 IE/L en månad efter evakuering)
  • (Transfusionskrävande blödningar).

9.4 Utredning

Så snart ovanstående kriterier på GTN uppfyllts skall utredning startas och vara genomförd på högst en vecka (40, 62). Utredningen påbörjas enligt lågrisk, men fynden kan föranleda övergång till högriskutredning.

Lågriskpatient

  1. Lungröntgen (för metastasräkning enligt poängsystemet)
  2. Datortomografi thorax
  3. Dopplerultraljud av bäckenet
  4. S-hCG
  5. Rutinstatus innefattande blodvärden, leverprover, njurprover och elektrolyter

MR skalle vid metastatisk sjukdom. Thyroideaprover om symtom på hyperthyreos.                                                                                                                                           

Högriskpatient

  1. Lungröntgen (för metastasräkning enligt poängsystemet)
  2. Dopplerultraljud av bäckenet
  3. Datortomografi thorax/buk
  4. MR bäcken
  5. MR skalle
  6. Gynekologisk undersökning
  7. S-hCG
  8. hCG i cerebrospinalvätska. Patienter med stora (>2 cm) eller multipla (>3 st) lungmetastaser och negativ MR skalle. En spinalvätske/serum-kvot överstigande 1:60 tyder på CNS-spridning.
  9. Rutinstatus innefattande blodvärden, leverprover, njurprover och elektrolyter
  10. Thyroideaprover, hyperthyreos kan någon gång föreligga
  11. För patienter med koriocarcinom som diagnostiseras post partum, skall U-hCG eller S-hCG hos barnet kontrolleras för att utesluta transplacentär metastasering (63).