Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-15.

19. Fördjupning

19.1 Radiologisk diagnostik vid Malignt melanom

Vid malignt melanom görs en radiologisk utredning för att

  • kartlägga lymfatiskt avflöde från tumörområde och identifiera portvaktslymfkörtel
  • påvisa metastasering till regionala lymfkörtlar
  • påvisa fjärrmetastasering och synkrona tumörer.
  • detektera och kartlägga primärtumören där tumören inte är primärt exciderad eller tumörlokalisationen är okänd: dess storlek, läge, utbredning och infiltration i omgivande strukturer.

Metoderna för detta är Sentinel node scintigrafi, datortomografi (DT), positronemissionstomografi med samtidig DT (PET-CT), magnetresonanstomografi (MR), och ultraljud.

19.1.1 Sentinel node scintigrafi/portvaktskörteln

Sentinel node (SN) skintigrafi kartlägger lymfatisk avflöde från tumörområde och bör erbjudas patienter med invasivt melanom > 1,0 mm. Sentinel node är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter och den är därför bästa stället att selektivt leta efter metastasering.  Metoden innebär injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av SNB. Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera SN under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetiuminmärkt kolloid rekommenderas. Särskilt viktigt vid bålmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar.  

SN definieras som de körtlar som är blåfärgade och de körtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de lymfkörtlar med en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva körteln).  

För säkrare anatomisk lokalisation av SN i huvud- och halsregionen används även SinglePhoton Emission Computed Tomography with Computed Tomography (SPECT) som ger en anatomisk korrelation till radionuklidens fördelning. Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Injektion av blå färg är inte obligat i huvud- och halsregionen men kan framför allt vara av nytta vid SN lokalisation i parotis 

SN-status är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek: 

Fördelar:  

  • Metoden finns på många sjukhus och är oftast tillgänglig. 

  • Kartlägger lymfatiskt avflöde från tumörområde. 

  • SN-status är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde tilltumörtjocklek. 

  • Minimal risk för klaustrofobi. 

  • Pacemaker, nervstimulatorer mm utgör ingen kontraindikation.  

Nackdelar:  

  • Patienten får joniserande strålning. 

  • Undersökningen kartlägger lymfatisk avflödesväg, men ger i sig ingen information om tumörspridning föreligger. Detta kräver histopatologisk analys av den bortopererade körteln. 

19.1.2 Datortomografi (DT)

Datortomografi är en datoruträknad röntgenbild som med modern multidetektorteknik ger bilder i valfria plan med valbar tjocklek av snitt. Den görs med intravenös kontrastmedelstillförsel och är en metod som snabbt avbildar stora delar av kroppen och kan påvisa klinisk ockult regional och/eller fjärrmetastasering. 

En bildtagning räcker som efteråt rekonstrueras till nya bilder i tre vinkelräta plan med valfri (oftast 2–3 mm) snittjocklek. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärnan krävs en separat DT hjärna undersökning, planerad och utförd inriktad för frågeställningen. 

Fördelar:  

  • Metoden finns på alla sjukhus, den är oftast till skillnad från PET/CT snabbt tillgänglig och till ett relativt lågt pris. 

  • Hela kroppen kan avbildas vid samma undersökning. 

  • Bildtagningen går snabbt att jämfört med PET/CT och MR, vilket är en stor fördel för att undvika rörelseoskärpa. 

  • DT-tunneln är kortare och öppnare än vid PET/CT och MR, vilket ger minimal risk för klaustrofobi. 

  • Pacemaker, nervstimulatorer mm utgör ingen kontraindikation, till skillnad från vid MR.  

 

Nackdelar:  

  • Patienten får joniserande strålning. 

  • Pat får intravenöst kontrastmedel, som belastar njurarna. 

  • Tandfyllningar och annan metall i kroppen ger utbredda skymmande artefakter. 

  • Vävnadskontrasten är ofta något sämre än på MR därför vid kartläggning av perineural eller intrakraniell tumörväxt välj MR.  

  • DT har sämre sensitivitet jämfört med PET/CT i att påvisa metastasering. 

19.1.3 PET-CT

Metoden kombinerar positronemissionstomografi med DT och är en helkroppsundersökning. En positronemitterande radionuklid, vanligen 18-F (fluorid) med 110 minuters halveringstid, kopplas till en biologisk markör vars metabolism man vill studera. Vid nästan alla kliniska PET-CT-undersökningar används som markör sockeranalogen FDG (fluordeoxyglukos). Vävnadsupptaget beror på den metabola aktiviteten och upptaget är inte tumörspecifikt. PET avbildar FDG-fördelningen i kroppen medan samtidig DT med diagnostisk kvalitet hjälper till att lokalisera FDG-upptag, diagnostisera och differentiera tumörvävnad från fysiologiska metabola fynd.  

PET-CT kombinerar alltså funktionell och anatomisk information. Metoden kan därför identifiera tumörer, metastaser eller recidiv. Inflammatoriska förändringar som uppstår efter kirurgi, strålbehandling eller av annan icke tumörrelaterad orsak kan ibland leda till falskt positivt alt falskt negativt fynd på PET-CT. Därför bör PET/CT utföras helst ca 8-10 v efter utfört ingrepp och om inte tidigare undersökning går att undvika, informera noggrant i remissens anamnestext vilken typ av ingrepp som blev utfört och när utfördes det för att undvika feltolkning.  

Fördelar:  

  • PET/CT kan användas vid klinisk metastasmisstanke, identifiering av okänd primärtumör eller som terapimonitorering.  

  • PET-CT kan användas för att stadieindela högrisktumörer.  

  • PET/CT kan användas hos patienter med positiv sentinelnodeföre kirurgi av körtelmetastasering för att utesluta generaliserad sjukdom 

  • PET/CT har högt sensitivitet och högt negativt prediktivt värde 

 

Nackdelar:  

  • Patienten får en extra hög stråldos eftersom positronstrålande isotop används utöver röntgenstrålning.  

  • Man behöver oftast tillföra intravenöst kontrastmedel, som belastar njurarna.  

  • Positronstrålande isotoper är mycket kortlivade vilket gör att PET-CT användningen kräver mycket logistik och därför inte är tillgänglig överallt.  

  • PET-CT är inte användbart för att bedöma tumörspridning till hjärnan pga hjärnans höga glukosmetabolism.  

  • PET/CT leder ofta till kompletterande undersökningar pga låg specificitet.  

  • Mindre än 10 mm stora förändringar eller nekrotiska metastaser är svårvärderade och kan leda till falskt negativt fynd. 

19.1.4 Magnetisk resonanstomografi (MR)

Magnetisk resonanstomografi är en undersökning som görs i en stor statisk elektromagnet, i vilken spolar genererar temporära mindre fält. Bilden ges av hur väteatomkärnor rör sig i de starka magnetfälten när de stimuleras av radiovågor. 

Fördelar:  

  • MR är känsligare jämfört med DT i att påvisa spridning till CNS. 

  • MR kan användas som terapikontroll vid hjärnmetastasering 

  • MR ger mycket bra detaljupplösning av mjukdelarna och därför är bästa metod för att avbilda perineural tumörväxt och engagemang av hjärnhinnor. 

  • Metalltandlagningar och tandimplantat ger på MR mindre utbredda artefakter än på DT. 

  • Metoden ger ingen joniserande strålning till patienten. 

Nackdelar:  

  • MR är mer tidskrävande jmf med DT. Detta gör att t ex andning, sväljning och pulsationer kan ge rörelseartefakter, särskilt om undersökningsområdet är stort.  

  • Bedömningen av halsens lymfkörtelstationer inte är lika bra med MR som med DT, PET/CT eller ultraljud, eftersom området är stort och tar lång tid att avbilda. 

  • MR är inte lämplig metod för att detektera lungmetastaser. 

  • MR-tunneln är lång och trång; vissa patienter får känsla av klaustrofobi. 

  • Pacemaker, cochleaimplantat, medicinpumpar mm kan utgöra kontraindikation mot MR. För detaljer om MR-säkerhet och olika implantat hänvisas till webbplatsen www.mrisafety.com av Frank Shellock. 

19.1.5 Ultraljud

Ultraljud används för att följa patienter med positiv SN som ej genomgått körtelutrymning. Ultraljud används också för att detektera och vägleda finnålsbiopsi av metastaser. Undersökningen bör då utföras efter granskning av tidigare DT, PET/CT och vägledas av denna.  

Fördelar: 

  • Ultraljud kan identifiera subkliniska metastaser i lymfkörtlar, även om sensitiviteten är låg. 

  • Ultraljud med intravenös kontrast medel kan hjälpa att karakterisera metastasmisstänkta förändringar i parenchymatösa organ och ger möjlighet att vägleda biopsi av dessa. 

  • Ingen joniserande strålning används. 

Nackdelar:  

  • Ultraljud avbildar begränsat område. 

  • Ultraljud är inte lämplig metod för att detektera lungmetastaser. 

19.1.6 Viktigt att notera om kontrastmedel

  • För detaljer kring användning av kontrastmedel hänvisas till Svensk Förening för Medicinsk Radiologi hemsida.

  • Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel (Gd) vid MR kan påverka njurfunktionen negativt. Vid skattat GFR <45 ml/min eller andra multipla riskfaktorer för kontrastmedel nefropati (KMN) bör man försöka undvika att utföra undersökningar samma dag. Om man vill utvärdera eventuell KMN och njurfunktions-nedsättning av en undersökning måste man vänta minst två dagar för förnyad kreatininprovtagning 

  • Vid skattat GFR ≥60 ml/min och inga andra riskfaktorer för KMN kan undersökningar med jod- och Gd kontrastmedel undersökas samma dag. Vid sena kontrastmedelsreaktioner blir det dock svårare att bedöma vilket kontrastmedel patienten kan ha reagerat emot. 

  • Vid kraftigt nedsatt njurfunktion ska intravenöst kontrastmedel helt undvikas vid DT för att inte ytterligare skada njurarna. 

  • Tillförsel av gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan leda till den sällsynta men allvarliga komplikationen nefrogen systemisk fibros (NSF). 

  • Ange på remissen om patienten har nedsatt njurfunktion, diabetes, metforminbehandling eller kontrastmedelsallergi.  

  • Vid kontraindikation mot i.v. kontrastmedel på DT och MR kan en MR-undersökning utan i.v. kontrastmedel ofta detektera tumör bättre än DT. 

  • DT-kontrastmedel ska inte ges vid misstänkt tyreoideacancer där radiojodbehandling kan komma i fråga.