MENY

Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-15.

3. Bakgrund och orsaker

3.1 Bakgrund

I Europa tillhör Sverige de länder som har högst insjuknande i melanom i huden (1).

I Norden är insjuknandet högst i Danmark, Norge och Sverige medan det är betydligt lägre på Island och i Finland (2).

Melanom är den sjätte vanligast förekommande cancersjukdomen för män och den femte vanligaste för kvinnor (3). Under år 2016 registrerades totalt 2147 melanom hos män i cancerregistret. Hos kvinnor registrerades totalt 2004 melanom. Dessutom registrerades omkring 3000 in situ melanom.

Den åldersjusterade incidensen var 41,6/100 000 hos män samt 36,3/100 000 hos kvinnor (4). Trenden för de 10 senaste åren baserad på den åldersstandardiserade incidensen är en ökning med 5,3 % per år för kvinnor och 5,0 % per år för män. Dödligheten har legat relativt oförändrad runt 5 % (5).

Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och dödlighet per 100 000 för melanom uppdelat på kön, 1990–2016 (6).

Insjuknandet varierar över tid och med latitud och är nästan dubbelt så hög i södra Sverige. Den intresserade läsaren kan göra likartade "cancerkartor" som de nedan. 

Figur 2. Kartor över incidens för melanom uppdelat på män och kvinnor.

3.1.1 Ålder

Medianåldern för melanomdiagnos år 2016 var 65 år hos kvinnor och 69 år hos män (6). Patienter med lentigo maligna melanom (LMM) har högre insjuknandeålder. Melanom är mycket ovanligt i barnaåren och i puberteten, men ökar därefter med stigande ålder.

Figur 3. Åldersstandardiserad incidens för melanom 2016 (4).

3.1.2 Lokalisation

Lokalisationen av melanom varierar mellan könen (6, 7). Den dominerande lokalisationen för kvinnor är nedre extremiteterna, medan bålen är den vanligare hos män.

3.1.3 Överlevnad

Överlevnaden vid melanom är relaterad till ett flertal både kliniska och tumörrelaterade histopatologiska prognostiska faktorer såsom kön, ålder, mikroskopisk tumörtjocklek enligt Breslow, förekomst av ulceration i tumören (8-10). TNM-klassifikation och stadieindelning baseras på American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017 (11, 12).

Ett statistiskt prognosinstrument har utarbetats. Instrumentet ger individuella riskprofiler för patienter med melanom. Beräkningen kan göras manuellt online genom att välja olika riskfaktorer. Instrumentet resulterar i uppskattad melanomspecifik överlevnad för 1, 5 och 10 år (se även avsnitt 15.3) (13). 

3.2 Orsaker

Melanom i huden utvecklas genom malign transformation av melanocyter i överhudens basala cellager. Benigna nevi är markörer för melanomrisk – men utgör i de allra flesta fall inga prekursorlesioner, det vill säga dessa är sällan förstadier som utvecklas till hudmelanom (14, 15). Bakomliggande riskfaktorer är både genetiska och yttre.

Melanomtumörer innehåller en stor mängd mutationer, framför allt i de melanom som har uppkommit i solbelyst hud (16). Det stora antalet mutationer leder till att många av cellernas signalvägar aktiveras i melanomtumörer (17).

Flera typer av genmutationer är vanligt förekommande, till exempel aktiverande mutationer i gener som BRAF och NRAS och inaktivering eller förlust av tumörsuppressorgener som CDKN2A och PTEN. Av speciellt intresse är BRAFV600-mutationer som är de vanligaste kända mutationerna i melanomtumörer (18), eftersom denna är en förutsättning för svar på målsökande behandling med BRAF-hämmare (19, 20).

3.3 Riskfaktorer för primära melanom

Individens risk för melanom påverkas av både genetiska och externa faktorer som exempelvis solvanor (21-23). Tidig upptäckt av melanom kan förbättras av att läkare har kännedom om vilka högriskgrupperna är och att dessa högriskindivider informeras om sin risk. Värdet av diagnostiska och förebyggande insatser är störst vid stor absolut risk, främst hos äldre individer samt hos yngre och medelålders högriskindivider med en relativ risk minst 5–10 gånger högre än hos normalbefolkningen.

Riskfaktorerna vägs samman i en övergripande riskbedömning (21). Vissa sällsynta genetiska faktorer bidrar självständigt med hög risk, till skillnad från ofta förekommande (t.ex. solbrännskada, röd hårfärg) som är relativt svaga (fördubblad relativ risk) riskfaktorer (24). Se bild bilagan Melanom för äldre

Tabell 1. Riskfaktorer och riskökning.

Riskfaktor

Riskökning x gånger

Förekomst av melanom hos förstagradssläkting (utan påvisad ärftlighet för melanom).

2 x för varje förstagradssläkting till melanomfall.

Individer inom bekräftade melanomfamiljer.

Kraftigt ökad risk. Genetiska test rekommenderas, se bilagan "Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom".

Tidigare melanom

> 10, störst risk de första 1–2 åren.

Melanocytära nevi

4x vid ≥ 3 stora nevi (> 5 mm)

> 50–100 melanocytära nevi.

3–5 x, ökar linjärt med antalet nevi.

 

Annan tidigare hudcancer

4 x

Ljust hår och ljus hudfärg, ljus pigmenteringstyp och fräknar

2 x

Skattad hög solexponering

1,5–2 x

 

3.3.1 Riskfaktorer för multipla primära melanom

Riskfaktorer för att få ytterligare melanom (multipla primära melanom) sammanfaller till stor del med riskfaktorerna för att få ett första melanom (21, 25). De mest studerade och användbara riskfaktorerna för multipla melanom är melanomärftlighet, förekomst av många nevi, förekomst av stora nevi (> 5 mm) och hos äldre uttalad solskada, aktiniska keratoser samt anamnes på skivepitelcancer eller basalcellscancer.

3.4 Ärftlighet

Kriterier för familjärt melanom

1. Familj med melanom (invasiva eller in situ) hos minst två sinsemellan förstagradssläktingar* där minst en diagnostiserats före 55 års ålder.

2. Familj med tre eller fler melanom (invasiva eller in situ) hos individer i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-*, andra-** eller tredjegradssläktingar***.

3. Individ med tre eller fler primära melanom (invasiva eller in situ) där första melanomet diagnostiserats före 55 års ålder (ålderskriterium enbart om inga melanom- eller bukspottkörteldiagnoser finns hos släktingar).

4. Familj eller individ med melanom (invasiva eller in situ) i kombination med bukspottkörtelcancer (adenocarcinom) (tre eller fler diagnoser krävs) hos individer i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-*, andra-** eller tredjegradssläktingar***.

* Förstagradssläktingar: Biologiska föräldrar, syskon eller barn till indexpersonen.

** Andragradssläktingar: Biologiska mor/farföräldrar, föräldrars syskon, syskonbarn och barnbarn till indexpersonen.

*** Tredjegradssläktingar: Biologiska kusiner.

Ärftlighet för melanom i huden förekommer hos 5–10 % av melanomfallen (26). I Sverige har cirka 10 % av alla familjer med konstaterad melanomärftlighet mutationer i tumörsuppressorgenen CDKN2A, som ger ökad risk även för bukspottkörtelcancer och andra tobaksrelaterade cancerformer (27). Den genetiska orsaken för melanomärftlighet är okänd i de flesta familjer där ingen CDKN2A-mutation har identifierats (28). Om minst ett av kriterier för familjärt melanom är uppfyllda (se ovan) bör utredning initieras.

I bilagan Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom finns ytterligare fördjupning om melanomärftlighet och bakomliggande genetik, rekommendationer för familjeutredning och genetisk testning samt vidare om screening och uppföljning av melanomfamiljer. Se bilagan Familjärt Melanom.