Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-05-16

3. Bakgrund och orsaker

3.1 Bakgrund

I Europa tillhör Sverige de länder som har högst insjuknande i melanom i huden (7).

I Norden är insjuknandet högst i Danmark, Norge och Sverige medan det är betydligt lägre på Island och i Finland (8).

Melanom är den sjätte vanligast förekommande cancersjukdomen för män och den femte vanligaste för kvinnor (9). Under år 2015 registrerades kvinnor med totalt 1 925 melanom i cancerregistret. Män registrerades med totalt 2 026 melanom. Dessutom registrerades omkring 3000in situ-tumörer till cancerregistret.

Den åldersjusterade incidensen var 41,6/100 000 hos män samt 36,3/100 000 hos kvinnor (10). Trenden för de 10 senaste åren baserad på den åldersstandardiserade incidensen är 5,3 % per år för kvinnor och 5 % per år för män. Dödligheten har legat relativt oförändrad runt 5 % (11).

Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och dödlighet per 100 000 för melanom uppdelat på kön, 1990–2015 (12).

Figur 1

Insjuknandet varierar över tid och med latitud och är nästan dubbelt så hög i södra Sverige. Den intresserade läsaren kan göra likartade ”cancerkartor” som de nedan.

Figur 2. Kartor över incidens för melanom uppdelat på män och kvinnor.

Figur 2

3.1.1 Ålder

Medianåldern för melanomdiagnos år 2015 var 63,5 år hos kvinnor och 68 år hos män (12). Patienter med lentigo maligna melanom (LMM) har högre insjuknandeålder. Förekomsten av melanom är ovanlig i barnaåren och i puberteten, och ökar därefter med stigande ålder.

Figur 3. Ålderspecifik och åldersstandardiserad incidens för melanom 2015 (10).

Figur 3

3.1.2 Lokalisation

Lokalisationenav melanom varierar mellan könen (12, 13). Den dominerande lokalisationen för kvinnor är nedre extremiteterna, medan bålen är den vanligaste lokalisationen hos män.

3.1.3 Överlevnad

Överlevnaden vid melanom är relaterad till ett flertal både kliniska och tumörrelaterade histopatologiska prognostiska faktorer såsom kön, ålder, mikroskopisk tumörtjocklek enligt Breslow, förekomst av ulceration och mitoser i tumören (14-16). TNM-klassifikation och stadieindelning baseras på American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2009 (17).

Ett statistiskt prognosinstrument har utarbetats. Instrumentet ger individuella riskprofiler för patienter med melanom. Beräkningen kan göras manuellt online genom att välja olika riskfaktorer. Instrumentet resulterar i uppskattad melanomspecifik överlevnad för 1, 5 och 10 år (se även avsnitt 15.3) (18).

 

3.2 Orsaker

Melanom i huden utvecklas genom malign transformation av melanocyter i överhudens basala cellager. Benigna nevi kan således ses som markörer för melanomrisk – men utgör i de allra flesta fall inga prekursorlesioner, det vill säga förstadier som utvecklas till hudmelanom (19, 20). Bakomliggande faktorer kan vara genetiska och yttre riskfaktorer.

Dessa melanom innehåller en stor mängd mutationer, framför allt i melanom som har uppkommit i solbelyst hud (21). Det stora antalet mutationer leder till att många av cellernas signalvägar kan aktiveras i melanomtumörer (22).

Flera typer av genmutationer är vanligt förekommande, till exempel aktiverande mutationer i gener som BRAF och NRAS och inaktivering eller förlust av tumörsuppressorgener som CDKN2A och PTEN. Av speciellt intresse är BRAFV600-mutationer som är de vanligaste kända mutationerna i melanomtumörer (23), och förekomst av BRAFV600 i tumörvävnad är en förutsättning för svar på behandling med BRAF-hämmare (24, 25).

3.3 Riskfaktorer för primära melanom

Individens risk för melanom påverkas av både genetiska och externa faktorer som exempelvis solvanor (26-28). Tidig upptäckt av melanom kan förbättras av att läkare är medvetna om vilka högriskgrupperna är och att dessa individer informeras om sin risk. Värdet av diagnostiska och förebyggande insatser är störst vid stor absolut risk, främst hos äldre individer samt hos yngre och medelålders högriskindivider med en relativ risk minst 5–10 gånger högre än hos normalbefolkningen. Riskfaktorerna vägs samman i en övergripande riskbedömning. Vissa genetiska faktorer bidrar självständigt med hög risk, till skillnad från mera välkända (solbrännskada, röd hårfärg) som är relativt svaga (fördubblad relativ risk) (29).

Tabell 1. Riskfaktorer och riskökning.

Riskfaktor

Riskökning x gånger

Förekomst av melanom hos förstagradssläkting (utan bekräftad ärftlighet CDKN2A)

 

Individer inom bekräftade melanomfamiljer (CDKN2A+)

 

2 x för varje förstagradssläkting. Särskilt om dessa är unga eller har haft multipla melanom.

 

Kraftigt ökad risk (> 60 x riskökning).

Genetiska test rekommenderas, se bilagan ”Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom”.

Tidigare melanom

> 10, störst risk de första 1–2 åren.

Melanocytära nevi

4x vid ≥ 3 stora nevi (> 5 mm)

> 50–100 melanocytära nevi.

3–5 x, ökar linjärt med antalet nevi.

 

Annan tidigare hudcancer

4 x

Ljust hår och ljus hudfärg, ljus pigmenteringstyp och fräknar

2 x

Skattad hög solexponering

1,5–2 x

 

3.3.1 Riskfaktorer för multipla primära melanom

Riskfaktorer för att få ytterligare melanom (multipla primära melanom) sammanfaller till stor del med riskfaktorerna för att få ett första melanom (26, 30). De mest studerade och användbara riskfaktorerna för multipla melanom är melanomärftlighet, förekomst av många särskilt stora nevi (> 5 mm) och hos äldre uttalad solskada, aktiniska keratoser samt anamnes på skivepitelcancer eller basalcellscancer.

3.4 Ärftlighet

Kriterier för familjära melanom

  1. Familj med melanom i huden (invasiva eller in situ) hos minst två sinsemellan förstagradssläktingar* där minst en diagnostiserats före 55 års ålder.
  2. Familj eller individ med tre eller fler melanom i huden (invasiva eller in situ) i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-*, andra- ** eller tredjegradssläktingar***.
  3. Familj eller individ med melanom i huden (invasiva eller in situ) i kombination med bukspottkörtelcancer (adenocarcinom) (tre eller fler diagnoser krävs) i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-*, andra-** eller tredjegradssläktingar***.

Ärftlighet för melanom i huden förekommer hos 5–10 % av melanomfallen (31). I Sverige har cirka 10 % av alla familjer med konstaterad melanomärftlighet mutationer i tumörsuppressorgenen CDKN2A, som ger ökad risk även för bukspottkörtelcancer och för en del andra cancerformer (32). Den genetiska orsaken för melanomärftlighet är okänd i de flesta familjer där ingen CDKN2A-mutation har identifierats (33).

* Förstagradssläktingar: Biologiska föräldrar, syskon eller barn till indexpersonen.

**  Andragradssläktingar: Biologiska mor/farföräldrar, föräldrars syskon, syskonbarn och barnbarn till indexpersonen.

*** Tredjegradssläktingar: Biologiska kusiner.

I bilagan Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom finns ytterligare fördjupning om melanomärftlighet och bakomliggande genetik, rekommendationer för familjeutredning och genetisk testning samt vidare om uppföljning och screening av melanomfamiljer.