Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-15.

5. Symtom och tidig utredning

Evidens och rekommendationer

Evidens och rekommendationer

Riskfaktorerna för melanom är väl karaktäriserade inom populationsbaserade studier och kan användas för att bedöma den framtida risken att utveckla melanom. (+++). 

Tidig upptäckt har stor betydelse för att minska dödligheten i melanom. (+++)

5.1 Praktiska råd vid klinisk diagnostik

En omsorgsfull anamnes är mycket betydelsefull för att kunna värdera misstanken om melanom, speciellt för melanom som saknar utmärkande egenskaper eller som har ett ovanligt utseende. Patienter som bedöms ha ökad risk för melanom bör uppmuntras att regelbundet undersöka hela sin hud med hjälp av spegel eller en närstående, och undervisas om vilka förändringar som kan förekomma vid tidig melanomutveckling.

5.2 Symtom och kliniska fynd

5.2.1 Signaler om malignitet

Förändring (oftast pigmenterad lesion)

  • Nytillkommen
  • Ökad storlek
  • Förändrad färg
  • Förändrad form.

Symtom

  • Klåda, irritationskänsla eller annan förnimmelse, bestående eller återkommande i enskild lesion.
  • Krusta, fjällning, rodnad, sårbildning, blödning.

I tre fall av fyra upptäcker patienten själv eller en närstående melanomet och i många fall sker det också vid läkarbesök inom primärvården (44).

Hälften av alla diagnostiska excisioner utförs av primärvårdsläkare. När en läkare, oavsett specialitet, upptäcker melanomen är de tunnare än om patienten själv upptäcker dem (45). I en internationell genomgång hade 20–33 % av alla patienter med melanom vid ett tidigare tillfälle sökt läkare för samma förändring, vilket antyder att den primära diagnostiken kan förbättras (46).

Patienter bör därför uppmanas till att söka medicinsk bedömning igen om en lesion fortsätter att ge symtom eller förändras, eftersom ett tidigt melanom kan vara svår att diagnostisera.

5.3 Anamnes, klinisk undersökning

Anamnestiska uppgifter om förändringar och symtom är mycket viktiga och kan vara vägledande för utredning av även till synes ospecifika lesioner och omfattar vilka förändringar som har uppträtt i en pigmenterad hudlesion, symtom från denna och händelseförloppet i tiden (47).

Avvikelser i en lesions utseende, jämfört med normala och patientens övriga nevi, ska leda till vidare utredning (remiss till hudläkare, teledermatoskopi alternativt diagnostisk excision).

Hela huden och alla patientens pigmentlesioner ska undersökas i god belysning. Undersökningen utförs bäst med patienten liggande på en brits och avklädd till underkläderna.

5.3.1 Dermatoskopi och teledermatoskopi

Evidens och rekommendationer

  • Dermatoskopi rekommenderas för läkare som ofta undersöker patienter med pigmenterade hudförändringar. (+++)
  • Digitalfotografering av hudförändringar (helkropps- och dermatoskopibilder) med dermatoskop och uppföljning av förändringarna över tid (år) kan fungera som tillägg till klinisk bedömning och undersökning hos högriskindivider och patienter med många och stora (> 5 mm) nevi. (+++)

Med dermatoskopi förbättras diagnostiken ytterligare för tränade användare.

Dermatoskopi utnyttjar luppförstoring med polariserat ljus alternativt immersionsgel och förbättrar möjligheten att se diagnostiska kännetecken hos pigmenterade hudförändringar, som inte kan ses med blotta ögat (48-50).

Sekventiell digital dermatoskopi kan användas för kort- eller långsiktig monitorering/uppföljning av en hudspecialist. Kortsiktig monitorering (intervall på 1,5–4,5 månader, vanligen 3 månader) används för att följa enstaka misstänkta melanocytära lesioner. Långsiktig monitorering (intervall på 6–12 månader) används vid kontroll av högriskindivider (51-54).

Ledtiden för diagnos och operation av patienter med melanom kan kortas med hjälp av teledermatoskopi där melanomspecialisten, utan att träffa patienten, kan bedöma misstänkta förändringar via konsultation på distans (55).

Primärvårdsspecialisten fotograferar den misstänkta förändringen med en kamera eller mobilkamera genom ett anpassat dermatoskop (56, 57). Därefter hanteras bilderna digitalt och görs tillgängliga för hudspecialist. Bilder och bakgrundsinformation granskas av hudspecialist som avger utlåtande och rekommendation kring fortsatt handläggning. Primärvårdsspecialisten informerar patienten och åtgärdar i förekommande fall.

5.4 Vid avskriven misstanke

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att man inte ska missa melanom på andra hudområden än de patienten söker för. Studier har visat att 30 % av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den förändring patienten sökt för (58).

5.5 Kliniska melanomtyper

Den klassificering av de olika undergrupperna av melanom som förordas av WHO och som används i dag föreslogs ursprungligen av Wallace Clark (59) och utgår från särskiljande kliniska, histopatologiska och epidemiologiska kännetecken och associationer till speciella lokaler i huden. Melanomen klassificeras som superficiellt spridande melanom (SSM), nodulära melanom (NM), lentigo maligna melanom (LMM) och akrala lentiginösa melanom (ALM) (60). Dessutom har spitzoida melanom, nevoida melanom, desmoplastiska melanom och andra ovanliga melanomtyper tillkommit. Melanomtyp har framför allt ett värde för beskrivningen av kliniskt förlopp och utseende men har i sig ingen prognostisk betydelse.

5.5.1 Tidig diagnostik av de olika melanomtyperna

I bildbilagan Melanom – kliniska fall med dermatoskopi finns ytterligare fördjupning om de olika melanomtyperna och diagnostik av dessa. Se även bilagan Melanom hos äldre.

5.6 Ingång till SVF

5.6.1 Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt SVF

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • Klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om melanom i huden*.
  • Dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om melanom i huden.
  • Histopatologiskt fynd av primärt invasivt melanom i huden eller av in situ melanom.
  • Undersökningsfynd talande för melanommetastas.

*Bedömning av vad som är stark misstanke grundas på läkarens kliniska erfarenhet.

Aktuell version av SVF.

5.7 Utredning av misstänkt melanom med eller utan start av SVF

Rekommendationer

  • Vid misstanke om melanom ska utredning ske med diagnostisk excision, teledermatoskopisk konsultation eller remiss till hudspecialist.
  • Vid stark (välgrundad) klinisk misstanke om melanom eller om PAD-svar visar melanom ska SVF startas.

SVF startas om syftet med utredningen är att "bekräfta melanom", det vill säga om den kliniska misstanken är tillräckligt stark.

Stark (välgrundad misstanke) misstanke om melanom är en bedömning som görs av den läkare som startat SVF och grundas på läkarens kliniska erfarenhet.

SVF startas inte om syftet med utredningen är att "utesluta melanom" det vill säga vid svagare misstanke om melanom.

Vid svagare misstanke om melanom ska utredning ske med diagnostisk excision och patologbedömning, teledermatoskopisk konsultation eller remiss till hudspecialist, men inte inom ramen för SVF. Se även tabell 6 i avsnitt 9.1 Primär kirurgisk behandling. I dessa fall startas SVF om melanomdiagnosen ställs genom histopatologisk undersökning, när PAD-svar inkommit.

Sammanfattningsvis grundas graden av misstanke på en komplex sammanvägning av anamnes på riskfaktorer, förändring och symtom samt kliniskt och dermatoskopiskt utseende.

5.8 Diagnostik och behandling av melanom hos gravida och barn

5.8.1 Graviditet och melanom (inklusive hormonell substitution och
p-piller)

Evidens och rekommendationer

  • Nevi eller nytillkomna hudförändringar under en graviditet och som inger misstanke om melanom ska undersökas. (++)
  • Melanom hos en gravid kvinna behandlas efter tumörstatus, det vill säga som för en icke-gravid kvinna. (++)

Inget i litteraturen talar för att nevi ändrar sin biologiska karaktär under graviditeten. Nevi som genomgår förändring eller tydligt melanommisstänkta förändringar ska därför alltid undersökas och handläggas på samma sätt som hos icke-gravida (61-63).

Melanom utgör nästan hälften (46 %) av alla diagnostiserade cancerformer under graviditet i Sverige (64, 65). Incidensen uppnår omkring 2,8–5 per 100 000 graviditeter (66). Den totala överlevnaden skiljer sig inte mellan gravida kvinnor med melanom jämfört med icke-gravida kvinnor med melanom i fertil ålder (65, 67-69). Ingen skillnad i överlevnad har heller konstaterats mellan kvinnor som blir gravida efter sin melanomdiagnos jämfört med de kvinnor som inte genomgått graviditet (70).

Det finns inga skäl att avråda från en ny graviditet vid diagnos av så kallade tunna (T1) melanom där risken för återfall är mycket liten. Rekommendationen att vänta med en graviditet vid högriskmelanom ökar möjligheterna att följa upp patienten för ett eventuellt återfall i melanom (67, 71, 72). Kvinnor i fertil ålder som har primärbehandlats för melanom bör informeras fullständigt om sin prognos när de överväger en graviditet (65, 67-73).

Se avsnittet Systemisk behandling avseende behandling vid avancerat melanom hos gravida.

5.8.2 Melanom hos barn

Rekommendationer

Melanocytära förändringar som exciderats hos barn där man har malignitetsmisstanke bör undersökas av en patolog med erfarenhet av melanomdiagnostik under uppväxtåldern.

Melanom är mycket ovanligt i barnaåren. Sjukdomen uppträder vanligen efter puberteten (10–14 år) och incidensen ökar därefter med stigande ålder.

En fördubbling av antalet ungdomsmelanom (< 20 år) noterades i Sverige 1973–1992 (74) (75) men tycks ha minskat under följande period 1993–2002. En svensk studie har visat en två gånger högre incidens av melanom hos barn som bor i södra delen av Sverige jämfört med dem i norra delen (76).

Tabell 2. Antal fall av melanom hos barn i Sverige 2000–2015.

Ålder Antal
0–9 år 5
10–14 år 14
15–19 år 119 (varav 41 pojkar och 78 flickor)

Primära melanom hos barn kan uppstå från baddräktsnevi (giant congenital melanocytic nevi) som finns hos cirka 1 av 20 000 nyfödda (77). Livstidsrisken för malign omvandling av dessa nevi är 2–20 % och melanomet uppträder vanligen före puberteten (78, 79). Ärftlighet för melanom och förekomsten av ökat antal pigmentnevi är riskfaktorer för utveckling av melanom även hos individer under 18 års ålder (79, 80).

Spitz nevi (spol- och epiteloidcellsnevi) är relativt vanliga hos barn och har ett benignt förlopp trots flera histopatologiska likheter med melanom (81). Det finns fortfarande inga säkra diagnostiska kriterier som definitivt skiljer lesioner i detta spektrum, som inkluderar helt godartade Spitz nevi, atypiska Spitz tumörer och spitzoida melanom (82, 83). Atypisk Spitz tumör är förknippad med en hög grad av positiva portvaktskörtelbiopsier/sentinel node-biopsier (SNB) (41 %), paradoxalt nog utan sjukdomsprogression (81, 84). Därför finns idag inga rekommendationer för SNB i dessa fall (84, 85), som därför bör diskuteras på MDK.

5.8.3 Behandling och överlevnad

Rekommendationer

  • Principer för behandling och uppföljning av melanom hos vuxna kan användas hos barn.
  • SNB hos barn rekommenderas på samma sätt som för vuxna vid melanom.
  • Föräldrar bör informeras om att överlevnaden hos barn är minst likvärdig och troligen bättre än hos vuxna med samma sjukdomsstadium.

Grunden för behandlingen för barn är kirurgisk och följer rekommendationerna för vuxna.

Den relativa sällsyntheten av melanom i barndomen omöjliggör prospektiva studier av behandling och överlevnad hos barn. Den största retrospektiva studien på barn hittills kommer från the National Cancer Data Base i USA, som fått sina fall från sjukhusregister (86). Studien beskriver den demografiska och kliniska bilden av melanom hos 3 158 unga patienter i åldrarna 1–19 år, åren 1985–2003. Den visar att såväl regional som generell metastasering är vanligare vid diagnos hos barn 1–9 år jämfört med barn 15–19 år.

Förklaringar som ges till skillnaderna mellan yngre barn och tonåringar är:

  a. Fördröjd diagnostik hos små barn på grund av en låg medvetenhet       om möjlig melanomdiagnos.

  b. Åldersrelaterade biologiska skillnader.

  c. En överrepresentation av patienter med mer avancerad sjukdom           hos en sjukhusbaserad population.?

Trots att man ofta finner en mer avancerad sjukdom vid diagnos hos barn än hos vuxna så är överlevnaden densamma eller eventuellt bättre (87, 88).

Överlevnaden hos patienter under 21 år och vuxna är jämförbar baserat på data från en fallkontrollstudie där 5-årsöverlevnaden var 91 % för personer under 21 år jämfört med 86 % för äldre patienter (89). Motsvarande siffror för 10-årsöverlevnaden var 89 % jämfört med 79 %. I de fall SNB var utförd fann man positiva körtlar hos 44 % av de yngre patienterna och hos 29 % av de vuxna. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant på grund av ett litet antal observationer.

SNB anses vara motiverat hos barn beroende på melanomtjocklek. I sex rapporterade serier anges positiv SNB påträffas i 25–60 % av fallen (89). I ännu en studie där man jämfört barn med vuxna fann man positiv SNB hos 40 % av barnen och hos 18 % av vuxna samt inga återfall eller dödsfall hos barnen men 25 % återfall och 9 % dödsfall hos de vuxna.

5.9 Diagnostik och handläggning av övriga melanom

5.9.1 Mukosala melanom

Evidens och rekommendationer

För samtliga mukosala melanom, det vill säga slemhinnemelanom som utgår från näs- och bihålor, munhåla och svalg, vulva, glans penis och distala delen av analkanalen, är evidensnivåerna låga och rekommendationerna bör användas med försiktighet.

Var god se bilagan Mukosala melanom och avsnittet Systemisk behandling, kapitel 10.

5.9.2 Melanom med okänd primärtumör

Rekommendationer

Utredning av patienter med metastasering av melanom utan uppenbar primärtumör bör diskuteras vid MDK. Utredning av primärtumör bör ske med ledning av stadium och metastaslokalisation. Om man härefter inte påvisar primärtumören antas att tumören genomgått en komplett regress.

Melanom är en av de tumörformer där den primära tumören inte alltid kan påvisas. Tumören kan ha en ovanlig lokalisation som till exempel i ögat eller mukosalt, men i de flesta fallen har den primära tumören sannolikt spontant försvunnit genom att kroppens immunsystem aktiverats mot denna (90, 91). Sannolikt förekommer total regress hos 10–20 % av melanomen även om man bara diagnostiserat metastasering utan känd primärtumör i cirka 5 % av alla fall. Partiell regress av melanom beskrivs i 30–50 % av alla PAD-svar. Två studier har visat att patienter med metastaser och okänt primärt melanom har en bättre prognos än de som har metastaser och en känd primärtumör (92, 93). Detta tyder på att en patient med okänd primärtumör har ett starkt immunsvar mot tumören.

Patienter med metastaserande melanom utan känd primärtumör bör behandlas enligt principerna för melanom i huden med motsvarande stadium. Detta grundar sig på att majoriteten av patienterna kan antas ha icke-identifierade, regredierade (tillbakabildade) hudmelanom och att molekylära karakteristika vid melanom med okänd primärtumör motsvarar de som ses vid melanom i huden. Det kan vara värt att framhålla för patienter och närstående att behandlingen inriktar sig mot den metastatiska sjukdomen och att en icke-identifierad primärtumör inte utgör någon ytterligare risk, samt att prognosen generellt är gynnsammare vid en okänd primärtumör (92, 93).

Mutationsanalys inför tumörspecifik behandling inkluderar BRAF och cKIT.

5.9.3 Ögonmelanom

Rekommendationer

Ögonsparande behandling är tillgänglig för ögonmelanom. Överlevnaden i uvealt melanom är densamma oavsett om patienten behandlas med enukleation eller ögonsparande behandling (brachyterapi). Ögonmelanom är en komplex och ovanlig form av melanom som bör diskuteras och omhändertas i samarbete med S:t Eriks Ögonsjukhus där ögonsparande behandling är tillgänglig.

Var god se även bilagan Ögonmelanom – Uvealt och konjunktivalt melanom