Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-05-16

5. Symtom och tidig utredning

Evidens och rekommendationer

Evidens och rekommendationer

Riskfaktorerna för melanom är mestadels väl karaktäriserade i populationsbaserade studier och kan användas för att bedöma den framtida risken att utveckla melanom.

Evidensnivå I                 Rekommendationsgrad B

5.1 Praktiska råd vid klinisk diagnostik

En omsorgsfull anamnes är mycket betydelsefull för att kunna värdera misstanken om melanom, speciellt för melanom som saknar utmärkande egenskaper eller har ett ovanligt utseende. Patienter som bedöms ha ökad risk för melanom bör uppmuntras att regelbundet undersöka hela sin hud med hjälp av spegel eller en närstående, och undervisas om vilka förändringar som kan förekomma vid tidig melanomutveckling.

5.2 Symtom och kliniska fynd

5.2.1 Signaler om malignitet

Förändring (oftast pigmenterad lesion)

  • Nytillkommen.
  • Ökad storlek.
  • Förändrad färg.
  • Förändrad form.

Symtom

  • Klåda, irritationskänsla eller annan förnimmelse, bestående eller återkommande i enskild lesion.
  • Krusta, fjällning, rodnad, ulceration, blödning.

Tidig upptäckt har stor betydelse för att minska dödligheten i melanom.

I tre fall av fyra upptäcker patienten själv eller en närstående melanomet och i många fall sker det också vid läkarbesök inom primärvården (47). Hälften av alla diagnostiska excisioner utförs av primärvårdsläkare. När en läkare, oavsett specialitet, upptäcker melanomen är de tunnare än om patienten själv upptäckt dem (48). I en internationell genomgång hade 20–33 % av alla patienter med melanom vid ett tidigare tillfälle sökt läkare för samma förändring, vilket antyder att den primära diagnostiken kan förbättras (49).

Patienter bör därför uppmanas till att söka åter om en lesion fortsätter att ge symtom eller förändras, eftersom en malign lesion i tidigt skede kan vara svår att diagnostisera.

5.3 Anamnes, klinisk undersökning

Anamnestiska uppgifter om förändringar och symtom är mycket viktiga och kan vara vägledande för utredning av även till synes ospecifika lesioner och omfattar vilka förändringar som har uppträtt i en pigmenterad hudlesion, symtom från denna och händelseförloppet i tiden (50).

Avvikelser i en lesions utseende, jämfört med normala och patientens övriga nevi, ska leda till vidare utredning (remiss till hudläkare, teledermatoskopi alternativt diagnostisk excision).

Hela huden och alla patientens pigmentlesioner ska undersökas i god belysning. Undersökningen utförs bäst med patienten liggande på en brits och avklädd till underkläderna.

Evidens och rekommendationer

  • Dermatoskopi rekommenderas för läkare som ofta undersöker patienter med pigmenterade hudförändringar.

Evidensnivå I             Rekommendationsgrad A

  • Digitalfotografering av hudförändringar (helkropps- och dermatoskopibilder) med dermatoskop och uppföljning av förändringarna över tid (år) kan fungera som tillägg till klinisk bedömning och undersökning hos högriskindivider och patienter med många och stora (> 5 mm) nevi.

Evidensnivå II              Rekommendationsgrad B

Med dermatoskopi förbättras diagnostiken ytterligare för tränade användare.

Dermatoskopi utnyttjar luppförstoring med polariserat ljus alternativt immersionsgel och förbättrar möjligheten att se diagnostiska kännetecken hos pigmenterade hudförändringar, som inte kan ses med blotta ögat (51-53).

Sekventiell digital dermatoskopi kan användas för kort- eller långsiktig monitorering/uppföljning av en hudspecialist. Kortsiktig monitorering (intervall på 1,5–4,5 månader, vanligen 3 månader) används för att följa misstänkta melanocytära lesioner. Långsiktig monitorering (intervall på 6–12 månader) används vid kontroll av högriskindivider (54-57).

5.4 Vid avskriven misstanke

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att man inte ska missa melanom på andra hudområden än det patienten söker för. Studier har visat att 30 % av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för (58).

5.5 Kliniska melanomtyper

Den klassificering av de olika undergrupperna av melanom som förordas av WHO och som används i dag föreslogs ursprungligen av Wallace Clark (59) och utgår från särskiljande kliniska, histopatologiska och epidemiologiska kännetecken och associationer till speciella lokaler i huden. Melanomen klassificeras som superficiellt spridande melanom (SSM), nodulära melanom (NM), lentigo maligna melanom (LMM) och akrala lentiginösa melanom (ALM) (60). Dessutom har spitzoida melanom, nevoida melanom, desmoplastiska melanom och andra ovanliga melanomtyper tillkommit. Melanomtyp har framför allt ett värde för beskrivningen av kliniskt förlopp och utseende men har i sig ingen prognostisk betydelse.

5.5.1 Tidig diagnostik av de olika melanomtyperna

I bildbilagan Melanom – kliniska fall med dermatoskopi finns ytterligare fördjupning om de olika melanomtyperna och diagnostik av dessa.

5.6 Ingång till SVF

5.6.1 Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt SVF

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • Klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om melanom i huden*.
  • Dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om melanom i huden.
  • Histopatologiskt fynd av primärt melanom i huden, in situ-melanom eller lentigo maligna melanom.
  • Undersökningsfynd talande för melanommetastas.

*Bedömning av vad som är stark misstanke grundas på läkarens kliniska erfarenhet.

Aktuell version av SVF.

5.7 Utredning av misstänkt melanom med eller utan start av SVF

Rekommendationer

  • Vid misstanke om melanom ska utredning ske med excisionsbiopsi, teledermatoskopisk konsultation eller remiss till hudspecialist.

Vid stark (välgrundad) klinisk misstanke om melanom eller om PAD-svar visar melanom ska SVF startas.

SVF startas om syftet med utredningen är att ”bekräfta melanom”, det vill säga om den kliniska misstanken är tillräckligt stark.

Stark misstanke om melanom (välgrundad misstanke) är en bedömning som görs av den läkare som startat SVF och grundas på läkarens kliniska erfarenhet.

SVF startas inte om syftet med utredningen är att ”utesluta melanom” det vill säga vid misstanke om melanom.

Vid misstanke om melanom ska utredning ske med diagnostisk excision och patologbedömning, teledermatoskopisk konsultation eller remiss till hudspecialist, men inte inom ramen för SVF. Se även tabell 5 i avsnitt 9.1 Primär kirurgisk behandling. I dessa fall startas SVF om melanomdiagnosen ställs genom histopatologisk undersökning, när PAD-svar inkommit.

Sammanfattningsvis grundas graden av misstanke på en komplex sammanvägning av anamnes på riskfaktorer, förändring och symtom samt kliniskt och dermatoskopiskt utseende.

5.8 Diagnostik och behandling av melanom hos gravida och barn

5.8.1 Graviditet och melanom (inklusive hormonell substitution och p-piller)

Evidens och rekommendationer

  • Nevi eller nytillkomna hudförändringar under en graviditet och som inger misstanke om melanom ska undersökas.

Evidensnivå III          Rekommendationsgrad C

  • Melanom hos en gravid kvinna behandlas efter tumörstatus, det vill säga som för en icke-gravid kvinna.

Evidensnivå III          Rekommendationsgrad B

Inget i litteraturen talar för att nevi ska ändra sin biologiska karaktär under graviditeten och nevi som genomgår förändring eller tydligt melanommisstänkta förändringar ska därför alltid undersökas och handläggas på samma sätt som hos icke-gravida (61-63).

Melanom utgör nästan hälften (46 %) av alla diagnostiserade cancerformer under graviditet i Sverige (64, 65). Incidensen uppnår omkring 2,8–5 per 100 000 graviditeter (66). Den totala överlevnaden skiljer sig inte mellan gravida kvinnor med melanom jämfört med icke-gravida kvinnor med melanom i fertil ålder (65, 67-69). Ingen skillnad i överlevnad har heller konstaterats mellan kvinnor som blir gravida efter sin melanomdiagnos jämfört med de kvinnor som inte genomgått graviditet (70).

Det finns inga skäl att avråda från en ny graviditet vid diagnos av så kallade tunna (T1) melanom där risken för återfall är mycket liten. Rekommendationen att vänta med en graviditet vid högriskmelanom ökar möjligheterna att följa upp patienten för ett eventuellt återfall i melanom (67, 71, 72). Kvinnor i fertil ålder som har primärbehandlats för melanom bör informeras fullständigt om sin prognos när de överväger en graviditet (65, 67-73).

5.9 Behandling av metastatiskt melanom hos gravida

Rekommendationer
Gravida kvinnor med melanom ska diskuteras och handläggas vid en multidisciplinär konferens (MDK), vilket särskilt gäller vid avancerad sjukdom.

Handläggning vid avancerat melanom hos gravida bör diskuteras på MDK i samråd med gynekolog för monitorering av graviditeten samt för ställningstagande till sectio.

Den samlade erfarenheten av nya melanombehandlingar, det vill säga målsökande läkemedel och immun-checkpoint-hämmare, är begränsad vid metastatiskt melanom hos gravida kvinnor och dessa rekommenderas vanligen inte vid graviditet. Det finns en fallrapport som beskriver singelbehandling med BRAF-hämmaren vemurafenib vid metastaserat BRAF-muterat melanom under den sista trimestern av graviditeten där patienten initialt svarade på behandlingen och ett friskt barn förlöstes (74).

Cytostatikabehandling rekommenderas inte under första trimestern på grund av ökad risk för kongenitala missbildningar och är inte alls eller mycket begränsat studerat vid graviditet (75).

Strålbehandling vid graviditet kan innebära risk för barnet, vilken bland annat är korrelerad till stråldosen, strålfältets närhet till fostret och gestationsåldern (75).

En internationell multicenter-fallkontrollstudie som jämfört barn till mödrar som diagnostiserats med cancer under graviditeten med barn till mödrar utan cancer visade inga skillnader mellan dessa grupper i kognitiv, kardiologisk eller generell utveckling tidigt under uppväxten, oavsett om mödrarna fått någon form av behandling (cytostatika, kirurgi, strålbehandling eller kombinationer därav) eller inte (76).

5.9.1 Melanom hos barn

Evidens och rekommendationer

Melanocytära förändringar som exciderats hos barn där man har malignitetsmisstanke bör undersökas av en patolog med erfarenhet av melanomdiagnostik under uppväxtåldern.

Evidensnivå IV           Rekommendationsgrad C

Melanom är mycket ovanligt i barnaåren. Sjukdomen uppträder vanligen efter puberteten (10–14 år) och incidensen ökar därefter med ökande ålder.

En fördubbling av antalet ungdomsmelanom (< 20 år) noterades i Sverige 1973–1992 (77), men tycks ha minskat under följande period 1993–2002 (78). En svensk studie har visat en två gånger högre incidens av melanom hos barn som bor i södra delen av Sverige jämfört med dem i norra delen (79).


Tabell 2. Antal fall av melanom hos barn i Sverige 2000 – 2015.

Ålder

Antal

0–9 år

5

10–14 år

14

15–19 år

119 (varav 41 pojkar och 78 flickor)

Primära melanom hos barn kan uppstå från baddräktsnevi (giant congenital melanocytic nevi) vilka finns hos cirka 1 av 20 000 nyfödda (80). Livstidsrisken för malign omvandling av dessa nevi är 2–20 % och melanomet uppträder då oftast före puberteten (81, 82). Ärftlighet för melanom och förekomsten av ökat antal pigmentnevi är riskfaktorer för utveckling av melanom även hos patienter under 18 års ålder (82, 83).

Spitz nevi (spol- och epiteloidcellsnevi) är relativt vanliga hos barn och har ett benignt förlopp trots flera histopatologiska likheter med melanom (84). Det finns fortfarande inga säkra diagnostiska kriterier som definitivt skiljer lesioner i detta spektrum, som inkluderar helt godartade Spitz nevi, atypiska Spitz tumörer och spitzoida melanom (85, 86). Atypisk Spitz tumör är förknippad med en hög grad av positiva portvaktskörtelbiopsier/sentinel node-biopsier (SNB) (41 %), paradoxalt nog utan sjukdomsprogression (84, 87). Därför finns idag inga rekommendationer för SNB i dessa fall (87, 88), som bör diskuteras på MDK.

5.9.2 Behandling och överlevnad

Evidens och rekommendationer

  • Principer för behandling och uppföljning av melanom hos vuxna kan användas hos barn.

Evidensnivå III                       Rekommendationsgrad C

  • SNB hos barn rekommenderas på samma sätt som för vuxna vid melanom.

Evidensnivå III                       Rekommendationsgrad C

  • Föräldrar bör informeras om att överlevnaden hos barn är minst likvärdig och troligen bättre än hos vuxna med samma sjukdomsstadium.

Evidensnivå III                        Rekommendationsgrad C

Grunden för behandlingen är kirurgisk för barn och följer rekommendationerna för vuxna.

Den relativa sällsyntheten av melanom i barndomen omöjliggör prospektiva studier av behandling och överlevnad hos barn. Den största retrospektiva studien på barn hittills kommer från the National Cancer Data Base i USA, som fått sina fall från sjukhusregister. Den beskriver den demografiska och kliniska bilden av melanom hos 3 158 unga patienter i åldrarna 1–19 år, åren 1985–2003. Den visar att såväl regional som generell metastasering är vanligare vid diagnos hos barn 1–9 år jämfört med barn 15–19 år (89).

Förklaringar som ges är:

a. Fördröjd diagnostik hos små barn på grund av en låg medvetenhet om möjlig melanomdiagnos.

b. Åldersrelaterade biologiska skillnader.

c. En överrepresentation av patienter med mer avancerad sjukdom hos en sjukhusbaserad population.

Trots att man ofta finner en mer avancerad sjukdom vid diagnos hos barn än hos vuxna så är överlevnaden densamma eller eventuellt bättre (90, 91).

I en fallkontrollstudie där man jämförde melanom hos patienter under 21 år med äldre patienter var 5-årsöverlevnaden och 10-årsöverlevnaden lika hög och inte signifikant olika för de bägge grupperna. 5-årsöverlevnaden var 91 % för personer under 21 år jämfört med 86 % för äldre patienter. Motsvarande siffror för 10-årsöverlevnaden var 89 % jämfört med 79 %. I de fall SNB var gjord fann man positiva körtlar hos 44 % av de yngre patienterna och hos 29 % av de vuxna. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant på grund av ett litet antal observationer (92).

SNB anses vara motiverat hos barn beroende på melanomtjocklek. I sex rapporterade serier anges positiv SNB finnas i 25–60 % av fallen (92). I ännu en studie där man jämfört barn med vuxna fann man positiv SNB hos 40 % av barnen och hos 18 % av vuxna samt inga återfall eller dödsfall hos barnen men 25 % återfall och 9 % dödsfall hos de vuxna.

5.10 Diagnostik och handläggning av övriga melanom

5.10.1 Mukosala melano

Evidens och rekommendationer

För samtliga mukosala melanom, det vill säga slemhinnemelanom som utgår från näs- och bihålor, munhåla och svalg, vulva, glans penis och distala delen av analkanalen, är evidensnivåerna låga och rekommendationerna bör användas med försiktighet.

Evidensnivå III–IV                       Rekommendationsgrad C–D

Var god se bilagan Mukosala melanom.


5.10.2 Melanom med okänd primärtumör

Evidens och rekommendationer

Utredning av patienter med metastasering av melanom utan uppenbar primärtumör bör diskuteras vid MDK. Utredning av primärtumör bör ske med ledning av stadium och metastaslokalisation. Om man härefter inte påvisar primärtumören antas att tumören genomgått en komplett regress.

Evidensnivå IV                  Rekommendationsgrad D

Melanom är en av de tumörformer där den primära tumören inte alltid kan påvisas. Tumören kan ha en ovanlig lokalisation som till exempel i ögat eller mukosalt, men i de flesta fallen har den primära tumören sannolikt angripits och försvunnit efter det att kroppens immunsystem aktiverats i huden (93, 94). Sannolikt förekommer total regress hos 10–20 % av melanomen även om man bara diagnostiserat metastasering utan känd primärtumör i cirka 5 % av alla fall. Partiell regress av melanom beskrivs i 30–50 % av alla PAD-svar. Två studier har visat att patienter med metastaser och okänt primärt melanom har en bättre prognos än de som har metastaser och en känd primärtumör (95, 96). Detta tyder på att en patient med okänd primärtumör har ett mycket starkt immunsvar mot tumören.

Patienter med metastaserande melanom utan känd primärtumör bör behandlas enligt principerna för melanom i huden motsvarande stadium. Detta grundar sig på att majoriteten av patienterna kan antas ha icke-identifierade, regredierade hudmelanom och att molekylära karakteristika vid melanom med okänd primärtumör motsvarar vad som ses vid melanom i huden. Det kan vara värt att framhålla för patienter och närstående att behandlingen inriktar sig mot den metastatiska sjukdomen och att en icke-identifierad primärtumör inte utgör någon ytterligare risk, samt att prognosen generellt är gynnsammare vid en okänd primärtumör (95, 96).

Mutationsanalys (BRAF och vanligen även cKIT) utförs inför tumörspecifik behandling.


5.10.3 Ögonmelanom

Evidens och rekommendationer

Ögonsparande behandling är tillgänglig för ögonmelanom. Överlevnaden i uvealt melanom är densamma oavsett om patienten behandlas med enukleation eller ögonsparande behandling (brachyterapi). Ögonmelanom är en komplex och ovanlig form av melanom som bör diskuteras och omhändertas i samarbete med S:t Eriks Ögonsjukhus där ögonsparande behandling är tillgänglig.

Evidensnivå II–III                                            Rekommendationsgrad C

Var god se även bilagan ”Ögonmelanom – Uvealt och konjunktivalt melanom”.