6. Diagnostik

Se SVF för hudmelanom samt kapitlet ”Symtom och tidig utredning”, avsnitt 5.6 och avsnitt 5.7.

6.2.1 Diagnostisk excision

Vid provtagning av pigmenterade hudförändringar bör de avlägsnas i sin helhet och sändas för histopatologisk undersökning. Snitten ska läggas vinkelrätt mot hudytan, och för att vara säker på radikalitet rekommenderas en komplett excision med 2 mm marginal. Se även tabell 6 i avsnitt 9.1 Primär kirurgisk behandling.

Förändringar på ben och armar bör excideras i extremitetens längdriktning för att en eventuell senare utvidgad excision ska kunna primärslutas utan hudtransplantation. Specialistläkare bör kontaktas direkt för hjälp med diagnostisk excision om man är det minsta osäker på att själv excidera förändringen radikalt eller på vilken teknik man bör använda. Den diagnostiska excisionen bör primärslutas utan hudlambå för att bäst kunna lokalisera tumörens tidigare plats vid utvidgad excision.

6.2.2 Partiella biopsier

Partiella biopsier rekommenderas inte på grund av att en partiell biopsi inte alltid är representativ. Stadieindelningen och därmed handläggningen ändras i 20–40 % av fallen om den partiella biopsin jämförs med slutligt PAD (94, 95). Risken vid partiella biopsier är framför allt fel diagnos på grund av att viktiga histopatologiska kriterier inte kan värderas (symmetri, växtsätt och periferavgränsning) och medför ofullständig information (96-99). Så kallad shave-biopsi ska undvikas därför att den är ytlig varför en eventuell invasion av en malign tumör inte kan värderas.

Ibland går det inte att excidera hela förändringen av olika skäl, till exempel vid en större förändring, speciellt i lokaler som ansikte, händer, fötter, anogenitalt samt vid signifikant annan sjuklighet. Patienten bör i dessa fall remitteras till specialistklinik.

Partiell biopsi bör planläggas noga, gärna med hjälp av dermatoskop, för att den ska tas i det mest melanommisstänkta området. Multipla biopsier ökar förutsättningarna för en adekvat bedömning. En skiss underlättar både för patologen och för kirurger som kan komma in i ett senare skede.

Den teoretiska risken för att en partiell biopsi före utvidgad excision ökar risken för melanomspridning har generellt förkastats och randomiserade studier stöder detta (99).

6.2.3 Remissuppgifter vid primär utredning av melanom

Vid stark (välgrundad) klinisk misstanke om melanom eller vid PAD som bekräftar diagnosen ska SVF i första hand startas (se avsnitt 5.6 och avsnitt 5.7).

Innehåll i remiss till specialist för primär utredning av melanom

• symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
• lokalisation och storlek
• eventuellt foto
• anamnes, ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
• om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)
• vid stark misstanke om melanom eller om PAD bekräftar diagnosen så bör patienten inkluderas i SVF och remissen märkas med SVF enligt lokala rutiner.

6.2.4 Råd vid praktisk diagnostik

Oklara biopsisvar och svar som inte stämmer med den kliniska bedömningen ska diskuteras med patolog och helst vid MDK. Jämförelse med dermatoskopiska fotografier förbättrar bedömningen.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

• Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
• Upprätta "Min vårdplan" i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information. I denna ska en rehabiliteringsplan också ingå.
• Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
• Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning. Ge information om patientföreningar.
• Ge praktisk information, till exempel vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
• Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
• Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
• Bekräfta känslor. Känslor som att "detta är inte sant" och "det händer inte mig" bör bekräftas under samtalet.
• Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
• Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
• Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.