Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-05-16

6. Diagnostik

6.1 Utredning enligt SVF

Se SVF för hudmelanom samt kapitlet ”Symtom och tidig utredning”, avsnitt 5.6 och avsnitt 5.7.

6.2 Excision av pigmenterade hudförändringar

Evidens och rekommendationer

  • Komplett excision med 2 mm marginal ner till fettet i underhuden ger säkrast diagnos av ett misstänkt melanom.

Evidensnivå III                       Rekommendationsgrad B

  • I fall där hela förändringen av olika skäl inte har kunnat excideras (till exempel vid stora förändringar i ansikte, öron, ögonlock, handflator och fotsulor), bör patienten remitteras till specialistklinik.

Evidensnivå III                       Rekommendationsgrad C

6.2.1 Diagnostisk excision

Vid provtagning av pigmenterade hudförändringar bör de avlägsnas i sin helhet och sändas för histopatologisk undersökning. Snitten ska läggas vinkelrätt mot hudytan, och för att vara säker på radikalitet rekommenderas en komplett excision med 2 mm marginal. Excisionsmarginaler större än 5 mm bör undvikas då detta kan påverka det lokala lymfdränaget vid portvaktskörtelbiopsi vid melanomdiagnos (97, 98). Se även tabell 5 i avsnitt 9.1 Primär kirurgisk behandling.

Förändringar på ben och armar bör excideras i extremitetens längdriktning för att en eventuell senare utvidgad excision ska kunna primärslutas utan hudtransplantation. Om man är det minsta osäker på om man själv kan excidera förändringen radikalt, eller på vilken teknik man bör använda, bör man direkt kontakta specialistläkare för hjälp med diagnostisk excision.


6.2.2 Partiella biopsier

Partiella biopsier rekommenderas inte på grund av att en partiell biopsi inte alltid är representativ och att stadieindelningen och därmed handläggningen ändras i 20–40 % av fallen om biopsin jämförs med slutligt PAD (99, 100). Ibland går det inte att excidera hela förändringen av olika skäl, till exempel vid en större förändring, speciellt i lokaler som ansikte, händer, fötter, anogenitalt samt vid signifikant annan sjuklighet. Patienten bör i dessa fall remitteras till specialistklinik. Partiell biopsi bör planläggas noga, gärna med hjälp av dermatoskop, för att den ska tas i det mest suspekta området.

Multipla biopsier ökar förutsättningarna för en adekvat bedömning. En skiss underlättar både för patologen och för kirurger som kan komma in i ett senare skede.

Risken vid partiella biopsier är framför allt fel diagnos på grund av att viktiga histopatologiska kriterier inte kan värderas (symmetri, växtsätt och periferavgränsning) och medför ofullständig information (101-104).
Den teoretiska risken för att en partiell biopsi före utvidgad excision ökar risken för melanomspridning har generellt förkastats och randomiserade studier stöder detta (104). Så kallad shave-biopsi ska undvikas därför att den är ytlig varför en eventuell invasion av en malign tumör inte kan värderas.

6.3 Remissuppgifter vid primär utredning av melanom

Vid stark (välgrundad) klinisk misstanke om melanom eller vid PAD som bekräftar diagnosen ska SVF i första hand startas (se avsnitt 5.6 och avsnitt 5.7).

Innehåll i remiss till specialist för primär utredning av melanom

  • symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
  • lokalisation och storlek
  • eventuellt foto
  • anamnes, ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
  • om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
  • kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
  • uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)

vid stark misstanke om melanom eller om PAD bekräftar diagnosen så bör patienten inkluderas i SVF och remissen märkas med SVF enligt lokala rutiner.

6.3.1 Råd vid praktisk diagnostik

Oklara biopsisvar och svar som inte stämmer med den kliniska bedömningen ska diskuteras med patolog och helst i konferensform.

6.4 Diagnosbesked

Rekommendationer

  • Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
  • Patienten bör få kontaktuppgifter till sjukvården och information om fortsatt planering.
  • Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro.

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienter ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information. I denna ska en rehabiliteringsplan också ingå.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, till exempel vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, ge¬nom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.