Gällande vårdprogram malignt melanom
Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29.
Se SVF för hudmelanom samt kapitlet ”Symtom och tidig utredning”, avsnitt 5.6 och avsnitt 5.7.
Evidens och rekommendationer
Vid provtagning av pigmenterade hudförändringar bör de avlägsnas i sin helhet och sändas för histopatologisk undersökning. Snitten ska läggas vinkelrätt mot hudytan, och för att vara säker på radikalitet rekommenderas en komplett excision med 2 mm marginal. Se även tabell 6 i avsnitt 9.1 Primär kirurgisk behandling.
Förändringar på ben och armar bör excideras i extremitetens längdriktning för att en eventuell senare utvidgad excision ska kunna primärslutas utan hudtransplantation. Specialistläkare bör kontaktas direkt för hjälp med diagnostisk excision om man är det minsta osäker på att själv excidera förändringen radikalt eller på vilken teknik man bör använda. Den diagnostiska excisionen bör primärslutas utan hudlambå för att bäst kunna lokalisera tumörens tidigare plats vid utvidgad excision.
Partiella biopsier rekommenderas inte på grund av att en partiell biopsi inte alltid är representativ. Stadieindelningen och därmed handläggningen ändras i 20–40 % av fallen om den partiella biopsin jämförs med slutligt PAD (Ng et al., 2003; Roberts et al., 2002). Risken vid partiella biopsier är framför allt fel diagnos på grund av att viktiga histopatologiska kriterier inte kan värderas (symmetri, växtsätt och periferavgränsning) och medför ofullständig information (Farrahi et al., 2005; Karimipour et al., 2005; Martin et al., 2005; Somach et al., 1996). Så kallad shave-biopsi ska undvikas därför att den är ytlig varför en eventuell invasion av en malign tumör inte kan värderas.
Ibland går det inte att excidera hela förändringen av olika skäl, till exempel vid en större förändring, speciellt i lokaler som ansikte, händer, fötter, anogenitalt samt vid signifikant annan sjuklighet. Patienten bör i dessa fall remitteras till specialistklinik.
Partiell biopsi bör planläggas noga, gärna med hjälp av dermatoskop, för att den ska tas i det mest melanommisstänkta området. Multipla biopsier ökar förutsättningarna för en adekvat bedömning. En skiss underlättar både för patologen och för kirurger som kan komma in i ett senare skede.
Den teoretiska risken för att en partiell biopsi före utvidgad excision ökar risken för melanomspridning har generellt förkastats och randomiserade studier stöder detta (Martin et al., 2005).
Vid stark (välgrundad) klinisk misstanke om melanom eller vid PAD som bekräftar diagnosen ska SVF i första hand startas (se avsnitt 5.6 och avsnitt 5.7).
Innehåll i remiss till specialist för primär utredning av melanom
symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
lokalisation och storlek
eventuellt foto
anamnes, ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)
vid stark misstanke om melanom eller om PAD bekräftar diagnosen så bör patienten inkluderas i SVF och remissen märkas med SVF enligt lokala rutiner.
Oklara biopsisvar och svar som inte stämmer med den kliniska bedömningen ska diskuteras med patolog och helst vid MDK. Jämförelse med dermatoskopiska fotografier förbättrar bedömningen.
Rekommendationer
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal: