Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-05-16

7. Kategorisering av tumören

7.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

Syftet med det histopatologiska utlåtandet är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning av patientens melanom. De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos av primärt melanom, tumörens tjocklek, förekomst av ulceration, mitoser och mikroskopisk bedömning av radikalitet. Tumörtjockleken är i avsaknad av lymfkörtelstatus den viktigaste prognostiska faktorn. Mitosindex är näst tumörtjocklek den starkaste oberoende prognostiska faktorn för melanom ≤ 1,0 mm, och påvisande av en mitos innebär att tumören klassificeras som pT1b. Förekomst av ulceration försämrar prognosen oberoende av tumörtjockleken. Tumörtjocklek, förekomst av ulceration och mitoser är grunden för melanomklassifikationen enligt AJCC 2009 (17, 105). Nyligen publicerades AJCC 8 2017 som planeras att implementeras i Sverige från och med januari 2018 (106).

Lymfkörtelmetastasering har stor prognostisk betydelse. Identifiering av en enda melanomcell i en portvaktskörtel/sentinel node (SN) är tillräckligt för klassifikation som mikrometastas (105).

Multicenter Selective Lymphadenectomy Trail 1 (MSLT-1) har visat att melanoma med tjocklek 1,2–3,5 mm har förlängd melanomspecifik överlevnad vid SNB baserad stadieindelning och handläggning (107).  

Påvisande av en preexisterande melanocytär lesion talar för att tumören är primär och sannolikt utgången från denna (108).

Histopatologiskt gravt dysplastiska nevi kan vara svåra att säkert särskilja från in situ-melanom liksom från tunna (pT1) melanom och ska excideras radikalt. Histopatologiskt atypiska melanocytära proliferationer i svårt solskadad hud kan ha histopatologiska likheter med dysplastiska nevi men ska excideras radikalt oberoende av graden av dysplasi (109-113).

Histopatologiskt svårdefinierade melanocytära tumörer som atypisk Spitz tumör/spitzoid tumör med oklar malignitetspotential (STUMP) och melanocytär tumör med oklar malignitetspotential (MELTUMP) är också svåra att särskilja från melanom. Klinisk-patologisk korrelation har stor betydelse vid handläggningen av dessa tumörer, som bör vara individuell.

7.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

7.2.1 Generella anvisningar

Samtliga preparat (hudpreparat, SN, terapeutisk lymfkörtelutrymning) skickas i ett tillräckligt stort kärl med 4-procentig buffrad formalin och med åtminstone 10 x preparatets volym. Preparatburken ska vara markerad med patientens namn, personnummer, typ av preparat och lokalisation med sidoangivelse i relevanta fall.
Preparatet/tumören ska inte skäras igenom.

7.2.2 Hudpreparat

Excisionspreparat kan märkas med sutur. Tunna eller svårorienterade preparat, till exempel från huvud- och halsområdet, nålas med fördel på korkplatta. Skiss eller bild kan eventuellt bifogas.

7.2.3 Sentinel node (portvaktskörtel/SN)

Rapporterat antal SNs i en lymfkörtelregion varierar, men medelantalet är 2,3–3,6 (114, 115). Histopatologisk undersökning utförs vanligtvis på en till tre SNs från en region. Kirurgen avgör vad som är SN och icke-SN. Om det finns icke-SNs ska dessa skickas i separata PAD burkar. Vid huvud- och hals SNB ska lokalisationen, dvs lymfkörtelstation (region), för varje exstirperad SN anges på PAD remissen och de bör sedan skickas i separata PAD burkar.

7.3 Anamnestisk remissinformation

Remissinformation till patologen
Vid stark (välgrundad) misstanke om melanom ska patienten inkluderas i SVF och remissen märkas med SVF enligt lokala rutiner.


I samband med den diagnostiska excisionen ska följande anges:

  • frågeställning: melanom? melanom in situ?
  • typ av preparat
  • hudförändringens lokalisation
  • hudförändringens storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning)
  • klinisk resektionsmarginal
  • anamnes, ange särskilt
      • hudförändringens utveckling över tid
      • ärftlighet och riskfaktorer
      • annan hudsjukdom i området
      • tidigare ingrepp i området
      • tidigare hudcancer eller annan malignitet
  • eventuellt foto
  • uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

I samband med utvidgad excision:

  • preoperativ diagnos
  • om den tidigare diagnostiserade förändringen var radikalt borttagen eller ej
  • lokalisation med sidoangivelse.

I samband med SNB:

  • preoperativ diagnos
  • lokalisation med sidoangivelse
  • antal portvaktskörtlar/SNs
  • antal eventuella icke-portvaktskörtlar/SNs.

I samband med terapeutisk lymfkörtelutrymning:

  • preoperativ diagnos
  • preoperativt påvisade metastaser/palpabla metastaser
  • lokalisation med sidoangivelse.

7.4 Klassificering av tumören

7.4.1 Primärt melanom

Evidens och rekommendationer

Obligatoriska uppgifter i en histopatologisk bedömning:

  • Tumörtjocklek enligt Breslow mätt med 0,1 mm noggrannhet.
  • Förekomst av ulceration (ja/nej).
  • Mitosförekomst ska endast anges vid melanom med tjocklek ≤ 1,0 mm (ja/nej).
  • Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm.
  • Patologisk stadieindelning.
  • Clarknivå.
  • Histopatologisk typ (SSM, LMN, ALM, NM eller annan).
  • Mikroskopiska satelliter (anges endast om förekommande).

Evidensnivå III                        Rekommendationsgrad A

  • Om någon av de obligatoriska uppgifterna inte kan bedömas ska detta anges i utlåtandet.
  • Övriga uppgifter med viss betydelse för prognosen kan anges om förekommande:

Vaskulär invasion, angiotropism, neurotropism, desmoplasi, preexisterande melanocytär lesion, uttalade regressiva förändringar, tumörinfiltrerande lymfocyter.

Evidensnivå III                          Rekommendationsgrad C

7.4.2 Utvidgad excision

Rekommendationer

Obligatoriska uppgifter i histopatologiskt utlåtande:

  • Kvarvarande tumör (ja/nej).
  • Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm vid kvarvarande tumör.
  • Andra relevanta förändringar

7.4.3 Sentinel node-biopsi (portvaktskörtelbiopsi/SNB)

Evidens och rekommendationer

Obligatoriska uppgifter i histopatologiskt utlåtande:

  • Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med
    metastaser.
  • Mått på den största metastasen anges med 0,1 mm noggrannhet, förutom metastaser med diameter < 0,1 mm som ska anges som < 0,1 mm.
  • Förekomst av perikapsulär infiltration.

Evidensnivå II–III                         Rekommendationsgrad A

7.4.4 Terapeutisk lymfkörtelutrymning

Evidens och rekommendationer

Obligatoriska uppgifter i histopatologiskt utlåtande:

  • Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med metastaser.
  • Förekomst av perikapsulär infiltration.
  • Förekomst av lymfkörtelkonglomerat.

Evidensnivå III                  Rekommendationsgrad A–B

7.4.5 Specialanalyser (mutationsanalys och immunohistokemi)

Mutationsanalys (framför allt BRAFV600 och i vissa fall cKIT och immunohistokemisk analys (PD-L1 uttryck) utförs inför tumörspecifik behandling. I första hand analyseras vävnad från aktuell metastas. Såväl histopatologiskt som cytologiskt material kan användas (116, 117). Primärtumören kan användas om ingen metastasvävnad finns att tillgå. SN rekommenderas inte för mutationsanalys på grund av att detta extensivt undersökta prov ofta innehåller otillräcklig tumörmängd och analysresultatet kan vara osäkert.

Analyserna bör utföras på patologiavdelning med molekylär patologisk kompetens och med validerad metodologi i enlighet med KVAST-dokumentet för molekylär patologi.


7.4.6 TNM-klassifikation och stadieindelning

Grunden för en stadieindelning är den histopatologiska undersökningen av primärtumören samt klinisk undersökning och vid behov ytterligare undersökningar. Stadieindelningen avgör i sin tur den rekommenderade behandlingen och uppföljningen av den individuella patienten. Gällande stadieindelning (tabell 1–2) har antagits av AJCC 7 2009 (17) och International Union Against Cancer (IUAC) 2009, senast uppdaterad 2011 (105, 106).

Tabell 4. Melanom TNM-klassifikation enligt AJCC/UICC 2009 uppdaterad 2011 (17, 105).

T-klassifikation

Tjocklek (mm)

Ulcerationsstatus/mitoser

Tis

Ej tillämplig

Ej tillämplig

T1

 

≤ 1,0

a: utan ulceration eller mitoser 0/mm2

b: med ulceration eller mitoser ≥ 1/mm2 (1)

T2

1,01–2,0

a: utan ulceration

b: med ulceration

T3

2,01–4,0

a: utan ulceration

b: med ulceration

T4

≥ 4,01

a: utan ulceration

b: med ulceration

N-klassifikation

Antal lymfkörtelmetastaser

Metastatisk börda

N0

0

Ej tillämplig

N1

1

a: mikroskopisk metastas (2)

b: makroskopisk metastas (3)

N2

2–3

a: mikroskopiska metastaser (2)

b: makroskopiska metastaser (3)

c: satellit(er)/in-transit-metastas(er) utan lymfkörtelmetastaser

N3

≥ 4 lymfkörtelmetastaser eller körtelkonglomerat eller satellit(er)/in-transit-metastaser utan eller med lymfkörtelmetastaser

 

M-klassifikation

Lokalisation

Serum – LDH

M0

Inga fjärrmetastaser

Ej tillämplig

M1a

Metastas till hud, subkutis eller lymfkörtelmetastaser

Normalt

M1b

Lungmetastaser

Normalt

M1c

Alla andra viscerala metastaser

Alla typer av fjärrmetastaser

Normalt

Förhöjt

1 Påvisande av en mitos är tillräcklig oavsett tumörstorlek.

2 Subkliniska mikroskopiska metastaser diagnostiserade efter portvaktskörtelingrepp eller elektiv lymfkörtelkirurgi.

3 Kliniskt detekterbara metastaser som bekräftas vid terapeutisk lymfkörtelutrymning.

Tabell 5. Stadieindelning av hudmelanom enligt AJCC/UICC 2009 uppdaterad 2011 (17, 105).

Klinisk stadieindelning (1)

Patologisk stadieindelning (2)

Stadium

T

N

M

Stadium

T

N

M

0

Tis

N0

M0

0

Tis

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

T1A

T1a

N0

M0

IB

T1b

N0

M0

T1B

T1b

N0

M0

 

T2a

N0

M0

 

T2a

N0

M0

IIA

T2b

N0

M0

IIA

T2b

N0

M0

 

T3a

N0

M0

 

T3a

N0

M0

IIB

T3b

N0

M0

IIB

T3b

N0

M0

 

T4a

N0

M0

 

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

III

Alla T

N > N0

M0

IIIA

T1–4a

N1a

M0

 

 

 

 

 

T1–4a

N2a

M0

 

 

 

 

IIIB

T1–4b

N1a

M0

 

 

 

 

 

T1–4b

N2a

M0

 

 

 

 

 

T1–4a

N1b

M0

 

 

 

 

 

T1–4a

N2b

M0

 

 

 

 

 

T1–4a

N2c

M0

 

 

 

 

IIIC

T1–4b

N1b

M0

 

 

 

 

 

T1–4b

N2b

M0

 

 

 

 

 

T1–4b

N2c

M0

 

 

 

 

 

Alla T

N3

M0

IV

Alla T

Alla N

M1

IV

Alla T

Alla N

M1

1 Klinisk stadieindelning inkluderar mikroskopisk klassificering av det primära melanomet och klinisk eller radiologisk evaluering av metastaserna. Den bör göras efter komplett excision av det primära melanomet och klinisk bedömning av regionala lymfkörtlar och fjärrmetastaser.


2 Patologisk stadieindelning inkluderar mikroskopisk klassificering av det primära melanomet och histologisk information om regionala lymfkörtlar efter partiell (till exempel portvaktskörtelbiopsi) eller total lymfkörtelutrymning. Patienter i patologiskt stadium 0 eller stadium IA är ett undantag eftersom de inte behöver patologisk bedömning av lymfkörtlar.

 


7.4.7 Dysplastiskt nevus

Evidens och rekommendationer

  • Angivelse av dysplasigrad (låggradig/lätt–måttlig, höggradig/grav).
  • Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm vid höggradig/grav dysplasi.

Evidensnivå III                        Rekommendationsgrad C