Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-15.

7. Kategorisering av tumören

7.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

Syftet med det histopatologiska utlåtandet är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning av patientens melanom. De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos av primärt melanom, tumörens tjocklek, förekomst av ulceration, och mikroskopisk bedömning av radikalitet. Tumörtjockleken är i avsaknad av lymfkörtelstatus den viktigaste prognostiska faktorn. Förekomst av ulceration försämrar prognosen oberoende av tumörtjockleken. Tumörtjocklek och förekomst av ulceration är grunden för melanomklassifikationen enligt Union for International Against Cancer Control TNM klassifikationen, 8 utgåvan från 2017 (UICC 8 2017) och American Joint Committee on Cancer Cancer Staging Manual, 8 utgåvan från 2017 (AJCC 8 2017) som implementeras i Sverige från och med januari 2018 (11, 12).

Lymfkörtelmetastasering har stor prognostisk betydelse. Identifiering av en enda melanomcell i en portvaktskörtel/sentinel node (SN) är tillräckligt för klassifikation som mikrometastas (100).

Multicenter Selective Lymphadenectomy Trail I (MSLT- I) har visat att patienter med melanom med tjocklek 1,2–3,5 mm har förlängd melanomspecifik överlevnad vid SNB baserad stadieindelning och efterföljande lymfkörtelutrymning vid positiv SN (101). Dessa resultat har dock inte bekräftats av MSLT-II efter upp till 43 månader uppföljningstid (102).

Påvisande av en preexisterande melanocytär lesion talar för att melanomet är primärt och sannolikt utgången från denna (103, 104). En systematisk genomgång av 20 126 melanom mellan åren 1948 till 2006 visade dock att majoriteten av alla melanom uppträder de novo (104). Cirka 30 % av melanom är associerade med melanocytärt nevus. Nevus associerade melanom är signifikant tunnare än de-novo melanom, vilket kan bero på att nevusrest i tjockare melanom har destruerats (104).

Histopatologiskt gravt dysplastiska nevi kan vara svåra att säkert särskilja från in situ melanom liksom från tunna (pT1) melanom och ska excideras radikalt.

Histopatologiskt atypiska melanocytära proliferationer i svårt solskadad hud kan ha likheter med dysplastiska nevi men ska excideras radikalt oberoende av graden av dysplasi (105-109).

Histopatologiskt svårdefinierade melanocytära tumörer som atypisk Spitz tumör/spitzoid tumör med oklar malignitetspotential (STUMP) och melanocytär tumör med oklar malignitetspotential (MELTUMP) är också svåra att särskilja från melanom. Klinisk-patologisk korrelation har stor betydelse vid handläggningen av dessa tumörer, som bör vara individuell.

7.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

7.2.1 Generella anvisningar

Samtliga preparat (hudpreparat, SN, terapeutisk lymfkörtelutrymning) skickas i ett tillräckligt stort kärl med 4-procentig buffrad formalin och med åtminstone 10 x preparatets volym. Preparatburken ska vara markerad med patientens namn, personnummer, typ av preparat och lokalisation med sidoangivelse i relevanta fall.

Preparatet/tumören ska inte skäras igenom.

7.2.2 Hudpreparat

Excisionspreparat kan märkas med sutur. Tunna eller svårorienterade preparat, till exempel från huvud- och halsområdet, nålas med fördel på korkplatta. Skiss eller bild kan eventuellt bifogas.

7.2.3 Sentinel node (portvaktskörtel/SN)

Rapporterat antal SNs i en lymfkörtelregion varierar, men medelantalet är 2,3–3,6 (110, 111). Histopatologisk undersökning utförs vanligtvis på en till tre SNs från en region. Kirurgen avgör vad som är SN och icke-SN. Om det finns icke-SNs ska dessa skickas i separata preparat burkar. Vid huvud- och hals SNB ska lokalisationen, d.v.s. lymfkörtelstation (region), för varje exstirperad SN anges på PAD remissen och de bör sedan skickas i separata preparatburkar.

7.3 Anamnestisk remissinformation

Remissinformation till patologen

Vid stark (välgrundad) misstanke om melanom ska patienten inkluderas i SVF och remissen märkas med SVF enligt lokala rutiner.

I samband med den diagnostiska excisionen ska följande anges:

  • frågeställning: melanom? melanom in situ?
  • typ av preparat
  • hudförändringens lokalisation
  • hudförändringens storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning)
  • klinisk resektionsmarginal
  • anamnes, ange särskilt
      • hudförändringens utveckling över tid
      •  ärftlighet och riskfaktorer
      • annan hudsjukdom i området – tidigare ingrepp i området
      •  tidigare hudcancer eller annan malignitet
  • eventuellt foto
  • uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

 

I samband med utvidgad excision:

  • preoperativ diagnos
  • om den tidigare diagnostiserade förändringen var radikalt borttagen eller ej
  • lokalisation med sidoangivelse.

 

I samband med SNB:

  • preoperativ diagnos
  • lokalisation med sidoangivelse
  • antal portvaktskörtlar/SNs
  • antal eventuella icke-portvaktskörtlar/SNs.

 

I samband med terapeutisk lymfkörtelutrymning:

  • preoperativ diagnos
  • preoperativt påvisade metastaser/palpabla metastaser
  • lokalisation med sidoangivelse.

7.4 Klassificering av tumören

7.4.1 Primärt melanom

Obligatoriska uppgifter i en histopatologisk bedömning:

  • Tumörtjocklek enligt Breslow mätt med 0,1 mm noggrannhet.
  • Förekomst av ulceration (ja/nej).
  • Patologisk stadieindelning.
  • Clarknivå.
  • Mitoser (anges endast om förekommande)
  • Histopatologisk typ (SSM, LMN, ALM, NM eller annan).
  • Mikroskopiska satelliter (anges endast om förekommande).
  • Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm.
  • Om någon av de obligatoriska uppgifterna inte kan bedömas ska detta anges i utlåtandet.
  • Övriga uppgifter med viss betydelse för prognosen kan anges om förekommande: Vaskulär invasion, angiotropism, neurotropism, desmoplasi, preexisterande melanocytär lesion, uttalade regressiva förändringar, tumörinfiltrerande lymfocyter.

7.4.2 Utvidgad excision

Rekommendationer

Obligatoriska uppgifter i histopatologiskt utlåtande:

  • Kvarvarande tumör (ja/nej).
  • Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm vid kvarvarande tumör.
  • Andra relevanta förändringar.

7.4.3 Sentinel node-biopsi (portvaktskörtelbiopsi/SNB)

Obligatoriska uppgifter i histopatologiskt utlåtande:

  • Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med metastaser
  • Mått på den största metastasen anges med 0,1 mm noggrannhet, förutom metastaser med diameter < 0,1 mm som ska anges som < 0,1 mm.
  • Förekomst av perikapsulär infiltration.

7.4.4 Terapeutisk lymfkörtelutrymning

Obligatoriska uppgifter i histopatologiskt utlåtande:

  • Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med metastaser.
  • Förekomst av perikapsulär infiltration.
  • Förekomst av lymfkörtelkonglomerat.

7.4.5 Specialanalyser (mutationsanalys och immunohistokemi)

Mutationsanalys (framför allt BRAFV600 och i vissa fall cKIT) och immunohistokemisk analys (PD-L1 uttryck) utförs inför tumörspecifik behandling. I första hand analyseras vävnad från aktuell metastas. Såväl histopatologiskt som cytologiskt material kan användas (112, 113). Primärtumören kan användas om ingen metastasvävnad finns att tillgå. SN rekommenderas inte för mutationsanalys på grund av att detta extensivt undersökta prov ofta innehåller otillräcklig tumörmängd och analysresultatet kan vara osäkert.

Analyserna bör utföras på patologiavdelning med molekylär patologisk kompetens och med validerad metodologi i enlighet med KVAST-dokumentet för molekylär patologi.


7.4.6 TNM-klassifikation och stadieindelning

Grunden för en stadieindelning är den histopatologiska undersökningen av primärtumören samt klinisk undersökning och vid behov ytterligare undersökningar. Stadieindelningen avgör i sin tur den rekommenderade behandlingen och uppföljningen av den individuella patienten. Gällande tabellerna 4–5 har uppdaterats enligt UICC 8 2017 och AJCC 8 2017 (11, 12). Ändringar jämfört med den tidigare versionen finns beskrivna av Gerschenwald et. al. (114).

De viktigaste förändringarna inkluderar:

T-stadium

    1. Tumörtjocklek anges med 0,1 mm noggrannhet (t.ex. tjocklek 0,75–0,84 mm anges som 0,8 mm; tjocklek 0,95–1,04 anges som 1, 0 mm osv. Det innebär t ex att T1 inkluderar melanom med tjocklek 1,04 mm, jämfört med tidigare ≤1,0 mm, T2 inkluderar melanom med tjocklek 1,05–2,04 mm, jämfört med tidigare 1,01–2,0 mm osv).
    2. Inom T1 stadium definieras T1a av tjocklek: < 0,8 mm utan ulceration och T1b < 0,8 mm med ulceration och eller 0,8–1,0 mm med eller utan ulceration: mitosförekomst används inte längre som kriterium vid stadieindelning av T1 melanom.
    3. Tx införs i AJCC 8 2017 för melanom vars tjocklek inte kan mätas p.g.a. otillräckligt vävnadsprov (t ex skrap, shave eller ytlig stans).
    4. T0 införs i AJCC 8 2017 för okänt primär tumör och totalt regredierat melanom.

N-stadium

    1. Begrepp "mikroskopiska" och "makroskopiska" metastaser ersätts med "metastaser påvisade med SNB diagnostik" och "kliniska metastaser".
    2. Förekomst av mikrosatelliter, satelliter eller intransitmetastaser ingår i stadieindelningen. (N1c, N2c eller N3c beroende förekomst av lymfkörtelmetastaser och antal engagerade lymfkörtlar).

M-stadium

    1. Melanom metastaserade till CNS stadieindelas som en egen kategori (M1d).
    2. Normalt LD-värde anges som "0" alternativt förhöjt LD-värde numrerat med "1" efter respektive M-stadium.

Tabell 4. TNM Melanom anpassat efter UICC8 2017/ AJCC82017 klassifikation(11, 12). 

 

T 

Tumörtjocklek* 

Ulceration** 

Tx 

Vävnadsprovet otillräckligt för mätning av tumörtjocklek*** 

 

T0 

Okänd primärtumör, melanom i total regress 

 

Tis 

In situ  

 

T1a 

T1b 

T1b 

< 0.8 mm 

< 0.8 mm 

 0.8 – 1.0 mm 

Nej 

Ja 

Ja eller Nej  

T2a 

T2b 

> 1.0 – 2.0 mm 

> 1.0 – 2.0 mm 

Nej 

Ja 

T3a 

T3b 

> 2.0 – 4.0 mm  

> 2.0 – 4.0 mm  

Nej 

Ja 

T4a 

T4b 

> 4.0 mm 

> 4.0 mm 

Nej 

Ja 

N 

Antal patologiska lymfkörtlar 

In-transit-, Satellit- och/eller Mikrosatellimetastaser 

Nx 

Ej undersökta / Ingen SNB utförd. 

T1 melanom undantagna (klinisk bedömning anges). 

 Nej 

N0 

Inga lymfkörtelmetastaser  

Nej 

N1a 

N1b 

N1c 

1 lymfkörtel med metastas (SNB diagnostik) 

1 lymfkörtel med klinisk metastas 

Ingen lymfkörtelmetastas 

Nej 

Nej 

Ja 

N2a 

23 lymfkörtlar med metastaser (SNB diagnostik) 

Nej 

N2b 

 

23 lymfkörtlar med metastaser (minst 1 klinisk metastas) 

Nej 

 

N2c 

1 lymfkörtel med metastas (SNB eller klinisk metastas) 

Ja 

N3a 

 

≥ 4 lymfkörtlar med metastaser (SNB diagnostik) 

Nej 

 

N3b 

 

≥ 4 lymfkörtlar med metastaser (minst 1 klinisk metastas / konglomerat) 

Nej 

 

N3c 

≥ 2 lymfkörtlar med metastaser (SNB / kliniska metastaser/ konglomerat) 

Ja 

M 

Lokalisation 

LD**** 

M0 

Inga fjärrmetastaser 

Ej applicerbart 

M1a 

M1b 

M1c 

M1d 

Fjärrmetastas till hud/ muskler 

Fjärrmetastas till lunga 

Fjärrmetastas till viscerala organ  

CNS metastaser  

M1a(0) NormaltM1a(1) Förhöjt 

M1b(0) NormaltM1b(1) Förhöjt 

M1c(0) NormaltM1c(1) Förhöjt 

M1d(0) NormaltM1d(1) Förhöjt 

*Tumörtjocklek anges med en decimal.  
**Ospecificerat T1, T2, T3 och T4 anges endast om uppgift om ulceration saknas.  
***Kyrettage, shave, ytlig stans.  
****Ospecificerat M1a, M1b, M1c och M1d anges om uppgift om LD saknas. 


7.4.7 Dysplastiskt nevus

Rekommendationer 

  • Angivelse av dysplasigrad (låggradig/lätt–måttlig, höggradig/grav).
  • Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm vid höggradig/grav dysplasi.