MENY

Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-15.

9. Kirurgisk behandling

9.1 Kirurgisk behandling av primärt invasivt melanom

Evidens och rekommendationer

  • En sidomarginal med 10 mm vid utvidgad excision rekommenderas vid melanom med tumörtjocklek ≤ 1,0 mm. (++++)
  • En sidomarginal på 20mm vid utvidgad excision rekommenderas för melanom med tumörtjocklek > 1,0 mm. (++++)
  • För akrala lentiginösa melanom inklusive subunguala melanom finns inga randomiserade studier beträffande marginaler. (+)

Den kirurgiska behandlingen av ett primärt exciderat invasivt melanom är en utvidgad excision av hud och underhudsfett ända ner till perichondrium, periost eller fascia med fri marginal i frisk vävnad runt tumören (ärret) för att säkerställa en komplett excision av eventuella utlöpare och närliggande mikroskopiska satelliter, (se figur 4). In situ melanom excideras ned i underhudsfettet. Även en in-situ komponent i periferin måste avlägsnas radikalt ned i underhudsfettet. Diagnosen ska bekräftas med en noggrann histopatologisk undersökning.

Nuvarande rekommendationer för minsta marginal till tumören grundar sig på primärtumörens maximala tjocklek mätt enligt Breslow. Rekommenderad marginal i sidled till tumören vid diagnostisk excision eller ärret vid utvidgad excision uppmäts och ritas ut före operationen och utgör det kliniska måttet. Marginalen för den utvidgade excisionen beräknas utan hänsynstagande till marginal vid den primära diagnostiska excisionen.Det finns fyra systematiska översiktsartiklar och sex randomiserade kontrollerade studier som ger vägledning om marginalerna vid primära melanom (116). För in situ melanom saknas randomiserade studier. Marginalen på 5 mm vid LMhar ofta visat sig vara otillräcklig i studier med Mohs kirurgi men ibland kan större marginaler upp till 10 mm vara nödvändigt på grund av diffus avgränsning (117). I studierna har excisionsmarginalerna varit med 6 respektive 9 mm marginal- och med säkrare radikalitet vid den större marginalen.

En studie som randomiserar patienter med tumörtjocklek > 1 mm till antingen 10 mm eller 20 mm excisionsmarginal har nyligen startat (MelMarT-studien) (118).

Figur 4. Marginalen för den utvidgade excisionen beräknas utan hänsynstagande till marginal vid den primära diagnostiska excisionen. Om ärret efter den diagnostiska excisionen är linjärt (1) markeras den centrala hälften av ärret med linjal (2), varefter man markerar den planerade excisionsmarginalen vinkelrätt mot ärret. I varje ände av den centrala delen av ärret ritas därefter en halvcirkel ut med samma marginal (3) och en elipsformad excision innefattande markeringen utritas slutligen (4). Om den diagnostiska excisionen lämnades att sekundärläka, mäts marginalen för den utvidgade excisionen från sårkanten (5). Den utvidgade excisionen görs vinkelrätt ner till nästa anatomiska plan, till exempel fascia eller periost. Strukturer som exempelvis större blodkärl eller nervgrenar kan sparas om dessa inte misstänks involveras av tumör.

Vissa typer av melanom och primärlokaler kan kräva en modifiering av rekommenderade sidomarginaler. Mindre excisionsmarginaler än rekommenderat kan övervägas för melanom på särskilda lokaler som inom huvud- och halsområdet eller akralt (119). För ALM anses att begränsade (funktionella) amputationer ger lika god överlevnad som mer radikala amputationer. Kunskapen är dock begränsad avseende marginaler för ALM, inklusive subunguala melanom. Dessa fall bör diskuteras på MDK och handläggas individuellt för ställningstagande till lämplig behandlingsstrategi (120). Atypisk Spitz, STUMP och MELTUMP opereras med tumörfria marginaler.

Vid LM och LMM med stor utbredning kan i utvalda fall Bucky-behandling respektive extern strålbehandling övervägas som primär behandling eller som tillägg till kirurgi i marginalsparande syfte. Behandling bör ske inom specialistvården (hudklinik eller onkologklinik) (121).

Praktiska rekommendationer

  • Marginalen ska mätas upp med linjal och tumören excideras vinkelrätt genom hela huden för tillräcklig marginal genom alla hudlager.
  • Diagnostisk excision bör utföras med liten (2 mm) excisionsmarginal. Större primära excisioner påverkar påtagligt den utvidgade excisionens storlek och kan omöjliggöra primärsuturering.
  • Vid utvidgad excision av invasiva melanom excideras all subkutan vävnad ner till fascia, perichondrium eller periost.
  • De flesta utvidgade excisioner med 1 cm marginal kan göras i lokalanestesi som ett polikliniskt ingrepp.
  • Vid såväl excisionsbiopsi som utvidgad excision bör patienten upplysas om eventuella komplikationer som sårinfektion, hematom, kantnekros, nedsatt hudsensibilitet, kosmetiskt störande ärr samt att ytterligare kirurgi kan vara aktuellt beroende på marginal.
  • Patienter med melanom > 1,0 mm bör remitteras till specialistklinik för ställningstagande till utvidgad excision med SNB.

Tabell 6. Kliniska med linjal uppmätta sidomarginaler som bör användas vid diagnostisk excision (excisionsbiopsi) respektive utvidgad excision.

Diagnostisk excision av pigmenterad hudförändring, suspekt melanom

2 mm (radikal excision)

In situ-melanom

Upp till 5 mm (med tumörfria marginaler) Vid LM 5–10 mm

Invasivt melanom, tumörtjocklek ≤ 1,0 mm

10 mm

Invasivt melanom, tumörtjocklek > 1,0 mm

20 mm

Invasivt melanom i huvud- och halsregionen > 1,0 mm

10–20 mm (funktionella och ev estetiska hänsynstagande)

Invasiva akrala lentiginösa och subunguala melanom

(funktionell hänsyn ev. amputation)

10–20 mm

9.2 Sentinel node och lymfkörtelkirurgi

Evidens och rekommendationer

  • Patienten bör rekommenderas SNB oavsett lokal vid melanom > 1,0 mm (T2-T4melanom) för bästa stadieindelning och prognostiska information. (++++)
  • Diskutera noggrant fördelar och nackdelar med SNB med patienten samt utför åtgärden vid centrum med tillgång till specialister inom både kirurgi, klinisk fysiologi samt patologi.
  • Vid metastas i SN rekommenderas ej kompletterande lymfkörtelutrymning utan istället uppföljning med klinisk kontroll samt ultraljud av den regionala lymfkörtelstationen var 6:e månad i 3 år. (+++)
  • Misstänkt klinisk lymfkörtelmetastasering ska verifieras med cytologi.
  • Fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (i andra hand DT) ska ske före kirurgi av lymfkörtelmetastasering för att utesluta generaliserad sjukdom.
  • Patienter med generaliserat melanom ska diskuteras på MDK före kirurgi eftersom operation ibland ändå utförs för att undvika lokala komplikationer (ulceration etc.).

 

9.2.3 Fjärrmetastasutredning

Patienten med lymfkörtelmetastas (både kliniskt upptäckt och vid positiv SN) bör genomgå fjärrmetastasutredning före operationen med helkropps FDG-PET-DT med intravenös kontrastförstärkning omfattande område från hjässan till och med låren som nedre gräns. Undersökning bör inkludera benen om primärtumören var lokaliserad på nedre extremiteterna eller om klinisk misstanke för spridning dit föreligger. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärnan krävs en separat DT hjärna undersökning, planerad och utförd inriktad för frågeställningen. MR är känsligare jämfört med DT i att påvisa spridning till CNS, kan användas som terapikontroll vid hjärnmetastasering. MR är bästa metod för att avbilda perineural tumörväxt och engagemang av hjärnhinnor. För att fånga upp specifika lungfrågeställningar kan DT thorax i inandat läge även utföras i samband med FDG-PET-DT. Som alternativ till fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT kan DT thorax/buk, DT huvud- och hals samt DT hjärna utföras innan lymfkörtelutrymning sker. Om patienten har generaliserad sjukdom ska patienten diskuteras på MDK för ställningstagande till systemisk behandling, och lymfkörtelutrymning behöver då inte genomföras.

Se även fördjupningskapitel 19: Radiologisk diagnostik vid Malignt melanom.

9.2.2 Lymfkörtelutrymning

Patienter med cytologiverifierade lymfkörtelmetastaser bör genomgå fjärrmetastasutredning och om denna endast visar regional sjukdom så ska lymfkörtelutrymning genomföras.

Vid halslymfkörtelmetastasering bör i första hand ett selektivt ingrepp göras (138). Vilka och hur många halslymfkörtelstationer (regioner) som omfattas beror på lokalisation och antal patologiska lymfkörtlar. Man bör ange vilka regioner som utrymts och vilka anatomiska strukturer som sparats (139). En klassisk s.k. "radical neck dissection" (n accesorius, v jugularis externa och m sternoccleidomastoideus avlägsnas tillsammans med lymfkörtlar och fett) bör om möjligt undvikas om inte metastasbördan och växtsättet indicerar detta.

Vid axillutrymning bör utrymningen omfatta nivå I–III. Dissektion medialt om mediala randen av musculus pectoralis minor garanterar att man nått upp i nivå III. Efter avslutad dissektion inläggs aktivt dränage (140).

En inguinal lymfkörtelutrymning rekommenderas vid körtelmetastaser i ljumsken. Inguinal lymfkörtelutrymning innebär att avlägsna all vävnad med samtliga lymfkörtlar i trigonum inguinale (femorale) plus lymfkörtlar utefter proximala vena saphena magna, upp mot pubis och övre delen av den ytliga aponeurosen för musculus obliquus externus. FDG-PET-DT rekommenderas för bedömning av om de iliakala lymfkörtlarna ska tas med i utrymningen. Om FDG-PET-DT talar emot spridning behöver inte ingreppet utökas med en iliakal utrymning, då detta bedöms öka risken för sårkomplikationer och lymfödem i benet (141). En pågående internationell studie (142) randomiserar patienter med känd spridning till inguinala lymfkörtlar och negativ PET-DT till antingen bara inguinal lymfkörtelutrymning eller en kombinerad inguinal och iliakal utrymning.

Om patienten tidigare opererats med SNB, inkluderas lämpligen det gamla SN-ärret vid lymfkörteldissektionen. Operationsområdet dräneras med aktivt dränage, men trots detta är serom vanligt (för kirurgisk teknik se referens (140).

Patienter med melanom motsvarande stadium IIb–c och III kan inkluderas i TRIM studien vid uppföljning, se avsnitt 15.1.

9.2.1. Sentinel node/portvaktkörteln

SN är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter och den är därför bästa stället att selektivt leta efter metastasering (122). SNB kräver en scintigrafisk undersökning före operation med injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av SN. Detta är särskilt viktigt vid bålmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar. Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera SN under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetiuminmärkt kolloid rekommenderas.

SN definieras som de körtlar som är blåfärgade, de körtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de lymfkörtlar med en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva körteln). De lymfkörtlar som är palpatoriskt eller visuellt starkt misstänkta för metastas ska också exstirperas för histopatologisk undersökning (s.k. non-SNs).

Se även fördjupningskapitel 19: Radiologisk diagnostik vid Malignt melanom.

Ett nära samarbete mellan kirurg, nuklearmedicinare och patolog krävs för att lyckas (8, 122). En uppföljning av metodens introduktion i Sverige visar ett mycket varierat utfall lokalt som kan bero på felaktig scintigrafisk undersökning, oförmåga hos kirurgen att identifiera SN eller bristande patologi (123). Risken för överdiagnostik är liten, men kan bero på att benigna nevusceller, som uppges finnas i upp till 30 % av normala lymfkörtlar, misstolkas som infiltration av melanomceller (124).

Då SNB infördes hade man initialt svårare att uppnå likvärdiga resultat vid huvud- och halsmelanom, sannolikt beroende på att dränagevägarna visar större variation i detta område samt att SN ibland ligger i öronspottkörteln där försiktig dissektion krävs för att inte skada grenar av facialisnerven. För att underlätta den anatomiska lokalisationen av SN i huvud- och halsregionen används även Single Photon Emission Computed Tomography with Computed Tomography (SPECT) som ger en tredimensionell bild av radionuklidens fördelning (125). Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Injektion av blå färg är inte obligat i huvud- och halsregionen men kan framför allt vara av nytta vid SN lokalisation i parotis. Stora internationella rapporter har visat att resultaten inom huvud- och halsområdet nu är lika bra som för extremitets- och bålmelanom (126-129) och en svensk studie har bekräftat detta (130).

En nyligen publicerad svensk studie har visat att men genom att utföra CT huvud-hals/thorax och buk kan påvisa klinisk ockult regional- och/eller fjärrmetastasering hos > 8 % av 198 konsekutiva patienter med kutant melanom i huvud-och halsregionen. Dessutom påvisades annan avancerad metastaserad malignitet hos 3,5 % och därmed var SNB staging inte längre indicerad för 12 % av patienterna i kohorten (131).

SN-status är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek (13, 132, 133), SN-status har dock inget terapeutiskt värde i sig, men detta kan komma att ändras när adjuvanta behandlingar godkänns (134).

Internationella riktlinjer anger att SNB rimligen ska erbjudas de subgrupper där omkring 5 % av patienterna kan förväntas ha en positiv SN. Det finns därför konsensus att patienter med invasivt melanom >1,0 mm (T2-melanom) bör rekommenderas SNB (134-136). I Sverige rekommenderades tidigare även SNB vid tunna melanom med prognostiskt ogynnsamma karakteristika; såsom ulceration och/eller mitoser (motsvarande T1b-melanom enligt tidigare gällande AJCC 7). En genomgång av svenska data har dock inte tydligt kunnat identifiera en subgrupp bland tunna melanom (≤ 1,0 mm) med signifikant ökad risk för positiv SN. SNB rekommenderas således inte för tunna melanom tills vidare.

Två fas III-studier har publicerats som undersökt vinsten med att göra lymfkörtelutrymning vid positiv SN (102). Inom DeCOG-SLT-studien randomiserades 483 patienter med melanommetastas (ej från melanom i huvud-halsregionen) ≤ 1,0 mm i SN till antingen kompletterande lymfkörtelutrymning eller observation (137). Vid lymfkörtelutrymning uppträdde färre regionala recidiv (8,3 % vs 14,6 %), men ingen skillnad i total eller melanom-specifik överlevnad efter 3 år. I MSLT-2 studien randomiserades 1934 patienter med positiv SN till lymfkörtelutrymning (n=967) eller observation med ultraljud (n=967) (102). Den melanom-specifika överlevnaden vid 3 år var 86 procent i båda grupperna.

Sammanfattningsvis ger studierna stöd för att avstå från lymfkörtelutrymning vid positiv SN. De patienter som inte genomgår kompletterande utrymning skall följas regelbundet med kliniska kontroller var 6:e månad i 3 år. Ultraljud av aktuell SN lokal inför dessa besök skall också utföras i likhet med den radiologiska kontrollmetod i de ovanstående studierna för patienterna som randomiserades till icke utrymning. De patienter som bör rekommenderas kompletterande utrymning är de som möter studiernas exklusionskriterier såsom t ex, förekomst av periglandulär /perikapsulär växt, immunsupprimerad patient, samtidig påvisad mikrosatellitos av primära melanomet eller fler än tre positiva sentinel nodes. Även patienter med större metastasbörda t ex i de fall man peroperativt finner misstanke om metastas som inte palperats preoperativt, tex hos obesa patienter. Alla patienter med positiv SN skall diskuteras på MDK för ställningstagande till utrymning eller uppföljning med ultraljud där ovanstående parametrar skall beaktas inför rekommendation.

9.3 Behandling vid lokoregionalt återfall

Evidens och rekommendationer 

  • Lokalt återfall efter icke-radikal primäroperation bör excideras enligt riktlinjerna för primärt melanom. (+/++)
  • Lokalt återfall efter primäroperation med adekvata excisionsmarginaler bör endast excideras med histopatologiskt fria marginaler. (+/++)
  • Kirurgi efter lokalt återfall kan kombineras med SNB. (+/++)
  • Vid återfall eller kliniskt upptäckt regional körtelmetastasering rekommenderas lymfkörtelutrymning efter utredning av fjärrmetastasering. (+++)
  • Enstaka in-transit-metastaser eller satellit-metastaser bör excideras med endast histopatologiskt fria marginaler. (+/++)
  • Återfall med multipla eller snabbt växande in-transit-metastaser på extremiteter bör i första hand behandlas med isolerad hyperterm perfusion. (+++)
  • Multipla in-transit-metastaser och satelliter på bålen och huvud-halsområdet kan behandlas med systemisk behandling. (+++)
  • Multipla in-transit-metastaser och satelliter kan förutom med kirurgi även behandlas med lokoregionala behandlingar. (+/++)

Lokala återfall förekommer hos ett par procent av alla patienter med melanom. Frekvensen lokala återfall ökar med tjockleken på den primära tumören. Man bör skilja på lokala återfall som beror på att primärtumören inte exciderats radikalt och de återfall som kommer trots adekvata marginaler vid utvidgad excision (143). De senare (satellit-/in-transit-metastaser) beror på lymfogen spridning med en betydande negativ inverkan på överlevnaden (144-146). Patienter med recidiv av melanom motsvarande stadium IIb–c och III kan inkluderas i TRIM studien vid uppföljning, se avsnitt 15.1.

9.3.1 Återfall i det primära ärrområdet

Återfall i ärrvävnaden efter inadekvat initial excision beror oftast på kvarvarande tumör efter den primära resektionen. Recidivet är då beläget i själva ärrvävnaden. Rekommendationerna som vid primärexcision bör följas om det är ett strikt lokalrecidiv i ärrvävnaden. Återfallet klassificeras som stadium II-sjukdom (147) om fjärrmetastasutredningen enligt nedan utfaller negativ. SNB kan övervägas eftersom samtidig subklinisk körtelspridning är vanlig (148). Recidivet är en in-transit metastas om det finns ett avstånd med vanlig hud mellan ärret och recidivet. Återfall som bedöms som in transit metastas klassificeras som stadium III-sjukdom om fjärrmetastasutredningen utfaller negativ.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.2.3 före en eventuell operation.

9.3.2 Satellitmetastaser och in-transit-metastaser

Definitionsmässigt är satellitmetastaser som lymfogena metastaser inom en radie på 2 cm från den primära tumören och in-transit-metastaser > 2 cm från den primära tumören (149). Det finns dock ingen skillnad i prognos eller behandling och båda tillstånden brukar numera därför klassificeras som in-transit metataser och klassificeras som stadium III-sjukdom (144).

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.2.3 före eventuell operation för att utesluta generaliserad sjukdom (147). Behandlingens mål är lokoregional kontroll av sjukdomen, och radikal excision med histopatologiskt fria marginaler är det bästa sättet att hantera enstaka återfall (150). Det finns inga belägg för att vida marginaler har betydelse. SNB kan övervägas (151).

Vid multipla eller frekventa återfall av in-transit-metastaser ska patienten utredas för regional körtelmetastasering och fjärrmetastaser enligt ovan/avsnitt 9.2.3. Återfallens lokalisation har betydelse för hur de ska hanteras. Vid lokalisation till extremiteter rekommenderas isolerad hyperterm perfusion (ILP) (se nedan). Behandlingen av utbredda och snabbt progredierande in-transit-metastaser utanför extremiteterna är svår och måste individualiseras. Fallen diskuteras på MDK. Behandlingen omfattar i första hand systemisk behandling (150) alternativt lokala behandlingar, så som strålbehandling (152), elektrokemoterapi (153) eller nya intratumorala injektioner med onkolytiskt virus T-VEC) (154). Det finns ingen vetenskaplig evidens för att någon av de lokala metoderna skulle vara likvärdig med eller överlägsen kirurgisk excision där sådan är möjlig (150). Se även avsnitt 10.2 Systemisk behandling vid inoperabelt, metastaserat melanom och kapitel 11 om Strålbehandling.

9.3.3 Lymfkörtelrecidiv

Patienter som tidigare opererats för melanom ska alltid misstänkas ha körtelmetastaser om en patologiskt förstorad körtel upptäcks vid ett kontrollbesök. Utredning bör i första hand ske med finnålspunktion för att bekräfta diagnosen. En ultraljudsledd mellannålsbiopsi bör utföras om inte finnålspunktion ger diagnosen. Skulle man trots dessa åtgärder inte ha nått diagnos men ändå misstänker metastas kan man göra kirurgisk biopsi. Snittföringen måste vara sådan att den inte påverkar möjligheterna till radikal utrymning av körtelstationen "en bloc" (150, 152). Kirurgisk biopsi tycks öka risken för nya återfall i operationsområdet och bör således helst undvikas (155).

Exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp. Den involverade stationen ska opereras med lymfkörtelutrymning (147, 152). Om patienten tidigare har opererats med lymfkörtelutrymning bör återfallet om möjligt excideras radikalt (147, 150).

9.3.4 Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP) ochisolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI)

ILP med melfalan (Alkeran R) är standardbehandling vid in-transit-metastaser och satelliter till extremiteter (147, 150, 152). Behandlingen ger objektiv respons hos cirka 90 % av patienterna, och komplett remission hos cirka 60 % (156). Återfall efter tidigare ILP kan behandlas med ny ILP och förväntad respons är väsentligen densamma som vid första behandlingen (157). Tillägg av TNF-alfa (Beromun R) till melfalan vid primär ILP ger inte högre respons eller längre behandlingssvar jämfört med enbart melfalan. Dock finns viss evidens för att TNF-alfa ger högre respons vid perfusion av stora tumörer (> 3 cm) och behandling av återfall efter tidigare ILP (150).

Vid radikalt exciderat förstagångsåterfall av in-transit-metastaser har en prospektiv randomiserad studie visat en förlängd tid till lokalt återfall med tillägg av ILP som adjuvant behandling (sjukdomsfri överlevnad 10 jämfört med 17 månader), dock ingen skillnad i total överlevnad (158). Profylaktisk ILP vid högriskmelanom har i en randomiserad studie inte visat någon effekt på sjukdomsförloppet (159). Adjuvant ILP rekommenderas därför inte som rutin, men kan övervägas vid täta recidiv där senaste excision exempelvis inte varit radikal.

ILP ger god palliation i form av lokal sjukdomskontroll men förlänger inte överlevnaden vid återfall av extremitetsmelanom (150). ILP har låg komplikationsfrekvens om den utförs vid centrum specialiserade på behandlingen och som regelbundet utför ILP (150, 160). I Sverige är denna behandling centraliserad till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Isolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI) är ett annat och enklare sätt att ge regional cytostatikabehandling. Inga randomiserade studier har jämfört ILI med ILP. En studie som jämfört två större material visar en lägre respons för ILI men med samma typ av toxicitet (161), således rekommenderas i första hand ILP.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.2.3 före en eventuell behandling med ILP eller ILI.

9.4 Omvårdnad och rehabilitering efter kirurgi

9.4.1 Kirurgi med hudtransplantat

Hudtransplantatet skyddas av ett förband som har god uppsugningsförmåga. Utanpå detta sitter ett skyddsförband. Insmörjning med vitt vaselin rekommenderas flera gånger dagligen i upp till 2–3 månader tills hudens talgproduktion är etablerad.

9.4.2 Lymfkörtelutrymning i huvud-halsområdet

Efter operationen har patienten ett eller två aktiva drän på halsen som tar hand om överflödig lymfvätska och tidigt ger tecken på ev. postoperativ blödning. Dränen avvecklas normalt inom 2–3 dagar och därefter kan patienten oftast lämna sjukhuset. Det är viktigt med sjukgymnastik för att inte stelna i nacke, axel och skuldra. Efter en SNB på halsen behöver inte alltid drän användas.

Senkomplikationer, förutom känselnedsättning runt ärret och hudområdet motsvarande n auricularis magnus utbredningsområde, är ovanliga efter en selektiv halslymfkörtelutrymning och mycket ovanliga efter SNB på halsen. Vid utbredd metastasering måste naturligtvis ibland viktiga strukturer som exempelvis marginella facialisgrenen, n accessorius, eller andra kranialnerver tas med i resektatet med efterföljande morbiditet.

9.4.3 Axill- och inguinalutrymning

Drän läggs in i sårhålan för att ta hand om överflödig sår- och lymfvätska. Dränet kan avlägsnas polikliniskt. Även enbart SNB (där drän inte används) ger en del övergående komplikationer (axillen 5 % och ljumsken 14 %) som sårinfektion, blödning och serom, rapporterat i en större studie från 2016 (162). Dessa tidiga komplikationer är mer frekventa, men fortfarande övergående, vid lymfkörtelutrymning på respektive lokal (axillen 28 % och ljumsken 49 %). I ljumsken kan dock den tidiga postoperativa morbiditeten vara ganska utdragen och uttalad vilket patienterna bör informeras om preoperativt.