Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-05-16

9. Kirurgisk behandling

9.1 Primär kirurgisk behandling

Evidens och rekommendationer

  • Sidomarginal med 10 mm rekommenderas vid utvidgad excision och räcker utan att överlevnaden försämras vid melanom med tumörtjocklek ≤ 1,0 mm.

Evidensnivå I             Rekommendationsgrad B

  • En sidomarginal på 20 mm vid utvidgad excision rekommenderas för melanom med tumörtjocklek > 1,0 mm.

Evidensnivå I             Rekommendationsgrad B

  • För akrala lentiginösa melanom inklusive subunguala melanom finns inga randomiserade studier beträffande marginaler.

Evidensnivå III            Rekommendationsgrad D

Den traditionella behandlingen av ett primärt exciderat invasivt melanom är en utvidgad excision av hud och underhudsfett ända ner till perichondrium, periost eller fascia med fri marginal i frisk vävnad runt tumören (ärret) för att säkerställa en komplett excision av eventuella utlöpare och närliggande mikroskopiska satelliter, (se figur 4). In situ-melanom excideras ned i underhudsfettet. Diagnosen ska bekräftas med en noggrann histopatologisk undersökning. Även en in situ-komponent i periferin måste avlägsnas radikalt ned i underhudsfettet.

Nuvarande rekommendationer för minsta marginal till tumören grundar sig på primärtumörens maximala tjocklek mätt enligt Breslow. Rekommenderad marginal i sidled till tumören vid diagnostisk excision eller ärret vid utvidgad excision uppmäts och ritas ut före operationen och utgör det kliniska måttet.

Figur 4. Marginalen för den utvidgade excisionen beräknas utan hänsynstagande till marginal vid den primära diagnostiska excisionen. Om ärret efter den diagnostiska excisionen är linjärt (1) markeras den centrala hälften av ärret med linjal (2), varefter man markerar den planerade excisionsmarginalen vinkelrätt mot ärret. I varje ände av den centrala delen av ärret ritas därefter en halvcirkel ut med samma marginal (3) och en elipsformad excision innefattande markeringen utritas slutligen (4). Om den diagnostiska excisionen lämnades att sekundärläka, mäts marginalen för den utvidgade excisionen från sårkanten (5). Den utvidgade excisionen görs vinkelrätt ner till nästa anatomiska plan, till exempel fascia eller periost. Strukturer som exempelvis större blodkärl eller nervgrenar kan sparas om dessa inte misstänks involveras av tumör.

Figur 4

Vissa typer av melanom och primärlokaler kan kräva en modifiering av rekommenderade sidomarginaler. Kunskapen är begränsad avseende marginaler för akrala lentiginösa, inklusive subunguala melanom, och därför kan mindre excisionsmarginaler än rekommenderat övervägas för melanom på särskilda lokaler som inom huvud- och halsområdet eller akralt (118). För akrala melanom anses att begränsade (funktionella) amputationer ger lika god överlevnad som mer radikala amputationer. Dessa fall bör diskuteras på MDK och handläggas individuellt för ställningstagande till lämplig behandlingsstrategi (97).

Det finns fyra systematiska översiktsartiklar och sex randomiserade kontrollerade studier som ger vägledning om marginalerna vid primära melanom, som sammanfattas av Ethun et al. i en artikel från 2016 (119). För in situ-melanom saknas randomiserade studier. Marginalen på 5 mm vid lentigo maligna melanom har visat sig vara otillräcklig i studier med Mohs kirurgi, där man exciderat med 6 respektive 9 mm marginal, med säkrare radikalitet vid den större marginalen (120).

En ny studie som randomiserar patienter med tumörtjocklek > 1 mm till antingen 1 cm eller 2 cm excisionsmarginal har nyligen startat (MelMarT-studien) (121).

Vid LM och LMM med stor utbredning kan i utvalda fall övervägas Bucky-behandling respektive extern strålbehandling som primär behandling eller som tillägg till kirurgi i marginalsparande syfte. Behandling bör ske inom specialistvården (hudklinik eller onkologklinik) (122).

Praktiska rekommendationer

  • Marginalen ska mätas upp med linjal och tumören excideras vinkelrätt genom hela huden för tillräcklig marginal genom alla hudlager.
  • Excisionsbiopsin bör utföras med liten (2 mm) excisionsmarginal. Större primära excisioner kan omöjliggöra primärsuturering, påverka det lokala lymfdränaget.
  • Vid utvidgad excision av invasiva melanom excideras all subkutan vävnad ner till fascia, perichondrium eller periost.
  • De flesta mindre utvidgade excisioner med 1 cm marginal kan göras i lokalanestesi som ett polikliniskt ingrepp.
  • Vid såväl excisionsbiopsi som utvidgad excision bör patienten upplysas om eventuella komplikationer som sårinfektion, hematom, kantnekros, nedsatt hudsensibilitet, kosmetiskt störande ärr samt att ytterligare kirurgi kan vara aktuellt beroende på marginal.
  • Patienter med melanom > 1,0 mm bör remitteras till specialistklinik för ställningstagande till utvidgad excision med SNB. Detsamma gäller melanom med tumörtjocklek ≤ 1 mm med samtidig ulceration.

Tabell 5. Kliniska med linjal uppmätta sidomarginaler som bör användas vid diagnostisk excision (excisionsbiopsi) respektive utvidgad excision.

Diagnostisk excision av pigmenterad hudförändring, suspekt melanom

2 mm (radikal excision)

In situ-melanom

5 mm
vid LM 5–10 mm

Invasivt melanom, tumörtjocklek ≤ 1,0 mm

10 mm

Invasivt melanom, tumörtjocklek > 1,0 mm

20 mm

Invasivt melanom i huvud- och halsregionen > 1,0 mm

10–20 mm (funktionella och ev estetiska hänsynstagande)

Invasiva akrala lentiginösa och subunguala melanom

(funktionell hänsyn ev. amputation)

10–20 mm

9.2 Sentinel node-biopsi (portvaktskörtelbiopsi/SNB)

Evidens och rekommendationer

  • Patienten bör rekommenderas SNB oavsett lokal vid melanom > 1,0 mm samt vid melanom ≤ 1,0 mm med ulceration för bästa stadieindelning och prognostiska information.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad C

  • SN-status ger mycket viktig prognostisk information för melanom T1b eller högre.

Evidensnivå I             Rekommendationsgrad A

  • Diskutera noggrant fördelar och nackdelar med SNB med patienten samt utför åtgärden vid centrum med tillgång till specialister inom både kirurgi, klinisk fysiologi samt patologi.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad C

  • Vid metastas i SN ≤ 1,0 mm kan man avstå kompletterande utrymning i samråd med patienten och istället följa upp med observation med klinisk uppföljning samt ultraljud av den regionala lymfkörtelstationen var 6:e månad i 3 år.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad C

Risken för lymfkörtelmetastaser är korrelerat till primärtumörens tjocklek enligt Breslow. För melanom ≤ 1,0 mm är 10-årsdödligheten < 10 % och risken för regional spridning är liten (14). Patienter med tumörer > 4,0 mm har cirka 40 % risk för körtelengagemang redan vid diagnos (123). Den lymfogena spridningen är vanligen subklinisk, och därför krävs en histopatologisk undersökning av lymfkörteln.

SN är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter och den är därför bästa stället att selektivt leta efter metastasering (124). SNB kräver en scintigrafisk undersökning före operation med injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av SN. Detta är särskilt viktigt vid bålmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar. Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera SN under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetium-inmärkt kolloid rekommenderas

För att underlätta den anatomiska lokalisationen av SN i huvud- och halsregionen används även Single Photon Emission Computed Tomography with Computed Tomography (SPECT) som ger en tredimensionell bild av radionuklidens fördelning (125). Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Intradermal peroperativ injektion av blå färg är inte obligat i huvud- och halsregionen men kan framför allt vara av nytta vid SN lokalisation i parotis.

SN definieras som de körtlar som är blåfärgade, de körtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de körtlar med en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva körteln). De lymfkörtlar som är palpatoriskt och/ eller visuellt starkt misstänkta för metastas är så kallade icke-SNs (Non-SNs). Spridning till SN och Non-SN fastslås med histopatologisk undersökning.

Ett nära samarbete mellan kirurg, nuklearmedicinare och patolog krävs för att lyckas (14, 124). En uppföljning av metodens introduktion i Sverige visar ett mycket varierat utfall lokalt som kan bero på felaktig scintigrafisk undersökning, oförmåga hos kirurgen att identifiera SN eller bristande patologi (126). Risken för överdiagnostik är liten, men kan bero på att benigna nevusceller, som uppges finnas i upp till 30 % av normala lymfkörtlar, misstolkas som infiltration av melanomceller (127). De centra och kirurger som utför SNB bör uppnå kriterierna att varje centrum ska ha utfört > 30 konsekutiva fall med > 85 % precision och att varje kirurg i teamet ska ha utfört > 15 konsekutiva SNB.

Då SNB infördes hade man initialt svårare att uppnå likvärdiga resultat vid huvud- och halsmelanom, sannolikt beroende på att dränagevägarna visar större variation i detta område samt att SN ibland ligger i öronspottkörteln där försiktig dissektion krävs för att inte skada grenar av facialisnerven. Stora internationella rapporter har visat att resultaten inom huvud- och halsområdet nu är lika bra som för extremitets- och bålmelanom (128-131) och en svensk studie har bekräftat detta (132).

SN-status är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek (18, 123, 133). Det finns därför internationell konsensus om att patienter med invasivt melanom tjockare än 1,0 mm bör rekommenderas SNB som ett sätt att skaffa bästa underlag för prognosbedömning. En stor studie utgående från Svenska melanomstudiegruppen (SMSG) av tunna (T1) melanom i Sverige har identifierat en liten prognostiskt ogynnsam grupp med ulceration där SNB bör diskuteras och övervägas. SNB kan även diskuteras vid melanom 0,8–1,0 mm och vid förekomst av mitoser (134).

I MSLT-1-studien undersöktes om SNB med tillägg av körtelutrymning vid positiv SN var bättre än enbart kliniska kontroller efter utvidgad excision (133). Någon signifikant skillnad i totalöverlevnad sågs inte mellan studiearmarna vid uppföljning efter 6 år. Patienter som genomgått körtelutrymning för positiv SN hade oftare färre och lättare komplikationer än de patienter som genomgår terapeutisk utrymning för kliniskt palpabla metastaser.

En nyligen publicerad fas III-studie (DeCOG-SLT) randomiserades 483 patienter med metastas ≤ 1,0 mm i SN till antingen kompletterande lymfkörtelutrymning eller observation. I studien ingick ej melanom i huvud-halsregionen. Hos de patienter som genomgått körtelutrymning såg man färre regionala recidiv (8,3 % vs 14,6 %), men efter en genomsnittlig uppföljning under 3 år såg man ingen skillnad i total eller melanom-specifik överlevnad (135).

9.3 Lymfkörtelutrymning

Evidens och rekommendationer

  • Profylaktisk lymfkörtelutrymning ger inte förbättrad överlevnad.

Evidensnivå I             Rekommendationsgrad A

  • Palpabla och många körtelmetastaser samt perikapsulär växt försämrar prognosen.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad B

  • SNB tycks minska andelen patienter som kommer med kliniska körtelmetastaser regionalt.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad B

  • Misstänkt regional körtelmetastasering ska diagnostiseras med finnålsbiopsi. Fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (i andra hand DT) ska ske före kirurgi av körtelmetastasering för att utesluta generaliserad sjukdom. Patienter med generaliserat melanom ska diskuteras på MDK före kirurgi eftersom operation ibland ändå utförs för att undvika lokala komplikationer (ulceration etc.).

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad C

  • Vid metastas i SN ≤ 1,0 mm kan man avstå kompletterande utrymning i samråd med patienten och istället följa upp med observation med klinisk uppföljning samt ultraljud av den regionala lymfkörtelstationen var 6:e månad i 3 år.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad C

  • Vid metastas > 1,0 mm i SN rekommenderas MDK för diskussion om alternativen kompletterande lymfkörtelutrymning eller observation med klinisk uppföljning och ultraljud av den regionala lymfkörtelstationen var 6:e månad i 3 år.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad C

  • Vid återfall eller kliniskt upptäckt körtelmetastasering i den regionala lymfkörtelstationen rekommenderas lymfkörtelutrymning efter att fjärrmetastasering uteslutit generaliserad sjukdom.

Evidensnivå II           Rekommendationsgrad B

Tidigare gjordes profylaktisk lymfkörtelutrymning i anslutning till excision av det primära melanomet i avsikt att eliminera subklinisk metastasering till lymfkörtlar och därmed vidare spridning och död i sjukdomen. Prognosen är signifikant sämre ju fler körtlar som är involverade och detsamma gäller om perikapsulär tumörväxt noteras (17). Profylaktisk körtelutrymning görs inte i Sverige på grund av ökad sjuklighet (sårkomplikationer och lymfödem) och ingen effekt på överlevnad (136-138).

Få patienter i Sverige (< 5 %) har vid diagnos av primärtumör samtidig regional lymfkörtelmetastasering. Prognosen varierar i olika material för dessa patienter, men 5-årsöverlevnaden är omkring 30 % (136). Efter introduktionen av SNB har antalet patienter med klinisk körtelmetastasering minskat, vilket även stöds av MSLT-1-studien där patienterna vid 6‑årsuppföljning tycks få lika många regionala metastaser i bägge behandlingsarmarna, inräknat de subkliniska metastaserna primärt vid SNB i den regionala lymfkörteln (133).

Utifrån resultaten i DeCOG-SLT så rekommenderas inte lymfkörtelutrymning vid metastas i SN (≤ 1,0 mm). Vid metastas (> 1,0 mm) i SN rekommenderas diskussion vid multidisciplinär konferens med alternativen kompletterande lymfkörtelutrymning alternativt klinisk observation med ultraljudsuppföljning (135). Vid återfall eller kliniskt upptäckt körtelmetastasering i den regionala lymfkörtelstationen rekommenderas lymfkörtelutrymning (136).

Patienter som tidigare opererats för melanom ska alltid misstänkas ha körtelmetastaser om en patologiskt förstorad körtel upptäcks vid ett kontrollbesök.Utredning bör i första hand ske med finnålspunktion för att bekräfta diagnosen. En ultraljudsledd mellannålsbiopsi bör utföras om inte finnålspunktion ger diagnosen. Skulle man trots dessa åtgärder inte ha nått diagnos men ändå misstänker metastas kan man göra kirurgisk biopsi. Snittföringen måste vara sådan att den inte påverkar möjligheterna till radikal utrymning av körtelstationen ”en bloc” (6, 139). Kirurgisk biopsi tycks öka risken för nya återfall i operationsområdet och bör således helst undvikas (140).

Exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp. Den involverade stationen ska opereras med radikal körtelutrymning (6, 141). Om patienten tidigare har opererats med radikal körtelutrymning bör återfallet om möjligt excideras radikalt (139, 141)

9.3.1 Fjärrmetastasutredning

Patienten med lymfkörtelmetastas (både kliniskt upptäckt och vid positiv SN) bör genomgå fjärrmetastasutredning före operationen med helkropps FDG-PET-DT med intravenös kontrastförstärkning inklusive hjärnan och till och med låren som nedre gräns vilken dock sätts lägre om det krävs för att inkludera primärtumörområdet. Då utvidgas undersökningen ned till och med fötterna. För att fånga upp specifika lungfrågeställningar kan DT thorax i inandat läge även utföras i samband med FDG-PET-DT. Som alternativ till fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT kan DT thorax/buk, DT huvud- och hals samt DT hjärna utföras innan lymfkörtelutrymning sker. Om patienten har generaliserad sjukdom ska patienten diskuteras på MDK för ställningstagande till systemisk behandling, och lymfkörtelutrymning behöver då inte genomföras.

9.3.2 Utrymning av huvud-halsområdet

Vid halslymfkörtelmetastasering bör i första hand ett selektivt ingrepp göras (142). Vilka och hur många halslymfkörtelstationer (regioner) som omfattas beror på lokalisation och antal positiva SN:s och/eller patologiska lymfkörtlar. Man bör ange vilka regioner som uttrymts och vilka anatomiska strukturer som sparats (143). En klassisk s.k. "radical neck dissection" (n accesorius, v jugularis externa och m sternoccleidomastoideus avlägsnas tillsammans med lymfkörtlar och fett) bör om möjligt undvikas om inte metastasbördan och växtsättet indicerar detta.

9.3.3 Axillutrymning

Vid axillutrymning bör utrymningen omfatta nivå I–III. Dissektion medialt om mediala randen av musculus pectoralis minor garanterar att man nått upp i nivå III. Efter avslutad dissektion inläggs aktivt dränage (136).

9.3.4 Inguinal lymfkörtelutrymning

En inguinal lymfkörtelutrymning rekommenderas vid ytliga körtelmetastaser i ljumsken. Inguinal körtelutrymning innebär att avlägsna all vävnad med samtliga körtlar i trigonum inguinale (femorale) plus körtlar utefter proximala vena saphena magna, upp mot pubis och övre delen av den ytliga aponeurosen för musculus obliquus externus. FDG-PET-DT rekommenderas för bedömning av om de iliakala körtlarna ska tas med i utrymningen. Om FDG-PET-DT talar emot spridning behöver inte ingreppet utökas med en iliakal utrymning, då detta bedöms öka risken för sårkomplikationer och lymfödem i benet (144). En pågående internationell studie (145) kommer att randomisera patienter med känd spridning till inguinala lymfkörtlar och negativ PET-DT till antingen bara inguinal lymfkörtelutrymning eller en kombinerad inguinal och iliakal utrymning.

Om patienten tidigare opererats med SNB, inkluderas lämpligen det gamla SN-ärret vid körteldissektionen. Operationsområdet dräneras med aktivt dränage, men trots detta är serom vanligt (för kirurgisk teknik se referens (136). Operationen medför risk för komplikationer, framför allt infektion och bensvullnad som ger ett långt läkningsförlopp med ofta 1–2 månaders sjukskrivning.

9.4 Kirurgi vid lokoregionalt återfall

Evidens och rekommendationer

  • Lokalt återfall efter icke-radikal primäroperation bör excideras enligt riktlinjerna för primärt melanom.

Evidensnivå IV                       Rekommendationsgrad C

  • Lokalt återfall efter primäroperation med adekvata excisionsmarginaler bör excideras med histopatologiskt fria marginaler.

Evidensnivå IV                       Rekommendationsgrad C

  • Kirurgi efter lokalt återfall kan kombineras med SNB.

Evidensnivå IV                       Rekommendationsgrad D

  • Enstaka in-transit-metastaser eller satellit-metastaser bör excideras med histopatologiskt fria marginaler.

Evidensnivå IV                       Rekommendationsgrad C

  • Återfall med multipla eller snabbt växande in-transit-metastaser på extremiteter bör i första hand behandlas med isolerad hyperterm perfusion.

Evidensnivå II                       Rekommendationsgrad A

  • Multipla in-transit-metastaser och satelliter på bålen och huvud-halsområdet kan behandlas med systemisk behandling.

Evidensnivå I                       Rekommendationsgrad C

  • Multipla in-transit-metastaser och satelliter kan förutom med kirurgi behandlas med olika lokoregionala behandlingar.

Evidensnivå IV                       Rekommendationsgrad D

  • Patienter med regionala lymfkörtelmetastaser bör erbjudas radikal utrymning av den drabbade stationen efter utredning av tumörutbredning.

Evidensnivå IV                       Rekommendationsgrad C

Lokala återfall förekommer hos ett par procent av alla patienter med melanom. Frekvensen lokala återfall ökar med tjockleken på den primära tumören. Vid inventering av den svenska melanomdatabasen fann man 5 % lokala återfall hos patienter med en tumörtjocklek överstigande 2 mm (icke-publicerade data).

Man bör skilja på lokala återfall som beror på att primärtumören inte exciderats radikalt och de återfall som kommer trots adekvata marginaler vid utvidgad excision (146). De senare (satellit-/in-transit-metastaser) beror på lymfogen spridning med en betydande negativ inverkan på överlevnaden (17, 147, 148).

9.4.1 Återfall i det primära ärrområdet

Återfall i ärret efter inadekvat initial excision beror oftast på kvarvarande tumör efter resektionen. Återfallet klassificeras som stadium II-sjukdom (141). Återfall på grund av bristande radikalitet ska excideras radikalt. Det finns inga vetenskapliga studier om resektionsmarginaler. De rekommendationer som finns för primärexcision bör följas. SNB kan övervägas efter samma principer som vid primärt melanom (139, 141, 149). Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.3.1 före en eventuell operation.

Återfallet klassificeras även som stadium II-sjukdom om återfallet sker efter adekvat initial excision och i resektionens randområde (141). Skillnaden mellan återfall beroende på bristande radikalitet vid kirurgi och på lymfogen metastasering kan särskiljas histopatologiskt (139, 146). Återfallet ska excideras radikalt med fria marginaler. Det finns ingen evidens för att vida marginaler har betydelse (141, 150). SNB kan övervägas eftersom samtidig subklinisk körtelspridning är vanlig (151).

9.4.2 Satellitmetastaser och in-transit-metastaser

Satellitmetastaser definieras som lymfogena metastaser inom en radie på 2 cm från den primära tumören. In-transit-metastaser är lymfogena metastaser > 2 cm från den primära tumören (152). Dessa båda entiteter har lika stor negativ inverkan på patientens prognos (17) och klassificeras som stadium III-sjukdom. Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.3.1 före eventuell operation för att utesluta generaliserad sjukdom (141). Behandlingens mål är lokoregional kontroll av sjukdomen, och radikal excision med histopatologiskt fria marginaler är det bästa sättet att hantera enstaka återfall (139). Det finns inga belägg för att vida marginaler har betydelse. SNB kan övervägas (153).

Vid multipla eller frekventa återfall av in-transit-metastaser ska patienten utredas för regional körtelmetastasering och fjärrmetastaser med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.3.1. Återfallens lokalisation har betydelse för hur de ska hanteras. Vid lokalisation till extremiteter rekommenderas isolerad hyperterm perfusion (ILP) (se nedan). Behandlingen av utbredda och snabbt progredierande in-transit-metastaser utanför extremiteterna är svår och måste individualiseras. Fallen diskuteras på MDK. Behandlingen omfattar i första hand systemisk behandling (139) alternativt lokala behandlingar, så som strålbehandling (6), elektrokemoterapi (154) eller nya intratumorala injektioner med onkolytiskt virus T-VEC) (155). Det finns ingen vetenskaplig evidens för att någon av de lokala metoderna skulle vara likvärdig med eller överlägsen kirurgisk excision där sådan är möjlig (139). Se även om T-VEC i avsnitt 10.2.1.

9.4.3 Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP) och isolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI)

ILP med melfalan (Alkeran) är standardbehandling vid in-transit-metastaser och satelliter till extremiteter (6, 139, 141). Behandlingen ger objektiv respons hos cirka 90 % av patienterna, och komplett remission hos cirka 60 % (156). Återfall efter tidigare ILP kan behandlas med ny ILP och förväntad respons är väsentligen densamma som vid första behandlingen (157). Tillägg av TNF-alfa (Beromun) till melfalan vid primär ILP ger inte högre respons eller längre behandlingssvar jämfört med enbart melfalan. Dock finns viss evidens för att TNF-alfa ger högre respons vid perfusion av stora tumörer (3 cm) och behandling av återfall efter tidigare ILP (139).

Vid radikalt exciderat förstagångsåterfall av in-transit-metastaser har en prospektiv randomiserad studie visat en förlängd tid till lokalt återfall med tillägg av ILP som adjuvant behandling (sjukdomsfri överlevnad 10 jämfört med 17 månader), dock ingen skillnad i total överlevnad (158). Profylaktisk ILP vid högriskmelanom har i en randomiserad studie inte visat någon effekt på sjukdomsförloppet och rekommenderas därför inte (159).

ILP ger god palliation i form av lokal sjukdomskontroll men förlänger inte överlevnaden vid återfall av extremitetsmelanom (139). ILP har låg komplikationsfrekvens om den utförs vid centrum specialiserade på behandlingen och som regelbundet utför ILP (139, 160). I Sverige är denna behandling centraliserad till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Isolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI) är ett annat och enklare sätt att ge regional cytostatikabehandling. Inga randomiserade studier har jämfört ILI med ILP. En studie som jämfört två större material visar en lägre respons för ILI men med samma typ av toxicitet (161). Således rekommenderas i första hand ILP.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 9.3.1 före en eventuell behandling med ILP eller ILI.

9.5 Omvårdnad och rehabilitering efter kirurgi

9.5.1 Kirurgi med hudtransplantat

Hudtransplantatet skyddas av ett förband som har god uppsugningsförmåga. Utanpå detta sitter ett skyddsförband. Insmörjning med vitt vaselin flera gånger dagligen i upp till 2–3 månader tills hudens talgproduktion är etablerad.

9.5.2 Lymfkörtelutrymning i huvud-halsområdet

Efter operationen har patienten ett eller två aktiva drän på halsen som tar hand om överflödig lymfvätska och tidigt ger tecken på ev. postoperativ blödning. Dränen avvecklas normalt inom 2-3 dagar och därefter kan patienten oftast lämna sjukhuset. Det är viktigt med sjukgymnastik för att inte stelna i nacke, axel och skuldra. Efter en SNB på halsen behöver inte alltid drän användas

Senkomplikationer, förutom känselnedsättning runt ärret och hudområdet motsvarande n auricularis magnus utbredningsområde, är ovanliga efter en selektiv halslymfkörtelutrymning och mycket ovanliga efter SNB på halsen. Vid utbredd metastasering måste naturligtvis ibland viktiga strukturer som exempelvis marginella facialisgrenen, n accessorius, eller andra kranialnerver tas med i resektatet med efterföljande morbiditet.

9.5.3 Axill- och inguinalutrymning

Drän läggs in i sårhålan för att ta hand om överflödig lymfvätska. Dränet kan avlägsnas polikliniskt. Även enbart SNB (där drän inte används) ger en del övergående komplikationer (axillen 5 % och ljumsken 14 %) som sårinfektion, blödning och serom, rapporterat i en större studie från 2016 (162). Dessa tidiga komplikationer är mer frekventa vid körtelutrymning på respektive lokal (axillen 28 % och ljumsken 49 %) men fortfarande övergående.

Efter axillkirurgi är det viktigt att träna upp rörligheten i axel och skuldra, för att förhindra att ärrvävnad orsakar stramhet och rörelseinskränkningar. En fysioterapeut bör första dagen postoperativt träffa patienten och tillsammans med patienten gå igenom träningsprogrammet för axelrörligheten. Träningen bör inledas då dränen dragits. Patienten bör informeras om risken för besvär med lymfsträngar och nedsatt känsel i och runt axillen. Patienten ska följas upp hos fysioterapeut eller lymfterapeut (163) cirka 4–6 veckor efter operation för kontroll av rörligheten samt bedömning av tidiga tecken på lymfödem.

Senkomplikationer är relativt ovanliga där framför allt lymfödem är viktigast och långsiktigt anges till 8 % vad avser övre respektive 20 % i nedre extremiteten. Kompressionsstrumpa kan användas profylaktiskt postoperativt på extremiteten efter operation, men evidensen är relativt låg för nyttan att motverka utvecklingen av ett ödem. Patienter med högt BMI och hög ålder löper större risk att utveckla postoperativt lymfödem. Uppstår lymfödem ska patienten höra av sig och kontakt med lymfödemmottagning tas.

9.5.4 Lymfödem

För information om behandling av lymfödem, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering 2017 
eller Svensk förening för lymfologi.