Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-15.

Bilaga 3. Melanom hos äldre. Kliniska fall med dermatoskopi

Inledning

Melanom hos äldre diagnostiseras ofta sent då patienterna inte är lika medvetna om sina hudförändringar som yngre patienter. Patienterna söker oftast primärvården sent och har då redan mer avancerade melanom med sämre prognos.

Det är därför viktigt att göra alla, men inte minst primärvårds- och omsorgspersonal, uppmärksamma på de specifika karakteristika som kännetecknar melanom i de äldre åldersgrupperna.

Vi vill med denna bilaga ge exempel på och sprida nya kunskaper om äldres melanom, så att tidigare diagnoser och förhoppningsvis bättre prognoser kan uppnås för äldre melanompatienter.

(Referenslista finns i slutet av bilagan.)

Melanom hos äldre personer skiljer sig genom annan lokalisation och annan fördelning av melanomtyper, och patienterna har genom detta en annan sjukdomsbild än yngre personer. Melanomen är dessutom ofta tjockare vid diagnos, vilket medför en sämre prognos. Hos äldre är melanomen också oftare kopplade till kronisk solexposition. Solskador i huden såsom aktiniska keratoser likaväl som annan hudcancer, t.ex. basaliom, utgör därför kliniska riskmarkörer för både kronisk solexposition och ökad melanomrisk.

Figurerna nedan är tagna från Hudmelanom. Nationell kvalitetsrapport för diagnosår rapport 2010-2013. Nya figurer med data från 2010–2014 är tillagda vid uppdatering av dokumentet 2016. Jämfört med den tidigare versionen har grafiken gjorts tydligare för att visa på skillnader i klinisk bild om melanomtyp, tjockleksfördelning och prognos för melanom hos äldre. Bilderna har framställts av Rasmus Mikiver, statistiker vid Regionalt cancercentrum Sydöst i Linköping (www.cancercentrum.se/kvalitetsregister/hudmelanom).

Åldersfördelning

Medianålder för melanomdiagnos var 69 år för män och 65 år för kvinnor 2016.

Den åldersjusterade incidensen är betydligt högre efter 60 års ålder för både kvinnor och män.

Lokalisation och riskmarkörer

Melanom hos äldre är ofta lokaliserade till ansikte, hals och torso och hittas oftare hos patienter med solskadad hud och därigenom uppkomna lesioner som aktinisk keratos, basalcellscancer, Mb Bowen/skivepitelcancer in situ och skivepitelcancer (7). Av detta skäl bör patienter med dessa riskmarkörer frikostigt erbjudas en helkroppsundersökning av sin hud för att man inte ska missa att diagnostisera ett samtidigt förekommande melanom.

Hos yngre personer är många pigmenterade nevi och kliniskt atypiska nevi både riskmarkörer och en differentialdiagnos till melanom. Detta gäller ej för äldre personer eftersom nevi med åldern tillbakabildas. Därmed är det större risk att ett "avvikande nevus" är ett melanom och samtidigt en större chans att kunna upptäcka melanom hos äldre då dessa patienter har färre kvarvarande pigmenterade nevi. Differentialdiagnos hos äldre är i stället framför allt seborrhoiska keratoser. Dermatoskopi kan här vara av stort värde.

Ålder och fördelning av melanomlokaler hos män och kvinnor i Sverige, 2009–2013.

Melanomtyper hos äldre

Sjukdomsbilden i äldre åldersgrupper är annorlunda med en dubbelt så stor andel av såväl lentigo maligna melanom som nodulära melanom. Eftersom nodulära melanom utgör ca 15 procent av alla melanom i Sverige, men orsakar 45 procent av all melanomdöd, är det av stor vikt att dessa melanom uppmärksammas så tidigt som möjligt (8-10).

Orsaker till det annorlunda spektrumet av melanomtyper hos äldre kan vara en kroniskt solskadad åldrande hud och ett åldrande immunsystem. Hudens struktur och funktion förändras med stigande ålder. En solskadad och atrofiskt åldrad hud utgör en sämre barriär mot invasiva tumörer. Huden får dessutom försämrat lokalt immunförsvar med åldern, vilket kan bidra till både andra typer av melanom och sämre prognos hos äldre jämfört med yngre patienter (1-4).

Andel per histogenetisk typ per åldersgrupp, 2010-2014.

Tjocklek och prognos

Melanomets tjocklek mätt i mm vid diagnos är en av de viktigaste prognostiska faktorerna för överlevnad. Ju tjockare melanom vid diagnos, desto sämre överlevnad. Äldre patienter har tjockare melanom än yngre vid diagnos, vilket medför en sämre överlevnad (11-14). Ålder i sig utgör en oberoende prognostisk faktor för melanom (5-6).

Fördelning av tumörtjocklek uppdelat på ålder, 2010–2014.

Melanomspecifik överlevnad relaterat till ålder, 1990–2011.

Viktiga kliniska symtom för melanomtypervanliga hos äldre personer

(Ytligt växande melanom (SSM), Nodulära melanom, Lentignösa Maligna Melanom, Akrala lentignösa melanom).

Alarmsymtom för ytligt spridande melanom hos äldre uppvisar, precis som hos yngre, oftast klassiska kliniska tecken (ABCDE: asymmetry, irregular border, multiple colours, diameter > 6 mm, evolution) och klassiska dermatoskopiska tecken.

Även om andelen av melanom av ytligt spridande typ (superficial spreading melanoma, SSM-typ) är lägre hos äldre personer än hos yngre är SSM den vanligaste melanomtypen även hos äldre. Till skillnad mot hos yngre, där SSM oftare ses hos individer som samtidigt har många nevi i olika storlekar, kan de hos äldre vara den enda pigmenterade lesionen pga. att flertalet nevi normalt tillbakabildats med ökande ålder.

Alarmsymtom för nodulärt melanom är en upphöjd, fast och inom någon eller några få månader tillkommen och tillväxande hudförändring. Observera att ett nodulärt melanom inte måste vara stort och pigmenterat. Det är oftast symmetriskt och avgränsat och kan vara amelanotiskt.

Eftersom nodulära melanom oftast är symmetriska, homogena i färgen och små, används akronymen EFG som står för "elevation, firm and continuous growth for over 1 month" för att beskriva nodulära melanom.

Det nodulära melanomet saknar därmed det klassiska kliniska utseendet som förknippas med melanom (ABCD: asymmetry, irregular border, multiple colours, diameter > 6 mm). Differentialdiagnoser till nodulära melanom är ofta benigna hudlesioner såsom dermatofibrom, kärltumörer, intradermala nevi, seborrhoiska keratoser eller basalcellscancer, vilket ofta medför en fördröjd diagnos.

Även vid dermatoskopi kan nodulära melanom vara ospecifika och därför svårare att diagnostisera. Kliniskt amelanotiska melanom har ofta en pigmenterad rest som kan vara till vägledning.

Vid misstanke om nodulärt melanom bör man högprioritera diagnostisk excision eller remiss till hudläkare för bedömning.

Alarmsymtom för invasiva lentiginösa maligna melanom (LMM) är i första hand tillväxt av en pigmenterad fläck (lentigo maligna) och senare tillkomst av upphöjda och fasta förändringar i denna. Dessa melanom är starkt förknippade med kronisk solexponering och sitter främst i huvud-ansikte-halsregionen. Patienterna har ofta först haft lentigo maligna (in situ-stadiet) under lång tid.

Dermatoskopi ger i dessa fall ett gott stöd för diagnos och patienterna bör remitteras till hudläkare p.g.a. melanomens lokalisation i huvud-ansikte-halsområde och deras ibland diffusa avgränsning mot omgivande hud.

Alarmsymtom för akrolentiginösa melanom (ALM)

ALM utgör omkring 1,5 procent av alla melanom och är lokaliserade till handflator och fötter, fotsulor och under naglar.

De är i en tredjedel av fallen amelanotiska eller hypomelanotiska och kan vara hyperkeratotiska. Feltolkningar är vanliga och melanomen misstas t.ex. för inväxta naglar, kronisk paronychi, vårtor, clavus, callusbildning, pyogena granulom, nagelsvamp, fotsvamp, traumatisk subungual blödning, dåligt läkande fotsår och traumatiska fotsår, vilket fördröjer diagnosen och försämrar prognosen.

Biopsier bör användas frikostigt vid osäkerhet om benign diagnos eftersom sjukdomsbilden ofta är atypisk, särskilt för de amelanotiska akrala melanom som har likheter med benigna hyperkeratotiska dermatoser.

Pigmenterade lesioner bör diagnostiseras med fullständig excision såsom på andra lokaler.

Fallbeskrivningar

 

Fallbeskrivningar nodulära melanom

Nodulära melanom (NM) utgör cirka 15 procent av melanomen hos patienter under 50 år och 24–28 procent hos patienter 50 år och äldre, och utgör nära hälften av alla melanom tjockare än 2,0 mm.

NM saknar egentligt horisontellt växtsätt och är ofta snabbväxande.

Anamnestiskt är tiden till dess att patienten söker ofta bara några få månader. NM är vanligast hos äldre män och lokaliserade till huvud- och halsområdet.

Nodulära melanom upptäcks oftare av patienten själv eller närstående och upptäcks också oftare i primärvården än andra typer av melanom.

NM uppstår oftast de novo från normal hud; de är relativt små, upphöjda och fasta i konsistensen. Kliniskt saknar de ofta särskilda karaktärsdrag för melanom. De är ofta amelanotiska vid klinisk undersökning men kan ha en sparsam pigmentrest, synlig vid dermatoskopi som avslöjar ett melanocytärt ursprung (8-10).

Dermatoskopi av nodulära melanom

Vid tidiga NM är dermatoskopi bättre än en undersökning med blotta ögat och kan avslöja särdrag som en homogent desorganiserad asymmetrisk bild eller en mer diffus struktur med atypiska kärl.

Även dermatoskopiskt saknar NM inte sällan asymmetri i mönster och färg. Vid nodulär tumör är bedömning av andra karakteristika och ledtrådar därför viktigast.

Förekomst av både blå och svart färg i tumören talar starkt för nodulärt melanom.

Kliniskt amelanotiska melanom har ofta en pigmenterad rest som kan vara till vägledning. Vid helt amelanotiska melanocytära tumörer finns bara kärlmönstret som vägledning. Polymorf kärlbild förekommer även i andra typer av hudcancer men utgör också ett kännetecken för nodulärt melanom, särskilt i kombination med en mjölkig rödvit bakgrundsfärg.

Nodulära tumörer som inte direkt kan avfärdas som benigna ska utan fördröjning excideras för att få histopatologisk diagnos.

Dermatoskopi: Dermatoskopiskt ses enbart bisarr kärlteckning med polymorfa kärl och skiftande mjölkig rödvit bakgrundsfärg. Inga typiska karakteristika för basalcellscancer eller skivepitelcancer ses. Differentialdiagnoser utöver amelanotiskt melanom är andra opigmenterade tumörer såsom t.ex. basalcellscancer, lågt differentierad skivepitelcancer, Merkel cell cancer eller kutan cancermetastas.

Dermatoskopi: Olika typer av nodulära opigmenterade tumörer är ofta svåra att särskilja såväl kliniskt som vid dermatoskopi. Som regel är det bara den vaskulära morfologin som kan undersökas och den är i allmänhet ospecifik och ger därför sällan säkert stöd för diagnostiken. Dessa ska därför alltid diagnostiseras histopatologiskt om det inte finns en helt entydigt benign klinik.

Dermatoskopi: Nodulära melanom kan sakna asymmetri i mönster och färger, och vid nodulära pigmenterade tumörer kan istället förekomst av specifika ledtrådar ge vägledning i diagnostiken av melanom. Se Kliniska melanomfall med dermatoskopi, bildbilaga till Nationellt vårdprogram för malignt melanom.

Fallbeskrivning akrolentiginösa melanom (ALM)

ALM utgör omkring 1,5 procent av alla melanom och är lokaliserade till handflator och fötter, fotsulor och under naglar.

De är i en tredjedel av fallen amelanotiska eller hypomelanotiska och kan vara hyperkeratotiska. Feltolkningar är vanliga och melanomen misstas t.ex. för inväxta naglar, kronisk paronychi, vårtor, clavus, callusbildning, pyogena granulom, nagelsvamp, fotsvamp, traumatisk subungual blödning, dåligt läkande fotsår och traumatiska fotsår, vilket fördröjer diagnosen och försämrar prognosen.

Dermatoskopi vid ALM kan visa en typisk pigmentering längs med fingeravtryckens åsar kring svettkörtelmynningarna, parallell "ridge pattern" (eng.) och oregelbunden pigmentering i longitudinella linjer i naglar. Kliniskt amelanotiska lesioner uppvisar oftast en viss restpigmentering vid undersökning med dermatoskop vilket är en viktig ledtråd till melanom.

Dermatoskopi: Opigmenterade lesioner kan inte bedömas avseende asymmetri i mönster eller färg. I amelanotiska melanom ses olika nyanser av rött och rosa: "milky read". Det är vanligt att kliniskt amelanotiska melanom i dermatoskopi åtminstone har någon pigmenterad zon som kan vara vägledande gentemot andra opigmenterade tumörer. Kärlteckningen i amelanotiska nodulära melanom är relativt ospecifik med polymorfa kärl vilket ju även kan ses i andra opigmenterade nodulära tumörer. Vid plana amelanotiska melanom eller i en plan komponent av nodulärt melanom talar förekomst av punktformiga kärl, som sällan ses i t.ex. basalcellscancer, för melanocytär lesion.

Fallbeskrivningar lentigo maligna (LM) och lentigo malignamelanom (LMM)

Lentigo maligna melanom (LMM) utgör 2 procent av melanomen hos patienter under 50 år och 10 procent hos patienter 50 år och äldre. Patienterna väntar ofta länge med att söka, alltifrån månader till många år. Medianåldern vid diagnos är över 70 år. LMM utgår från lentigo maligna (LM) som är dess in situ-fas. LMM syns ofta i kroniskt solskadad hud, på huvud och hals, särskilt på kinder men även på bål, armar och ben.

LMM har genom sitt in situ-stadium LM en mycket lång horisontell växtfas, vanligen under många år. Kliniskt ses ofta en oskarpt avgränsad brun till gråsvart oregelbundet pigmenterad fläck med inslag av fina mörkare pigmenteringar. Lesionen kan bli flera centimeter stor. Inte sällan missuppfattas förändringarna under lång tid som godartade: lentigo solaris, tunna seborrhoiska keratoser eller pigmenterade aktiniska keratoser.

Dermatoskopisk undersökning underlättar differentialdiagnosen betydligt där man kan se olika brun och grå färg till skillnad från lentigo solaris, som uppvisar olika ljust bruna nyanser. I LM ses den grå färgen ibland som peppar-lika grå prickar eller som grå ringar kring hårfollikelöppningarna. Vid långt gången LM och vid invasivitet (LMM) sker tillväxten ofta snabbt, inte sällan liknande den vid nodulärt melanom. Dermatoskopiskt kan då follikelöppningarna vara helt igensatta av grå/blå/svart pigmentering.

Lentigo maligna (LM) d.v.s. in situ-fasen i ansiktet, extrafaciell lentigo maligna och lentiginösa nevi av typen "atypical lentiginous junctional nevus of the elderly of Kossard" som oftast ses på bål hos män och benen hos kvinnor, är tidiga förstadier till invasiva melanom i solskadad hud hos äldre. Alla dessa förändringar har i regel en långvarig horisontell växtfas och bör kunna identifieras vid systematisk eller opportunistisk screening av äldre och då remitteras till hudläkare eller excideras radikalt innan de övergår i ett invasivt växande melanom (16-17).

Lentigo maligna och invasiva lentigo maligna melanom ses i senare åldrar och är sällsynta före 40 års ålder. De har i regel en långvarig horisontell växtfas inte sällan över många år, ibland årtionden, och övergång i invasivt melanom hinner inte alltid ske under patientens livstid. Förloppet är dock varierande och oförutsägbart och snabb utveckling till invasivt melanom förekommer.

Dermatoskopi: Hos äldre där seborrhoiska keratoser och lentigo solaris är vanliga försvårar sådana kombinationer diagnostiken. Vid dermatoskopi av lesioner i huvud, ansikte och hals är alla typer av grå eller blå strukturer viktiga ledtrådar till melanom och föranleder expertbedömning.

Dermatoskopi: Den vanligaste differentialdiagnosen är lentigo solaris eller seborrhoisk keratos. Det är svårt att skilja dessa lentigo maligna i pannan och på kinden från seborrhoiska keratoser utan dermatoskopi. Fler än en lentigo maligna är inte ovanligt. Lägg märke till "darkening sign" vilket innebär att lentigo maligna kliniskt kan vara relativt ljusa men syns mörkt pigmenterade i dermatoskopet. Detta skiljer sig mot dermatoskopi av lentigo solaris och seborrhoiska keratoser som behåller samma ljusare bruna färgton vid dermatoskopi. Utöver andra ledtrådar till lentigo maligna motiverar förekomst av grå eller blå strukturer i pigmenterade lesioner i ansiktet histopatologisk undersökning för att utesluta melanom.

Nevimönster hos barn, unga och äldre

Antalet nevi ökar under uppväxt och tonår och nya uppstår normalt fram till 30–40-årsåldern, för att därefter stabiliseras till antalet. Efter 50-årsåldern börjar flertalet nevi att tillbakabildas och antalet nevi minskar och har nästan helt försvunnit i höga åldrar. Nya nevi eller tillväxt i nevi är således ovanligt efter 50 års ålder. Vid nya eller tillväxande nevi hos äldre är därför misstanke om melanom särskilt berättigad.

Dermatoskopiskt har flertalet nevi i barndomen ett globulärt mönster (pattern of clods) som är typiskt för dermala nevi och sammansatta/compound nevi. Under tonåren och hos unga vuxna, då antalet nevi snabbt ökar, är nevi huvudsakligen av retikulär typ (reticular lines). Med ökande ålder går många av dessa retikulära nevi successivt i involution och minskar i antal, och nevi av strukturlös/homogen typ som är karakteristiskt för dermala eller sammansatta/compound nevi blir återigen dominerande.

Dysplastiskt nevus med lentiginöst växtsätt/"dysplastic nevus of the elderly" eller "atypical lentiginous junctional nevus of the elderly of Kossard" (Kossards nevus)

En typ av plana pigmenterade förändringar som tillkommer och utvecklas hos äldre, särskilt i kroniskt solskadad hud, och ofta blir större än 10 mm och dermatoskopiskt har ett oregelbundet nätverksmönster, kan patologen svara ut som ett dysplastiskt nevus med lentiginöst växtsätt. Dessa kallas även för "dysplastic nevus of the elderly" eller "atypical lentiginous junctional nevus of the elderly of Kossard" (Kossards nevus) och det är inte helt klarlagt men anses vara en tidig form av in situ-melanom i lentigo maligna-spektrumet (17).

Dessa pigmenterade hudförändringar har både kliniskt och histopatologiskt en oskarp avgränsning mot normal hud, på ett liknande sätt som vid lentigo maligna. En excisionsmarginal på 5 mm är därför motiverad.

Det är viktigt att känna till vilka nevi som förväntas vara normala för åldern, för att kunna identifiera vad som avviker från det förväntade. Ett exempel på detta är att nytillkomna nevi av retikulär typ/"junctiontyp" efter 50-årsåldern är ovanliga och ska väcka misstanke om melanom, då särskilt av typen "dysplastic nevi of the elderly"/Kossards nevi eller extrafaciell lentigo maligna.

Kliniskt och dermatoskopiskt ses ett melanom i kanten av ett nevus med kongenital typ. Lägg märke till att denna patient har haft mycket rikligt pigmenterade nevi i ungdomen men att de har minskat i antal med ökande ålder och att patienten nu bara uppvisar dessa dermala nevi där melanom har uppstått i ett av dessa.

Fallbeskrivningar ”dysplastic nevus of the elderly” eller ”atypical lentiginous junctional nevus of the elderly of Kossard” (Kossards nevus)

Det "gravt dysplastiska nevus" som patologen beskriver i detta fall kan förmodas vara en utvecklingsfas av ett och samma in situ-melanom, dvs. ett Kossards nevus. Ett exempel på ett Kossards nevus visas i fall 15.

Kossards nevus ska särskiljas mot så kallade dysplastiska nevi eller Clarks nevi, som är den vanligaste typen av nevi hos yngre.

Clarks nevi, tidigare ofta kallade "dysplastiska nevi", är inte oftare associerade till melanom än små nevi av s.k. kongenital typ (dermala eller compound nevi). En liten fraktion av Clarks nevi, som ses hos yngre, är kliniskt och histopatologiskt svåra att säkert skilja mot in situ-melanom, men är ändå biologiskt benigna. Dessa brukar beskrivas av patologen som ett "gravt dysplastiskt nevus". Osäkerhet vid bedömningen av dessa anses medföra både under- och överdiagnostik av in situ- och tunna melanom.

"Atypical lentiginous junctional nevus of the elderly of Kossard" i kroniskt solskadad hud, större än 10 mm och dermatoskopiskt ses ett oregelbundet nätverksmönster.

Fallbeskrivning av extrafaciell lentigo maligna

Fallbeskrivningar Melanom med ytligt växtsätt (SSM)

Melanom med ytligt växtsätt (SSM) är även hos äldre den vanligaste melanomtypen.

Även om andelen av melanom av SSM-typ är lägre än hos yngre är ytligt spridande melanom (SSM) den vanligaste melanomtypen även hos äldre. Till skillnad mot hos yngre, där de oftare ses hos individer som samtidigt har många nevi i olika storlekar, kan de vara den enda pigmenterade lesionen pga. att flertalet nevi normalt tillbakabildas med ökande ålder.

Ytligt spridande melanom hos äldre uppvisar, precis som hos yngre, oftast klassiska kliniska tecken (ABCDE: asymmetry, irregular border, multiple colours, diameter > 6 mm, evolution) och klassiska dermatoskopiska tecken.

Dermatoskopi: Förekomsten av de pigmenterade zonerna som kan ses i dermatoskopin kan istället vara vägledande till melanomfrågeställning. Trots att lesionen kliniskt ter sig som nodulär hade detta melanom en horisontell växtfas i PAD och tolkas därför som SSM-melanom och inte ett som nodulärt melanom, Clark nivå IV, 5,3 mm i tjocklek.

Referenser

1. Rivers, J. K. (2004). Is there more than one road to melanoma? Lancet, 363(9410), 728–730.

2. Anderson, W. F., Pfeiffer, R. M., Tucker, M. A., & Rosenberg, P. S. (2009). Divergent cancer pathways for early-onset and late-onset cutaneous malignant melanoma. Cancer, 115(18), 4176–4185.

3. Ko, J. M., Velez, N. F., & Tsao, H. (2010). Pathways to melanoma. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 29(4), 210–217.

4. Whiteman, D. C., Pavan, W. J., & Bastian, B. C. (2011). The melanomas: a synthesis of epidemiological, clinical, histopathological, genetic, and biological aspects, supporting distinct subtypes, causal pathways, and cells of origin. Pigment Cell & Melanoma Research, 24(5), 879–897.

5. Balch, C. M., Soong, S.-J., Gershenwald, J. E., Thompson, J. F., Coit, D. G., Atkins, M. B., et al. (2013). Age as a prognostic factor in patients with localized melanoma and regional metastases. Annals of Surgical Oncology, 20(12), 3961–3968.

6. Stokes, W. A., & Lentsch, E. J. (2014). Age is an independent poor prognostic factor in cutaneous head and neck melanoma. The Laryngoscope, 124(2), 462–465.

7. Zalaudek, I., Lallas, A., Longo, C., Moscarella, E., Tiodorovic-Zivkovic, D., Ricci, C., et al. (2013). Problematic lesions in the elderly. Dermatologic Clinics, 31(4), 549–64

8. Mar, V., Roberts, H., Wolfe, R., English, D. R., & Kelly, J. W. (2013). Nodular melanoma: a distinct clinical entity and the largest contributor to melanoma deaths in Victoria, Australia. Journal of the American Academy of Dermatology, 68(4), 568–575.

9. Shen, S., Wolfe, R., McLean, C. A., Haskett, M., & Kelly, J. W. (2014). Characteristics and Associations of High-Mitotic-Rate Melanoma. JAMA Dermatology

10. Greenwald, H. S., Friedman, E. B., & Osman, I. (2012). Superficial spreading and nodular melanoma are distinct biological entities. Melanoma Research, 22(1), 1–8.

11. Kruijff, S., Bastiaannet, E., Francken, A. B., Schaapveld, M., van der Aa, M., & Hoekstra, H. J. (2012). Breslow thickness in the Netherlands: a population-based study of 40 880 patients comparing young and elderly patients. British Journal of Cancer, 107(3), 570–574.

12. Lasithiotakis, K. G., Petrakis, I. E., & Garbe, C. (2010). Cutaneous melanoma in the elderly: epidemiology, prognosis and treatment. Melanoma Research, 20(3), 163–170.

13. Tsai, S., Balch, C., & Lange, J. (2010). Epidemiology and treatment of melanoma in elderly patients. Nature Reviews. Clinical Oncology, 7(3), 148–152.

14. Fleming, N. H., Tian, J., Vega-Saenz de Miera, E., Gold, H., Darvishian, F., Pavlick, A. C., et al. (2013). Impact of age on the management of primary melanoma patients. Oncology, 85(3), 173–181.

15. Swetter, S. M., Boldrick, J. C., Jung, S. Y., Egbert, B. M., & Harvell, J. D. (2005). Increasing incidence of lentigo maligna melanoma subtypes: northern California and national trends 1990-2000. The Journal of Investigative Dermatology, 125(4), 685–691.

16. Tschandl, P., Rosendahl, C., & Kittler, H. (2014). Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV.

17. Kossard, S. (2002). Atypical lentiginous junctional nevi of the elderly and melanoma. Australas J Dermatol, 43, 93-101.