MENY

Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer

Korrigeringar i kapitel 16 2016-03-15

10. Uppföljning

Sammanfattning

  • Målet för postoperativ uppföljning av kurativt opererade patienter är att upptäcka metakrona metastaser eller lokala recidiv så tidigt att kurativ behandling kan erbjudas. Ett annat mål är att upptäcka metakrona kolontumörer.
  • Ytterligare aspekter på uppföljning är klinikens egen audit, forskning, psykologiska skäl hos patienten samt uppföljning och behandling av funktionella besvär.
  • Få randomiserade studier har gjorts avseende uppföljning av kurativt opererad kolorektal cancer och med varierande resultat. Studierna är små och heterogena men metaanalyser pekar mot en överlevnadsvinst vid mer intensiv uppföljning jämfört med lågintensiv uppföljning. Evidensgraden är begränsad (GRADE ++) och i Socialstyrelsens riktlinjer 2014 klassas tätare uppföljning än efter 12 och 36 månader som FoU.

10.1 Utskrivningsbesked

Samtliga patienter som opereras för kolorektal cancer bör informeras om hur man enklast tar kontakt med behandlande enhet. Många gånger uppstår frågetecken för patienten och anhöriga när de är hemma. Det är därför viktigt att patienten får ett utskrivningsbesked i vilket det framgår vad som är gjort, vilka doktorer som har opererat, vilka doktorer som ska följa upp patienten och när återbesök är planerat. Det bör också finnas telefonnummer hur patienten snabbast kommer i kontakt med behandlande enhet.

10.2 Uppföljningsprogram

Värdet av regelbunden postoperativ uppföljning efter kurativ behandling av kolorektal cancer har varit under debatt i många år. Från att det tidigare varit allmänt vedertaget att uppföljningsprogram inte påverkar överlevnaden har man sedan 1995 i 3 av 8 randomiserade studier och sedan 2002 i 6 systematiska översikter påvisat signifikant förbättrad överlevnad vid mer intensiv postoperativ uppföljning. Den förbättrade överlevanden är ganska blygsam och man har inte kunnat visa en förbättrad överlevnad på grund av ökad överlevnad av opererade recidiv. I den engelska FACS-studien, som publicerades 2014, randomiserades 1200 patienter till fyra olika uppföljnings-strategier: ingen uppföljning, endast CEA, endast DT thorax+buk+bäcken eller kombinationen av CEA och DT. Ingen skillnad i överlevnad sågs mellan de olika uppföljningsstrategierna och ej heller mellan ingen uppföljning och uppföljningsgruppen totalt. Man bör dock poängtera att i gruppen ”ingen uppföljning” infördes möjlighet att göra en DT efter 12–18 månader under studien gång.

Kritik kan riktas mot metaanalyserna – få ingående studier, heterogenitet i de olika uppföljningsprogrammen, hög lokalrecidivfrekvens, omodern behandling av recidiven, etc. Det går inte heller att värdera vilka metoder som skall användas eller vilka intervall mellan uppföljningsundersökningarna som bör rekommenderas. Det förefaller som undersökningarna skall vara inriktade på att finna recidiv utanför tarmlumen, i första hand levern, och att majoriteten av alla recidiv och metastaser upptäcks inom 2 år. De i metaanalyserna ingående studierna använde S-CEA förutom morfologiska undersökningar som DT, ultraljud och lungröntgen. Det kan också anses vara ekonomiskt försvarbart med uppföljning då kostnaden av ett vunnet levnadsår kan beräknas till ca 4000 Euro.

Slutsatsen från dessa metatanalyser blir att systematiserad uppföljning skall erbjudas till de patienter som är radikalt opererade för kolorektal cancer, har en biologisk ålder < 75 år och är i sådant allmäntillstånd att de kan ha nytta av tidig upptäckt av ett cancerrecidiv. Stora oklarheter föreligger dock vad gäller utformning av ett kostnadseffektivt uppföljningsprogram och till dess mer data föreligger från flera stora, nu stängda, multicenter-studier på området (GILDA och COLOFOL) rekommenderas en återhållsam inställning i paritet med den lågintensiva armen i COLOFOL. Detta stöds ytterligare av att 3-års data från COLOFOL-studien har presenterats, vilka inte visar någon överlevnadsvinst vid intensivare uppföljning, vare sig totalt sett eller vid subgruppsanalys av stadium II respektive III.

Risken för recidiv vid radikalt opererad stadium I cancer är så låg att uppföljning i syfte att detektera recidiv ej är meningsfullt. Vid lokalt exciderade tidiga tumörer i kolon och rektum ska uppföljning inriktas på lokalrecidiv, i första hand med endoskopiska kontroller. Vid T1sm2–3 och T2 tumörer stiger risken för lokalt lymfkörtelengagemang till 10 respektive 20–23 %, vilket bäst kontrolleras med rektalt ultraljud och eller MR. Båda metoderna har dock ganska dåligt prediktivt värde. Inget vetenskapligt grundat schema för detta finns att rekommendera men första endoskopiska kontroll brukar rekommenderas efter 3–6 månader. PET är inte tillräckligt utvärderat för att rekommenderas.

Alla opererade patienter

1 månad postoperativt:

  • Klinisk kontroll av postoperativa läkningsförloppet, blodstatus och eventuella andra blodprover
  • S–CEA (på patienter utvalda för systematiserad uppföljning) 

Patienter utvalda för systematiserad uppföljning

12 månader postoperativt:

  • DT lever (alt u–ljud lever)
  • DT thorax (alt lungröntgen)
  • S–CEA 

36 månader postoperativt:

  • DT lever (alt u–ljud lever)
  • DT thorax (alt lungröntgen)
  • S–CEA
  • Koloskopi. Därefter vart 5:e år enligt riktlinjerna för polypuppföljning 

Om symtom som inger misstanke på recidiv:

  • DT buk+ thorax
  • S–CEA
  • MR lilla bäckenet om rektalcancer
  • PET–DT om det finns ytterligare skäl att leta efter eventuella recidiv

 

Referenser

Björk J, Börjesson L, Hertevik, E, Lindmark G, Öst Å. Uppdaterade riktlinjer för endoskopikontroller. Läkartidningen 2003 100(34): 2584–2590

Borie F, Combescure C, Daurès J P, Trétarre B, Millat B. Cost–effectiveness of two follow–up strategies for curative resection of colorectal cancer: comparative study using a Markov model. World J Surg. 2004;28(6):563–569.

Figueredo A, Rumble R B, Maroun J, et al. Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence–based Care Follow–up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer. 2003;3:26

Grossmann E M, Johnson F E, Virgo K S, Longo W E, Fossati R. Follow–up of colorectal cancer patients after resection with curative intent–the GILDA trial. Surg Oncol. 2004;13(2–3):119–124.

Jeffery M, Hickey B E, Hider P N. Follow–up strategies for patients treated for non–metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD002200.

Kjeldsen B J, Kronborg O, Fenger C, Jørgensen O D. A prospective randomized study of follow–up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 1997;84(5):666–669.

Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis CA. The contribution of follow–up programs in the reduction of mortality of rectal cancer recurrences. Dig Surg 2001;18(5):403–8.

Morino M, Allaix M, Caldart M, Scozzari G, Arezzo A. Risk factors for recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal malignant neoplasm. Surgical Endoscopy. Vol 25(11):3683–90, 2011 Nov.

Mäkelä J T, Laitinen S O, Kairaluoma M I. Five–year follow–up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 1995;130(10):1062–1067

Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg K G. Follow–up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow–up. Dis Colon Rectum. 1995;38(6):619–626.

Pietra N, Sarli L, Costi R, Ouchemi C, Grattarola M, Peracchia A. Role of follow–up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 1998;41(9):1127–1133.

Primrose JN, Perera R, Gray A, Rose P, Fuller A, Corkhill A, George S, Mant D; for the FACS Trial Investigators. Effect of 3 to 5 Years of Scheduled CEA and CT Follow–up to Detect Recurrence of Colorectal Cancer. The FACS Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;311(3):263–70.

Renehan A G, Egger M, Saunders M P, O'Dwyer S T. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta–analysis of randomised trials. BMJ. 2002;324(7341):813.

Renehan A G, Egger M, Saunders M P, O'Dwyer S T. Mechanisms of improved survival from intensive follow up in colorectal cancer: a hypothesis. Br J Cancer. 2005;92(3):430–433.

Renehan A G, O'Dwyer S T, Whynes D K. Cost effectiveness analysis of intensive versus conventional follow up after curative resection for colorectal cancer. BMJ. 2004;328(7431):81.

Rodríguez–Moranta F, Saló J, Arcusa A, et al. Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicentre, randomized, controlled trial. J Clin Oncol. 2006;24(3):386–393.

Rosati G. Intensive or not surveillance of patients with colorectal cancer after curative resection. World J Gastroenterol 2010;16(12): 1427–1429

Scheer A, Auer RA. Surveillance after curative resection of colorectal cancer. Clin Colon Rectal Surg 2009;22(4): 242–250

Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5–year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology. 1998;114(1):7–14.

Secco G B, Fardelli R, Gianquinto D, et al. Efficacy and cost of risk–adapted follow–up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol. 2002;28(4):418–423.

Tjandra JJ, Chan M K. Follow–up after curative resection of colorectal cancer: a meta–analysis. Dis Colon Rectum. 2007;50(11):1783–1799.

Wille–Jorgensen P, Laurberg S, Pahlman L, Carriquiry L, Lundqvist N, Smedh K, Svanfeldt M, Bengtson J. An interim analysis of recruitment to the COLOFOL trial. Colorectal Dis 2009;11(7): 756–758