MENY

Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer

Korrigeringar i kapitel 16 2016-03-15

12. Rehabilitering

Rehabilitering

Cancerrehabilitering är aktuellt för alla cancerpatienter i hela patientprocessen från diagnos, under och efter behandlingar samt i kronisk och palliativ fas. Behoven kan vara fysiska, psykiska, sociala eller existentiella. Rehabilitering definieras utifrån patientens behov och de åtgärder som sätts in, snarare än utifrån sjukdomsfas, diagnos eller den yrkesgrupp som utför åtgärderna. 

Vårdprogram

Det finns ett regionalt vårdprogram för psykosocial onkologi och rehabilitering för södra sjukvårdsregionen. Det första vårdprogrammet om cancerrehabilitering kom 2014. Du hittar vårdprogrammet på http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/rehabilitering-och-palliativ-vard/rehabilitering/vardprogram/ 

Basutbud av rehabiliteringsinsatser

  • Alla cancerpatienter bör få information om möjligheterna till psykosocialt stöd och cancerrehabilitering
  • Bedömningar av rehabiliteringsbehov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella) bör ingå rutinmässigt och återkommande i alla cancerpatienters vård, från det att de får sin cancerdiagnos och framåt i förloppet av sjukdom och behandling
  • Varje patient bör ha en egen rehabiliteringsplan som sammanfattar bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning
  • Patientens rehabiliteringsbehov och insatta rehabiliteringsåtgärder bör dokumenteras kontinuerligt i patientens journal
  • Alla cancerpatienter bör få information om vikten av fysisk aktivitet under och efter cancerbehandling, samt erbjudas hälsosamtal om riskerna med tobak, övervikt, fysisk inaktivitet, alkohol och solning
  • Alla cancerpatienter och deras närstående bör erbjudas att delta i informations– och stödprogram som ett led i rehabiliteringen
  • Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade rehabiliteringsinsatser bör remitteras till specialiserad rehabiliteringskompetens för vidare utredning och åtgärder 

Bedömning av rehabiliteringsbehov

Återkommande bedömning av rehabiliteringsbehov är utgångspunkten för att rätt åtgärder sätts in i rätt tid. Bedömning av fysiska, psykiska, sociala och existentiella rehabiliteringsbehov bör göras regelbundet under patientprocessen med start vid diagnos och framåt i förloppet av sjukdom och behandling:

  • Under utredningstiden vid misstanke om cancersjukdom
  • Då patienten får diagnosbesked
  • Då patienten först kommer i kontakt med ny vårdgivare
  • I samband med ingrepp (operation, biopsi etc.)
  • I samband med inskrivning i och utskrivning från specialistvård
  • I samband med att behandlingar inleds och avslutas
  • I samband med övergång från en vårdgivare till en annan
  • I samband med att man ger besked om sjukdomsprogress– eller regress, ändrade behandlingar, besked om resultat av medicinska utredningar

Distress Thermometer är ett enkelt hjälpmedel för bedömning av cancerpatienters rehabiliteringsbehov. Be patienten att fylla i termometern inför eller under samtal och använd den som utgångspunkt då ni diskuterar patientens rehabiliteringsbehov. 

Rehabiliteringsplan

Varje patient bör ha en egen rehabiliteringsplan som sammanfattar bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning, inom samtliga fyra domäner: fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Om bedömning av behov inom någon särskild domän inte är gjord bör det framgå, samt när det ska göras och vem som ansvarar för det.

För var och en av domänerna ska rehabiliteringsplanen innehålla uppgift om:

  • Åtgärd
  • Ansvarig. Om patienten själv ansvarar ska det anges.
  • Mål
  • Tidsplan
  • Uppföljning, där vem som ska göra den och när den ska göras framgår. 

Patienten ska få sin egen rehabiliteringsplan med sig. Kopia på rehabiliteringsplanen ska finnas i patientens journal. 

Hälsosamtal

Alla cancerpatienter ska få information om vikten av fysisk aktivitet under och efter cancerbehandling, samt erbjudas hälsosamtal om riskerna med tobak, övervikt, fysisk inaktivitet, alkohol och solning.

Vi vet idag att livsstilsbetingade hälsorisker så som rökning och högt intag av alkohol kan öka risken för komplikationer i samband med kirurgi, strål- och cytostatikabehandling, och att exempelvis rökstopp inför operation eller annan cancerbehandling kan minska dessa risker avsevärt.

Vi vet också att vi har mycket att vinna med att rekommendera patienter med cancerdiagnos att vara fysiskt aktiva och motionera även under cancerbehandling. De bibehåller livskvalitet, uppnår ett bättre psykiskt och fysiskt välbefinnande och tolererar sina behandlingar bättre.

Till detta kommer att de hälsovinster som finns med rökstopp, minskat alkoholintag, minskad övervikt och ökad fysisk aktivitet för friska individer finns även under eller efter cancerbehandling.

I boken Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) 2008 finns ett allmänt hållet avsnitt med rekommendationer för fysisk aktivitet vid cancersjukdomar.  

Informations– och stödprogram

Alla cancerpatienter och deras närstående bör erbjudas att delta i informations– och stödprogram som ett led i rehabiliteringen. Bärande inslag i dessa program är dels att deltagarna får undervisning som ger fakta om cancersjukdomars uppkomst, diagnostik och behandlingar, om kost, rörelse, psykiska reaktioner och samhällets resurser, och dels att de får möjlighet att träffa andra med erfarenhet av cancersjukdom. De olika sjukvårdsregionerna har också genom olika vårdavtal tillgång till rehabiliteringsvistelser i internatform för cancerpatienter och närstående. 

Intensiva rehabiliteringsinsatser

Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade rehabiliteringsinsatser ska remitteras till specialiserad rehabiliteringskompetens för vidare utredning och åtgärder.

Man uppskattar att minst omkring en tredjedel av alla som får en cancerdiagnos kommer att vara i behov av mer intensifierade rehabiliteringsinsatser, där personal med specialkompetens inom cancerrehabilitering behöver kopplas in.

Bland rehabiliteringsprofessionerna i cancervården märks exempelvis arbetsterapeuten, dietisten, kuratorn, psykologen och sjukgymnasten. Dessa kan arbeta konsultativt eller handledande gentemot sjukvårdsteamet då patienten har särskilda rehabiliteringsbehov, eller själva ta emot patienter för bedömning, åtgärder och rehabiliterande behandling.

Rehabiliteringsteamet eller rehabiliteringspersonal kan också fungera som en länk till cancervårdsexterna resurser, såsom psykiatri eller socialtjänst, om patienter har mycket avancerade rehabiliteringsbehov.

12.1 Förändrad tarmfunktion efter kirurgi

Vid all form av buk– och bäckenkirurgi finns risk för både mekaniska, funktionella och neurologiska konsekvenser avseende tarmfunktionen. Beroende på hur stor del och vilken del av tarmen som opererats bort uppstår olika konsekvenser. Effekterna kan utgöras av påverkad defekationsreflex (främst rektalcancer, neurogen effekt) med konsekvenser som nedsatt känsel och styrning, med täta trängningar, inkontinens och tömningssvårigheter som följd. Besvären är mest uttalade efter låg främre resektion, s.k. låg främre resektionssyndrom, och karakteriseras främst av täta trängningar med svårigheter att hålla emot (urgency) samt känsla av ofullständig tömning. Det finns ett scoringssystem, Lars-score som väl fångar detta. Besvären är mest uttalade under det första postoperativa året. Andra resttillstånd är förkortad passagetid med diarréer och nutritionsproblematik, adherenser med smärtproblematik och subileus, samt främst efter kirurgi av ileocekalområdet, påverkan på tunntarmsinnehållet med rubbad bakterieflora. Det är viktigt att patienterna får information redan preoperativt om vilka senbesvär som kan eller förväntas uppstå postoperativt samt att de vid behov får hjälp av bäckenbottenterapeut, stomisköterska eller nutritionssköterska. Det senare är särskilt viktigt vid kort tarm.

Stomi

Var god se kapitel 14.15 omvårdnad vid stomi.

12.2 Förändrad tarmfunktion efter strålbehandling

Vid rektalcancer ges ofta preoperativ radioterapi, ofta i form av en kort serie (fem dagar) strålning (5Gyx5). Kirurgi utförs ofta veckan därefter. I denna period är många patienter inte fullt psykologiskt tillgängliga för information och kan senare ha svårt att minnas vilken information som givits, varför informationen kan behöva upprepas senare. Skriftlig information är av stort värde, för att gå tillbaka till. Slemhinnan i tarmen är mycket strålkänslig och effekterna kommer dels akut, men det uppstår också en permanent påverkan som kan ge symtom längre fram, ibland med en latens på flera månader och ibland år. Detta gör att vissa patienter inte sätter symtomen i samband med strålbehandlingen och därför inte tar upp frågan vid återbesök. Symtomen yttrar sig i form av hastiga och påträngande avföringsträngningar och många gånger även som lös avföring. En del patienter får ökad gasbildning. Den lösa avföringen kan vara svår att hålla och en del patienter får avförings- och/eller gasinkontinens, vilken delvis även kan bero på nedsatt neurogen styrning av den anala sfinktern och nedsatt lagringskapacitet av kvarvarande delar av rektum. Blödningar från slemhinnan (proktit, sigmoidit) och ökad slembildning förekommer och kan förutom oro också leda till soiling. Avföringsinkontinens är behäftad med många tabun och genans, varför många patienter inte tar upp dessa symtom spontant. Täta och intensiva tarmträngningar kan vara socialt inskränkande och leda till ett toalettberoende och oro kring att lämna hemmet eller vana miljöer. 

Råd vid förändrad tarmfunktion

Normaliserad avföringskonsistens är grunden för behandling och rådgivning. Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även för hård avföring kan utgöra ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion bör användas (granulat Inolaxol® och i andra hand Vi–Siblin®), medan preparat som verkar genom osmos (laktulos, makrogol = Movicol®) i stort sett är kontraindicerade. Vanligtvis startas behandlingen med ett dosgranulat dagligen, men ibland kan det vara lämpligt att dosera preparatet två (till tre) gånger dagligen (ett halvt till ett mått per tillfälle). Stoppande medicinering (loperamid) kan användas vid otillräcklig effekt av bulkmedel, men bör användas med försiktighet för att undvika förstoppning. Loperamid bör med fördel tas profylaktiskt, det vill säga förslagsvis ½–1 tablett före frukost eller andra måltider som reflexmässigt leder till tarmmotorik, eller inför aktiviteter då det är olämpligt att få en snabb tarmträngning. Av denna anledning är tabletter (Dimor®, Imodium®) att föredra framför kapslar (Loperamid®).

Dagliga lavemang, jfr irrigation vid stomi, kan ibland vara till hjälp. Att mentalt försöka undantränga defekationsreflexen, t ex med hjälp av bio-feedback, kan leda till ökad känsla av kontroll och minskade sociala inskränkningar, motsvarande miktionsträning vid symtom såsom överaktiv blåsa, var god se nedan under ”Urinvägsbesvär”. Ökad gasbildning behandlas med dimetikon (Minifom®) i generös dosering (200 mg, 3–4 kapslar per tillfälle, ingen övre dosbegränsning) och i viss mån av kostrådgivning. Dock finns endast begränsad evidens avseende diet, men vissa patienter beskriver ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål och andra svårsmälta grönsaker. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd hos många patienter ger mindre besvär. Kolikartade krampsmärtor i buken kan ibland lindras av antikolinergika, i första hand i form av Papaverin® (2–3 tabletter vid tillfälle). Om tarmbesvären pågått en tid kan rubbad bakterieflora uppstå, med kolonisering av kolonflora till tunntarmen. Intermittent medicinering med antibiotika som täcker kolonfloran är då effektiv (i första hand Flagyl® 400mg tre gånger dagligen, i andra hand ciprofloxacin 500mg två gånger dagligen, i 10 dagar). Vid misstanke om gallsyramalabsorption (illaluktande gaser och avföring, mycket gaser, avföring som är svår att spola ned) trots antibiotikabehandling, kan gallsyrabindande läkemedel provas, i första hand i tablettform för bäst följsamhet (Lestid®, 3–4 tabletter vid större måltid, 2 tabletter vid mellanmål). Vid rektal blödning bör självklart recidiv uteslutas, men blödning kan också bero på tunn slemhinna med ökad ytlig kärlteckning (telangiektasier) orsakad av strålfibros och ischemi. Behandlingen kan vara lokal diatermi och koagulering med argonplasmadiatermi, men bör utföras med försiktighet på grund av risken för fistlar. Av de lokala behandlingar som provats har kortison (Pred-Klysma®) och sukralfat (Andapsin®) viss, men begränsad, evidens. Det finns inga studier som ger hållpunkter för behandling med läkemedel avsedda för inflammatorisk tarmsjukdom såsom ulcerös kolit.

Se även nedan om hyperbar syrgasbehandling. Vid kort tarm eller snabb passage bör bedömning av nutritionsstatus göras. Även vid normal– eller övervikt kan nutritionsbrist förekomma. Upptaget av vitamin B12 kan vara påverkat och bör kontrolleras årligen, samt substitueras vid behov. Vanligtvis fungerar peroral medicinering (Behepan® 1 mg dagligen). Adekvata inkontinensskydd avsedda för avföringsinkontinens (med kolfilter för att minska lukt) bör förskrivas.

12.3 Urinvägsbesvär

Besvär efter kirurgi

Neurogen påverkan på urinblåsan och dess funktion inklusive miktionsreflexer förekommer, men är nu av mindre omfattning än historiskt tack vare nervsparande tekniker. Dock förekommer nedsatt känsel av blåsfyllnad, svårigheter att initiera miktion, ofullständig blåstömning och inkontinens hos vissa patienter. 

Besvär efter strålbehandling

Slemhinnan i urinblåsa och urethra är relativt strålkänslig. Akut kan en inflammatorisk process uppstå med täta trängningar, minskad fyllnadskapacitet och irritation. Långsiktiga besvär kan uppstå månader till år efter behandlingen på grund av fibrosutveckling och ischemi. Blåsväggen blir mindre eftergivlig varvid mindre volym leder till trängningar. Om det föreligger en kronisk inflammation i blåsan och urethra leder även detta till trängningar. Hos kvinnor leder radioterapin till utslagen östrogenproduktion från ovarierna, med atrofi i urinvägarna till följd, vilket förstärker besvären. Ischemin i urinblåsan kan leda till ökad ytlig kärlbildning (telangiektasier), vilket kan leda till mikro– och makroskopisk hematuri, samt lokal retning och trängningar. 

Råd vid urinvägsbesvär

Täta trängningar, små urinvolymer och inkontinens behandlas i första hand genom medvetandegörande av problemet och rådgivning. Symtomen liknar dem vid överaktiv blåsa av annan genes. Många individer går omedelbart och kissar då de känner en trängning eller går ”för säkerhets skull” innan olika aktiviteter för att undvika trängningar eller läckage senare. Detta leder till allt mindre blåskapacitet och alltför hög medvetenhet om signaler till trängning. Att registrera miktionsvanor leder ofta till en insikt hos patienten att det inte är rimligt att kissa endast en halv deciliter. Genom att försöka undertrycka miktionsreflexen kan blåskapaciteten successivt öka (”miktionsträning”).

Hos kvinnor bör lokalt östrogen i adekvata doser förskrivas (estradiol [Vagifem®] 25 mikrogram, estriol [Ovesterin®] 1 vagitorium eller dosmått, två gånger per vecka, efter uppbyggnadsfas dagligen i två veckor). Antikolinergika kan provas i samma doser som vid överaktiv blåsa. Bäckenbottenträning kan vara av värde för både kvinnor och män. Hematuri bör utredas i form av cystoskopi. Vid ytliga lättblödande blodkärl i blåsan kan lokal koagulering ibland vara indicerad, men risken för fistlar bör beaktas. Lokala instillationer med olika medel har begränsad evidens. Adekvata inkontinenshjälmedel bör förskrivas (bindor, blöjor, droppskydd).

12.4 Lymfödem

Förekomsten av lymfödem efter rektalcancer är inte definierad men mycket ovanligt. Både lymfkörtelutrymning och radioterapi kan påverka lymfflödet från ben– och bäckenregionen, med ökad ansamling av lymfa som följd. Patienter bör få en allmän information om detta för att själva kunna uppmärksamma tidiga symtom och därmed söka hjälp. Symtom som tyngdkänsla och svullnad i ben, bäckenregion och underliv bör efterfrågas vid återbesök.

Råd vid lymfödem

Kunskap om risken och förebyggande insatser är av värde. Vid ett lindrigt ödem kan stödstrumpor räcka, medan ett etablerat ödem kan behöva specialinsatser av lymfterapeut, med individuellt anpassad kompression och lymfödembehandling. Lymfödem kan öka risken för infektioner (erysipelas, ”rosfeber”) och förvärras efter en sådan händelse. Noggrann hudvård (mjukgörande lotioner, undvikande av skador och småsår) och fotvård kan minska risken för infektioner. Se vidare i vårdprogrammet för lymfödem.

12.5 Påverkan på sexualitet

Sexualiteten påverkas vid cancer av många faktorer–såväl fysiska, psykologiska, sociala som existentiella. Omfattningen och långtidseffekterna varierar och beror på många individuella faktorer, där omfattningen av behandlingen och när det gäller parrelaterad sexualitet, kvaliteten på relationen, i många studier anses vara av störst betydelse. Den exakta förekomsten av sexuell dysfunktion efter kolorektal cancer är inte definierad, men generellt anges 40–100 % av cancerpatienter få någon form av påverkan på sexualiteten under olika faser av sjukdom och behandling (NIH). Olika delar av sexualiteten hänger samman och för enkelhets skull beskrivs sexualiteten enligt fyra huvudområden definierade av den internationella konsensusgruppen inom sexologin: lust, fysiska reaktioner/upphetsning, orgasm, smärta/svårigheter. 

Lust

Nedsatt lust vid eller efter cancerbehandling är mycket vanligt förekommande – i många studier anges närmare alla patienter drabbas av detta i större eller mindre omfattning. Anledningen är multifaktoriell och kan bland annat bero på trötthet, nedstämdhet, biverkningar av behandlingen, påverkad självbild och kroppsuppfattning, faktorer inom relationen, ändrat fokus och negativa erfarenheter såsom smärta eller bristande förmåga vid försök att återuppta sexlivet. Hormonella faktorer inverkar många gånger, men det är aldrig den enda faktorn, varför hormonsubstitution inte är en enkel lösning. Vid ooforektomi eller radioterapi mot ovarierna slås östrogenproduktionen ut. Östrogen bildas till 90 % från ovarierna hos premenopausala kvinnor. Östrogen anses inte ha någon direkt inverkan på lusten, men har sekundära effekter genom att det vid östrogenbrist uppstår vulvovaginal atrofi med risk för sköra slemhinnor och smärtsamma samlag, svettningar och värmevallningar med risk för störd nattsömn, samt eventuellt påverkan på humör och stämningsläge. Vägen till ökad lust går främst genom att försöka minnas vad som tidigare väckte lust och återkoppling av positiva signaler från kroppen, och sexualrådgivning, sensualitetsträning och ibland parterapi kan vara till stor hjälp.

Fysiska reaktioner, lubrikation

Om nerver som styr blodkärlen i underlivet påverkats (främst nervus hypogastricus, men även grenar av nervus splanchnicus) sker inte ökad blodfyllnad som är en förutsättning för erektion hos båda könen och lubrikation (vaginal fuktighet) för kvinnor. Den sensoriska återkopplingen från underlivet till centrala funktioner kan vara påverkad och det behövs mer stimulans för att uppnå samma känsla som tidigare. Detta kan lätt leda till negativa cirklar och gällande nedsatt lubrikation till smärtor. Vid slemhinneatrofi uppstår också lätt smärtor och obehag; även det med risk för negativa reaktioner. För män med erektil dysfunktion finns perorala PDE5–hämmare (Viagra®, Cialis®, Levitra®) och prostaglandinpreparat (injektion Caverject®, urethrastift Bondil®), men inga motsvarande preparat finns för kvinnor. För kvinnor är lokal östrogenbehandling (vagitorier, vaginalkräm, samma som ovan för urinvägsbesvär) en grundförutsättning för att minska slemhinnebesvär. Om kvinnan erhållit radioterapi bör hon få lokal östrogenbehandling även om hon får peroral eller transdermal hormonersättning, på grund av nedsatt penetrans till fibrotisk slemhinna. Råd om glidmedel bör ges vid nedsatt lubrikation, men även förebyggande eftersom det är vanligt med oro för smärtor och torrhet. Det finns även olika fuktlotioner för vaginalt bruk (till exempel Replens och Repadina).

Orgasm

Orgasmstörningar är vanligt förekommande, men förekomsten är inte definierad. Orsaken kan vara neurogen, men påverkas även av andra faktorer, inklusive självbild och smärtor vid sex. Behandlingen består av sexualrådgivning.

Smärtor, svårigheter

För kvinnor som genomgått rektumamputation kan det uppstå smärttillstånd i vagina vid försök till samlag till följd av ändrad vinkel av vagina vid avsaknad av rektum, men också minskad stödjevävnad i anslutning till rektum, ärrbildningar i vaginalväggen och adherenser i bäckenet. Vagina är ofta brant bakåtriktad och kan även ändra vinkel bakåt några centimeter innanför introitus vagina. Om uterus finns kvar kan ibland cervix läge ändras och utgöra ett hinder vid försök till penetration. Kvinnan och hennes partner kan behöva undervisning om den förändrade anatomin, gärna med hjälp av teckningar, och råd kring alternativa samlagsställningar. Efter radioterapi finns risk för sammanväxningar i vagina eftersom slemhinnorna ligger emot varandra i läkningsförloppet. Förebyggande insatser i form av införandet av en vaginal stav några gånger per vecka med start 4–6 veckor efter avslutad radioterapi alternativt då operationsområdet läkt anses kunna minska besvären. Behandlingen bör fortgå i två till tre år efter avslutad radioterapi enligt internationella riktlinjer. Även här bör kvinnan erbjudas vaginal östrogenbehandling enligt ovan. 

Östrogenbrist

Förutom lokal östrogenbehandling som bör erbjudas alla kvinnor som genomgått radioterapi mot bäckenet på grund av rektalcancer eller som genomgått ooforektomi, bör man till alla premenopausala kvinnor som inte har kvar östrogenproduktion från ovarierna överväga generell substitutionsterapi för klimakteriella symtom och med tanke på risk för osteoporos och framtida hjärt–kärl–sjukdom. Om uterus finns kvar bör tillägg av gestagen ges i form av kontinuerligt tillskott.

Sexualrådgivning

Få patienter tar spontant upp frågor kring sexuell problematik och farhågor, men välkomnar att frågan initieras av vårdpersonalen. Informationen bör startas tidigt, gärna vid diagnos, och upprepas och anpassas utifrån patientens behov och problematik. En användbar samtalsteknik är PLISSIT–modellen (P = permission; tillåtande attityd, normalisering, LI = limited information; begränsad och anpassad information), SS = specific suggestion; inriktade råd avseende det patienten har problem med och efterfrågar, IT = intensive therapy; expertnivå, t.ex. sexualrådgivning av sexolog, parterapi av terapeut, kirurgiska interventioner).