MENY

Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer

Korrigeringar i kapitel 16 2016-03-15

14. Omvårdnadsaspekter

14.1 Kontaktsjuksköterska

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och att stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2011 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (Hälso– och sjukvårdslagen 1982:763).

Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Enligt den är kontaktsjuksköterskan en tydlig kontaktperson i sjukvården, med ett övergripande ansvar för patienten och de närstående. Beskrivningen togs fram inom projektet ”Ännu bättre cancervård” och finns i projektets slutrapport (2012). Beskrivningen citeras här i sin helhet:

”Kontaktsjuksköterskan

  • Är tydligt namngiven för patienten
  • Har speciell tillgänglighet och kan hänvisa till annan kontakt när han/hon inte är tillgänglig
  • Informerar om kommande steg
  • Förmedlar kontakt med andra yrkesgrupper utifrån patientens behov
  • Ger stöd till patienten och närstående vid normal krisreaktion
  • Vägleder till psykosocialt stöd vid behov
  • Säkerställer patientens delaktighet och inflytande i sin vård
  • Bevakar aktivt ledtider

 

Kontaktsjuksköterskan har dessutom

  • Ett tydligt skriftligt uppdrag
  • Kunskaper som regleras av innehåll och avgränsningar i varje patientprocess
  • Ansvar för att en individuell skriftlig vårdplan upprättas (även om den kan upprättas av andra)
  • Ansvar för aktiva överlämningar till en ny kontaktsjuksköterska
  • Uppgiften att delta i multidisciplinära ronder/möten”

Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska dokumenteras i patientens journal och om möjligt registreras i kvalitetsregister.

Kontaktsjuksköterskans roll och funktion ska utgå från den nationella beskrivningen men anpassas specifikt efter den process det gäller. Varje vårdenhet ska förtydliga hur kontaktsjuksköterskans uppdrag ska uppfyllas.

 

Referenser

Insatser för fler kontaktsjuksköterskor inom cancervården, slutrapport 2012. Ett utvecklingsarbete inom ännu bättre cancervård. Sveriges Kommuner och landsting.

Lagen om ändring i hälso– och sjukvårdslagen (1982;763). SFS 2010:243.

SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden.

14.2 Psykosocialt stöd

Cancer är fortfarande ett laddat ord och berör människor på olika sätt. Att få diagnosen cancer innebär att patienten konfronteras med en ny situation och erfarenhet som ska hanteras. 

Psykosocial intervention utgår från den enskilde patientens behov och har som syfte att hjälpa patienten att hantera sin situation genom tillgänglighet, generositet med tid, information och utbildning. Patienten behöver inte enbart hjälp med lindring av symtom och bieffekter av behandling utan kan också behöva psykosocialt stöd i den nya livssituationen. Stödet innebär att hjälpa patienten att återupprätta den egna förmågan och tillvarata resurser för att skapa möjligheter att återvända till vardags–, arbets– och samhällsliv. 

Identifiera de patienter och även närstående som har behov av psykosocialt stöd. En kurator skall finnas kopplad till teamet för att kunna erbjuda patienter och närstående stödsamtal. Utöver stödsamtal kan kuratorn informera om olika samhälleliga rättigheter. För att identifiera patienter som behöver psykosocialt stöd föreslår att man använder sig av distresstermometern. Individuell hänsyn måste alltid tas till kulturell bakgrund. Tolk skall alltid erbjudas vid annat hemspråk än svenska vid viktiga samtal, inte bara med läkare.

 

14.3 Social situation

Det är av stor vikt att patientens sociala situation kartläggs. Många patienter har ett behov av att inkludera fler än de närmast anhöriga, men kan ha svårt att uttrycka detta. Särskilt unga cancerpatienter kan ha behov av att ha ett utökat nätverk som stöd, både under vårdtiden och efter utskrivning. Det är också viktigt att introducera patienter till de patientföreningar som finns. 

I den information som lämnas till patienter skall det också tydligt framgå hur kuratorn utöver att vara ett samtalsstöd kan vara ett stöd i frågor av juridisk och ekonomisk art, t ex fonder och vid kontakt med sociala myndigheter. Även närstående kan vara i behov av samtalsstöd för egen del.

Kontaktssjuksköterskan kan ansvara för att barnperspektivet uppmärksammas vid diagnos, samt att det förs vidare via aktiva överlämningar till nästa instans.

Sedan 2010 finns följande tillägg i hälso– och sjukvårdslagen, §2 g
 ”Hälso– och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

  • har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning
  • har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller
  • är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. 

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.” Tillägget finns i SFS 2009:979.

 

Referenser

Cancerrehabilitering, Nationellt vårdprogram – ett kunskapsunderlag, Barn som anhöriga, sid 40

14.4 Diagnosbesked

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Det är väsentligt att patienterna är välinformerade så att de har möjlighet att ta ställning till de behandlingsalternativ som erbjuds.

Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro. Trots kunskapen om värdet av information visar studier att många patienter inte får den information de efterfrågar. 

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd. 
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information. 

Rekommendation

Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Då patienten får sitt cancerbesked bör kontaktsjuksköterska vara närvarande för att kunna ge ett tidigt psykosocialt stöd till patient och eventuell närstående. Även närstående kan behöva samtalsstöd för egen del.

Upprepa informationen efter 3–5 dagar. Det får inte förbises att olika etniska grupper uppfattar och hanterar cancer på olika sätt. Tolk skall alltid erbjudas vid annat hemspråk. Förmedla vid behov kontakt med andra professioner (kurator, dietist etc.). I den information som lämnas till patienter skall det också tydligt framgå hur kuratorn utöver att vara ett samtalsstöd kan vara ett stöd i frågor av juridisk och ekonomisk art, t.ex. fonder och vid kontakt med sociala myndigheter.

Informera om vikten av rökstopp. 

Referenser

Burney M, Purden M, McVey L. Patient satisfaction and nurses´perception of quality in an inpatient cardiology population. J Nurs Care Qual, 2002; 16(4): 56–67, quiz 68–9.

Jones K.R, Burney R.E, Christy B. Patient expectations for surgery; are they being met? Jt Comm J Qual Improv, 2000; 26(6): 349–60.

Keulers BJ, et al. Surgeons underestimate their patients´ desire for preoperative information. World J Surg, 2008; 32(6): 964–70.

Litner M, Zilling T. Does preoperative information increase the wellbeing of the patient after surgery? (in Swedish). Vård I Norden 1998;18: 31–33, 39.

 

14.5 Vårdkedja/aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras av aktuell vårdgivare, oavsett vem som startat åtgärden/insatsen.

Mottagande instans kan finnas inom specialistvård, primärvård eller kommunal vård. Mottagare kan vara ny namngiven kontaktsjuksköterska, rehabiliteringsansvarig, med flera.

Byte av ansvarig vårdgivare ska tydligt framgå i journalen och i patientens Min vårdplan.

 

14.6 Individuell vårdplan

En individuell skriftlig vårdplan, benämnd Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011).

Min vårdplan är ett samlat dokument som ska uppdateras kontinuerligt. Namnet Min vårdplan tydliggör att vårdplanen skrivs för och med patienten. Min vårdplan ska innehålla:

  • Kontaktuppgifter till läkare, kontaktsjuksköterska och kurator samt andra viktiga personer.
  • Tider för undersökningar och behandlingar samt en beskrivning av när olika åtgärder ska ske.
  • Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering.
  • Svar på praktiska frågor och på vad patienten kan göra själv.
  • Information om patientens rättigheter, t.ex. rätten till second opinion.
  • Efter avslutad behandling: Tydlig information om hur den fortsatta uppföljningen ser ut, t.ex. vem patienten ska vända sig till.
  • Efter avslutad behandling: En sammanfattning av vården som beskriver vad patienten har varit med om och vad som är viktigt att tänka på.

14.7 Generella omvårdnadsåtgärder

Nedan redogörs det för de omvårdnadsåtgärder och patientinformation för det som är generellt vid behandling/omhändertagandet vid kolorektal cancer. Specifikt omhändertagande – se respektive kapitel.

Aptitlöshet

Omvårdnadsåtgärder

  • Kontrollera nutritionsstatus 
  • Regelbunden viktkontroll
  • Kontakta dietist vid behov
  • Om patientens aptitlöshet beror på illamående är det viktigt att sätta in antiemetika
  • Dela ut broschyr om kostråd mot aptitlöshet
  • Dela ut näringsdrycker för provsmakning inför dietistkontakt

Patientinformation

  • Informera patienten att inte försöka banta under behandlingstiden
  • Ät energirik mat för att bibehålla vikten
  • Passa på att äta när det är möjligt och välj den mat du tycker bäst om
  • Ät regelbundet, det mår kroppen bäst av. Försök att äta frukost, lunch, middag och helst ett par mellanmål. Hoppa inte över måltider för att du inte är hungrig
  • Ät hellre en liten portion än ingen alls. Lägg upp små portioner på tallriken
  • Ingen mat är dålig mat. För den som har dålig aptit är det viktigaste att maten blir uppäten
  • Matlagning kan förvärra aptitlösheten. Be patienten ta emot hjälp om det är möjligt
  • Gå ut en stund varje dag för att få frisk luft och förbättra aptiten

Illamående

Illamående kan orsakas av grundsjukdomen i sig samt av mediciner, cytostatika och strålbehandling. Vid illamående är det svårt att kunna äta som vanligt. Det finns några tips som kan underlätta ätandet.

Omvårdnadsåtgärder

  • Grundlig anamnes: specifika frågor om illamående och kräkningar, dygnsvariation, relation till intag av läkemedel samt vilka läkemedel patienten tar, cytostatikabehandling, viktnedgång, psykosociala faktorer som ångest, oro och socialt stöd
  • Skattning av illamående och kräkning
  • Be patienten föra dagbok för att lättare kunna utvärdera insatt behandling
  • Antiemetikabehandling: De patienter som får cytostatika ska behandlas profylaktiskt enligt de rekommendationer som gäller för det cytostatika de får
  • Informera om icke–farmakologiska behandlingar som finns att tillgå, t.ex. akupunktur, avslappning, TENS, taktil massage
  • Nutritionsstatus
  • Viktkontroll
  • Dietistkontakt vid behov
  • Riskbedömning
  • Uppföljning av omvårdnadsåtgärder
  • Vid svårbehandlad illamående bör stöd i form av parenteral nutrition övervägas 

Patientinformation

  • Ät små mål men ofta 
  • Drick mellan måltiderna istället för till maten. Mycket dryck och mat samtidigt spänner ut magsäcken och kan orsaka kräkningar
  • Undvik alltför fet mat. Det tar längre tid för sådan mat att lämna magsäcken
  • Drick klara drycker som juice, måltidsdricka, läsk och citronvatten
  • Matos från stekning kan upplevas som obehagligt. Välj hellre kokt eller ugnsstekt mat, eller kalla rätter. Använd köksfläkten och vädra före måltid
  • Om det är möjligt, undvik att laga mat själv. Ha färdiglagad mat i frysen
  • Vila efter måltiderna, gärna med huvudet högt
  • Salt mat kan dämpa illamående. Pröva ansjovis, kaviar, buljong, salta kex, popcorn och jordnötter
  • Pröva att äta torr och knaprig mat som rostat bröd eller kex på morgonen 
  • Undvik att äta favoriträtter vid illamående då man annars kan sätta ett samband mellan illamående och speciell mat

Ont i munnen

Grundsjukdomen i sig samt mediciner och cytostatika kan ge problem i form av sår, blåsor, sköra slemhinnor samt svamp i munnen. Det kan göra det svårt att äta, vilket i sin tur kan leda till risk för näringsbrist och viktminskning. Det är viktigt att berika maten och välja mat som är lätt att äta. 

Omvårdnadsåtgärder

  • Kontrollera munstatus
  • Välja mat som är lättare att äta
  • Kontakta tandhygienist kopplad till teamet

Patientinformation

  • Noggrann munhygien
  • Använd mjuk tandborste 
  • Drick mycket för att fukta slemhinnorna
  • Sug på sockerfria karameller eller tugga sockerfritt tuggummi för att stimulera salivproduktion
  • Undvik lätt– och light produkter. Välj standardprodukter
  • Välj mjuk, mosad eller passerad mat
  • Välj kalla maträtter
  • Servera rikligt med sås till maten
  • En smörklick på maten kan göra den lättare att äta
  • Undvik starka kryddor, salta och syrliga livsmedel 

Diarré

Diarré kan orsakas av grundsjukdomen, uppstå i samband med operation, cytostatikabehandling och vid strålbehandling mot mag–tarmkanalen.

Patienten måste individuellt prova sig fram till vad som hjälper just dem. Det finns ingen evidens om att någon speciell kost vare sig skulle förbättra eller förvärra diarréerna. Det är viktigt att patienter med diarré inte får rådet att äta fiberfri kost. Fibrer i sig har i studier visat positiv effekt på tarmpassage och vissa fibrer främjar tillväxten av goda tarmbakterier. Vissa fiberinnehållande livsmedel är dock mer svårsmälta som t ex baljväxter, fruktskal, frukthinnor och hela korn och frön. Välj istället kokta grönsaker, finmalet grovt bröd, skalad frukt eller fruktmos.

Omvårdnadsåtgärder

  • Ta en grundlig anamnes om avföringsvanor, avföringens konsistens och patientens kosthållning
  • Patientundervisning ges både muntligt och skriftligt
  • Uppmärksamma och dokumentera patientens vikt, då diarré kan leda till viktnedgång, samt tecken på dehydrering
  • Uppmuntra till ökat vätske– och saltintag. Vid svår diarré kan vätskeersättning rekommenderas vilket hjälper till att återställa vätske– och elektrolytbalansen
  • Kontinuerlig uppföljning och dokumentation av patientens diarré
  • Kontakta dietist vid behov
  • Konsultera läkare för eventuell inläggning av kraftigt dehydrerad patient 
  • Observera stomiflöde för patienter med stomi, då dessa inte alltid upplever att de har diarré vid flöden
  • Probiotika bör rekommenderas till alla riskpatienter, eftersom studier visar på att probiotikan har en preventiv och kurativ effekt på den gastrointestinala mikrofloran 
  • Vid långvarig diarré kan kroppen få svårare att bryta ner laktos (mjölksocker). Patienten kan då vara hjälpt av laktosreducerad kost. Dietist ska kontaktas innan man ger detta råd då laktosprodukter är en viktig näringskälla för cancerpatienter 

Patientinformation

  • Kontakta alltid sjukvården vid akut diarré. Detta gäller även vid fördröjd diarré som uppkommer åtföljt av feber eller inte upphör efter 48 timmars behandling med läkemedel mot diarré
  • Ät små måltider vid fler tillfällen än vanligt under dagen
  • Öka vätske– och saltintag. Vid svår diarré kan vätskeersättning användas, vilket hjälper till att återställa vätske– och saltbalansen
  • Minskat koffeinintag kan minska diarréer, eftersom koffein generellt sett skyndar på tarmpassagen
  • Ät långsamt och att tugga maten väl. Det är bra om maten är bearbetad när den når mag–/tarmkanalen
  • Ät/drick inte lightprodukter som innehåller sockeralkoholer som t ex sorbitol. De håller kvar vätskan i tarmen 

Trög mage

Trög mage kan orsakas av grundsjukdomen, mediciner och cytostatikabehandling.

Omvårdnadsåtgärder

  • Ta en grundlig anamnes om avföringsvanor och patientens kosthållning
  • Patientundervisning, ge både muntlig och skriftlig information.
  • Var fysiskt aktiv om möjligt
  • Drick rikligt
  • Katrinplommondryck
  • Blötlagda katrinplommon, aprikoser 
  • Proviva, Dofilus eller liknande produkter innehåller en bra bakteriekultur
  • Juice och söta drycker kan fungera som lätt laxerande 

Obstipation

Omvårdnadsåtgärder

  • Kartlägg avföringsvanor.
  • Informera om risken för förstoppning och ge råd och information om läkemedel som finns tillgängliga.
  • Be patienten föra dagbok för att bättre kunna följa mönster och ge förebyggande behandling.
  • Kontakta dietist vid behov.
  • Vid misstanke om ileus skall kontakt tas med kirurg, antingen direkt eller via patientens kontaktsjuksköterska. 

Patientinformation

  • Försök att dricka mycket och äta fiberrik mat.
  • Fysisk aktivitet/motion minskar risken för obstipation.

14.8 Nutrition

Se också kap 9.2 Preoperativa förberedelser, Perioperativ vård/optimering inför kirurgi.

Säkerställande av nutritionstillförsel vid kolorektal kirurgi är en central del i vårdprogrammet som kallas för ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery). Preoperativt intag av kolhydrathaltig dryck, oavsett preoperativt nutritionsstatus, har visat sig minska postoperativ insulinresistens och även obehag som törst, hunger, oro och illamående. Denna behandling ska ske enligt SFAI’s (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) kriterier om preoperativ fasta, då ERAS® rutin inte är lämplig för vissa patienter. Efter operationen är målet att så snabbt som möjligt få patienten tillbaka till ett normalt intag av näring. 

Patienter med kolorektalcancer kan drabbas av nutritionsproblem som nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom och behandling. 

Det är lättare att förebygga undernäring än att i efterhand behandla den och därför är det viktigt att redan i ett tidigt skede identifiera riskpatienter och sätta in nutritionsbehandling. 

Riskbedömning eller screening av patienter med kolorektalcancer ska vara en rutin vid varje vårdkontakt både innan och efter operation och vid cytostatika– och strålbehandling. Längd och vikt ska mätas, BMI räknas ut och patienten tillfrågas angående aptit, ätsvårigheter och ofrivillig viktförlust. Även överviktiga patienter kan vara undernärda; BMI kan visa ett normalvärde men patienten kan ha haft en kraftig viktminskning och förlust av muskelmassa under kort tid. 

Patienten behöver information om värdet av ett adekvat näringsintag inför och efter operation samt vid onkologisk behandling. 

Nutritionsbedömning av patienter

   

Ofrivillig viktförlust

10 % förlust av normalvikt under 3–6 månader eller 5 % under en månad.

Ätsvårigheter

Aptitlöshet, illamående, smakförändring, tidig mättnadskänsla, förstoppning, tugg–/sväljsvårigheter.

Undervikt

BMI <20 om <70 år eller <22 om ≥70 år.

 

Åtgärder vid undernäring eller risk för undernäring

Om patienten är inneliggande ska energi– och vätskeintag registreras under 2–3 dygn. Patientens energibehov räknas normalt som 30 kcal x vikt i kg.

  • Planera nutritionsbehandling utifrån energiintag och energibehov 
  • Erbjud patienten E–kost, energirika mellanmål och näringsdrycker 
  • Önskekost vid behov. Undvik lätt– och light produkter
  • Skapa dietistkontakt. Dietisten kan ge individuellt anpassade kostråd och förskriva näringsdrycker vid behov för att optimera näringsintag både preoperativt och postoperativt samt i samband med cytostatika– och strålbehandling
  • Vid otillräckligt intag per os trots insatta åtgärder bör enteral/parenteral nutrition övervägas
  • Viktutveckling, nutritionsproblem och åtgärder ska utvärderas och uppdateras vid behov
  • Viktutveckling, nutritionsproblem och åtgärder ska överrapporteras till nästa vårdgivare

Kosttillägg

Enligt rekommenderad måltidsordning och energifördelning för respektive måltider på sjukhuset ska frukost och mellanmål täcka minst 50 % av dagens totala energiintag. 

Många patienter har behov av kosttillägg/näringsdrycker när intag av vanlig mat och dryck inte räcker till för att tillgodose näringsbehov. Kosttillägg är framförallt ett komplement till maten och intas oftast som mellanmål. God effekt av kosttillägg har påvisats postoperativt där viktförlusten och svaghet minskas och patienten återhämtar sig snabbare.

Innehållet i olika kosttillägg varierar. Dietist bör därmed rådfrågas angående lämpliga produkter. Förskrivning av kosttillägg i hemmet kan behövas vid behov av fortsatt nutritionsbehandling.

 

14.9 Rökning i samband med operation och strålbehandling

Se också kap 9.2 Preoperativa förberedelser, Perioperativ vård/optimering inför kirurgi.

Om patienten är rökare bör kontaktsjuksköterskan informera om rökningens negativa effekter vid operation och strålbehandling, och hänvisa patienten till rökavvänjning via primärvården eller den specialiserade vården som kan ge hjälp med rökstopp.

Patienterna kan också ringa den nationella sluta rökalinjen 020–84 00 00. Förutom de generella risker som alla rökare utsätts för, visar forskning att rökning i samband med strålbehandling ökar risken för akuta och sena bieffekter i huden samt risken för att senare i livet utveckla lungcancer och hjärtinfarkt. 

Rekommendationer

Patienten bör rekommenderas att avstå från rökning.

Referenser

Iwakawa M, Noda S, Yamada S, Yamamoto N, Miyazawa Y, Yamazaki H, et al. Analysis of non–genetic risk factors for adverse skin reactions to radiotherapy among 284 breast cancer patients. Breast cancer (Tokyo, Japan). 2006;13(3):300–7.

Jagsi R, Griffith KA, Koelling T, Roberts R, Pierce LJ. Rates of myocardial infarction and coronary artery disease and risk factors in patients treated with radiation therapy for early–stage breast cancer. Cancer. 2007;109(4):650–7.

Kaufman EL, Jacobson JS, Hershman DL, Desai M, Neugut AI. Effect of breast cancer radiotherapy and cigarette smoking on risk of second primary lung cancer. Journal of clinical oncology: Official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2008;26(3):392–8.

Macdonald G, Kondor N, Yousefi V, Green A, Wong F, Aquino–Parsons C. Reduction of carboxyhaemoglobin levels in the venous blood of cigarette smokers following the administration of carbogen. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2004;73(3):367–71.

Sharp LJ, H. Hatschek, T. Bergenmar, M. Smoking and other risk factors for the development of severe acute radiation skin reactions in women with breast cancer undergoing radiotherapy. . In press december 2012.

Wells M, Macmillan M, Raab G, MacBride S, Bell N, MacKinnon K, et al. Does aqueous or sucralfate cream affect the severity of erythematous radiation skin reactions? A randomised controlled trial. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2004;73(2):153–62.

 

14.10 Alkohol

Se också kap 9, Perioperativ vård/optimering inför kirurgi.

Kontaktsjuksköterskan bör rekommendera patienten att vara mycket restriktiv med alkohol under alla typer av cancerbehandling. Alkoholen ökar kraftigt risken för komplikationer och biverkningar, även i små mängder. Patienter som vill ha stöd för att förändra sina alkoholvanor kan ringa den nationella Alkohollinjen 020–84 44 48.

Rekommendationer

Patienten bör rekommenderas att vara mycket restriktiv med alkohol.

Referenser

Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H, Bryson CL, Bishop MJ, Blough DK, et al. Alcohol screening and risk of postoperative complications in 203male VA patients undergoing major non–cardiac surgery. Journal of general internal medicine. 2011 Feb;26(2):162–9. PubMed PMID: 20878363. Pubmed Central PMCID: 3019325.

Cancerfonden. Cancerfondsrapporten 2013. Stockholm.

Cawley MM, Benson LM. Current trends in managing oral mucositis. Clinical journal of oncology nursing. 2005 Oct;9(5):584–92. PubMed PMID: 16235585.

Nath B, Li Y, Carroll JE, Szabo G, Tseng JF, Shah SA. Alcohol exposure as a risk factor for adverse outcomes in elective surgery. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2010 Nov;14(11):1732–41. PubMed PMID: 20839071.

Rock CL, Doyle C, Demark–Wahnefried W, Meyerhardt J, Courneya KS, Schwartz AL, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA: a cancer journal for clinicians. 2012 Jul–Aug;62(4):243–74. PubMed PMID: 22539238.

Tonnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Moller AM. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. British journal of anaesthesia. 2009 Mar;102(3):297–306. PubMed PMID: 19218371.

Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. Bmj. 1999 May 15;318(7194):1311–6. PubMed PMID: 10323814. Pubmed Central PMCID: 27867.

Wählin S. Alkohol – en fråga för oss i vården: Studentlitteratur; 2012.

 

Kommentar: Referenserna är framtagna av vårdprogramgruppen för rehabilitering.

14.11 Strålbehandling

Se också kap 9.7 Strålbehandling vid rektalcancer.

Strålbehandling vid rektalcancer används huvudsakligen för att minska risken för ett lokalt återfall och för att uppnå operabilitet vid en primärt icke operabel tumör. Palliativ strålbehandling ges vid tillfällen då patienten har smärtor eller blödningar från tarmen. 

Vid koloncancer är strålbehandling ovanligt eftersom tarmen inte går att fixera samt att tunntarmar ligger nära. 

Förberedelser

På strålbehandlingsavdelningen görs en DT-undersökning för att kunna planera strålbehandlingen. Besöket tar ca 30–45 minuter och görs ofta ca 1–2 veckor innan behandlingen startar.

Läkare på strålbehandlingen avgör vilket tumörområde som ska strålbehandlas samt vilka områden som ska undvikas för att skona känsliga organ. Som underlag används de röntgenbilder som togs på DT-undersökningen. Därefter planerar specialistsjuksköterskor eller sjukhusfysiker med hjälp av datorer och specialkunskap hur detta område ska strålas för bästa resultat.

Dosplanen ska sedan godkännas av läkare. Patienten får en individuell dosplan som ligger till grund för strålbehandlingen som ges av strålbehandlingspersonal på behandlingsrummet.

Första behandlingstillfället tar ca 45–60 minuter. Det är positioneringen på behandlingsbordet och bildtagning med bedömning som tar tid första gången, själva strålningen för varje fält tar mindre än en minut. Resterande behandlingar tar ca 15 minuter varje gång.

Patientinformation

  • Tidplan för behandlingen och antal behandlingar
  • Vad som kommer att hända vid besöken på strålbehandlingsavdelningen
  • Vikten av att patienten ska ha en fylld urinblåsa samt ligga stilla och avslappnad under behandlingen
  • Kostens betydelse. Uppmärksamma patientens nutritionsstatus och erbjud vid behov dietistkontakt
  • Biverkningar och dess behandlingsmöjligheter
  • Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning) 

Strålbehandlingsreaktioner

Se också kapitel 9.7 Strålbehandling vid rektalcancer.

Patientens status följs upp dagligen av ansvarig sjuksköterska som strålbehandlar patienten. Patienten ska få instruktioner om egenvård och hjälp med de biverkningar som kan uppkomma under behandlingsperioden. Man följer även upp patientens allmäntillstånd och sätter in lämpliga medicinska åtgärder/omvårdnadsåtgärder.

Strålreaktion är relaterad till dos och område. Under reparationsfasen uppstår strålreaktioner hos de friska cellerna. Dessa delas in i tidiga (akuta) och sena reaktioner. Tiden det tar innan de tidiga reaktionerna från strålbehandlingen uppkommer varierar mellan 10–14 dagar efter första behandlingen. Graden av reaktioner är individuell och beroende på behandlad volym, totaldos, fraktionsdos och behandlingstid.

Tidiga (akuta) strålreaktioner

Gastrointestinala biverkningar

Tarmslemhinnan är mycket känslig för strålning. Vanliga biverkningar efter strålning i detta område är:

  • Aptitlöshet och viktnedgång
  • Illamående
  • Diarréer
  • Magknip
  • Tarmträngningar
  • Ökad slembildning från tarmen

Aptitlöshet och viktnedgång

Illamående

Mekanismerna bakom illamående och kräkningar vid strålbehandling är inte helt kända. Frisättningen av signalsubstansen serotonin från strålskadade celler i tarmväggen med en aktivering av vissa receptorer, som sedan signalerar till kräkcentrum, anses vara en orsak. Graden av illamående varierar stort mellan olika individer och kan bero på olika faktorer.

Diarré

Vid strålbehandling mot tarmen löper patienten risk att drabbas av diarré. Vid konkomitant cytostatika ökar risken ytterligare. Strålbehandling av buken orsakar strålskador i tarmens mucosa, det vill säga tarmluddet blir påverkat och får minskad förmåga att absorbera vätska, salter och näring. Detta resulterar i en obalans mellan absorption och sekretion av vätska.

Blåsbesvär

Kan yttra sig i form av täta trängningar, sveda, ökad miktionsfrekvens, inkontinensbesvär eller urinvägsinfektion.

Omvårdnadsåtgärder

  • Vid misstanke om bakteriell infektion tas urinprov
  • Vid svåra trängningar kan patienten behöva analgetika enligt lokala PM

Hudreaktioner

Hudirritation kan uppstå i och runt anusområdet och på insidan av skinkorna. Här kan huden bli röd och ibland skinnflådd på grund av strålningen. Även klåda och sveda förekommer. Rökning i samband med strålbehandling ökar risken för kraftigare reaktioner i huden i form av rodnad och sår.

Omvårdnadsåtgärder

  • Hudreaktioner bedöms efter lokala PM
  • Omläggning av sårig hud med fuktighetsbevarande förband. Fixation med mjuka nätbyxor
  • Smärtlindring i form av tabletter och/eller bedövningsgel
  • Använd smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm mot klåda eller smärta i form av rektal salva/stolpiller. Denna salva bör inte strykas på inför strålbehandlingen

Patientinformation

  • Daglig tvätt i det irriterade området med ljummet vatten och tvättkräm/intimolja och klapptorkas torrt
  • Avsvalnat kamomillte lindrar lokala besvär (att sitta i eller badda med)
  • Smörj med intimolja över det irriterade området
  • Undvik skav och friktion, använd löst sittande kläder
  • Undvik uttorkande krämer t ex zinksalva, inotyolsalva, puder eller dylikt
  • Undvik extrema temperaturskillnader t ex bastubad
  • Undvik rakning
  • Undvik att klia, riva och gnugga kraftigt i behandlingsområdet

Neurologiska symtom

Svullnader inom behandlingsområdet kan ge symtom i form av radiculit (ischiasliknande smärta, gäller oftast de patienter som får den korta strålbehandlingen 5x5 Gy). För att undvika bestående skador på nerver är det viktigt att patienter får information om att detta kan hända. Fråga inför varje behandling om patienten har smärta eller annat obehag i nedre delen av ryggen och eventuellt ut i benen. Om symtom finns eller uppstår, kontakta läkare.

Smärta

Patienten kan få besvär i form av rodnat och irritation i underlivet och smärta vid avföring. Dessa problem berättar patienterna inte gärna spontant om. Därför måste personalen vara lyhörd och ställa de rätta frågorna.

Omvårdnadsåtgärder

  • Smärtor vid avföring kan lindras med suppositorier eller smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm
  • Lämpligt smärtstillande läkemedel i form av tabletter/gel ordineras av läkare
  • Minska diarréer eller förhindra förstoppning med hjälp av lämplig medicin
  • Använd hudvänliga förband

Patientinformation

Meddela personal om smärtor uppkommer, så att lämplig åtgärd kan sättas in.

Underlivsbesvär

Strålbehandling mot bäckenet kan ge besvär i slemhinnan i vagina och vulva beroende på hur strålfälten ligger och var tumören sitter. Patienten kan få besvär i form av rodnad, klåda, torrhet, smärta, svamp, sår, sveda och irritation i underlivet. Irritation och klåda kan bero på svampinfektioner i underlivet och skall behandlas med läkemedel. 

Omvårdnadsåtgärder

  • Om huden är hel, torr och rodnad på de yttre blygdläpparna och på venusberg kan man använda mjukgörande kräm och kortisonkräm (enligt läkarordination)
  • Om huden eller slemhinnan är rodnad, sårig och smärtsam, kan man använda lokal bedövande gel t ex Xylocaingel och/eller smärtlindrande medicin
  • Om inre blygdläppar är torra kan man använda någon form av fuktgel 

Vid svamp, som ska konstateras av läkare, används antimykotikum i form av vaginala suppositorier eller kräm.

Patientinformation

  • Ge muntlig och skriftlig information om egenvård
  • Använd mjuka bomullsunderbyxor
  • Informera patienter om att det är viktigt att de säger till om de får besvär, så att lämplig åtgärd kan sättas in
  • Tvätta underlivet med intimtvätt istället för tvål om huden är mycket irriterad samt använd intimolja efter tvätt 

Sena strålreaktioner

Sena biverkningar uppträder månader till år efter strålbehandlingen. Dessa biverkningar drabbar en del patienter och är av kronisk typ och kan vara svåra att behandla eller symtomlindra. De undviks numera i möjligaste mån genom modern fraktionering och behandlingsteknik.

Patienten kan få problem med

  • intolerans mot grova fibrer
  • gaser, uppspändhet i magen
  • buksmärtor
  • ökad risk för ileus/subileus
  • lös avföring/kroniska diarréer
  • avföringsinkontinens
  • fistelbildningar
  • nedsatt erektionsförmåga
  • minskad sexuell funktion
  • minskad sexuell lust
  • vaginal torrhet vid samlag
  • smärtor vid samlag 
  • sköra slemhinnor
  • vaginal stenos beroende på strålfältens placering

Vid höga stråldoser mot äggstockarna upphör ägglossningen och menopaus inträder. En genomgången strålbehandling innebär en ökad risk att andra maligniteter skall uppstå som en följd av de mutationer som strålningen förorsakar.

14.12 Sexualitet

Det finns många olika faktorer som kan bidra till att den sexuella aktiviteten minskar. Det kan ha både fysiologiska och psykologiska orsaker.  

Kvinnor

Vid strålbehandling av rektalcancer går fertila kvinnor in i menopaus. Av den anledningen bör unga kvinnor erbjudas att spara ägg.

Efter strålbehandling mot vagina kan väggarna i slidan läka samman – s.k. vaginal stenos. För att förhindra och minimera vaginal stenos bör kvinnor återuppta samlivet så fort de akuta biverkningarna läkt och använda vaginal dilatator lång tid efter behandlingen eftersom vaginal stenos är en långsam process som kan pågå upp till två år. Det är viktigt att patienten får information och undervisning om detta. 

Män

Vid strålbehandling av rektalcancer blir alla fertila män sterila om inte testiklarna skyddas. Därför bör de erbjudas att spara spermier.

Strålbehandling kan ge nedsatt/utebliven erektionsförmåga. Fortsatt sexuell aktivitet kan stimulera erektionsförmågan. Potenshöjande läkemedel eller tekniska hjälpmedel kan ofta minska problemen. Rökare drabbas i högre grad än ickerökare. Kontakt med uroterapeut rekommenderas i samband med strålbehandling/operation.

Omvårdnadsåtgärder

  • Var öppen med att tala om sexualitet och inbjud till samtal om detta. Kontakta vid behov sexolog eller gynekolog
  • Muntlig information om sena biverkningar som kan uppkomma i det bestrålade området
  • Kontakt med uroterapeut gynekolog vid behov
  • Patienten ska erbjudas sexuell rådgivning och behandling vid behov 

14.13 Kirurgi

Primär behandling av kolorektalcancer är kirurgi. Beslut om behandling skall föregås av preoperativ utredning och överväganden i ett multidisciplinärt behandlingsteam, där även patientens kontaktsjuksköterska deltar. 

I de fall då tumören inte kan opereras bort kan palliativa åtgärder blir aktuella, se kapitel 17 Kvalitetsindikatorer och målnivåer.  

Preoperativ omvårdnad

Det är viktigt att patienten är medicinskt, fysiskt och psykiskt väl förberedd inför operation. Betona för patienten vikten av att, om möjligt, röra på sig och vara aktiv för att vara i så god kondition som möjligt inför operationen.

Innan den planerade operationen skall patienterna få information via ett preoperativt besök med samtal med sjuksköterska, kirurg, sjukgymnast, anestesiolog samt, i förekommande fall stomiterapeut. Se också kapitel 9 Primär behandling

Omvårdnadsåtgärder

Sjuksköterskan skall vid inskrivningen följa upp:

  • patientens individuella vårdplan
  • att patienten är införstådd med kommande operation
  • att aktuella provtagningar är utförda enligt PM
  • längd, vikt, BMI, POX, 
  • avföringsvanor och eventuella behov av inkontinenshjälpmedel
  • nutritionsstatus. Vid behov lägga upp en nutritionsjournal samt kontakta dietist. Vid behov skicka med näringsdrycker hem 
  • smärtanamnes 
  • om behov av bladderscan finns på lågt sittande anastomoser /rektumamputationer.
  • att eventuell stomimarkering är genomförd 
  • att namn och telefonnummer till anhöriga finns angivet i journalen
  • socialt nätverk, eventuellt behov av eftervård/hjälp 
  • att utskrivningsplanering påbörjas
  • om patienten är i riskgrupp för MRSA, odla enligt gällande direktiv. 

Patientinformation

  • När patienten skall infinna sig på avdelningen samt beräknad vårdtid.
  • Allmän information om avdelningen patienten skall vårdas på, besökstider, telefonnummer m.m.
  • Förberedelse inför operation som skall göras, eventuell laxering, dusch o.s.v.
  • Vikten av rökstopp inför operation
  • Kostinstruktioner pre– och postoperativt. Information om tillgänglighet till dietist
  • Postoperativ aktivitet enligt ERAS® program
  • Smärtlindring, hur VAS–skalan fungerar
  • Ev. KAD, cystofix, dränage och sond
  • Tillgänglighet till kurator och, vid behov, stomiterapeut
  • Inkontinenshjälpmedel
  • Information om deltagande i kvalitetsregister och biobankslagen
  • Studier i samband med operation.

14.14 Postoperativ omvårdnad

När patienten har kommit tillbaka från uppvakningsavdelning skall han/hon fortsätta att övervakas för att i tid kunna uppmärksamma uppkomna komplikationer.

Med hjälp av en standardiserad vårdplan kan komplikationer i stor utsträckning förebyggas och vårdtiderna minskas. 

Omvårdnadsåtgärder

  • Daglig temp samt vid behov
  • Daglig vikt postoperativt
  • Kontroller såsom puls, blodtryck, POX, andningsfrekvens.
  • Utvärdering av vätskebalans. Vid avvikelser skall åtgärder vidtagas enligt lokala direktiv
  • Bukstatus och tarmfunktion skall följas och utvärderas
  • Daglig smärtskattning
  • Postoperativ aktivitet enligt ERAS® program 

Sjukgymnastiska insatser förbättrar respirationen och minskar risken för postoperativa lungkomplikationer. Den enklaste och mest effektiva metoden att öka lungvolymen och påskynda återhämtning är mobilisering som inkluderar allt från förflyttning från liggande till sittande, stående och gående. Effektivt är även djupandningsövningar med eller utan motstånd på utandningen. Ett vanligt hjälpmedel för att öka trycket i luftvägarna är PEP–mask/munstycke. 

Nutrition

Kost– och vätskeintag skall registreras och utvärderas kontinuerligt. Ett målvärde bör vara minst 800 kcal/dag de första tre dagarna, i form av kolhydrater. Vid behov läggs nutritionsjournal upp. En dietist skall finnas kopplad till avdelningen. Mår patienten illa skall orsaken till illamåendet identifieras för att rätt åtgärd skall kunna vidtas. 

Se även kapitel 9 Perioperativ vård samt 14.8 Nutrition.

Aktivitet

Patienten skall vara välinformerad om vikten av snabb mobilisering och motiveras till detta. Vårdpersonalen skall vara aktiv i sitt stöd till patienten gällande mobilisering och andningsträning. Målet är att patienten skall återgå till sitt habitualtillstånd så snart som möjligt.

Smärta

Smärtlindringen anpassas individuellt och skall utvärderas och dokumenteras kontinuerligt med VAS–skala. Det är viktigt att patienten har en rimlig förväntan på sin smärtlindring. En välinformerad patient kräver ofta mindre smärtlindring. Morfinpreparat bör undvikas om möjligt relaterat till biverkningar. Patienter som redan tidigare har en smärtproblematik bör ha kontakt med speciellt smärtteam.

Elimination

Efter bukingrepp tar det oftast 2–3 dagar innan tarmperistaltiken normaliseras. Paralytisk ileus är vanligt och patientens bukstatus kontrolleras. Patienten skall informeras om att det kan ta lång tid för tarmen att fungera som vanligt och att avföringen kan vara tunnare och betydligt mer frekvent den första tiden efter operation. För patienter med stomi, se avsnitt om stomi.

Eventuell urinkateter dras på läkarordination och patientens miktion kontrolleras noga. Har en stor mängd resurin observerats preoperativt är det mycket troligt att detta kvarstår efter operationen. Hur detta skall åtgärdas avgörs av ansvarig kirurg. 

Hud

Operationsområdet, buksår och perinalt sår vid rektumamputation, skall inspekteras dagligen men ej röras om det inte finns tecken på infektion. Rodnad, svullnad, ömhet och lokal smärta skall dokumenteras och rapporteras till ansvarig läkare. Perianala sår kan vara smärtsamma och patienten skall erbjudas sittkudde som avlastning. Riskpatienter för att utveckla trycksår skall identifieras. Eventuellt dränage inspekteras dagligen. Kontroll skall göras av insticksställe. Dränmängd och färg på vätskan dokumenteras i journal. Dränage dras på ordination. 

Komplikationer

Som vid all kirurgi finns risker för komplikationer, såsom

  • blödning/chock
  • övriga cirkulatoriska komplikationer, t ex lungemboli, lunginflammation, DVT, lungödem, hjärtinfarkt, sepsis
  • sårkomplikationer, t ex rupturer, infektioner, hematom, serom
  • urinvägsinfektion 

Specifika postoperativa komplikationer/funktionsstörningar

Anastomosinsufficiens, ett läckage vid anastomosen kan leda till peritonit och ge tecken som feber och kraftig buksmärta. Det är viktigt att alltid tänka på anastomosinsufficiens om patienten inte mår bra speciellt om patienten har haft ett normalt postoperativt förlopp.

Intra–abdominell abscess är vanligare om ingreppet gjorts i en kontaminerad bukhåla. Tecken kan vara feber, djup buksmärta och nedsatt allmäntillstånd. 

Paralytisk ileus kan leda till fekala kräkningar och ventrikelretention. Utebliven gasavgång och uppblåst buk i flera dagar postoperativt är tecken på att magen inte kommit igång.

Flöden ur en stomi eller kraftiga diarréer är vanliga störningar postoperativt. Vanligtvis stabiliseras tarmfunktionen spontant, men det kan ta veckor till månader och kan i det akuta skedet behöva kompenseras med vätska/dropp. 

Fistlar visar sig oftast som avföring i operationssnittet, men kan också uppträda i andra förbindelser, t ex i ett gammalt dränhål eller till urinblåsan, vanligast vid avancerad cancer och malnutrierad patient. 

Tarmfunktion. Det är inte ovanligt med störd tarmfunktion efter tarmkirurgi vilket kan leda till inskränkningar i det sociala livet. Avföringen kan bli oregelbunden och ganska lös men brukar förbättras med tiden.

Vid främre resektion blir tarmfunktionen mer eller mindre påverkad beroende på anastomosens höjd. Med en kolonreservoar har de mest påtagliga funktionstörningarna, d v s trängningar och inkontinens förbättrats. 

Blåsfunktionen kan ibland bli rubbad p.g.a. nervskador under operationen. Detta gäller främst låga ingrepp. Patienten kan ibland behöva gå hem med en KAD. 

Sexualfunktion. Störst risk för funktionsstörning är vid strålning och kirurgi för rektalcancer. Män kan få bekymmer med retrograd ejakulation eller att erektionen går förlorad. Vid rektumamputation hos kvinnan kan vagina falla bakåt vilket medför att sekret inte dräneras normalt. Detta kan påverka hygien och sexualfunktionen. Även cancerdiagnosen i sig kan ge upphov till kroppsliga och känslomässiga förändringar och det är viktigt att detta uppmärksammas och följs upp. 

Utskrivning

All planering för kommunala insatser eller hemsjukvård skall ske i god tid. 

Innan hemgång skall ett särskilt utskrivningssamtal ske med läkare samt ansvarig sjuksköterska. Vid detta samtal skall patienten få information om eventuell eftervård och eventuella remisser till distriktssjuksköterska lämnas. En skriftlig och muntlig information lämnas. I informationen skall tydligt framgå vilka symtom som kan förväntas efter hemgång, när och hos vilken instans man skall söka vård, samt vilka telefonnummer som är aktuella. 

Nästa steg i uppföljning och behandling måste framgå klart och patienten bör ha fått en återbesökstid och även veta när ett eventuellt PAD–besked skall lämnas. Telefonnummer till rätt instans för förfrågningar skall lämnas. 

 

14.15 Omvårdnad vid stomi

Att få en stomi är för många ett stort trauma, och vårdpersonalen kan underlätta genom att informera och vara till stöd och hjälp. Stomiterapeut eller vårdpersonal med erfarenhet inom stomivård ger patienten muntlig och skriftlig information i god tid innan operationen, under vårdtiden och senare.

Information ska även ges där oklarhet finns om stomi kommer att behövas eller inte. 

Patienten ska erbjudas att ha med sig närstående som stöd. 

Var uppmärksam på att kulturella bakgrunder kan påverka upplevelsen av att ha stomi.

Preoperativ omvårdnad

Omvårdnadsåtgärder

  • Stomiläget markeras av stomiterapeuten i samråd med patienten. Vid komplicerad bukkonfiguration sker stomimarkeringen i samråd med tarmkirurg. Patienten bör ha egna kläder på sig vid tillfälle för markeringen
  • Stomibandage förevisas och patienten informeras om att hon/han får undervisning och träning i stomibandagering på sjukhuset och om den fortsatta uppföljningen på stomimottagning efter hemgång
  • Genomgång av kostråd
  • Patienten informeras om att en stomi i allmänhet inte är något hinder i yrkeslivet, eller för att utöva fritidsaktiviteter och att det går bra att bada med stomibandaget på
  • Samtal/information om hur stomin och det kirurgiska ingreppet kan påverka sex– och samliv

Patientinformation

  • Informationsbroschyr om aktuell stomi
  • Information om aktuell patientorganisationen

Postoperativ omvårdnad

Undervisningen påbörjas så snart patienten fysiskt och psykiskt orkar detta.

Omvårdnadsåtgärder

  • Stomins utseende och cirkulation inspekteras och dokumenteras dagligen. Vid avvikelser konsulteras ansvarig kirurg
  • Stomibandaget kontrolleras. De första postoperativa dygnen används tömbar genomskinlig stomipåse. Vid tvådelsbandage byts påsen varje dag när det börjat komma avföring efter operation. Plattan byts vid behov eller när patienten ska träna på att byta den. Vid endelsbandage byts påsen varje dag sedan det börjat komma avföring. 
  • Stomibandage provas ut av stomiterapeut 
  • Patienten får ett utprovat och anpassat stomibandage och eventuella tillbehör
  • Suturer runt stomin tas bort enligt PM. Bygel eller stav vid loop–ileostomi/ transversostomi tas bort enligt PM 

Patientinformation

  • Patienten ges undervisning i noggrann hudvård
  • Patientundervisning och samtal om problem efter stomioperationen fortsätter kontinuerligt under sjukhusvistelsen och vid de återkommande uppföljningsbesöken

Komplikationer

Informera patienten om komplikationer som kan förekomma, vissa kan komma ganska snart efter operationen, andra förekommer i ett senare skede. Ansvarig kirurg informeras om komplikationer uppkommer.

Tidiga komplikationer

Stominekros

Normalt är slemhinnan blekt skär eller rosafärgad. Under de första dagarna efter operationen kan stomin bli ödematös. Tillkommer en cyanotisk missfärgning, eller gradvis av blekning kan detta vara ett tecken på cirkulationsrubbning.

Stomiflöde 

Vattentunna diarréer–(drabbar oftast ileostomiopererade) kan vara ett akut eller ett kroniskt problem. Det kan uppstå postoperativt eller vid en gastroenterit och kan leda till akut dehydrering. Behandlingen är olika vid dessa tillstånd.

Observationer vid stora stomiflöden

  • Minskad urinvolym
  • Surrningar i händer och fötter
  • Muskelkramper i buk eller ben
  • Illamående och kräkningar
  • Muntorrhet
  • Lågt blodtryck–yrsel
  • Trötthet
  • Förvirring

 

Åtgärder vid akut stomiflöde

  • Svält vid gastroenterit men oftast inte postoperativt
  • Mätning av avföringen
  • Koppla patientens stomipåse till sängpåse eller sätt på en magnumpåse
  • Urinmätning
  • Vikt dagligen
  • HB, Na, K, Krea
  • Peroral salt– och vätskeersättning
  • Parenteral vätsketillförsel
  • Kontakta läkare vid behov av läkemedel som loperamid, inolaxol, PPI, opiater.

Observera diabetespatienter som äter, se FASS.

Hud

Hudkomplikationer runt stomin är det vanligaste problemet som patienterna har. Avföringsläckage kan orsaka hudskador på grund av bristande bandageringsteknik eller felaktiga bandage. Det kan vara från en liten rodnad till ulcererad hud. I sällsynta fall kan det bero på allergi eller infektioner. Stomiterapeut bör bedöma patienten då eventuellt hudskydd kan behövas.

Separation

Stomin kan lossna från den omgivande huden, både med suturer eller när dessa är borttagna. Separationen kan bli allt från endast delvis och grunt, till totalt och djupt. Små och ytliga separationer läks ofta från botten, i annat fall kan en resuturering eller rekonstruktion av stomin vara aktuell.

Sena komplikationer

Stomiretraktion/stomiprolaps

En brist i förankringen till bukväggen gör att stomin antingen ”glider in” eller hamnar i eller under hudplan vilket kan leda till bandageringsproblem. Om stomin ”glider” ut (prolaberar) (vanligast vid dubbelpipiga transversostomier) kan förutom ett bandageringsproblem även ett estetiskt problem uppstå, då stomiprolapsen kan bli mycket stor. Om ödem uppstår kan det bli cirkulationsrubbningar.

Stomistenos/striktur

Stomin blir för trång, så att avföringen inte kommer ut och kan behöva revideras kirurgiskt.

Parastomalt bråck

Det är inte ovanligt med ett bråck som beror på en försvagning i bukväggen där stomin lagts fram. Parastomalt bråck är mera vanligt vid kolostomier än vid ileostomier. En bråckgördel kan hjälpa men vissa fall kräver operation.

Övriga problem

Något som inte kan räknas till komplikationer, men som ändå skapar problem är avföringsläckage. Andra olägenheter för patienten är hudproblem runt stomin, allt från rodnad till ulcererad hud samt granulom. Dessa problem beror oftast på bristande bandageringsteknik eller felaktigt utprovat bandage, i sällsynta fall kan det bero på allergi eller infektioner.

Hemplanering

Vid hemgång är målet att patienten utifrån sina förutsättningar, ska ha sådana kunskaper om sin stomi och dess skötsel att han/hon känner sig trygg i sin nya situation. Vid behov ska kontakt även vara etablerad med andra vårdgivare för stöd och hjälp och omvårdnadsepikris skriven.

Inför hemgång ska patienten

  • Kunna bandagera sin stomi själv eller erforderlig hjälp vara ordnad
  • Få ett utprovat stomihjälpmedel förskrivet och extra material medskickat hem
  • Erhålla uppföljningstid på stomimottagning

Patientinformation

  • De patienter som genomgått en rektumamputation ska informeras om att läkningen av det perineala såret ofta tar tid, kan vara smärtsamt och att fantomfenomen kan upplevas
  • De patienter som har rektum kvar ska informeras om att de fortfarande kan känna trängningar och att de kan behöva gå på toaletten för att tömma tarmen på slem som bildats

Efter nedläggning av stomi

De stora besvär som rapporteras efter stominedläggning är frekventa toalettbesök, trängningar, diarré, inkontinens och läckage av avföring. Förbered patienten på vilka besvär som stominedläggningen kan medföra. Många patienter är inte förberedda på besvären som kan uppstå och kan känna sig sämre än de förväntat sig.

14.16 Behandling med cytostatika/antikroppar

Se även kapitel 9 Primär behandling och kapitel 12 Rehabilitering.

Definitioner

  • Neoadjuvant behandling = preoperativ behandling.
  • Kurativ behandling = behandling som syftar till bot.
  • Adjuvant behandling = postoperativ behandling för att förebygga risken för återfall.
  • Palliativ behandling = understödjande behandling när bot inte längre är möjlig.
  • Konkomitant behandling= kombinationsbehandling, t.ex. med strålbehandling och cytostatika.

Information inför och vid start av onkologisk behandling

Syftet med informationen är att:

  • skapa trygghet
  • hjälpa patienten att återta kontroll över situationen
  • göra patienten väl förberedd inför start av behandlingen
  • få följsamhet/compliance till behandlingen

Information om behandlingen kan ges i anslutning till det läkarbesök då patienten får veta vilken behandling som är planerad eller vid ett separat besök med sjuksköterska. Denna uppföljande information bör vara kortfattad och ges av ansvarig sjuksköterska. Informationen ska ges i en lugn och ostörd miljö. Patienten bör uppmuntras att ha en närstående med sig vid informationstillfällena, men all information sker på patientens villkor och skall anpassas efter individen.

Den mer ingående informationen kan ges i samband med start av behandlingen då den behandlande sjuksköterskan bör ha tidsutrymme att i lugn och ro ge information och behandling. Skriftlig information om aktuell behandling och biverkningar skall lämnas ut. 

Det skall tydligt framgå vad patienten själv skall observera mellan behandlingarna och när han/hon skall kontakta sjukvården. Telefonnummer skall finnas angivet till berörda instanser. Följ de lokala riktlinjer och checklistor som finns utarbetade för den egna verksamheten.

Cytostatikabehandling

Vid multidisciplinär konferens tas beslut om eventuell neoadjuvant, adjuvant eller palliativ cytostatikabehandling.

Patientinformation

  • Vad som händer behandlingsdagen (PVK, SVP, CVK, PICC–line, infusioner, injektioner, tabletter, tidsåtgång)
  • Tidplan för behandlingar. Hur många kurer är planerade
  • Biverkningar och behandlingsmöjligheter av dessa
  • Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning)

Venaccess/extravasering

Många cytostatika är kärlretande och vid extravasering också vävnadstoxiska. Därför är det viktigt att redan inför start av cytostatikabehandling se över patientens kärlstatus och välja passande venaccess utifrån cytostatikaregim, behandlingslängd, patientens situation och behov.

Smärta och sveda vid injektionsstället är de tidigaste symtomen på extravasering av cytostatika. Senare uppträder inflammationssymtom som rodnad, svullnad och ömhet. Beroende på vilket preparat som används kan allt från lindriga symtom utan bestående förändringar till blåsbildning, sår och nekroser uppstå. Följ lokala anvisningar. 

Biverkningar

När det gäller palliativ behandling med symtomlindrande syfte är det viktigt att särskilja biverkningar av cytostatikabehandling från symtom på sjukdomsprogress. Det är också viktigt att skilja på förväntade biverkningar samt de av allvarligare karaktär som kan leda till att behandlingen måste avbrytas eller dosjusteras.

Dokumentation med utvärdering av insatta omvårdnadsåtgärder ska göras för att hitta en acceptabel balans mellan biverkningar och behandling. 

Illamående och kräkningar

En vanlig och för många besvärlig biverkan är illamående och kräkning. Det är individuellt förekommande och drabbar därför patienterna i olika grad. Ofta beror illamåendet på flera faktorer. 

Man delar in det cytostatikarelaterade illamåendet i

  • akut illamående med början inom 0–24 timmar
  • fördröjt illamåendet med början efter 24 timmar 
  • betingat (psykologiskt/förväntat) illamående

Forskning visar att det fördröjda illamåendet oftast är svårare att komma åt och att det är ett större bekymmer än vad personalen tror/skattar.

Omvårdnadsåtgärder

  • Gör en riskbedömning av sannolikheten för illamående och dokumentera. Använd instrument för utvärdering och uppföljning
  • Be patienten föra dagbok för att lättare kunna utvärdera insatt behandling
  • Förebygg illamående med antiemetika beroende på vilket cytostatika som skall ges
  • Informera om icke–farmakologiska behandlingar som finns att tillgå, t ex akupunktur, avslappning, TENS, taktil massage
  • Kontrollera nutritionsstatus. Om tidigare nutritionsplan finns upplagd, följ och utvärdera denna. Lägg vid behov upp ny nutritionsplan
  • Kontakta dietist vid behov

Patientinformation

Se ”Generella omvårdnadsåtgärder” 

Håravfall

Håravfall är vanligt förekommande men orsakas inte av all cytostatika. Hårbotten kan bli öm. Ibland blir håret bara lite tunnare och mjukare. All kroppsbehåring kan påverkas. Att tappa håret upplevs ofta som väldigt smärtsamt och jobbigt och det är viktigt att veta att det växer ut igen efter avslutad behandling. 

Slemhinnor

Slemhinnorna i kroppen påverkas ofta. Ögonen kan bli irriterade, kännas grusiga och ge ett ökat tårflöde. Munnen kan påverkas och bli torr, vilket leder till ökad risk för skada på tänderna. Inflammationer i svalg och munhåla kan ge sår och röda slemhinnor. Smak– och luktförändringar kan förekomma, vilket kan påverka aptit och livskvalitet. Även mag– och tarmslemhinnan, urinvägar och underliv kan påverkas. I underlivet kan slemhinnorna bli sköra, lättblödande och göra ont vid samlag.

Omvårdnadsåtgärder

  • Ta kontinuerlig status och dokumentera
  • Kontakta tandhygienist vid munbesvär som smärta och svampinfektion
  • Konsultera läkare vid kraftig svampinfektion som kräver medicinsk behandling
  • Kontakta dietist om patienten har svårt med näringsintag
  • Var öppen med och inbjud till samtal om sexualitet. Kontakta vid behov sexolog eller gynekolog 

Patientinformation

  • Använd mjuk tandborste och mild tandkräm
  • Var noggrann med munhygien
  • Undvik starkt kryddad mat
  • Syrlig och salt mat kan vara besvärlig
  • Drick mycket så att slemhinnorna blir fuktade
  • Ät mat som inte är hård. Passera och mosa maten
  • Välj kalla rätter
  • Ät gärna maten med mycket sås eller en klick smör
  • Sug på sockerfria tabletter som ökar salivutsöndringen. Det kan även hjälpa att tugga på sockerfritt tuggummi
  • Vid ögonbesvär: prova receptfria ögondroppar 

Neurologiska biverkningar (framför allt vid behandling med oxaliplatin)

Oxaliplatin är ett relativt vanligt använt cytostatikum vid kolorektalcancer. Det är neurotoxiskt och en av de vanligaste biverkningarna vid behandling är påverkan på nervsystemet.

Omvårdnadsåtgärder

  • Observera och dokumentera noggrant patientens symtom
  • Informera patienten om att köldutlösta stickningar av övergående karaktär är en förväntad biverkan, men det är viktigt att vara uppmärksam på om stickningar/domningar tilltar och kvarstår under hela uppehållsperioden fram till nästa behandling
  • Informera patienten att besvären kan fortsätta och även tillta efter att behandlingen har avslutats
  • Poängtera att de köldutlösta symtomen inte är farliga 

Patientinformation

  • Undvik om möjligt att vara ute vid kraftig kyla. Använd varma vantar, sockor och skor
  • Undvik att dra djupa andetag vid utevistelse vid minusgrader. Använd halsduk som skydd i ansiktet
  • Använd vantar vid kontakt med kalla matvaror och dryck i kyl och frys
  • Drick inte för kall vätska och undvik att äta glass. Ställ fram dryckerna så de blir rumstempererade
  • Använd inneskor vid kalla golv
  • Undvik kalla bad
  • Diska med diskhandskar
  • Kontakta behandlingsavdelningen om symtomen kvarstår eller förvärras 

Diarré

Ett flertal cytostatika har toxisk påverkan på epitelcellerna i mag– tarm kanalen. Detta leder till ökad peristaltik och kan ge upphov till diarré. Diarrén upphör oftast då cytostatikabehandlingen är avslutad men kan dröja sig kvar en period efter.

Irinotecanbehandling

En allvarlig biverkan på detta cytostatikum är akut diarré med symtom i form av lös eller vattnig avföring. Detta kan inträffa under infusionens gång och upp till 24 timmar efter infusionen. Denna diarré räknas till de akuta kolinerga symtom som kan orsakas av Campto och skall ej behandlas med läkemedel mot diarré utan med atropinsulfat. (för mer detaljerad information, se FASS). 

Det är den behandlande läkarens ansvar att tydligt markera i journalen att patienten är under denna behandling. 

Det skall finnas lättillgängliga lokala PM på samtliga enheter om hur patienten skall behandlas.

Fördröjd diarré kan inträffa från 24 timmar efter infusionen fram till nästa behandlingstillfälle och behandlas med läkemedel mot diarré enligt samma strategier som vid andra cytostatikaorsakade diarréer. 

Omvårdnadsåtgärder

  • Följ lokala PM för profylaktisk behandling av akut diarré vid Irinotecanbehandling
  • Kontrollera att patienten fått både skriftlig och muntlig information om biverkningar samt hur de ska göra om de drabbas av akut och/eller fördröjd diarré
  • Uppmärksamma om patienten har en loopileostomi, då detta kan ge snabba förändringar i vätskebalansen vid diarré.

Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”

Patientinformation

  • Använd mjukgörande vattenavstötande salva runt ändtarmsöppningen för att förebygga rodnad, sveda och sårbildning.

Se ”Generella omvårdnadsåtgärder” 

Obstipation

Obstipation orsakat av cytostatika behandling är ovanligt. Oftast orsakas det av antiemetika behandlingen. Det kan vara mycket smärtsamt och leda till nutritionssvårigheter. Om patienten inte är opererad, kan tumören i sig orsaka obstipation och risk för subileus/ileus.

Omvårdnadsåtgärder

Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”.

Patientinformation

Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”.

Benmärgspåverkan

De flesta cytostatika påverkar benmärgens alla celler och utgör en stor risk för patientens hälsa på grund av trombocytopeni, leukopeni och anemi. 

Nadir kallas den period där patienten är mest infektionskänslig. Benmärgen börjar därefter återhämta sig och återgår till normal cellproduktion ca 3 veckor efter behandling, men även detta är beroende på typ av cytostatika och dosering. 

Omvårdnadsåtgärder

  • Ge råd om förebyggande åtgärder som god hygien speciellt handhygienen, för både patient, anhörig och personal
  • Informera om att man skall undvika läkemedel som är blodförtunnande, t ex Magnecyl
  • Viktigt att informera patienten att ta kontakt med behandlande enhet vid feber över 38°C och/eller frossa 

Capecitabin

Capecitabin är ett peroralt cytostatikum och kan ges i kombination med intravenöst cytostatikum eller som monoterapi.

Behandling med peroral cytostatika, Capecitabin, ger en större frihet för patienten då den sker i hemmet, men det innebär också mer egenansvar. Detta kräver ett strukturerat omhändertagande, utbildning och uppföljning.

Sjuksköterskeledd Xelodamottagning

På ett flertal enheter har sjuksköterskeledda Xelodamottagningar införts, där sjuksköterska delegerats att dosreducera vid behov.

Omvårdnadsåtgärder

  • Återbesök till ansvarig sjuksköterska bör ske var 3:e vecka i patientens uppehållsvecka för uppföljning/bedömning av biverkningar, inspektion av händer och fötter samt för information och rådgivning och kontroll av blodprover
  • Blodprovskontroll inför varje kur (Hb, LPK neutrofila granulocyter, TPK och Kreatinin) om inte annat ordineras
  • Läkemedelsdosett med ordinerad dos Xeloda kan med fördel delas till patienten
  • Telefonkontakt 1 gång/vecka kur 1–3 och därefter individuellt anpassad
  • Läkarbesök planeras individuellt, vanligtvis var 3:e månad

Patientinformation

  • Hur och när tabletterna skall tas
  • Att dosen är individuellt anpassad och att en glömd dos inte ska tas
  • Vilka de vanligaste biverkningarna är, samt hur patienten ska hantera dessa
  • Att patienten skall kontakta ansvarig läkare/ansvarig sjuksköterska om biverkningar uppstår, då detta kan vara tecken på att dosen behöver justeras
  • Att kontakta behandlande enhet vid feber över 38,5°C, eller söka akut om denna är stängd
  • Att en sänkning av dosen INTE påverkar behandlingsresultatet
  • Patientdagbok och informationsbroschyrer skall lämnas och patienten skall instrueras i hur dagboken skall fyllas i. Denna skall tas med vid varje mottagningsbesök
  • Vikten av att smörja händer och fötter med mjukgörande kräm i förebyggande syfte
  • Visitkort med namn och telefonnummer till behandlingsavdelningen/ansvarig sjuksköterska

Biverkningar

Som hjälp vid bedömning av graden av biverkan använd biverkingsblanketten NCIC för Xelodabehandling eller ”Xeloda doseringsanvisningar”.

Hand–fot syndrom uppträder i form av stickningar, känselbortfall, smärta, svullnad eller rodnad i handflator eller fotsulor och även som utslag och torr och/eller kliande hud.

Omvårdnadsåtgärder

  • Sprickor på fingertoppar och hälar kan skyddas med hydrocolloidplatta, sårspray och/eller tejp samt bomullsvantar 
  • Rengör med alsollösning
  • Vid smärtsam rodnad och svullnad samt obehag som stör den dagliga aktiviteten skall behandlingen avbrytas och eventuellt dosreduceras

Patientinformation

  • Smörj händer och fötter förebyggande med mjukgörande hand– fotkräm
  • Använd rymliga skor
  • Undvik våtkontakter, använd gummihandskar vid t ex diskning
  • Använd dusch/badolja istället för tvål
  • Kontakta ansvarig sjuksköterska på behandlingsavdelningen om biverkningar uppstår

Diarré

Diarré är en vanligt förekommande biverkning.

Patientinformation

  • Vid en ökning med 2–3 avföringar/dag ska ansvarig sjuksköterska kontaktas

Illamående/kräkning

Förekommer, men är inte så vanligt. 

Behandling med antikroppar

Cetuximab och Panitumumab

Dessa antikroppar fungerar genom att binda till en receptor, epidermal tillväxtfaktor (EGF), på cancercellens yta och då blockeras de signaler som normalt stimulerar cancercellen till delning och tillväxt. Genom denna blockering kan cancercellens tillväxt avstanna och i vissa fall gå tillbaka.

K–ras och N–ras ingår i ras–komplexet som är en del i cellsignaleringskedjan. I vissa tumörer är K–ras eller N–ras muterat, vilket gör att cellen får felaktig information. I de fall ras är muterat hjälper det inte att blockera receptorn, eftersom cellsignaleringen är oberoende av EGF–receptorn. Därför analyseras idag tumörvävnaden för att få svar på om K–ras är normalt, så kallad ”wild type” eller om det är muterat. 

Biverkningar

Överkänslighetsreaktioner

Allvarliga infusionsrelaterade reaktioner har rapporterats hos patienter som behandlats med antikroppar. Patienterna bör uppmärksammas på möjligheten att de kan uppträda sent och instrueras att kontakta behandlande enhet om symtom på en infusionsrelaterad reaktion uppträder.

Omvårdnadsåtgärder

  • Övervaka och pre–medicinera patienten enligt lokala riktlinjer/PM
  • Informera patienten om att denna biverkan kan komma och att det är viktigt att han/hon berättar om eventuella symtom
  • Tillgång till akututrustning ska finnas på behandlingsavdelningen och personalen skall ha god kunskap i handhavande av denna

Hudreaktioner

Hudreaktioner utvecklas hos ca 80–90 % av patienterna och kan variera från grad 1 (mild) till grad 4 (svår).

Acneliknande utslag

Acneliknande utslag dominerar och kännetecknas av erytematösa follikulära utslag (finnar) som kan utvecklas till varfyllda blåsor/bölder. Klåda förekommer. I enstaka/svåra fall kan smärtsamma sår bildas. 

Utslagen uppträder där det finns många talgkörtlar, d v s i ansikte, på hals, bakom öron, i hårbotten. Utslagen kan även ha en V–formad utbredning över bröst och rygg. Armar och ben drabbas sällan.

De flesta utslagen utvecklas under den första behandlingsveckan med maximum efter 2–4 veckor och går tillbaka efter avslutad behandling. 

Xerosis

Torr hud och eksem (Xerosis) är vanligt förekommande och kan uppstå efter flera veckors behandling och uppträda var som helst på kroppen.

Fissurer

Vanligt förekommande är också sprickor (fissurer) på fingertoppar, vid nagelband, fingrar och tår samt på hälar.

Nagelförändringar

Nagelförändringar drabbar cirka 10–15 % av patienterna. Debut sker efter cirka 8 veckors behandling och då främst med paronychier (inflammation i nagelvallen). 

Hårförändringar

Hårförändringar kan förekomma vid långtidsbehandling. Hårstrukturen ändras och blir mjukare och finare. Även besvär från hårbotten med torrhet och klåda förekommer. Vellushår i ansiktet kan uppstå. Ögonfransar och ögonbryn kan vid längre tids behandling bli långa, krulliga och styva. Ögonen kan bli torra och irriterade.

Omvårdnadsåtgärder

  • Informera patienten att börja med mjukgörande kräm/lotion med karbamid eller propylenglycol direkt vid behandlingsstart, samt att fortsätta med detta hela behandlingsperioden. Obs att krämer innehållande karbamid kan svida
  • Råd patienten att använda acnekräm eller gel (följ lokala PM/riktlinjer)
  • Ang. behandling med antibiotika, tetracyklinpreparat. Följ lokala PM/riktlinjer. Behandling med tetracyklinpreparat bör inledas redan då patienten startar behandling med Cetuximab/Panitumumab
  • Vid torr hud och eksem, råd patienten att starta med en mild kortisonkräm
  • Smärtsamma hudsprickor utan infektion kan skyddas med hydrokolloidplatta, sårspray eller tejp. Alsollösningskompress kan användas. Vid misstanke om infektion, tas odling och därefter eventuellt peroral antibiotika
  • Vid nagelförändringar, rengör med Alsollösning eller Alsolsprit. Ta eventuellt odling, vid Candidaparonyki applicera imidazolkräm. Undvik ocklusiva förband
  • Vellushår i ansikte kan klippas, rakas eller vaxas bort. Ögonfransar kan behöva klippas. Ge råd att använda en återfuktande hårbottengel 
  • Dokumentera och utvärdera patientens status under behandlingen
  • Vid allvarliga hudreaktioner, kontakta hudläkare

Patientinformation

Informationen är generell för alla typer av hudproblem. Många patienter lider oerhört av sina utslag och tycker att det påverkar hela deras sociala situation.

Använd:

  • bad/duscholja istället för tvål/duschgel
  • oparfymerade/alkoholfria hudvårdsprodukter
  • uppmjukande krämer för att förhindra uttorkning
  • eventuellt antihistaminpreparat till natten vid klåda
  • Vid vätskande eksem kan huden baddas med alsollösning och smörjas med kortison med chinoform
  • tårstimulerande medel vid torrhet i ögon
  • vattenbaserade makeuppreparat
  • ljummet vatten vid bad/dusch
  • solskyddspreparat
  • gummihandskar rekommenderas vid våtarbete
  • bomullsvantar vid hudsprickor
  • rymliga skor

Undvik:

  • starka parfymer
  • kraftig solexponering
  • hård vind
  • hårt sittande kläder och trånga skor
  • egenvård av de akneliknande utslagen – undvik att klämma på dem för att minska infektionsrisk
  • att klippa naglarna för korta eller dra tillbaka nagelband

Bevacizumab

För att kunna växa och sprida sig måste tumören ha tillgång till blod som innehåller syre och näringsämnen. Tumören får detta genom att skapa egna nya blodkärl. Denna process kallas angiogenes. I tumörer som växer är angiogenesfaktorerna i obalans. Tumören överproducerar kärlstimulerande tillväxtfaktorer, framförallt VEGF (vascular endothelial growth factor). Bevacizumab är en humaniserad monoklonal antikropp som specifikt känner igen, binder till och hämmar VEGF. Så snart bevacizumab bundits till VEGF blir effekten att kärlen i tumören tillbakabildas och tillväxten av nya blodkärl hämmas, vilket innebär att tumören inte får tillräckligt med syre och näring.

Om patienten genomgått en större operation inom de senaste 4 veckorna ska inte bevacizumab användas. Vid elektiv kirurgi är rekommendationen att sätta ut bevacizumab 6–8 veckor före operation. Detta p.g.a. ökad blödningsrisk och problem med sårläkning. Vid akut kirurgi är det viktigt att behandlande läkare vet att patienten behandlas med bevacizumab.

Biverkningar

Näsblödning

Hud– och slemhinneblödningar (oftast näsblödning) har observerats hos ca 20 % av de patienter som får behandling med bevacizumab. Lätt näsblödning är vanligt. Näsblodet slutar normalt av sig själv, ofta inom 5 minuter och kräver ingen medicinsk behandling.

Högt blodtryck

Behandlingen kan ge förhöjt blodtryck. 

Omvårdnadsåtgärder

Kontrollera blodtryck inför varje kur, följ lokala riktlinjer/PM 

Proteinuri

En lätt förhöjd mängd protein i urinen är en vanlig biverkan som inte kräver någon åtgärd. Måttlig till svår förhöjning bör däremot kontrolleras. Vid manifest proteinuri bör inte behandling inledas med bevacizumab.

Omvårdnadsåtgärd

  • Kontroll av proteinuri med urinsticka inför varje behandlingsomgång med bevacizumab

Gastrointestinal perforation (GI–perforation)

Risk finns för att en liten andel (cirka 1,5 %) av patienterna kan få GI–perforation. Ofta har dessa patienter gemensamma nämnare i form av intra–abdominal inflammation från magsår, tumörnekros, divertikulit eller kemoterapi–associerad kolit. Dessa behöver inte vara kända före handlingsstarten. GI–perforationen kan uppträda när som helst under behandlingens gång och kan leda till livshotande tillstånd

Arteriell tromboembolisk händelse (ATE)

Det finns en ökad risk för ATE hos patienter över 65 år samt hos de med en sjukdomsanamnes innehållande ATE (stroke, TIA och hjärtinfarkt). Försiktighet iakttas vid behandling av dessa patienter. Antikoagulantia är tillåtna liksom Aspirin och liknande upp till en dos av 325 mg. Övriga NSAID–preparat är däremot inte tillåtna.

Patientinformation

  • Lätt näsblödning är vanligt vid behandling med bevacizumab, näsblödningen slutar ofta av sig själv. Kontakta ditt sjukhus om näsblodet inte slutar efter 15 minuter. Om inte blödningen upphör spontant, använd blodstillande vadd
  • Behandlingen kan ge ett förhöjt blodtryck, ditt blodtryck kommer därför att kontrolleras före varje behandling. Berätta för din läkare om du har eller tidigare har haft högt blodtryck 
  • Urinprov kommer att kontrolleras före varje behandling för att kontrollera mängden protein i urinen
  • Vid smärtor/ont i mage ska du omedelbart kontakta sjukhuset, då behandlingen i kombination med cytostatika kan öka risken för tarmskada
  • Om du genomgått en större operation ska behandlingen med bevacizumab inte ges de närmsta 4 veckorna. Om du har oläkta operationssår ska man vänta med att påbörja behandlingen
  • Om du tidigare haft hjärtinfarkt eller stroke ska du berätta detta för din läkare

Fertilitet

Strålbehandling och cytostatikabehandling kan nedsätta eller helt slå ut fertiliteten hos både kvinnor och män. Kombinationen av båda behandlingarna kan ytterligare öka risken. Samtliga patienter i fertil ålder måste därför erbjudas information och rådgivning kring detta så snart behandling är planerad. Kontaktsjuksköterskan har en viktig uppgift i att detta uppmärksammas före behandlingsstart. 

Fatigue

Fatigue är en subjektiv upplevelse av svaghet, kraftlöshet, brist på energi och livslust eller en känsla av snabb uttröttning. Fatigue kan vara övergående eller av kronisk art. Upplevelserna leder till en social begränsning, en känsla av värdelöshet och nedsatt livskvalitet.

I litteraturen beskrivs en rad mekanismer som kan leda till fatigue i samband med cancersjukdom. Faktorer som nämns är bland annat cancersjukdomen i sig, den onkologiska behandlingen, andra parallellt förekommande symtom, psykologiska faktorer och personliga förutsättningar. Patienter med kolorektalcancer har även riskfaktorer som vätskebalansrubbning på grund av flöden och diarré. 

Fatigue anses i dag som det mest frekvent rapporterade symtomet i samband med cancersjukdom och dess behandling, i många fall också som det är mest besvärande. Graden av fatigue förändras över tid.

Viktiga åtgärder mot tröttheten är olika former av aktivitet, såväl fysiska som psykiska.

Symtom

  • Extrem trötthet, brist på energi, ökat behov av vila
  • Generell svaghet och/eller tyngdkänsla
  • Dålig koncentration och glömska
  • Dålig motivation och minskad livsglädje
  • Sömnighet eller för tung sömn
  • Känslan av att inte bli utvilad efter sömn
  • Frustration, nedstämdhet och/eller irritabilitet

Omvårdnadsåtgärder

Trötthetsanalys/bedömning. Vid vård av patienter med trötthetssymtom är helhetssynen en nödvändig grund. Åtgärda bakomliggande orsaker om det är möjligt (t ex anemi, illamående, malnutrition, depression, oro och smärta).

Trötthetsanalys kan ske med hjälp av tre enkla frågor före, under och efter behandling:

  • Är du trött?
  • Hur svår har tröttheten varit den senaste veckan?
  • Hur påverkar tröttheten ditt dagliga liv?

Mätinstrument, exempelvis VAS–skalan:

   
0-3 Mild trötthet
4-6 Moderat trötthet
7-10 Svår trötthet

Gör en bedömning av om patienten är i behov av samtalsstöd med hjälp av den information du får utifrån de ställda frågorna.

Muntlig och skriftlig information. 

Ny bedömning vid nästa undersökningstillfälle/besök. 

Patientinformation

  • Vila ofta men i korta stunder
  • Planera aktiviteter, använd krafterna till sådant som är roligt
  • Promenera
  • Försök få en god nattsömn
  • Ät hälsosamt och drick mycket
  • Upprätthåll ditt sociala liv
  • Tillåt din familj och dina vänner att hjälpa dig

14.17 Uppföljning

Uppföljning av kurativt opererade kolorektalcancerpatienter syftar till att upptäcka metakrona metastaser eller lokala recidiv så tidigt som möjligt. Ytterligare aspekter för uppföljning är psykologiska skäl hos patienten, uppföljning av tarmfunktion och behandling av eventuella funktionella besvär samt forskning. 

Sjuksköterskeledd uppföljning

Det finns studier som visar att uppföljning med fördel kan tas över av sjuksköterskor. 

Fördelarna med sjuksköterskeledd uppföljning är att patienterna ges mer tid för psykosocialt stöd, att eventuella funktionella besvär kan följas upp och patienternas livskvalitet kan uppmärksammas mer. Studier visar ingen ökad medicinsk risk och god acceptans av patienterna för detta system.

Patienter opererade för rektalcancer följs vanligen av läkare. Men många kliniker strävar efter att utveckla sjuksköterskeledd uppföljning av patienter opererade för koloncancer enligt nedan. 

Uppföljningsplan

Kontaktsjuksköterskan skall ha tillgång till läkare under besöket om konsultation behövs. Patienten skall vid behov kunna tas upp av kontaktsjuksköterskan på den multidisciplinära behandlingskonferensen. Om recidiv eller metastaser föreligger skall en läkare vara med vid besöket.

Uppföljning av patienter opererade för rektalcancer

Dessa patienter har uppföljning hos läkare och/eller kontaktsjuksköterska en gång per år.

1 månad postoperativt

  • Klinisk läkarkontroll av postoperativa läkningsförloppet
  • PAD–besked, samt besked om behandlingskonferensens förslag till eventuell fortsatt onkologisk behandling
  • Information om fortsatta kontroller och uppföljning
  • Uppföljning och utvärdering av kontaktsjuksköterskan avseende omvårdnadsåtgärder. Vid behov vidareremittering inom teamet
  • Uppföljning av tarmfunktion och eventuella åtgärder vid funktionella besvär
  • De patienter som har stomi går även på kontroll till stomiterapeut
  • Information till de patienter som fått en avlastande ileostomi om när i tiden det är aktuellt med nedläggning av stomin
  • Psykosocialt stöd
  • Uppföljning och uppdatering av individuell vårdplanering 

12 månader postoperativt

  • DT thorax/buk (alternativt lungröntgen, ultraljud lever)
  • Kontaktsjuksköterskan utvärderar status, funktionella besvär och insatta omvårdnadsåtgärder. Vid behov vidareremittering inom teamet
  • Uppföljning av tarmfunktion och eventuella åtgärder vid funktionella besvär
  • Psykosocialt stöd
  • Uppföljning och uppdatering av individuell vårdplanering

36 månader postoperativt

  • DT thorax/buk alternativt lungröntgen, ultraljud lever
  • Kontaktsjuksköterskan utvärderar status, funktionella besvär och insatta omvårdnadsåtgärder. Vid behov vidareremittering inom teamet
  • Uppföljning av tarmfunktion och eventuella åtgärder vid funktionella besvär
  • Psykosocialt stöd
  • Uppföljning och uppdatering av individuell vårdplanering

Koloskopikontroller görs enligt polypuppföljningsprogrammet med första undersökning 3 år efter indextumören och sedan vart femte år till och med det år patienten fyller 75 år. 

Det råder ännu oklarheter om hur uppföljningsprogrammet för patienter opererade för kolorektal cancer ska se ut. Resultatet från studier, till exempel COLOFOL–studien (en randomiserad multicenterstudie av uppföljning av kolorektalcancer) avvaktas. Se kapitel 10 Uppföljning. 

Avslutad uppföljning och behandling

Patienten skall ha information om att han/hon nu betraktas som färdigbehandlad och inte behöver någon mer uppföljning. Detta skall tydligt dokumenteras av patientansvarig läkare. Det skall tydligt framgå för vilka symtom han/hon kan ta kontakt med sin kontaktsjuksköterska igen.

Om vidare utredning eller behandling blir aktuell skall patienten åter tas upp i vårdkedjan. Om patientens besvär härrör från något annat än den tidigare cancern, skall primärvården ansvara för utredning och behandling av detta. 

Recidiv

Vid recidiv skall patienten kallas till läkarbesök. En individuell vårdplan skall utarbetas tillsammans med patienten. Denna vårdplan skall vara väl dokumenterad och eventuella åtgärder skall framgå tydligt. 

Referenser

14.1 Kontaktsjuksköterska, 14.2 Psykosocialt stöd, 14.3 Social situation och 14.4 Diagnosbesked

Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur, Lund 1999.

Cancerfonden. Att vara närstående till cancersjuk. Stockholm 2006.

Cancerfonden. Sex och cancer. Stockholm 2009.

Cox K, Wilson E et al. Preferences for follow–up after treatment for lung cancer: assessing the nurse–led option. Cancer Nursing 2006 May–Jun; 29(3): 176–187 (31 ref) 

Eide H, Eide T. Omvårdnadsorienterad kommunikation: relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: studentlitteratur; 1997

Hubbard G, et al. Disrupted lives and threats to identity: The experiences of people with colorectal cancer within the first year following diagnosis. Health 2010 14:2 131–146

Hälso– och sjukvårdslagen (HSL) SFFS–nr: 1982: 763.

Jakobsson S, Horvath G, Ahlberg K. A grounded theory exploration of the first visit to a cancer clinic – strategies for achieving acceptance. European Journal of Oncology Nursing. 2005;9 (3): 248–257

Knowles G, Sherwood L et al. Developing and piloting a nurse–led model of follow–up in the multidisciplinary management of colorectal cancer. European Journal of Oncology nursing (2007)11,212–223

Lewis M, Joseph A, Tydfil M et al. Designing a colorectal nurse–led clinic: the Merthyr protocol. Gastrointestinal Nursing, 2006 May; 4(4): 28–33 (15 ref)

Moore S, Wells M et al. Nurse specialist led follow–up in lung cancer: the experience of developing and delivering a new model of care. European Journal of Oncology 2006 Dec;10(5)364–377(57 ref)

National health and medical research council (NHMRC). Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. Australia 2003. 

Ohlsson–Nevo E, et al. Life is back to normal and yet not–partners´and patient´s experiences of life of the first year after colorectal cancer surgery. Journal of Clinical Nursing, 2011; 21, 555–563

Patient perceptions on helpful communication in the context of advanced cancer av Stajduhar K et al från Journal of Clinical Nursing, 2010, 19, 2039–2047

Reitan AM, Schölberg TK. Onkologisk omvårdnad. Liber, Stockholm 2003.

Rozmovits L, Rose P, Ziebland S. In the absence of evidence, who chooses? A qualitative study of patients´needs after treatment for colorectal cancer. Journal of Health Services Research & Policy, 2004 Jul;9(3): 159–64 (14 ref)

Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso– och sjukvården: SOSFS 1993:17 (M + S). Socialstyrelsen.

Stajduhar K, Thorne S, McGuinness L, Kim–Sing C. Patient perceptions of helpful communication in the context of advanced cancer.. Journal of Clinical Nursing, 2010; 19, 2039–2047 

Sultan S at al. Impact of Functional Support on Health–Related Quality of Life in Patients with Colorectal Cancer. Cancer 2004 Dec 15; 101(12): 2737–43.

Taylor C. Reviewing the follow–up care of colorectal cancer patients. Gastrointestinal Nursing, 2008 Jun;6(5): 29–34 (30 ref)

Thorne S, et al. Being known: Patients´perspectives of the dynamics of human connection in cancer care. Psycho–Oncology 2005 14: 887–898 

Thorne S, et al. Cancer care communication: The power to harm and the power to heal? Patient education and Couseling 2008 71 34–40

Wilkinson S, Sloan K. Patient satisfaction with colorectal cancer follow–up system: an audit. British 

Sveriges Kommuner och Landsting

14.5 Vårdkedja/aktiva överlämningar och 14.6 Individuell vårdplan  

En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11

14.8 Nutrition

Socialstyrelsen. God nutritionsvård. Prevention och behandling av undernäring i vård och om–sorg. (Riktlinjer som kommer att publiceras under 2011 på Socialstyrelsens webbplats).

Kondrup J, Allison SP, et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening, 2002; Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415–21.

Lassen K. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery; En–hanced Recovery After Surgery (ERAS®) Group Recommendations. Archives of Surgery, 2009; 144 (10): 961–69.

Ravasco P, Monteiro–Grillo, et al. Dietary Counselling improves patient outcome. A prospective, randomised, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005; 23 (7): 1431–38.

Karlsson S, Andersson L, et al. Early Assessment of Nutritional Status in Patients Scheduled for Colorectal Cancer Surgery. Gastroenterology Nursing 2009; 32 (4): 265–70.

14.11 Strålbehandling

Braendengen M, Tveit K M et al. Late patient–reported toxicity after preoperative radiotherapy or chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer: results from a randomized phase III study. Int J. Raditation Oncology Biol. Phys., pp. 1–8, 2010

Cancerfonden. Strålbehandling. Stockholm 2008.

Cherny NI. Evaluation and Management of Treatment–Related Diarrhea in Patients with Advanced Cancer: A Review. Journal of Pain Symptom Management. Volume 36, issue 4, October 2008, Pages 413–423

Degerfält J. Lund; Strålbehandling. Studentlitteratur, 1998

Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A, Roila F, Clark–Snow R.A, Jordan. Radiotherapy–induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer. 2010 Aug 10.

George P. Browman, Gene Wong, Ian Hodson, Jinka Sathya, Rosemary Russell, Lisa McAlpine, Peter Skingley, and Mark N. Levine. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. N Engl J Med 1993; 328:159–163.

Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003; Rapport Nr: 162, Volym 1. 

Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003; Rapport Nr: 162, Volym 2. 

14.12 Sexualitet

Cancerfonden. Sex och cancer. Stockholm 2009. 

Degerfält J, Moegelin I–M, Sharp L. Strålbehandling. 2:a upplagan, sid 188, 193, 196, 202, 237, 245, 259.

Hulter B. Sexualitet och hälsa. Studentlitteratur 2004.

14.13 Kirurgi

Fingren J, Lindholm E, Carlsson E. Percentions of phantom rectum syndrome and health–related quality of life in patients following abdominoperineal resection for rectal cancer. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013 May–Jun, 40(3):280–6.

Hamberger B, Haglund U. Kirurgi. 5 uppl. Stockholm: Liber AB, 2002.

Hansson, L–E. Akut buk. Studentlitteratur, Lund 2005.

Holm S, Hansen E. Pre– och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, 2000.

Kehlet H, Wilmore D. Evidens Based Surgical Care and the Evolution of Fast–Truck Surgery. Ann Surg 2008 Aug; 248(2): 189–98.

Muller S et al. A Fast–Truck Program Reduces Complications and Length of Hospital Stay After Open Colonic Surgery. Gastroenterology 2009; 136: 842–847.

14.15 Omvårdnad vid stomi

Aktschuler A, Ramirez M, Grant M, Wendel C, Horbrook MC, Herrington L, et al. The influence of husband’s or male partner’s support on women’s psychosocial adjustments to having an ostomy resulting from colorectal cancer. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009; 36(3): 299–305.

Hallén, A–M, Patientens lärande om sin förändrade kropp och nya livssituation efter stomioperation. Instutitionen för vårdpedagogik Göteborgs universitet 2007.

Herlufsen P, et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. British Journal of Nursing 2006, Vol 15, No 16.

Lyon C, Abdominal stomas and their skin disorders 2001.

Persson, Berndtsson och Carlsson. Stomi– och tarmopererad Studentlitteratur, Lund 2008.

Persson, E. Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after ostomy surgery, The Wound, ostomy and continence nurses society 2002.

Persson E, Berndtsson I, Carlsson E, Hallén AM, Lindholm E. Stoma–related complications and stoma size–2–yaer follow up

Postoperativa standarder, Nordisk standard för stomivård, Copyright nordiskt stomisamarbete 2004.

Siassi M, Hohenberger W, Lösel F, Weiss M. Quality of life and patient’s expectations after closure of a temporary stoma. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1207–1212.

14.16 Behandling med cytostatikabehandling/Antikroppar

AFS 2009:6. Arbetsmiljöverket.

Berg P, Liljefors M. Hudreaktioner vid behandling med cetuximab (Erbitux), Karolinska sjuk–huset, Solna, 2007.

Cancerfonden. Om cytostatikabehandling. Stockholm 2011.

Cytostatikabehandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2001; volym I, rapport nr 155 (2).

Hansson J, Henriksson R, Peterson C. Cytostatika och cytostatikabehandling. Onkologi. Liber AB, Stockholm 1998.

Hassan M. Cytostatika. Stockholm; Liber, 2003

MERCK–SERONO. ERBITUX – Information för patienten och anhöriga. Stockholm: 2008

MERCK–SERONO. Hudreaktioner relaterade till behandling med EGFR–hämmare: Sammanfattning av erfarenheter och behandlingsalternativ. Darmstadt: 2004

Miller M, Kearney N. Chemotherapy–related nausea and vomiting–past reflections, present practice and future management. European Journal of Cancer Care, 2004; 13: 71–81

Produktresumé (SPC) Avastin.

Reitan AM, Schölberg TK. Onkologisk omvårdnad. Liber, Stockholm 2003.

Wilkes G. New therapeutic options in Colon cancer: focus on Oxaliplatin. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2001; 6(3):131–137

14.16 Fatigue

Ahlberg K, Ekman T, Gaston–Johansson F, Mock V. Assessment and management of cancer–related fatigue in adults. Review. Lancet 2003; 362(9384): 640–50.

Ahlberg K. Cancer–reladed fatigue. In Kerney N & Richardson A (Eds). Nursing patients with cancer: Principles and paractice; 2006: 657–674. New York: Elsevier Churchill Livingstone.

Mitchelle SA, Beck SL, Hood LE, Moore K & Tanner ER. Putting evidence into practice: evidence based interventions for fatigue during and following cancer and its treatment. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2007; 11(1): 99–113. 

Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults(protocol)
Goedentorp MM, Gielissen MFM, Verhagen CAHHVM, Bleijenberg G. THE COCHRANE COLLABORATION.2008. 

14.17 Uppföljning

Hubbard G, et al. Disrupted lives and threats to identity: The experiences of people with colorectal cancer within the first year following diagnosis. Health 2010 14:2 131–146

Knowles G, Sherwood L et al. Developing and piloting a nurse–led model of follow–up in the multidisciplinary management of colorectal cancer. European Journal of Oncology nursing (2007)11, 212–223

Koinberg I, Fridlund B et al. Nurse–led follow–up on demand or by a physician after breast cancer surgery: a randomise study…. Including commentary by Poole K and Cox K. European Journal of Oncology Nursing 2004 Jun;8(2): 109–120 (44 ref)

Lewis M, Joseph A, Tydfil M et al. Designing a colorectal nurse–led clinic: the Merthyr protocol. Gastrointestinal Nursing, 2006 May; 4(4): 28–33 (15 ref)

Rozmovits L, Rose P, Ziebland S. In the absence of evidence, who chooses? A qualitative study of patients´needs after treatment for colorectal cancer. Journal of Health Services Research & Policy, 2004 Jul;9(3): 159–64 (14 ref)

Strand E, et al. Nurse or surgeon follow–up after rectal cancer: a randomized trial. Colorectal Dis. 2001 Sep;13(9):999–1003

Taylor C. Reviewing the follow–up care of colorectal cancer patients. Gastrointestinal Nursing, 2008 Jun;6(5): 29–34 (30 ref)

Thorne S, et al. Being known: Patients´perspectives of the dynamics of human connection in cancer care. Psycho–Oncology 2005 14: 887–898 

Thorne S, et al. Cancer care communication: The power to harm and the power to heal? Patient education and Couseling 2008 71 34–40

Wilkinson S, Sloan K. Patient satisfaction with colorectal cancer follow–up system: an audit. British Journal of Nursing 2009 Jan 8–14; 18(1): 40–44 (21 ref)