MENY

Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer

Korrigeringar i kapitel 16 2016-03-15

5. Primär prevention och tidig diagnostik

Sammanfattning

  • Kolorektal cancer har en multifaktoriell genes men en tydlig koppling till västerländsk livsstil. Inga specifika preventiva åtgärder kan därför rekommenderas utan bara allmänna hälsobefrämjande åtgärder som motion, viktkontroll och rökstopp.
  • Ur ett biologiskt perspektiv lämpar sig kolorektal cancer väl för screening men det saknas en optimal undersökningsmetod, som är enkel att genomföra, riskfri för patienten och har hög sensitivitet respektive specificitet.
  • Hittills genomförda studier med allmän screening för kolorektal cancer pekar på en minskad dödlighet i kolorektal cancer på 16–20 % men ingen minskad total mortalitet, vilket inte heller är att förvänta.
  • Socialstyrelsens rekommendation är att allmän screening ska införas i Sverige. Den optimala utformningen är inte klarlagd och undersöks därför i två studier i Sverige: Stockholm-Gotlandregionen har startat ett projekt sedan tidigare och en ny screeningstudie (SCREESCO) har startat i övriga landsting utom Västernorrland.

Prevention kan indelas i primär där syftet är att eliminera riskfaktorer för att förhindra uppkomst av sjukdom, sekundär där målet är att hitta en dödlig sjukdom i en fas då den fortfarande är botbar och därmed förebygga död i sjukdomen samt tertiär som innebär att med behandling minska allvarlig komplikation av sjukdomen och förlänga livet på en patient med manifest cancersjukdom.

Den primära preventionen kan i sin tur delas upp i beteendeprevention där målet är att förändra ett riskbeteende och där det finns en positiv bieffekt att risk för olika sjukdomar som är relaterade till riskbeteendet minskar, samt sjukdomsprevention där målet är att med en riktad medicinsk intervention förhindra sjukdom.

5.1 Primär prevention

Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder, vilka ger anvisningar hur sjukvården kan få patienter att förändra beteende vad gäller rökning, alkohol, fysisk aktivitet och kost, gäller också för de delar av sjukvården som utreder och behandlar kolorektal cancer. Många cancerpatienter dör ju inte av sin cancer utan av sjukdomar som är relaterade till riskbeteende vad gäller dessa fyra områden. Dessutom uppfattas rökstopp inför omfattande operationer minska komplikationsrisk, se 9.2 Preoperativa förberedelser (ref. Socialstyrelsen 2014). 

5.2 Screening för kolorektal cancer

En viktig prognostisk faktor vid cancer är i vilket skede den diagnostiseras eftersom möjligheten till bot ökar om cancer upptäcks i tidig fas. Allmän screening, innebär tidig diagnostik i organiserad form för att dels minska risken för att utveckla sjukdom och dels öka chansen till bot av sjukdom inom definierade befolkningsgrupper. Om alla som diagnostiseras med kolorektal cancer skulle bli botade behövs inte screening. En undersökning kan också initieras av patienten eller av hans eller hennes läkare. I båda fallen eftersträvas att diagnostisera en cancer innan den kliniskt ger sig till känna. Ytterligare former av tidig diagnostik är att sprida information om tidiga symtom på cancersjukdom så att patienter söker läkarvård i så tidig fas av symtomgivande sjukdom som möjligt samt kontroll av högriskgrupper, till exempel individer med ärftlig förhöjd risk för cancer.

Screeningprogrammens effekt på total dödlighet

Det kan uppfattas som att ett screeningprogram är ekonomiskt motiverat endast om det påverkar den totala dödligheten och förlänger medellivslängden. Totaldödligheten minskar givetvis med det antal fall som botas på grund av screening och det skulle därmed teoretiskt räcka med endast ett dödsfall mindre för att det totala antalet ska bli det förväntade minus just det dödsfallet. Det är dock inte rimligt att få statistisk signifikans på hur screeningen påverkar den totala dödligheten eller medellivslängden, då naturliga svängningar i det totala dödstalet vida överstiger den proportion som även vanliga dödsorsaker utgör av hela dödstalet. Det gäller även för vanliga cancerformer som bröstcancer och kolorektal cancer.

Opportunistisk provtagning

Med opportunistisk provtagning menas en icke-organiserad eller spontan undersökning där initiativet tas av individen eller dennes läkare och vars främsta syfte är att konfirmera friskhet. En fördel med spontan hälsokontroll kan vara att ansvaret för hälsan i större utsträckning vilar på den egna individen och att den kan förläggas till tillfällen då patienten ändå besöker sjukvården. Ur psykologisk synpunkt kan sådan screening vara att föredra. Spontan screening är dock omöjlig att överblicka, styra eller kontrollera, varken vad det gäller evidens för effekt eller kostnad och bör därför inte finansieras inom ramen för allmänna sjukvårdsmedel. Bland övriga nackdelar kan nämnas att faktorer som utbildningsnivå, ekonomi och ålder kan innebära att det endast är individer med låg risk för sjukdom som överutnyttjar möjligheten att bli hälsoundersökt. Samhällets samlade sjukvårdsresurser utnyttjas därmed inte på ett rationellt sätt. Ytterligare en nackdel är att spontan hälsokontroll kan utnyttjas för kommersiella syften.

Nya riktlinjer från Socialstyrelsen

WHO har formulerat 10 kriterier för screening för tidig diagnos av sjukdom (ref. Wilson & Jungner 1968). Socialstyrelsen fick 2012 uppdrag att komma med förslag till generiska riktlinjer för införande/förändring av screeningprogram. Inom ramen för detta arbete har ytterligare 5 kriterier lagts till WHO:s lista och utgör på så sätt en anpassning till svenskt sjukvårdssystem, liksom frågor som rör framför allt etik och kostnadseffektivitet. I remissversionen av riktlinjerna finns också ett förslag till hur initiativ om screeningprogram ska kunna hanteras på Socialstyrelsen med bedömning av evidensbas m.m. (ref. Socialstyrelsen 2013).

Exempel på kriterier är:

  • Sjukdomen skall vara vanlig och en börda för individ eller samhälle, även ekonomiskt.
  • Naturalhistoria bör vara känd.
  • Det skall finnas ett säkert och känsligt test.
  • Det skall finnas en adekvat behandling av sjukdomen.
  • Tidigt ställd diagnos och tidigt insatt behandling skall resultera i en förbättrad prognos.
  • Undersökningen skall vara accepterad av den befolkningsgrupp som skall screenas.


Dessa generiska riktlinjer har antagits under våren 2014. SBU har tillsammans med EU också kommit med förslag till faktorer som måste hanteras innan ett screeningprogram ska införas, hur det ska koordineras och utvärderas.

Inom ramen för Socialstyrelsens uppdatering av riktlinjerna för kolorektal cancer har man också valt att testa den ovan beskrivna generiska processen på bl.a. screening för kolorektal cancer. De 15 kriterierna har alltså testats, bl.a. har en kostnadseffektivitetsanalys genomförts. Detta arbete har resulterat i att Socialstyrelsen rekommenderar införande av populationsbaserad screening för kolorektal cancer av åldergruppen 60–74 år med immunologiskt faeces Hb-test (FIT).

Den vetenskapliga basen för rekommendationer är fyra populationsbaserade randomiserade studier (USA, England, på Fyn i Danmark och i Göteborg). där 10 års uppföljning av dessa studier har visat att det är möjligt att minska den relativa dödligheten i kolorektal cancer med cirka 16–20 %.

Två studier med endoskopisk engångsundersökning (sigmoideoskopi) har redovisats (ref. Atkin, Segnan) och visat på såväl incidens- som mortalitetseffekt vilken är högre än med F-Hb. Endoskopisk undersökning har högre sensitivitet men uppfattas ha lägre acceptans inom befolkningen än F–Hb vilket gör att totaleffekten i befolkningen inte säkert blir större. Det är dock tänkbart att endoskopisk screening genom möjligheterna till direkt polypektomi till skillnad från screening med F-Hb kan minska incidensen av kolorektal cancer. Det är därför viktigt att endoskopisk screening för kolorektal cancer bedrivs i studieform. Av samma skäl bör samhället avstå från opportunistisk screening eftersom effekterna av den inte kan utvärderas.

En nordisk studiegrupp (Norge, Sverige, Polen och Nederländerna) har i maj 2014 avslutat inklusion av individer. I den studien, NordICC, har 120 000 individer randomiserats till koloskopi eller ingen screening i förhållandet 2:1. Första resultaten avseende hörsamhet, komplikationer, fynd av cancer och polyper kommer att presenteras under 2016. Från Sverige deltog alla centrallasarett i Uppsala-Örebro-regionen.

Nationellt initiativ till randomiserad studie med koloskopi som undersökningsmetod vid allmän screening

Regionala Cancercentra i samverkan, en samarbetsorganisation inom SKL, med Rolf Hultcrantz (professor i gastroenterologi vid Karolinska universitetssjukhuset) som projektledare, driver en nationell studie där koloskopi, högkänslig FIT (vid två tillfällen) respektive ingen screening utgör de tre armarna (SCREESCO). Studien har påbörjats 2014 och inklusion i studien kommer att ske under 3 års tid. Eftersom Stockholm-Gotland redan infört screening (se nedan) ingår inte den regionen i studien.

Kolorektalcancerscreening i Stockholm

Screening med F-Hb för tidig upptäckt av kolorektal cancer infördes i Stockholm 2008. I samband med att EU utfärdat rekommendation om kolorektalcancerscreening med F-Hb togs ett initiativ i Stockholm att införa screening. I detta arbete involverades primärt den regionala vårdprogramgruppen för att diskutera möjligheten till screening och få en samsyn innan kontakt togs med politiker. När Socialstyrelsens förslag till riktlinjer diskuterades i Stockholm-Gotlandsregionen våren 2006, beslutades att införa screening med F-Hb i åldersgruppen 60–69. Det beslutades också att följa det finska exemplet med stegvis implementation för möjlighet till effektutvärdering. Stockholmsprogrammet har inkluderat en till två födelsekohorter varje år sedan 2008. Testmetod är guaiac F-Hb (Hemoccult®). Kallelser hanteras via en central koordination och är automatiserat med ett för verksamheten nyutvecklat IT stöd som också används för att skicka ut testkit, registrera analysresultat, skicka svarsbrev till normala, elektroniskt remittera för koloskopi, web-registrering av koloskopiresultat samt länkning mot regionalt vårdprogram i INCA för inhämtande av alla relevanta data rörande kirurgi och histopatologi.

 

Referenser

Atkin WS, Edwards R, Kral-Hans I, et al. UK Flexible Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 May 8;375(9726):1624-33.

EU–guidelines, 2010. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition. European Commission 2010.

Kaminski MF, Bretthauer M, Zauber A, Kuipers EJ, Adami HO, van Ballegooijen M, Regula J, van Leerdam M, Stefansson T, Påhlman L, Dekker E, Hernán MA, Garborg K, Hoff G. The NordICC Study: Rationale and design of a randomised trial on colonoscopy screening for colorectal cancer. Endoscopy, 44; 695-702, 2012

Lynge E, Törnberg S, von Karsa L, Segnan N, van Delden JJ. Determinants of successful implementation of population-based cancer screening programmes. Eur J Cancer. 2012 Mar;48(5):743-8.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011. ISBN 978-91-86885-66-3

Nationella screeningprogram–modell för bedömning, införande och uppföljning. Socialstyrelsen 2013. ISBN 978-91-7555-052-7.

Screening för tjock- och ändtarmscancer. Rekommendation och beslutsunderlag – Socialstyrelsen 2014.

Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al. SCORE Working Group. Once-Only Sigmoidoscopy in Colorectal Cancer Screening: Follow-up Findings of the Italian Randomized Controlled Trial-SCORE. J Natl Cancer Inst. 2011 Sep 7;103(17):1310-22

Törnberg S, Lundström V, Gustafsson S, Hultkrantz R. Första året med kolorektalcancerscreening i Stockholm. Noggrann monitorering och kvalitetskontroll nödvändigt. Läkartidningen. 2010;107(26-28):1709-11.

Wilson, J.M.G. & Jungner, G. (1968). Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 34. Genève: WHO. 

5.3 Klinisk tidig diagnostik

Klinisk tidig diagnostik innebär att så snart som möjligt komma fram till rätt diagnos och minimera onödig tidsfördröjning när symtom förenliga med cancer väl har gett sig till känna. Det innefattar både patient´s, doctor´s och organisational delay. Ämnet är således både komplext men också otillräckligt utforskat, både vad gäller deskriptiva data för olika former av fördröjning liksom möjligheter till effektiva åtgärder på alla tre nivåer.

En grundläggande svårighet med diagnostiken av kolorektal cancer är de ospecifika debutsymtomen med låga prediktiva värden när patienten söker i primärvården, exempelvis uppskattat till 2 % för rektal blödning och till 1 % för buksmärta. Framför allt ökande ålder, men även ärftlighet för kolorektal cancer och manligt kön är associerat med högre risk. Kombination av olika symtom eller att patienter söker flera gånger för samma symtom har beräknats innebära högre prediktiva värden (risk för cancer) och algoritmer baserade på detta har föreslagits som ett hjälpmedel. En vidareutveckling till användarvänliga och konsultativa beslutsstöd kan vara en möjlighet för framtiden.

En viktig aspekt vad gäller fördröjning till utredning är att om systemet belastas med många patienter med mycket låg risk kommer fördröjningen till diagnos att öka även för de med hög risk på grund av uppkomna köer, vid oförändrade diagnostiska resurser. Utvärdering av lokala förhållanden med diskussion kring risknivåer kan vara av värde.

När det gäller kunskap i befolkningen om vilka symtom som är associerade med cancer hade Sverige ett något sämre resultat än jämförbara länder. I vilken utsträckning det gäller även mer i detalj för kunskap kring symtom associerade med kolorektal cancer är inte känt. Socialstyrelsen kartläggningar av väntetider i cancervården fokuserar på tiden mellan remiss till specialist och behandlingsstart. ”Patient´s delay” och tidig ”doctor´s delay” ingår således inte.

Variation i biologisk aggressivitet och svårigheter att datera symtomdebut har medfört att den prognostiska effekten av tidig klinisk diagnostik har varit svår att fastställa. Det kan dock inte tolkas som att tidsaspekten är oviktig, även oaktat psykologiska aspekter på fördröjning hos patient och anhöriga. Ett flertal arbeten har påvisat att fördröjning till diagnos under den symtomgivande perioden påverkar överlevnaden, framför allt vid rektalcancer.

SBU har nyligen i en systematisk litteraturöversikt undersökt om det finns metoder att snabbare komma till diagnos efter att en person noterat första symtom som kan vara tecken på cancer. Sammanfattningsvis konstaterades stora kunskapsluckor, både vad gäller förekomsten av signalsymtom i befolkningen, hur många som utreds på grund av misstänkt cancer, tidsfördröjning till diagnos, och långtidseffekter av informations- och utbildningsinsatser för patienter och personal. I Storbritannien har man satsat på snabbspår (”two week wait”) med risk för undanträngningseffekter för patienter som har en något atypisk bild som inte uppfyller kriterierna för snabbutredning. I Danmark har man satsat på ”pakkeförlöp”, det vill säga en standardiserad och tidskomprimerad utredning. Ett motsvarande standardiserat vårdförlopp har utarbetats i Sverige och ska implementeras under 2016. En formell utvärdering av effekten och kostnadseffektiviteten för kolorektal cancer specifikt med detta förfarande är givetvis av största intresse.

Sammanfattningsvis finns ett stort behov av både kliniskt utvecklingsarbete och forskning kring tidig diagnostik av kolorektal cancer.

 

Referenser

Arbman G, Nilsson E, Storgren–Fordell V, Sjodahl R. A short diagnostic delay is more important for rectal cancer than for colonic cancer. Eur J Surg 1996;162(11):899-904.

Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2011 May; 61(586); e231-e243

Forbes LJ, Simon AE, Warburton F, Boniface D, Brain KE, Dessaix A, et al. Differences in cancer awareness and beliefs between Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK (the International Cancer Benchmarking Partnership): do they contribute to differences in cancer survival? Brit J Cancer 2013;108(2):292-300.

Hamilton W, Green T, Martins T, Elliott K, Rubin G, Macleod U. Evaluation of risk assessment tools for suspected cancer in general practice: a cohort study. Br J Gen Pract 2013 Jan; 63(606):e30-6.

Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. The risk of colorectal cancer with symptoms at different ages and between the sexes: a case–control study. BMC Med 2009 April 17;7:17.

Hippisley–Cox J, Coupland C, Identifying patients with suspected colorectal cancer in primary care: derivation and validation of an algorithm. Br J Gen Pract 2012 Jan; 62(594); e29-e37

Sundhetsstyrelsen: Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm

Iversen LH, Antonsen S, Laurberg S, Lautrup MD. Therapeutic delay reduces survival of rectal cancer but not of colonic cancer. Brit J Surg 2009;96(10):1183-9.

Jellema P, van der Windt DA, Bruinyels DJ, Mallen CD, van Wevenberg SJ, Mulder CJ, de Vet HC. Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c1269

Korsgaard M, Pedersen L, Sorensen HT, Laurberg S. Delay of treatment is associated with advanced stage of rectal cancer but not of colon cancer. Cancer Detect Prev 2006;30(4):341-6.

Socialstyrelsen. Väntetider i cancervården–väntetider från remiss till behandling i cancervården. Delrapport oktober 2013.

Tidig upptäckt av symtomgivande cancer En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport nr 222-2014.

Törring ML, Frydenberg M, Hamilton W, Hansen RP, Lautrup MD, Vedsted P. Diagnostic interval and mortality in colorectal cancer: U-shaped association demonstrated for three different datasets. J Clin Epidemiol 2012 Jun;65(6):669-78

Torring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Vedsted P. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: A cohort study in primary care. Eur J Cancer. 2013. Jun;49(9):2187-98

5.4 Ärftlig kolorektal cancer

Det är viktigt att ha kännedom om familjehistorien. Syftet med hereditetsgenomgång är att identifiera familjer där det föreligger risk att insjukna i cancer. En enkel familjeanamnes ska innefatta syskon, barn och föräldrar samt mor- och farföräldrar. Det är även viktigt att efterfråga ålder vid insjuknandet. Förstagradssläkting definieras som syskon, föräldrar eller barn.

Ärftliga faktorer beräknas orsaka cirka 20 % av kolorektal cancer och i 2–4 % beräknas en monogen orsak (d.v.s. som endast påverkas av alleler i ett (1) locus) finnas. För detaljerade rekommendationer avseende diagnostik och handläggning av ärftlig kolorektal cancer hänvisas till dokumentet Ärftlig tjocktarmscancer–utredning, uppföljning och omhändertagande framtaget av de cancergenetiska mottagningarna. 

Remiss för onkogenetisk bedömning vid Universitetssjukhusens onkogenetiska mottagningar rekommenderas vid:

  • Individ/familj där någon insjuknat i kolorektal- eller endometriecancer före 50 års ålder.
  • Individ/familj med två eller flera personer med kolorektal cancer.
  • Individ/familj med två eller flera personer med maligna tumörer associerade till ärftlig kolorektal cancer (kolorektal cancer samt cancer i endometrium, ovarier, tunntarm, ventrikel eller urinvägar).
  • Individ med metakron/synkron tumör associerad till ärftlig kolorektal cancer (främst kolon, rektum, endometrium, ovarier, tunntarm, ventrikel, övre urinvägar och hjärntumör).
  • Individ med 10 eller fler kolorektala polyper.

Vid identifierat syndrom finns särskilda riktlinjer för uppföljning, men för individer med oklar ärftlighet rekommenderas koloskopikontroller enligt:

  • 1 förstagradssläkting med kolorektalcancer < 50 år: koloskopi var 5:e år.
  • 1 förstagradssläkting med kolorektalcancer 50–60 år: engångskoloskopi senast vid insjuknandeåldern för släktingen.
  • 1 förstagradssläkting med kolorektalcancer > 60 år: ingen koloskopi.
  • Förälder/syskon/barn med två förstagradssläktingar med kolorektalcancer, varav minst en <50 år: koloskopi var 3:e år.
  • Förälder/syskon/barn med två förstagradssläktingar med kolorektalcancer, varav minst en mellan 50–60 år: koloskopi var 5:e år.
  • Förälder/syskon/barn med två förstagradssläktingar med kolorektalcancer, >60 år: engångskoloskopi senast vid insjuknandeålder för släktingen.
  • Förälder/syskon/barn med tre förstagradssläktingar med kolorektalcancer: koloskopi var 3:e år.

Nedan beskrivs kortfattat de ärftliga tillstånden Lynch syndrom (tidigare kallad HNPCC ‑ hereditär nonpolyposis kolorektal cancer), FAP (familjär adenomatös polypos), MUTYH–associerad polypos, juvenil polypos och Peutz-Jeghers syndrom.

Lynch syndrom

Lynch syndrom är ett multitumörsyndrom med särskilt höga risker för kolorektal cancer, endometriecancer och ovarialcancer. Syndromet orsakas av mutationer i DNA–reparationsgenerna MLH1, MSH2, MSH6 och till del PMS2. Lynch syndrom orsakar cirka 2–4 % av kolorektal cancer i Sverige och är en autosomalt dominant sjukdom, vilket innebär att anlagsbärare löper 50 % risk att föra den genetiska förändringen vidare till sina barn.

Lynch syndrom skall misstänkas vid låg insjuknandeålder eller om flera släktingar insjuknat i kolorektal cancer eller associerad tumörsjukdom.

För individer med Lynch syndrom bedöms risken för metakron kolorektal cancer vara betydande. Den kirurgiska behandlingen av kolorektal cancer bör därför följa en av två möjliga strategier:

  • Kolektomi med ileorektal anastomos (proktokolektomi med bäckenreservoar om tumören är belägen i rektum). Jämfört med segmentresektion har kolektomi visats öka överlevnaden, särskilt hos unga. Risken för ny kolorektalcancer hos individer som genomgått segmentresektion är 20–60 %.
  • Resektion enligt vedertagna onkologiska principer vid kolorektal cancer, det vill säga segmentresektion. Denna behandling lämpar sig bäst för äldre individer och förutsätter fortsatta kontroller p.g.a. risken för metakron cancer.
  • Vid misstänkt, men inte säkerställt Lynch syndrom bör alternativ 2 väljas.


Postoperativ uppföljning avseende metastasering hos individer med Lynch syndrom som opererats för kolorektal cancer ska följa riktlinjerna i nationella vårdprogrammet för kolorektal cancer. Koloskopiuppföljningen hos dessa individer ska dock följa intervallen för Lynch syndrom – se nedan.

ASA kan vara av värde i kemopreventivt syfte, men behandling sker inom ramen för studier och generella rekommendationer saknas.

Vid Lynch syndrom löper kvinnliga mutationsbärare kraftigt ökade risker för endometriecancer (40–60%) och ovarialcancer (10–12%). Profylaktisk total hysterektomi med bilateral salpingooforektomi kan därför övervägas och diskuteras med postmenopausala kvinnor samt med premenopausala kvinnor som avslutat familjebildningen, i synnerhet bärare av MSH6-mutation som löper en högre risk att drabbas av endometriecancer. Hos kvinnor med Lynch syndrom som opereras för kolorektal cancer kan/bör samtidig resektion av livmoder/äggstockar övervägas. De som inte önskar ovan nämnda profylaktiska ingrepp rekommenderas årliga gynekologiska undersökningar.

Behandling av endometriecancer och ovarialcancer vid Lynch syndrom är densamma som vid sporadisk cancer och är i första hand kirurgisk.

Ett flertal rapporter har visat att regelbunden koloskopi vid Lynch syndrom minskar risken för cancer och förlänger förväntad överlevnad. Ett intervall på 1–2 år rekommenderas med start vid 20–25 års ålder.

Om cancer i ventrikel, tunntarm eller övre urinvägar förekommer i familjen rekommenderas kontroller för dessa cancerformer trots att effekten är oklar.

Familjär kolonpolypos, FAP

FAP kännetecknas av ett stort antal (100–1000) polyper i framförallt duodenum, kolon och rektum. Molekylärgenetiskt påvisas i 90 % av fallen mutation i APC genen. Prevalensen är ca 35 per miljon och i Sverige finns ca 200 familjer med FAP. I 20 % föreligger en spontanmutation. Individer som inte identifieras via familjescreening söker oftast på grund av symtom och 30 % av dessa har kolorektal cancer vid diagnos. Polyputvecklingen sker successivt och vid 40 års ålder räknar man med att alla anlagsbärare har utvecklat FAP. Merparten (70–80 %) av tumörerna är belägna i vänsterkolon och rektum. Andra vanliga fynd är polyper i övre delen av magsäcken (fundic gland polyps) som kan utvecklas till adenom. Andra tumörtyper som associerats med FAP är desmoider, thyroideacancer och medulloblastom. Molekylärgenetisk diagnostik används för att bekräfta diagnosen. Presymtomatisk genetisk testning rekommenderas från cirka 12 års ålder. I APC-negativa fall ska MUTYH–associerad polypos (MAP) uteslutas eftersom denna kan ge likartad klinisk bild.

Vid verifierad FAP rekommenderas årlig koloskopi från ca 12 års ålder fram till operation. Individer med FAP rekommenderas kolektomi när adenomantalet börjar bli stort vilken vanligen innebär operation i 20-årsåldern. Det finns ingen farmakologisk behandling som kan ersätta kirurgi vid FAP. NSAID (vanligen används COX-II hämmare) har visat sig minska såväl storlek som antalet av kolorektala adenom, men belägg för att cancerrisken minskar saknas. För personer med många rektala polyper eller vid bristande koloskopiföljsamhet bör total kolektomi med bäckenreservoar rekommenderas på grund av den kvarstående risken för rektalcancer. Individer med få rektala adenom och god följsamhet kan erbjudas kolektomi med ileorektal anastomos (IRA) eftersom de funktionella resultaten är bättre och risken för en senare rektalcancer är mindre. Kolektomi med IRA blir ofta förstahandsvalet för yngre kvinnor med önskan om framtida graviditet eftersom bäckenreservoarkirurgi påverkar möjligheten till lyckad befruktning negativt. Även profylaktisk pankreasbevarande duodenektomi alternativt pankreatiko-duodenektomi (Whipple) kan komma i fråga.

Efter kolorektal kirurgi ska individer med bäckenreservoar/kontinent ileumreservoar ad modum Kock eller en IRA följas upp regelbundet med skopi vartannat år respektive var 6:e månad p.g.a. cancerrisk i reservoaren eller i analkanalen. Endoskopisk uppföljning av övre gastrointestinalkanalen är också indicerad.

Mut-YH Associerad polypos (MAP)

MAP är ett ärftligt polypsyndrom där man kan påvisa mutationer i genen MUTYH (tidigare MYH). Syndromet kännetecknas av adenomatösa tjocktarmspolyper. MUTYH–mutationer har identifierats hos 17–24 % av individerna med klinisk bild som vid FAP/AFAP där ingen APC-mutation påvisats.

MUTYH nedärvs autosomalt recessivt vilket innebär att risken för ett helsyskon att ärva anlagen är 25 %. Cirka 1 % av normalpopulationen är heterozygota bärare av en MUTYH-mutation.

MUTYH ger en klinisk bild som liknar attenuerad FAP med 10–100 adenom som främst är belägna i högerkolon och ger symtom senare än vid klassisk FAP. Risken för kolorektalcancer är kraftigt förhöjd och kolorektal cancer vid diagnos förekommer oftare än vid FAP. Behandlingen är kirurgisk enligt sedvanliga principer. Om kolektomi är aktuellt är ileorektalanastomos (IRA) oftast ett bra alternativ. Individer som opererats med IRA följs upp 1–2 gånger per år.