MENY

Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer

Korrigeringar i kapitel 16 2016-03-15

6. Symtom, kliniska fynd och diagnostik

Sammanfattning

  • Rektalpalpation och rektoskopi, med nivåangivelse, ska utföras vid symtom på kolorektal neoplasi
  • Koloskopi är förstahandsmetod för detektion av kolonneoplasi, och möjliggör jämfört med DT kolon histopatologisk verifiering
  • DT thorax och buk ska utföras som metastasutredning vid kolorektal cancer
  • MRT av lilla bäckenet ska utföras vid rektalcancer för bedömning av tumörens lokala utbredning
  • FDG-PET/DT utförs dels vid lokalt avancerad primärtumör och dels vid fjärrmetastaser för bedömning av om situationen är potentiellt kurativ eller endast palliativ
  • Enligt SoS riktlinjer 2014 får tiden från diagnosdatum till start av behandling uppgå till högst 42 dagar
  • Standardiserat vårdförlopp (SVF) för tjock- och ändtarmscancer som fastställts av RCC i samverkan gäller från 2016. I SVF har flödesschema för vårdförloppet samt utredningsförloppet fastställts. 

Man kan befara att införandet av standardiserat vårdförlopp och screening för kolorektal cancer kommer att innebära ett ökat patientinflöde med behov av ökade resurser framför allt avseende koloskopi, med risk för undan-trängningseffekter. Samtidigt innebär besluten ett åtagande från landstingen och förhoppningen är att det ska möjliggöra ett resurstillskott. Eftersom beslut föreligger om införande av standardiserat vårdförlopp, utgår kommande texter från det.

6.1 Diagnostik vid symtomgivande sjukdom

Symtomen vid kolorektal cancer är ospecifika och förekommer även vid olika benigna tarmsjukdomar. Misstanke om kolorektal cancer bör uppkomma vid:

  • Blod i avföringen
  • Anemi
  • Ändring av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år (ger omedelbart välgrundad misstanke och ska remitteras för utredning utan vidare undersökning).

6.2 Initial utredning av misstänkt kolorektal cancer

Enligt det Standardiserade Vårdförloppet för Kolorektal cancer skall där misstanken har väckts följande utföras inom 10 kalenderdagar:

  • Anamnes inklusive IBD och ärftlighet
  • Rektalpalpation
  • Rektoskopi
  • Vid anemi dessutom laborativ standardanemiutredning


Kriterier för välgrundad misstanke, och som är kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp är:

  • Ändringar av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år
  • Fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om kolorektal cancer
  • Fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektal cancer
  • Synligt blod i avföringen hos högriskpatient
  • Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla
  • Synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla
  • Blödningsanemi som inte förklaras av standardanemiutredning

Föreligger ett eller flera kriterier för välgrundad misstanke startar det standardiserade vårdförloppet och patienten remitteras för koloskopi.

Koloskopi har fördelen att möjliggöra vävnadsprov (biopsi) vid fynd av tumör, och avlägsnande av eventuella polyper (upptäckta som bifynd) i samma seans.

DT-kolografi utförs efter laxering och kan göras med så kallad "fecal tagging" det vill säga peroralt intag (nedsväljning) av röntgenkontrastmedel (bariumkontrast och/eller vattenlösligt jodkontrastmedel) 1–2 dagar innan undersökningen.

DT-kolografi ger inte möjlighet till vävnadsprov men har under förutsättning att DT-kolografin utförs med intravenös kontrasttillförsel fördelen att kunna utreda övriga delar av buken i samma seans. På så sätt kan information om eventuell fjärrmetastasering och andra orsaker än kolorektal cancer som orsak till patientens symtom påvisas.

Traditionell kolonröntgen (dubbelkontrast eller enkelkontrast) har inte längre någon plats i diagnostiken eftersom både koloskopi och DT-kolografi ger mer information och säkrare diagnostik.

Om en koloskopi blir inkonklusiv på grund av trånga tarmförhållanden, smärtor eller andra tekniska svårigheter kompletteras med DT-kolografi för att få en fullständig kartläggning av kolon och rektum. DT-kolografi kan då ofta utföras samma dag, med utnyttjande av redan utförd tarmrengöring (laxering), eller utföras i ett senare skede efter förnyad tarmförberedelse.

Om patienten inte klarar av laxering inför koloskopi eller DT-kolografi kan en DT-kolografi med fecal tagging utan föregående laxering utföras eftersom sådan undersökning i en del fall kan ge information om förekomst av åtminstone större tumörer. DT-kolografi utan laxering är dock inte att betrakta som rutinmetod.

MR-kolografi har potential som alternativ till DT-kolografi, men det råder idag osäkerhet om lämpligaste tekniska utförande och det vetenskapliga underlaget för metoden är otillräckligt. MR-kolografi ska därför inte betraktas som rutinmetod.

6.3 Preoperativ utredning av primär rektalcancer

Vid biopsiverifierad rektalcancer innefattar preoperativ bilddiagnostik magnetkameraundersökning (MRT) av lilla bäckenet för kartläggning av lokal tumörutbredning samt DT thorax och buk för bedömning av förekomst av fjärrmetastaser till lever, lungor eller retroperitoneum.

Transrektalt ultraljud kan ge tilläggsinformation, särskilt vid riktade frågeställningar avseende överväxt vid låga rektala tumörer samt vid bedömning av ytliga tumörer. Undersökningen är att betrakta som ett komplement till MRT vid invasiv cancer.

6.4 Preoperativ utredning av primär koloncancer

DT thorax och buk utförs preoperativt för att bedöma såväl utbredning av den lokala tumören som för bedömning av förekomst av fjärrmetastaser. MRT för bedömning av den lokala tumören används endast i utvalda fall där DT inger misstanke om lokalt avancerad sjukdom eller där bedömningen i förhållande till närliggande organ kan underlättas med MRT. FDG-PET/DT kan som vid rektalcancer även ge ytterligare information i utvalda fall och bör enligt Socialstyrelsens riktlinjer utföras hos patienter med lokalt avancerad sjukdom samt patienter med synkron metastatisk sjukdom för bedömning om situationen är potentiellt kurativ eller palliativ.

FDG-PET DT

Positronemissionstomografi/datortomografi (FDG-PET/DT) med 18F-FDG utförs inte på alla patienter med kolorektal cancer. För patienter med nydiagnostiserad lokalt avancerad kolon– eller rektalcancer görs FDG-PET/DT för en säkrare stadieindelning, och för uteslutande av fjärrmetastaser inför beslut om kurativ kirurgi är möjlig, vilket också rekommenderas i Socialstyrelsens riktlinjer. DT vid FDG-PET/DT bör om möjligt göras med intravenös kontrast och ordinär stråldos och kan då ersätta en separat DT-undersökning. Beslut om undersökningen för patienter med mindre avancerad sjukdom fattas vanligen vid MDK, och FDG-PET/DT utförs då i de fall där konventionell preoperativ bilddiagnostisk utredning är oklar med avseende på metastasutbredning eller där risken för spridd metastatisk sjukdom bedöms som hög trots att denna utredning är negativ. FDG-PET/DT utförs när DT thorax och buk visar synkron metastatisk sjukdom då det är oklart om metastaser är tillgängliga för kurativ kirurgi eller om situationen är att betrakta som palliativ.

Några särskilda situationer då alternativa utredningsvägar kan vara aktuellt beskrivs nedan

  • Vid radiologiskt klar cancer

I dessa fall kan patienter i undantagsfall opereras utan föregående verifikation med koloskopi. Intraoperativ koloskopi kan övervägas men som regel görs clean colon koloskopi postoperativt. Om tumör påvisats vid DT kolon handläggs patienten som vid koloskopidiagnostiserad tumör.

  • Vid kliniskt klar cancer (oftast endoskopiskt) men negativa biopsi(-er) med avseende på cancer

I dessa fall genomförs bilddiagnostisk undersökning på samma sätt som vid sedvanlig preoperativ utredning inför multidisciplinär konferens. Det innebär att diagnostik inte fördröjs och preoperativ utredning kan även vara vägledande om det rör sig om cancer och varifrån eventuella förnyade biopsier kan ge diagnos.

  • Vid kontraindikationer mot magnetkameraundersökning

I dessa fall används DT för att bedöma tumörer i mellersta och övre rektum. Vid låga tumörer i rektum kompletteras DT om möjligt med transrektalt ultraljud för bedömning av tumörens relation till bäckenbotten, sfinktrar och närliggande organ.

  • Vid kliniskt avancerad sjukdom med nedsatt allmäntillstånd

Dessa patienter utreds lämpligen med DT thorax och buk. Om spridd sjukdom diagnostiseras kan DT vara vägledande för behov av ytterligare preoperativ utredning. Detta utredningsförfarande används också vid utredning om patient söker för akuta buksmärtor eller symtom på tarmhinder.

  • Utredning av cancer i den pelvint belägna delen av kolon sigmoideum

Hos patienter med koloncancer belägen nedom promontoriehöjd är MRT ofta av värde, särskilt när det gäller att preoperativt kartlägga lokalt avancerad sjukdom med bedömning av tumörens relation i förhållande till bäckenväggen, urinvägar och genitalia.

6.5 Bedömning av preoperativa bilddiagnostiska undersökningar

Standardiserad bedömningsmall för utlåtande vid preoperativ bilddiagnostisk utredning säkerställer att nödvändig medicinsk relevant information om bedömbara prognostiska faktorer finns med i utlåtandena.

För varje patient ska, oavsett kvaliteten på den preoperativa bilddiagnostiska utredningen, TNM-stadium och en bedömning av tumörens relation till mesorektal gräns och förekomst av extramural kärlinvasion dokumenteras inför multidisciplinär konferens.

En utlåtandemall har tagits fram i ett samarbete mellan flera kolorektalt intresserade radiologer i Uppsala, Stockholm och Umeå och ett flertal workshops kring denna hölls under 2013. Standardmallen implementeras under 2015‑2016 och kommer att ingå som separat del i anmälningsformuläret i det Svenska Kolorektalcancerregistret.

6.6 Tid till preoperativ utredning av kolorektal cancer

De flesta patienter upplever väntetiden till behandlingsstart som mycket ångestfull och det är därför av vikt att försöka begränsa den så mycket som möjligt genom att utredningar drivs parallellt i paket på förbeställda tider. En särskild utmaning är när basutredningen behöver kompletteras med t.ex. FDG-PET/DT.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2014 bör tiden mellan diagnosdatum till datum för start av behandling inte överstiga 42 dagar. Diagnosdatum definieras i kvalitetsregistret för kolorektal cancer som det datum då diagnosen ställdes kliniskt, det vill säga när tumören ses vid rektoskopi, koloskopi eller DT-kolografi och i andra hand som när provexcision besvaras histopatologiskt med oväntat malignt fynd eller kolorektal cancer diagnostiseras vid akut kirurgi.

Det standardiserade vårdförloppet vid tjock- och ändtarmscancer som startar 2016, och som fastställts av RCC i samverkan, skärper utredningen och vårdförloppet vid välgrundad misstanke om och vid konstaterad kolorektal cancer.

6.7 Minimal standard MRT vid preoperativ utredning av rektalcancer, protokollrekommendationer

6.8 Utredning vid misstänkt recidiv

Vid misstänkt lokalrecidiv görs i första hand en FDG-PET/DT-undersökning med intravenös kontrast. Postoperativa förändringar kan försvåra bedömningen och diagnostik av små peritoneala metastaser är osäker. Vid stigande S-CEA kan FDG-PET/DT göras utan föregående DT. Recidiven kan vara lokala eller ses som tumörspridning till peritoneum eller lymfkörtlar. Även små peritoneala tumörer har ofta höggradigt ökad metabolism och kan därför lokaliseras med FDG-PET/DT. När det finns misstanke om begränsat lokalrecidiv eller metastasering som man överväger att behandla med kirurgi bör en FDG-PET/DT föregå kirurgi. Om frågeställningen rör lokalt tumörrecidiv i lilla bäckenet bör MRT ingå i utredningen, särskilt i fall av komplicerad postoperativ anatomi då undersökningen underlättar den kirurgiska planeringen av tumörrecidiv.

6.9 Utredning inför kirurgi av levermetastaser

Utredning av misstänkta levermetastaser har hög prioritet. I första hand bedöms befintligt undersökningsmaterial (vanligen DT) inför beslut om ytterligare utredning. Patienten diskuteras därefter vid multidisciplinär terapikonferens med leverkirurger för beslut om fortsatt utredning eller åtgärd. MR med leverspecifikt kontrastmedel bör ingå i den preoperativa utredningen. Hos patienter med diffus leversjukdom (till exempel leverförfettning eller påverkan av cytostatika) ger undersökning av lever med MRT mer information än med DT.

När levermetastaser har diagnostiserats görs en FDG-PET/DT för att utreda om extrahepatisk spridning föreligger.