MENY

Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer

Korrigeringar i kapitel 16 2016-03-15

7. Kategorisering av tumören

7.1 Patologi

Diagnostik baserad på ljusmikroskopisk vävnadsanalys av kolorektala tumörer är avgörande för beslut om endoskopisk/kirurgisk åtgärd och för beslut om neoadjuvant/adjuvant behandling. Återkoppling ges till MDK teamet avseende radiologisk cTNM bedömning, kirurgisk kvalitet och onkologiska behandlingsresultat.

Patologen ska grunda sin bedömning på WHO Classification of Tumours of the Digestive System 2010 och 7:e utgåvan av UICC TNM Classification of Malignant Tumours. För att säkra nationell enhetlighet och kvalitet bör hantering av preparat ske enligt i detta vårdprogram angivna riktlinjer och PAD utformas enligt angiven strukturerad svarsmall.

Klassifikation enligt WHO 2010

Dysplasi anges i en tvågradig skala, låggradig dysplasi och höggradig dysplasi, där sistnämnda även kan innefatta i lamina propria invasivt växande körtlar.

Man förespråkar att även adenocarcinom, NOS, ska graderas i låggradig och höggradig istället för den tidigare använda differentieringsgraderingen så att högt och medelhögt differentierad cancer inkluderas i kategorin låggradig, liksom MMR-defekt/MSI-H cancrar.

Cancer kan subklassificeras i adenocarcinom, adenoskvamöst carcinom, spolcelligt carcinom, skivepitel-carcinom och odifferentierat carcinom. Mer än 90 % av de kolorektala cancertumörerna utgörs av adenocarcinom. Mucinös cancer är en slembildande variant av adenocarcinom där >50 % av tumören utgörs av tumörepitelinnehållande slemsjöar. Signetringcells carcinom är också en variant av adenocarcinom där >50 % av tumörcellerna utgörs av signetringceller. Mucinöst respektive signetringcells carcinom utan MMR-defekt/MSI-H är att jämställa med höggradig cancer.

Klassifikation enligt TNM7

Sju nya kliniskt signifikanta prognostiska faktorer rekommenderas i denna upplaga av TNM, listade nedan.

Primärtumör (T)  
TX Tumörens utbredning kan inte bedömas
T0 Inga tecken till primärtumör
Tis Carcinoma in situ: Intraepitelial eller invasion i lamina propria
T1

Tumören invaderar submukosan

T2 Tumören invaderar m. propria
T3

Tumören invaderar genom m. propria ut i perikolorektal vävnad

T4a Tumören penetrerar viscerala peritoneums yta
T4b Tumören invaderar andra organ eller strukturer

 

Subklassifikation
T1
 

 Sm1

Invasion av den ytligaste 1/3 av sub-mukosan.

Sm2 

Invasion ner i 2/3 av submukosan.

Sm3 

Invasion ner i djupaste delen, 3/3 av submukosan.

 

Subklassifikation T3*  

 T3a

Minimal invasion, <1 mm, utanför m. proprias gräns.

 T3b

Lätt invasion, 1–5 mm invasion utanför m. proprias gräns.

 T3c

Måttlig invasion, >5–15 mm utanför m. proprias gräns.

 T3d

Extensiv invasion, >15 mm utanför m. proprias gräns.

*Djupet av infiltration har rapporterats påverka prognos oavsett om det finns lymfkörtelmetastaser. Extramural utbredning mer än 5 mm har visat sig vara ett kritiskt mått med sämre prognos i flera studier. Därför kan en enklare uppdelning vara lämplig där det anges om tumören infiltrerar mer eller mindre än 5 mm (pT3a/b alternativt pT3c/d). Subklassifikation av T3 kan betraktas som optimal tilläggsinformation.

Kommentar: Prefixer c används för klinisk klassifikation, p för histopatologisk klassifikation, y för klassifikation efter neoadjuvant behandling och är för recidiv efter tumörfritt intervall.

Regionala lymfkörtlar (N)  
Nx Nodalt status inte känt/regionala lymfkörtlar kan inte bedömas
N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser
N1 Metastas i 1–3 regionala lymfkörtlar
N1a Metastas i 1 regional lymfkörtel
N1b Metastas i 2–3 regionala lymfkörtlar
N1c* ”Tumour deposits” i subserosa, mesenterium eller icke peritonealiserad perikolisk eller perirektal vävnad utan förekomst av regional lymfkörtelmetastasering
N2 Metastas i 4 eller fler regionala lymfkörtlar
N2a Metastas i 4–6 regionala lymfkörtlar
N2b

Metastas i 7 eller fler regionala lymfkörtlar 

 

*En ”tumour deposit” (fri tumörhärd) i perikolorektal fettväv kan representera såväl diskontinuerlig tumörspridning som kärlinvasion med extravaskulär spridning eller en helt tumörgenomvuxen lymfkörtel.

Fjärrmetastasering (M)  
M0 Inga fjärrmetastaser
M1 Kända fjärrmetastaser
M1a Metastasering till ett organ eller en lokal
M1b

Metastasering till mer än ett organ/lokal eller till peritoneum

 

Kommentar: Patologen gör patologisk klassifikation, pTN. 
Klassificeringen pTNM kräver mikroskopisk undersökning av den metastassuspekta förändringen.

 

Stadieindelning

Stadium
0 Tis N0 M0
T1  N0  M0
  T2  N0  M0 
IIA  T3  N0  M0 
IIB  T4a  N0  M0 
IIC  T4b  N0  M0 
IIIA  T1-T2  N1/N1c  M0 
  T1  N2a  M0 
IIIB T3-T4a  N1/N1c  M0 
  T2-T3  N2a  M0 
  T1-T2  N3b  M0
IIIC T4a  N2a  M0 
  T3-T4a  N2b  M0 
  T4b N1-2  M0 
IVA  Any T  Any N  M1a 
IVB  Any T Any N  M1b 

R–klassificering av eventuell kvarvarande tumör

   
R0 Komplett tumörresektion med alla resektionsytor histologiskt tumörfria.
R1 Inkomplett tumörresektion med histologiskt men ej makroskopiskt tumörengagerande resektionsytor.
R2 Inkomplett tumörresektion makroskopiskt.
Kommentar

Patologen ger i sitt svar underlag för radikalitetsbedömning, R–klassificering men kan ju inte bedöma om tumörvävnad lämnats kvar.

Patolog bedömer om resektionsytan är tumörfri eller om det ses tumörceller i resektionsytan. Avstånd anges i mm med en decimal till närmaste tumörväxt.

Prognostiska faktorer

   
CEA Carcinoembryonalt antigen
TD Tumour deposits
CRM Cirkumferentiell resektionsmarginal
PN Perineural invasion
MSI Mikrosatellit instabilitet -MMR-status-immunhistokemi 
TRG Tumör regressionsgrad
V Kärlinvasion
EMV Extramural kärlinvasion
L Lymfkärlsinvasion
RAS Genetisk analys K-RAS, N-RAS status
BRAF Negativ prognostisk faktor

7.2 Vävnadsdiagnostik före operation

Biopsier från tumören läggs omedelbart i formalin och skickas till patologavdelningen. Ju större och mer centrala, djupare vävnadsbitar som tas, desto större är chansen att erhålla för cancer diagnostiskt material. Malignitetskriteriet för carcinom i kolon/rektum är tumörinfiltration genom muscularis mucosae, varför denna struktur och delar av submukosan måste kunna identifieras i biopsierna. Lamina propria är normalt 1–2 mm tjock och i fall av tumöromvandling betydligt tjockare.

Biopsimaterial från polyper är ofta starkt termiskt artefaktpräglade och ger dessutom sällan en representativ bild av hela polypen, varför polypexcision rekommenderas för adekvat diagnostik.

PAD ska innehålla uppgifter om eventuell dysplasigrad/cancer förekomst och polyptyp/cancertyp enligt WHO 2010 med förbehåll för tumörheterogenitet. Optimalt är uppgifter om biopsiernas antal, storlek och grad av tumörengagemang och eventuell lymfovaskulär invasion.

7.3 Vävnadsdiagnostik efter operation

Polyper och flacka adenom

Med polyp menas en exofytisk förändring och begreppet innefattar adenom (neoplastisk epitelial förändring) och hyperplastisk polyp men inte flacka adenom. Histologiskt indelas adenom i tubulära, tubulovillösa, villösa och sågtandade adenom baserat på den totala andelen tubulära och villösa strukturer och dysplasigraderas enligt WHO 2010. Dessutom bedöms anläggningssättet enligt figur nedan.

Högst malignitetsrisk har adenom större än 1 cm, med villös arkitektur och höggradig dysplasi samt flacka/nedsänkta adenom.

 

Hantering av polypektomipreparat, mukosaresektat och TEM preparat

Om cancermisstänkt polyp föreligger så ska tagstället markeras med t.ex. injektion av kolpartiklar i tarmväggen för att vid eventuell senare tarmresektion kunna identifieras vid den histopatologiska undersökningen. Kirurgen/endoskopisten bör markera resektionskanten/stjälken med tusch eller löst knuten sutur och montera mukosaresektat/TEM preparat på korkplatta med djupa resektionsytan nedåt mot plattan innan fixering i formalin.

I remissen ska typ av ingrepp och antal preparatburkar anges samt polypens storlek, utseende och lokalisation. Det ska framgå huruvida radikalitetsbedömning önskas och huruvida markering av tagstället gjorts.

På patologavdelningen ska om möjligt resektionsytan identifieras och eventuellt tuschas. Polyper skärs i tunna skivor parallella med stjälken och bäddas i sin helhet. Mukosaresektat och TEM preparat skivas i tunna skivor och bäddas i sin helhet. Om marginalen är mindre än 3 mm åt något håll bör man ta en bred skiva som i sin tur skivas vinkelrätt mot föregående snitt så att radikaliteten kan bedömas. Se figur nedan.

PAD ska innehålla uppgifter om polypstorlek, polyptyp, dysplasigrad och om möjligt radikalitetsbedömning.

Invasiv cancer i polypektomipreparat, mukosaresektat eller TEM preparat

Cancertyp anges enligt WHO 2010. Invasionsdjupet ska bedömas histopatologiskt för stjälkade polyper enligt Haggitts 4 gradiga nivåskala och för bredbasiga polyper enligt Kikuchi klassifikationen Sm1–3 för infiltrationsdjup i submukosa, eftersom eventuell ytterligare kirurgisk åtgärd vidtas beroende på invasionsdjupet. De två systemen är delvis överlappande. Haggitts nivå 1–3 motsvarar Sm1. Nivå 4 kan representera såväl Sm1 som till och med Sm 3. Om muscularis propria inte finns representerad i materialet kan Sm subklassificering inte göras. Man kan då istället mäta invasionsbredd och djup i mm (klassifikation enligt Ueno) och ange detta i PAD.

PAD bör innehålla uppgifter om:

  • Polypstorlek
  • Polyptyp
  • Cancertyp – För adenocarcinom anges om låg- eller höggradig tumör
  • Lymfovaskulär invasion
  • pTN
  • Lämplig subklassificering av invasionsdjup
  • Radikalitetsbedömning med angivande av minsta avstånd mellan tumör och sido- respektive djup resektionsyta.

Tarmresektat

Tarmresektat vid kolorektal cancer utgörs av ett flertal preparattyper såsom högersidiga kolektomier, delar av vänsterkolon, rektumresektat och rektumamputat samt en-bloc preparat ibland innefattande bäckenets alla organ inklusive vidhängande tunntarmsslyngor och sakrum. I vårdprogrammet rekommenderad hantering gäller typfallen högersidigt kolonresektat och rektumresektat. Anvisningarna kan med fördel appliceras även på övriga preparattyper.

Bedömning och adekvat sampling av de kirurgiska resektionsytorna är olika för de olika preparattyperna beroende på den varierande graden av serosatäckning respektive retroperitoneala anläggningsytan i kolorektums olika segment. I figuren nedan representerar A förhållandena i kolon ascendens och descendens, B proximala sigmoideum och transversum, C extraperitoneala rektum.

Kirurgens hantering av operationspreparat

Kirurgkliniken och patologilaboratorium bör enas om formerna för omhändertagande av preparat inklusive eventuell biobanking. Två alternativ kan väljas:

    1. Färskt preparat sänds rengjort till patologen utan fördröjning för att minimera autolys. Viktiga strukturer såsom kärlsträngens proximala kant, distal resektionsrand, retroperitoneal anläggningsyta, uretärer etc., markeras av operatören med löst knuten sutur eller tusch.
    2. Preparatet formalinfixeras i burk anpassad till preparatets form och man rekommenderar att mängden formalin ska uppgå till minst 6–10 gånger preparatets volym. Fixeringstid 24–48 timmar.
      • Koloncancer. Tarmen uppklipps antimesenteriellt proximalt och distalt om tumör (tumören får ej genomskäras), rensköljs i vatten, och det rekommenderas att preparatet uppnålas på korkplatta. En grovt perforerad plastslang eller skumgummitampong inläggs i lumen i tumörområdet för att underlätta fixering och motverka autolys av tumören. Preparatet formalinfixeras.
      • Rektalcancer. Tarmen behålls ouppklippt men rensköljs i vatten, fylls med formalin och försluts i bägge ändar eller så uppklipps sigmoideum antimesenteriellt (tumören får ej genomskäras och mesorektum lämnas intakt), skumgummitampong alternativt grovt perforerad plastslang inläggs genom rektum och preparatet formalinfixeras.

Patologens hantering av färska operationspreparat

Optimalt är att makrofotografera färska preparat för dokumentation av kirurgisk kvalitet och visning på MDK. TME preparat bedöms avseende form och yta. Om biobanking ska ske så öppnas tarmlumen någon cm proximalt om tumören och tumör tillvaratas så att radikalitetsbedömning inte äventyras. I övrig hanteras preparatet enligt punkt 2a/2b ovan.

Bedömning av yta och form på färska TME preparat (Mesorektal grading)

Makroskopisk bedömning av TME preparat enligt nedan är optimalt och ger information om kvaliteten på den kirurgiska tekniken och har visat sig ge prognostisk information avseende lokalrecidiv och fjärrmetastasering. Mesorektal grading kan utföras även av fixerade preparat, men detta ska då anges i svaret. Vid bedömning av rektumamputat exkluderas sfinkterområdet från bedömningen.

  • Komplett = intakt mesorektum med endast mindre oregelbundenheter i den glatta mesorektala ytan. Ingen ytdefekt större än 5 mm. Ingen konform/avsmalning mot distala kanten av preparatet. Vid transversell snittning ses en jämn cirkumferentiell resektionsyta.
  • Nästan komplett = måttlig bulk av mesorektum och oregelbundenheter i den mesorektala ytan. Måttlig konform/avsmalning distalt är tillåten. Tarmens muskelvägg är inte synlig undantaget levator musklernas infästning. Rifter/ytdefekter större än 5 mm ses.
  • Inkomplett = liten bulk av mesorektum med defekter nående ner till muscularis propria som är synlig och/eller mycket oregelbunden cirkumferentiell resektionsyta.

Utskärning av fixerade operationspreparat

  • Sedvanlig dokumentation avseende preparattyp, preparatmått, tumörmått, makroskopisk bedömning av resektionsytor. Material samplas från longitudinella resektionsytor, kärlsträng, polyper, appendix etc.
  • Icke peritonealiserade resektionsytor tuschas.
  • Vid rektalcancer skivas rektum från distal riktning i 4–5 mm tjocka transversella skivor fram till någon centimeter proximalt om tumör. Optimalt lägg skivorna på bricka och makrofotograferas för visning på MDK.
  • Vid koloncancer skivas tumörområdet i 4–5 mm tjocka transversella skivor. Om tumörområdet är litet kan central transversell skiva och korssnitt mot normal slemhinna vara lämpligt. Optimalt lägg skivorna på bricka och makrofotograferas för visning på MDK.
  • Den eller de skivor där tumören har maximalt infiltrationsdjup och/eller växer med minst marginal mot icke peritonealiserad resektionsyta, mesorektal eller mesokolisk resektionsyta, tillvaratas för storsnitt (Super-Megakassett, ca 7x5 cm stor = ca 3,5 standardkasset-ter). För att säkerställa representativitet avseende kärlinvasion och perineural tumörväxt samt för eventuella behov av tilläggsanalyser behöver ytterligare tumörsnitt tas i standardkassetter. Alltid minst en standardkassett från tumör när storsnitt används.
  • För bedömning av serosa där misstanke om genomväxt föreligger bör minst två standardkassetter bäddas från detta område.
  • Minst material motsvarande fyra standardkassetter bör bäddas från tumör.
  • Om tumören är ytligt växande (T1 till T2) bör hela tumörområdet bäddas för att inte missa eventuell inväxt eller genomväxt av m. propria. Elastinfärgning eller immunhistokemisk färgning för kärlendotel kan underlätta bedömning av kärlinvasion.
  • Lymfkörtlar från icke bäddade skivor framdissekeras eller samplas tillsammans med tuschad resektionsyta.
  • I resterande delar av preparatet friprepareras tarmfettet och skivas i tunna skivor. Lymfkörtlar framdissekeras eller samplas tillsammans med tuschad resektionsyta.
  • Utskärningsförfarandet dokumenteras noggrant och glaslista upprättas där det tydligt framgår vad det bäddade materialet representerar. 

Bedömning av lymfkörtelstatus

Antalet undersökta körtlar är av största vikt för korrekt stadieindelning och lymfkörtelstatus är det enskilt viktigaste underlaget inför beslut om adjuvant behandling samt är en god indikator på utskärningskvaliteten. Fynd av mer än 12 negativa regionala lymfkörtlar är prediktivt för lymfkörtelnegativitet. Alla lymfkörtlar som återfinns i resektatet ska undersökas histologiskt. En lymfkörtel skiljs från ett lymfatiskt plaque genom att lymfkörteln har ett perifert sinus. Flertalet lymfkörtlar med metastaser är mindre än 0,5 cm i diameter. Fynd av isolerade tumörceller (ITC) <0,2 mm ändrar inte N-klass. Fynd av mikrometastas (>0,2 mm men <2,0 mm) ska klassificeras som N1(mic). För närvarande rekommenderas internationellt varken nivåer eller specialtekniker för den rutinmässiga histopatologiska analysen.

Ur perspektivet av kapacitetsbrist på patologlaboratorierna och önskemål att bädda samtliga lymfkörtlar finns det anledning att försöka rätt balansera arbetsinsats mot erhållen kvalitet. Om man strävar efter att visualisera den del av lymfkörteln som har maximal yta randsinus, oftast en longitudinell mittskiva, så torde det räcka att bädda en skiva från varje lymfkörtel, alternativt ena halvan av lymfkörteln. Flera lymfkörtlar kan bäddas i en kassett bara detta tydligt anges i glaslistan. Det finns ingen internationell konsensus inom området men ett fåtal studier har utförts där bäddning av hela lymfkörtlar respektive nivåsnittning i efterhand på stora material inte medfört ändrad stadieindelning för enskilda patienter när övriga prognostiska faktorer inkluderats.

Delegation av utskärning av det från kolorektala tumörpreparat fridissekerade tarmfettet (se ovan under "Utskärning av fixerade operationspreparat") till specialutbildade biomedicinska analytiker har prövats och gett goda resultat avseende lymfkörtelskörd samt inneburit en för utskärningen avsevärt minskad åtgång av läkararbetstid. 

Bedömning av peritonealiserad tarmyta

Diagnosen mikroskopisk perforation av viscerala peritoneum kräver histologisk identifiering av tumör subserosalt med utväxt på peritoneala ytan och/eller positiv cytologi från serosalt avskrap eller imprint och klassificeras T4a. Tumör nära serosaytan med lokaliserad inflammation eller mesotelcellsproliferation bör snittas i flera nivåer för bedömning av serosaengagemang. Om mesotelet saknas och endast inflammation skiljer tumören från serosaytan kan detta betraktas som infiltration och pT4a. Direkt överväxt på annat organ klassificeras som pT4b, medan kontinuerlig longitudinell växt till annan del av tarmen, exempelvis tumör i cekum som växer in i terminala ileum, inte påverkar T-stadiet. Peritoneala tumörknottror som är skilda från primärtumören är att betrakta som metastas och då pM1. Viktigt är att serosaengagemang ej ska klassificeras som icke radikal resektion. Avstånd till serosaytan från närmaste tumörväxt anges i annat fall i millimeter med en decimal. 

Bedömning av icke peritonealiserad resektionsyta (CRM)

Icke peritonealiserade resektionsytor i kolon är svåra att identifiera på färska preparat och synnerligen svåra att identifiera på fixerade preparat. När CRM ligger nära tumörområdet bör därför kirurgen märka ut CRM eller tillsammans med patologen identifiera området. Cekum, transversum och sigmoideum är oftast helt täckta av peritoneum och där utgörs CRM av den mesenteriella resektionsytan. Växt genom peritonealbeklädd yta ska dock inte anges som icke radikal resektion.

Minsta avstånd mellan CRM och tumör uppmäts på glas och anges i millimeter med en decimal. Patologen ger med detta mått underlag för radikalitetsbedömning. Om tumörväxt ses i resektionsyta ska det anges som mikroskopiskt icke radikal resektion. 

Bedömning av kärlinvasion

För T1-tumörer med lokal excision skall förekomst av lymfovaskulär och eller intramural venös invasion (i submucosa och muskularis propria) bedömas. Lymfatisk invasion (L) kan särskiljas från retraktionsfenomen med immunhistokemisk färgning, D2-40 (endotelceller i lymfkärl) och CD 34 (endotelceller både i lymfkärl och i vener). Venös invasion (V), tumör i ett endotelklätt hålrum med röda blodkroppar omgivande muskelstråk. Elastinfärgning kan vara till hjälp vid bedömning. Typ av kärlinvasion ska anges där så är möjligt, L0/1 alt V0/1. Om man inte kan avgöra kärlets typ anges förekomst av kärlinvasion som L/V0/1.

För större resektat skall förekomst av extramural venös invasion (EMVI) bedömas. EMVI är en oberoende prognostisk faktor och förekomst av detta skall negeras eller bejakas. Vid rundade eller avlånga tungor av tumör som inte är i direkt kontakt med tumörinfiltrationsfronten och där dessa ligger i närheten av artär utan medföljande ven, så kallat ”Orphan artery sign”, talar detta starkt för invasion trots avsaknad av endotelceller. En positiv elastinfärgning runt dessa är tillräckligt för bedömningen av att venös kärlinvasion föreligger (EMVI). 

Bedömning av nervinvasion

Med perineural växt avses tumörväxt i någon av nervskidans lager (epi-, peri- eller endoneurium) eller tumörfokus utanför nerven som är i kontakt med mer än 33 % av nervens omkrets. 

Bedömning av tumör regression efter neoadjuvant behandling

Tumör regression ska bedömas och anges enligt den av AJCC och med stöd av CAP (College of American Pathologists) angivna 4 gradiga skalan.

   

0

Komplett respons = Inga viabla cancerceller

1

Måttlig respons = Enstaka eller små grupper av tumörceller

2

Minimal respons = Kvarvarande cancer överskuggas av fibros

3

Dålig respons = Minimal eller ingen påverkan på tumören

Bedömningen utförs ej på rektalcancer som erhållit kort strålbehandling då denna inte syftar till regression/tumörkrympning. 

Hantering av preparat vid ypT0 (ingen kvarvarande primärtumör efter neoadjuvant behandling)

Det saknas internationell konsensus avseende preparathantering vid ypT0. Ändå är det av största vikt att hanteringen är enhetlig så att optimalt underlag för studier och nationella behandlingsjämförelser säkras. Rekommendationer för hantering enligt Phil Quirke´s anvisningar ses sammanfattade nedan.

"Initialt ska fem klotsar från tumörområdet bäddas. Om ingen tumör hittas i dessa ska hela tumörområdet tas till histologisk undersökning. Om ingen tumör hittas då heller ska ytterligare djup snittas på allt material. Om ingen tumör hittas då heller så kan man ange ypT0".

Anvisningarna ovan gäller normalklotsar och förutsätter kännedom om tumörlokal och tumörutbredning före och efter neoadjuvant behandling. I Sverige används storsnittsteknik, varför antalet klotsar kan minskas under förutsättning att hela tumörområdet alltid bäddas – (Super-Megakassett, ca 7x5 cm stor = 3,5 standardkassetter).

7.4 Standardiserad remiss och svarsmall

Remissrubriker

  • Remisshuvud med sedvanliga uppgifter
  • Antal burkar
  • Typ av operation
  • Tumörlokalisation
  • Neoadjuvant behandling (radio- och/eller kemoterapi, ja/nej)
  • Tumörstorlek (i första hand efter neoadjuvant behandling)
  • cTNM
  • Makroskopiskt radikalt (ja/nej)
  • Fjärrmetastasering (ja/nej)
  • Hereditet (ja/nej) 

Svarsmallrubriker

  • Remisshuvud med sedvanliga uppgifter
  • Makroskopisk bedömning
  • Mikroskopisk bedömning
  • pTN klassifikation med lymfkörtelstatus (totalt antal lymfkörtlar och antal positiva lymfkörtlar) samt prognostiska faktorer (minst CRM, TD, PN, V/L)
  • Övrigt
  • Diagnos

Standardiserade svar bör avges i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer i Nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014.

En standardiserad svarsblankett finns framtagen för Svenska Kolorektal-cancerregistret och rekommenderas att användas. Svaren kan då direkt överföras till registret (på sikt med automatik). Patologen ansvarar således för kvaliteten i registreringen numer. Se 7.5 Registerblankett kolorektal cancer.

Beträffande handläggning, utskärningsförfarande och förklarande bitförteckning skall detta dokumenteras. Detta kan stå i den makroskopiska beskrivningen på utlåtandet eller dokumenteras i laboratoriedata systemet, allt enligt lokala rutiner. Uppgifterna ska finnas tillgängliga vid ev. eftergranskning av fallet.

7.5 Registerblankett kolorektal cancer

7.6 Gradering enligt WHO 2010

  • Låggradig cancer = Mer än eller lika med 50 % körtelformationer
  • Höggradig cancer = Mindre än 50 % körtelformationer. Signetringcellscancer, småcellig cancer och odifferentierad cancer är höggradiga om inte MMR-defekt/MSI-H.

Bedömning av MMR-proteiner utförs då kliniker efterfrågar denna undersökning. Immunhistokemiska färgningar finns för MLH1, PMS2, MSH2 och MSH6. Bevarat uttryck = positiv kärninfärgning, besvarat som bevarat uttryck, avsaknad av infärgning = förlust. Svaga och heterogena infärgningar kan vara tecken till bakomliggande defekt men också en effekt av icke optimal färgning.

Referenser

Beattie GC, McAdam TK, Elliott S, Sloan JM, Irwin ST. Improvement in quality of colorectal pathology reporting with a standardized proforma – a comparative study Colorectal Dis 2003;5(6):558-62.

Beckman Suurküla M. Svensk patologi – en översyn och förslag till åtgärder. S2011/5140/FS.

Buchwald P, Olofsson F, Lörinc E, Syk I. Standard protocol assessment of colon cancer improves the quality of pathology Colorectal Dis 2011;13(3):e33-6.

Chan NG, Duggal A, Weir MM, Driman DK. Pathological reporting of colorectal cancer specimens: a retrospective survey in an academic Canadian pathology department Can J Surg 2008;51(4):284-8.

Ervine A, Houghton J, Park R. Should lymph nodes from colorectal cancer resection specimens be processed in their entirety? J Clin Pathol 2012;65(2)114-6.

Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. Biopsy of colorectal polyps is not adequate for grading of neoplasia Endoscopy 2005;37(12):1193-7.

Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy Gastroenterol 1985;89(2):328-336.

Jass JR, O’Brien MJ, Riddell RH, Snover DC. Recommendations for the reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma Hum Pathol 2007;38:537-545.

Kikuchi R, Takano M, Tagaki K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer Risk of recurrence and clinical guidelines Dis Colon Rectum 1995;38(2):1280-1295.

Kudo S, Lambert R, Allen JI. Non–polypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa Gastrointest Endosc 2008;68(4 Suppl):S3-47.

Liebig C, Ayala G, Wilks JA, Berger DH, Albo D. Perineural Invasion in Cancer. A Review of the Literature. Cancer 2009;115:3379-3391.

Ludeman L, Shepherd NA. Macroscopic assessment and dissection of colorectal cancer resection specimens Current Diagnostic Pathology 2006;12:220-30.

Messenger DE, McLeod RS, Kirsch R. What impact has the introduction of a synoptic report for rectal cancer had on reporting outcomes for specialist gastrointestinal and nongastrointestinal pathologists? Arch Pathol Lab Med 2011;135(11):1471-5.

Nagtegaal ID, van Krieken JH. The role of the pathologists in the quality control of diagnosis and treatment of rectal cancer – an overview. Eur J Cancer 2002;38:964-72.

Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E, Kapitein E, Quirke P, van Krieken JHJM. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: Clinical significance of the pathologist in quality control J Clin Oncol 2002;20:1729-34.

Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014 – Stöd för styrning och ledning.

Palmer G. Multidisciplinära konferenser förbättrar kolorektalkirurgin. Onkologi i Sverige 2009;3:64-69.

Petersen VC, Baxter KJ, Love SB, Shepherd NA. Identification of objective pathological prognostic determinants and models of prognosis in Dukes´B colon cancer. Gut 2002;51:65-69.

Quirke P, Morris E. Reporting colorectal cancer Histopathology 2007;50:103-12.

Shephard NA, Baxter KJ, Love Sb. The prognostic importance of peritoneal involvement in colonic cancer. A prospective evaluation. Gastroenterology 1997;112:1096-1102.

Siriwardana P, Pathmeswaran A, Hewavisenthi J, Deen KI. Histopathology reporting in colorectal cancer: a proforma improves quality Colorectal Dis 2009;11(8):849-53.

Standards and datasets for reporting cancers. Dataset for colorectal cancer histopathology reports. July 2014. The Royal College of Pathologists. Authors: Dr Maurice B Loughrey, Professor Philip Quirke, Professor Neil A Shepherd.

Ueno H, Mochizuki H, Hashicuchi Y, Shimazaki H, Aida S, Hase K, Matsukuma S, Kanai T, Kurihara H, Ozawa K, Yoshimura K, Bekku S. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma Gastroenterology 2004;127:385-94.

UJCC TNM Classification of Malignant Tumors, 7:th Edition.

WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4:th Edition, 2010.

Wittekind CH, Compton CC, Brierley J, Sobin LH TNM Supplement A Commentary on uniform use 2012 Fourth Edition Wiley-Blackwell ISBN 978-1-4443-3243-8.