MENY

Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29

6. Klassificering och remissionskriterier

6.1 Klassificering enligt WHO 2016

AML klassificeras enligt WHO [25], för mer detaljer se Bilaga III. Klassifikationen bygger på cytogene­tiska och molekylärgenetiska fynd, ev. tidigare cytotoxisk behandling och/eller tidigare hematologisk sjukdom samt förekomst av dysplasi inom hematopoesen. De fall som inte uppfyller kriterierna enligt WHOs kategorier klassas utifrån diffe­rentiering och utmognad enligt den tidigare s.k. FAB-klassifikationen. Exakt diagnostik och klassifikation kräver väl utvecklade lokala och regionala rutiner för samarbetet mellan kliniska hematologer och involverade diagnostiska specialiteter, främst hematopatologi och klinisk genetik.

WHO-klassifikationen för hematologiska maligniteter uppdaterades 2008 [26]. En något reviderad klassifikation av myeloida maligniteter publicerades i kortversion april 2016, och i den framgår även förändringarna jämfört med 2008 års WHO-klassifikation [25].

Några nyheter i WHO 2016:

  •  Det finns nu en provisorisk kategori av AML med BCR-ABL1 för att uppmärksamma de sällsynta de novo-AML-fall vilka kan ha nytta av TKI-behandling [27, 28]. Utan adekvat klinisk information är det svårt att se diagnostiska skillnader mellan de novo-AML med BCR-ABL1 och blasttransformation av KML, men denna ”provisoriska entitet” är ändå en viktig behandlingsstyrande kategori.
  •  Det finns en provisorisk kategori av AML med muterad RUNX1 för fall av de novo-AML med RUNX1-mutation som inte är associerad med MDS-relaterade cytogenetiska avvikelser. Den representerar en biologiskt distinkt grupp med sannolikt sämre prognos än flertalet andra AML-typer [29].  
  •  I den nya klassifikationen räknas myeloblaster alltid som andelen av totala antalet benmärgsceller. Subkategorin ”akut erytroid leukemi, erytroid/myeloid typ” (tidigare definierad som fall med ³ 50 % benmärgens (BM) erytroida prekursorer och ³ 20 % myeloblaster bland icke-erytroida celler) är borttagen från AML-kategorin. Flertalet av dessa fall uppfyller kriterierna for AML med MDS-relaterade förändringar och hör därför hemma inom denna grupp. För detaljer om klassifikation (subklassifikation) av fall med ≥ 50 % erytroblaster, se tabell 16 i Arbers publikation [25]. 

6.2 Kriterier för komplett remission (CR)

För att bedöma om komplett remission föreligger ska benmärgsundersökning utföras efter det att blodvärdena regenererat, i regel cirka dag 25. Även om patienten inte har normaliserade blodvärden rekommenderas att en benmärgsun­dersökning görs senast cirka dag 28 med frågeställningen ”fortsatt benmärgshypoplasi eller kvarvarande leukemi?”. Vid långsam återhämtning av perifera blodvärden bör man även tänka på den ovanliga möjligheten att det kan röra sig om sekundär hemofagocyterande lymfohistiocytos [30].

Följande CR-definition rekommenderas av såväl ELN som företrädare för stora de AML-studiegrupperna [31].

Komplett remission (CR) innebär

  • < 5 % blaster utan krav på cellhalt i benmärgen (räknat på minst 200 kärnförande celler), förekomst av regenererande poeser, inga Auer-stavar
  • frånvaro av extramedullär leukemi, inga perifera blaster
  • B-neutrofiler > 1 x 109/L
  • TPK > 100 x 109/L
  • inget fortsatt behov av erytrocyttransfusioner.

Det finns inget krav på att dessa förhållanden ska ha varat i en viss tid.

Definitionen bör även tillämpas i detta vårdprogram som registerparameter för CR. Det kommer dock att finnas fall där konsolidering ges till patienter för vilka benmärgsprovet visat morfologisk remission men där det i blodet finns en kvarstående cytopeni (neutrofila granulocyter eller trombocyter i stigande men ännu inte nått normala nivåer). Datum för denna benmärgsundersökning ska i dessa fall anges som ”datum för CR”.

Begreppen ”CR with incomplete recovery” (CRi) och ”partiell remission” (PR) används främst i samband med kliniska studier [8].

Det finns även ett nytt begrepp: ”CR without minimal residual disease” (CR MRD-)” vilket definieras som CR utan påvisbar leukemispecifik molekylärgenetisk eller flödescytometrisk markör. CR MRD- används främst i samband med kliniska studier. Sensitiviteten varierar beroende på metod, varför man måste ange vilket test man använt och dess sensitivitet.