MENY

Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29

Sammanfattning

Akut myeloisk leukemi (AML) är en cancersjukdom som utgår från benmärgens blodbildande celler. I Sverige insjuknar varje år cirka 350 vuxna personer i AML. Orsaken till sjukdomen är i de flesta fall okänd, men hos cirka en fjärdedel av patienterna utgår den från en kronisk benmärgsjukdom, vanligen myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller myeloproliferativ sjukdom (MPN), eller är relaterad till tidi­gare cytostatika- eller strålbehandling. Debutsymtomen vid AML varierar från vaga allmänsymtom med måttliga avvikelser i blodbilden till allmänpåverkan med allvarlig infektion, blödningsbenägenhet och gravt störd blodbild.

Obehandlad leder sjukdomen till döden inom några veckor eller månader. I det populationsbaserade svenska materialet, där flertalet patienter fått kurativt syftande behandling, var 5-årsöverlevnaden 50–60 % hos patienter under 50 år, 20–40 % i åldern 50–70 år och mindre än 10 % hos dem som var äldre än 70 år.

Diagnostiken vid AML bygger på morfologisk och flödescytometrisk undersök­ning av benmärgsprov. Kromosomanalys och riktade genetiska undersökningar av leukemicellerna ger möjlighet till riskgruppering som i många fall är vägledande för valet av fortsatt behandling. Ny sekvenseringsteknik (”next generation sequencing”, NGS) gör det möjligt att i en enda analys undersöka förekomsten av mutationer i en rad olika gener, och den har förbättrat diagnostiken och riskbedömningen. Därutöver har svaret på de inledande cytostatikabehandlingarna, inklusive påvisande av små mängder kvarvarande leukemiceller i blod eller benmärg (”measurable residual disease”, MRD), prognostisk betydelse.

De flesta AML-patienter under 70 år med nyupptäckt AML, liksom de som är 70–80 år och inte har några andra svåra sjukdomar, bör erbjudas intensiv cytostatikabehandling i syfte att uppnå komplett remission (= normal blod- och benmärgsbild), vilket är ett första steg mot bot. I flertalet fall rekommenderar vi en kombination av ett antra­cyklin (daunorubicin) och cytarabin, vilket ger en remissionsfrekvens på 60–85 % (beroende på bl.a. ålder). Hos cirka 30 % av AML-patienterna har leukemicellerna en mutation i FLT3-genen, och enligt nya rön bör man ge dem läkemedlet midostaurin, en s.k. kinashämmare, i samband med cytostatikabehandlingarna. Hos de 7-8% av patienterna som har s.k. CBF-AML ((kromosomavvikelse typ inv((16)(p13q22)/ eller t(8;21)(q22;q22)) bör man lägga till gemtuzumab ozogamicin (GO) i första induktionskuren.

Patienter som uppnår komplett remission bör få konsoliderande behandling med 1–3 cytostatikakurer och/eller allogen hematopoietisk stamcellstransplantation (allo-SCT) med i första hand en väl matchad besläktad eller obesläktad donator. Allo-SCT är förstahandsalternativet för patienter under 65–70 år som har negativa prognos­faktorer (intermediär-/högriskgenetik och trögt/dåligt svar på de inledande cytostatika­kurerna) och inte har några andra svåra sjukdomar. I åldersgruppen 51–70 år bör allo-SCT i regel ske med reducerad (mindre toxisk) konditionering (RICT).

AML-patienter över 75–80 år, speciellt vid högriskgenetik eller andra svåra sjukdomar, bör i de flesta fall redan från början ges enbart palliativ behandling. God palliation vid AML inne­fattar, förutom basal symtomlindring och psykosociala stödinsatser, även trans­fusioner och infektionsbehandling. Palliativ behandling vid tillväxande (”proliferativ”) sjukdom innefattar vanligen bromsande behandling med låga doser cytostatika, t.ex. cytarabin, hydroxiurea eller tioguanin. Behandling med azacitidin, ett s.k. hypometylerande cytostatikum, är något mer intensiv än den med konventionella lågdoscytostatika, men ger samtidigt möjlighet till bättre sjukdomskontroll och i vissa fall förlängd överlevnad.

Patienter med akut promyelocytleukemi (APL), en ovanlig undergrupp av AML med särskilt hög risk för initiala blödningskomplikationer, behandlas enligt ett speciellt protokoll som inkluderar syntetiskt A-vitamin (ATRA) kombinerat med arseniktrioxid (ATO).

Remissionssyftande behandling av AML är i regel förknippad med en 3–4 veckor lång period med kraftig benmärgshämning, ledande till infektionskänslighet, låga blodvärden och behov av blodtransfusioner. Patienten löper då en betydande risk för komplikat­ioner, främst svåra infektioner. Behandlingen är således resurskrävande, och bör endast ges vid specialiserade enheter med kapacitet och vana att snabbt och adekvat hantera svåra komplikationer efter intensiv cytostatikabehandling.

Alla patienter bör, oavsett om behandlingsmålet är bot eller palliation, ha en kontaktsjuksköterska för att få kontinuitet och uppföljning av be­handlingsplanen. Psykosocialt stöd till patienten och de närstående är mycket vik­tigt. Det team som ansvarar för vården bör ha väl upparbetade rutiner för kontakter med palliativ specialistkompetens.

Alla patienter med AML ska registreras i det nationella kvalitetsregistret för AML (AML-registret). De patienter som får palliativ vård i livets slutskede bör även registreras i Svenska palliativregistret.

Vårdgivarna bör säkerställa rutiner för att kunna inkludera patienter i kliniska studier där nya behandlingsalter­nativ värderas. Vi rekommenderar mycket starkt att leukemiceller från diagnosprover insamlas och fryses ned inom ramen för den nationella akutleukemibiobanken.