MENY

Gällande vårdprogram icke-epitelial äggstockscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-06.

12. Tumörutvärdering, uppföljning och behandling av återfall

12.1 Tumörutvärdering

Klinisk undersökning inklusive gynekologisk undersökning, bedömning av performance status enligt ECOG, tumörmarkörer, bild-och funktionsdiagnostik samt biverkningsrapportering utgör grundstommen vid utvärdering av antitumoralbehandling. Dessa undersökningar utförs vanligen före start av behandling, efter tre cykler och vid avslutande av planerad behandlingt. Se även kapitlet om Tumörmarkörer. 

Vid adjuvant kemoterapi av tidigt stadium räcker det med undersökningar före start av behandling och i samband med avslutande av behandling. Biverkninguppföljning bör dock ske inför varje cykel. 

Mätning av förändringar i tumörbördan är viktigt för att kliniskt kunna utvärdera effekten av antitumoral behandling, både avseende minskning av tumörstorlek (objektiv respons) och sjukdomsprogress. I regel används DT thorax och buk som underlag för tumörutvärdering av respons. DT thorax och buk bör därför ha utförts före start av antitumoral behandling. Enligt RECIST version 1.1 kategoriseras tumörlesioner/lymfkörtlar som mätbara eller icke-mätbara. Summan av alla diametrar av de mätbara lesionerna beräknas och denna summa används som referensvärde. Definition av responskriterier enligt RECIST 1.1, se Nationellt vårdprogram Äggstockscancer

Patientskattad biverkningsrapportering rekommenderas och även användandet av CTC (Common Terminiology Criteria for Adverse Events) version 4.03.

12.2 Prognostiska faktorer vid granulosacellstumörer

Karakteristiskt för granulosacellstumörer är risken för mycket sent uppkomna recidiv, upptill 37 år efter primärdiagnosen. Majoriteten av recidiv uppkommer dock inom 5 till 10 år efter avslutad primärbehandling. 

Den mest tillförlitliga prognostiska faktorn vid granulosacellstumörer är stadium och kvarvarande tumör efter operationen (100, 101). Eftersom tumören hos majoriteten av kvinnor är begränsad till ovariet är prognosen mycket god. Total 5-års överlevnad inkluderande alla stadier rapporteras variera mellan 88-100% och 10-års överlevnad mellan 78-95 % (102, 103). För kvinnor med stadium I rapporteras en 5-årsöverlevnad på över 90 % och en 10-års överlevnad mellan 85-95 %. Överlevnadssiffran efter 20 år är mellan 60 och 75 % vilket återspeglar risken för sent uppkomna recidiv (102, 104).

Eftersom majoriteten av patienter, 60-90 % upptäcks i stadium I har studier av prognostiska faktorer i princip enbart relaterats till stadium I tumörer. Mot bakgrund av tumörens relativa sällsynthet och dess långsamma tillväxt finns stora brister i de studier som publicerats. Prospektiva studier saknas. Några säkra och validerade prognostiska faktorer förutom stadium finns därför inte. Tumörstorlek, tumörruptur, morfologiskt mönster, kärnatypi, mitotiskt index och DNA-ploidi har utvärderats retrospektivt men resultaten är motsägelsefulla (104). 

Prognosen vid avancerad sjukdom och recidiv är betydligt sämre och snarlik den för epitelial ovarialcancer (77, 105). Sjukdomsförloppet är vanligen långdraget. Patienter med spridd sjukdom eller recidiv är i regel inte så påverkade av sin tumör som exempelvis de med epitelial ovarialcancer.

12.3 Uppföljning

Rekommendation

Kontrollintervall

År 1-2

År 3-5*

MOGCT

1) Pat som beh med enbart kirurgi

2) Pat som beh med fertilitetsbevarande kirurgi oavsett adjuvant kemoterapi eller ej

3) Pat med normal eller okänd tumörmarkörstatus vid diagnos

3:e månad:

Klinisk kontroll

TVU

Tumörmarkörer

 

6:e månad

DT thorax och DT buk

alt MR buk

6:e månad:

Klinisk kontroll

TVU

Tumörmarkörer

MOGCT

Övriga

3:e månad:

Klinisk kontroll

Tumörmarkörer

6:e månad:

Klinisk kontroll

Tumörmarkörer

SCST

3:e månad:

Klinisk kontroll

TVU1

Tumörmarkörer

6:e månad:

Klinisk kontroll

TVU1

Tumörmarkörer

1 Hos kvinnor som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi

* För patienter med adult granulosacellstumör bör man överväga förlängd uppföljning

Även om den initiala handläggningen och behandlingen av maligna germinalcells 

tumörer (MOGCT) och gonadala könssträngs- och stromacellstumörer (SCST) är likartade, skiljer sig recidivmönstret åt mellan tumörgrupperna. Recidiv av germinalcellstumörer kommer oftast inom två år efter diagnos medan recidiv av SCST kommer i genomsnitt efter fyra till sex år, och undantagsvis ännu senare (106) . 

Det finns inga studier som belyser frågan om hur patienter med icke-epitelial malign äggstockstumör ska följas upp. Ett fåtal organisationer som The European Society for Medical Oncology (ESMO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) samt The European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) har publicerat kliniska riktlinjer där rekommendationer fattats genom beslut i expertkonsensus (107-109). Vidare finns rekommendationer från Storbritannien som förordar tätare kliniska och radiologiska kontroller för patienter med MOGCT och framför allt för de patienter där man valt att avstå från adjuvant cytostatika då dessa patienter har en högre recidivrisk (110). 

DT thorax-buk är förstahandsmetod vid eventuell bilddiagnostisk undersökning i uppföljningsskedet (enligt ovan). Om man tillföljd av patientens unga ålder och förmodat stort antal upprepade undersökningar överväger MRT buk i stråldosbegränsande syfte bör denna följa principer för diagnostik/uppföljning av ovarialexpansiviteter med MRT (111). Det bör vara en riktad undersökning av nedre buk/lilla bäckenet med adekvat ytspole samt även inkludera övre buk där vid sidan av morfologisk avbildning, även sekvenser med diffusionsviktning bör ingå. 

Sammanfattningsvis är det vetenskapliga underlaget för hur patienter med MOGCT och SCST bör följas upp begränsat. I de studier och riktlinjer som vi tagit del av görs heller ingen åtskillnad mellan patienter som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi eller radikal kirurgi med avseende på hur länge dessa patienter bör följas upp. Då SCST till sin natur är mer långsamt växande och recidiverar senare förefaller det rimligt att uppföljningen av dessa patienter sker över en längre tid. Givet att det rör sig om sällsynta tumörgrupper, med olika karaktäristika, är det mindre sannolikt att vi inom en snar framtid kommer ha en större vetenskaplig tyngd i våra rekommendationer.

12.4 Utredning av återfall

  • Tumörmarkörer som varit förhöjda vid primär diagnos bör tas.
  • DT thorax och buk bör utföras för att kartlägga tumörutbredning inför behandlingsbeslut.
  • Inför ställningtagande om recidivkirurgi rekommenderas PET-CT och eventuellt MR bäcken, i analogi med epitelial ovarialcancer.
  • Laparoskopisk kartläggning kan vara värdefull för histopatologisk diagnostik och kartläggning av tumörutbredning inför MDK och behandlingsbeslut. Man kan generöst överväga kirurgisk exploration.

Återfallsbehandling, se respektive kapitel om behandling.

12.5 Behandling av återfall

12.5.1. Recidivbehandling vid germinalcelsstumörer 

De flesta recidiv (cirka 90 %) av germinalcellstumörer kommer inom 2 år efter avslutad kemoterapi. Tumörerna är ofta långsamt växande och ofta resistenta mot kemoterapi där sjukdomskontroll bara uppnås i ca 10 % av fallen. Recidiverande stadium IA behandlas med BEP med mycket gott resultat, över 90 % 5-årsöverlevnad (112). 

Platinumkänsliga tumörer, det vill säga tumör som recidiverar mer än 6 månader efter avslutad platinuminnehållande kemoterapibehandling, kan på nytt behandlas med platinum kombinationer i enlighet med vad som ges vid testikelcancer, exempelvis etoposid-ifosfamid-cisplatin (PEI) eller paclitaxel-ifosfamid-cisplatin (TIP). Vid platinumresistenta recidiv kan vincristine-actinomycin D-cyklofosfamid eller paclitaxel-gemcitabin vara behandlingsalternativ. Dessa fall bör diskuteras på multidisciplinär konferens inkluderande onkologer specialiserade på testikelcancer. 

En utvald grupp patienter såsom patienter med lokaliserade recidiv och utan tumörmarkörstegring med återfall kan dra nytta av sekundär tumörreducerande kirurgi (23). Vid malign transformering i mogna teratom till exempel skivepitelcancer, thyroideacancer, carcinoid bör behandling anpassas till den typ av malign tumör som det rör sig om. 

12.5.2. Recidivbehandling vid könssträngstumörer 

Recidiv i bukhålan är vanligast (19-44 %) medan retroperitoneala recidiv förekommer i upp till 15 % (17, 19, 77). Kirurgi är hörnstenen vid recidiv (113). Recidiv till lever och skelett finns rapporterat (103). 

Det finns ingen standardbehandling vid recidiv av granulosacellstumörer. Både sekundär tumörreducerande kirurgi, kemoterapi, strålbehandling och hormonell behandling bör tas i beaktande och behandlingsplanering ske på multidisciplinär konferens. I en studie av Fotopoulous och medarbetare omfattande 27 patienter med recidiv av granulosacellstumörer fann man peritonealcarcinos i buken hos 52 % av patienterna och 33 % hade peritonealcarcinos även i övre delen av buken. Makroskopisk tumörfrihet uppnåddes hos 85 % av recidivpatienterna med aggressiv kirurgi. Inga överlevnadsdata har rapporterats 

Om kvinnan inte tidigare erhållit behandling med kemoterapi rekommenderas BEP-regim. Andra regimer såsom paklitaxel veckovis, kombinationsbehandling paklitaxel och karboplatin och docetaxel kan övervägas. Palliativ strålbehandling kan vara effektiv vid icke-operabla isolerade recidiv eller för symtomlindring (114). Hormonell behandling är en tilltalande behandling på grund av dess milda biverkningar. Flera små retrospektiva studier och fallrapporter talar för att granulosacellstumörer uttrycker estrogen receptorer i viss mån men framförallt progesteronreceptorer. Behandling med tamoxifen, gestagener, GnRH analoger eller aromatas inhibitorer (anastrozol, letrozole) har använts och i vissa fall har långstidsremission uppnåtts (65, 115-117).