MENY

Gällande vårdprogram icke-epitelial äggstockscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-06.

4. Epidemiologi

4.1 Incidens

I Sverige utgör ovarialcancer 2,4 % av all kvinnlig malign tumörsjukdom. År 2014 diagnosticerades 700 nya fall (Socialstyrelsen, Cancer incidence in Sweden 2014). Denna siffra inkluderar såväl tumörer av epitelialt ursprung som de icke- epiteliala tumörerna. Epidemiologin för gruppen maligna ovarialtumörer i sin helhet finns beskrivna i nationella vårdprogrammet för äggstockscancer. 

I Sverige utgör de icke-epiteliala tumörerna 6 % av alla primära maligna ovarialtumörer enligt data från landets sex Regionala cancercentrum, RCC. Antalet nya fall har under de senaste 30 åren legat stabilt (se figur 1). Incidensen internationellt anges enligt WHO ligga runt 10 % (1). 

Diagnoserna är definierade enligt Snomed-koder och Socialstyrelsens anvisningar (ICD-O/3). Tumörer med osäker malignitetspotential är inte medräknade i denna statistik.

Figur 1. Antalet nya fall av icke-epitelial maligna ovarialtumörer uppdelat på germinalcellstumörer, könssträngs-stromacellstumörer och övriga icke-epiteliala tumörer per år under tidsperioden 1995-2014. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst. 

Germinalcellstumörer drabbar i regel flickor och unga kvinnor medan könssträngs-stromacellstumörer vanligen drabbar peri- och postmenopausala kvinnor, se figur 2.

Figur 2. Åldersspecifik incidens. Antalet nya fall av germinalcellstumörer och könssträngs- stromacellstumörer per ålder under tidsperioden 1995-2014. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst.

4.2 Tumörtyper

4.2.1 Germinalcellstumörer 

Gruppen germinalcellstumörer som helhet utgör 20-30 % av tumörer i ovariet. Men av dessa är 95 % benigna och då huvudsakligen i form av mogna teratom. Den maligna delen utgör 3 % (1,6 % i svenskt material) av totala antalet maligna ovarialtumörer, inklusive de epiteliala. Denna rapporterade andel gäller västvärlden. Japan rapporterar en högre incidens, 20 %. Cirka 60 % av de ovarialtumörer som upptäcks hos kvinnor som är 21 år eller yngre är germinalcellstumörer. Av dessa är cirka en tredjedel maligna och utgör därmed den vanligaste ovarialmaligniteten hos unga.

Av de maligna germinalcellstumörerna är dysgerminomen vanligast och utgör 1-2 % av alla maligna ovarialtumörer. De ses framförallt i åldern 10 – 30 år, medelåldern vid diagnos är 23 år. Huvudparten diagnostiseras i tidigt stadium. Gulesäckstumörer är näst vanligast och även här drabbas yngre kvinnor, medianåldern är 19 år. Tumören växer fort och är högmalign (2, 3). Utöver dessa tumörer ingår icke-gestationell choriocarcinom och embryonalt carcinom i gruppen. Båda drabbar yngre kvinnor och är högmaligna men sällsynta. Tumörerna ses ofta i form av blandtumörer, med olika kombinationer av germinalcellstumörer, ibland germinalcell-könssträngs-stromacellstumörer. För övriga diagnoser i gruppen se kapitlet Histopatologi. 

4.2.2. Könssträngs-stromacellstumörer 

I denna grupp ingår tumörer uppbyggda av granulosa-, teka-, Sertoli-, Leydigceller eller fibroblaster av stromalt ursprung, enbart eller i kombination. Könssträngs- stromacellstumörer utgör cirka 8 % (3,6 % i svenskt material) av maligna ovarialtumörer. 

Granulosacellstumörer är vanligast och utgör internationellt 70 % av diagnoserna i denna grupp. Av all diagnostiserad maligna ovarialtumörer utgör granulosacellstumörer 3 % - 5 %. Dessa siffror stämmer väl med data från Sverige (76 % respektive 2,7 %). De kan utvecklas i alla åldrar. Den adulta typen är vanligast (95 %) och medelålder vid insjuknandet är 58 år. Den juvenila typen utgör 5 % och debuterar oftast före 30 års ålder. 

Sertoli- Leydigcells tumörer är sällsynta. De utgör färre än 0,5 % av maligna ovarialtumörer. Tumörtypen kan förekomma i alla åldrar men drabbar huvudsakligen unga kvinnor, medelåldern är 25 år. De diagnostiseras ofta tidigt och prognosen är god. 

Tekom- fibrom gruppen är huvudsakligen benigna tumörer men här ingår fibrosarkom, som är den vanligaste sarkomatösa förändringen i ovariet och mycket malign, men likväl mycket ovanlig. 

För övriga diagnoser i gruppen och Övriga sällsynta tumörer se kapitlet Histopatologi. 

Antal rapporterade fall till cancerregistret åren 1993 till 2010 relaterat till olika diagnoser i respektive grupp av icke-epiteliala maligna ovarialtumörer framkommer av tabell 3. Den vanligaste diagnosen bland maligna germinalcellstumörer var maligna teratom med 35,7 % (92 av 258) medan dysgerminom svarade för 25,2 %. Färska motsvarande siffror från det finska cancerregistret visar att dysgerminom var vanligast (37.5%) efterföljt av maligna teratom (4).

Grupp

Morfologi

Antal

Germcell

90803 - Teratom, malignt

112

Germcell

90603 - Dysgerminom

69

Germcell

82403 - Carcinoid (exkl appendix)

45

Germcell

90843 - Dermoidcysta med malign omvandling

31

Germcell

90713 - Gulsäckstumör (endodermal sinustumör)

29

Germcell

90723 - Embryonalt carcinom

3

Germcell

90903 - Stroma ovarii, malign

3

Germcell

90703 - Embryonalt carcinom

2

Germcell

90853 - Blandad germinalcellstumör

2

Germcell

90911 - Carcinoid i stroma ovarii

2

Könssträng

86203 - Granulosacells tumör, malign

450

Könssträng

85901 - Gonadal stromacellstumör

39

Könssträng

86313 - Sertoli-Leydig cells tumör, malign

30

Könssträng

86311 - Misstänkt Sertoli-Leydig cells tumör, malign

16

Könssträng

86301 - Arrhenoblastom UNS

11

Könssträng

88103 - Fibrosarkom

10

Könssträng

86003 - Tekom malignt

6

Könssträng

86403 - Sertoli- cell carcinom

4

Könssträng

86321 - Gynandroblastom

2

Övriga icke-epitelial

80413 - Småcellig cancer

11

Totalt Icke-epiteliala tumörer 1995-2014

877

Tabell 3. Antal nya fall av maligna icke-epiteliala ovarialtumörer (enligt ICD-O-3) rapporterade till cancerregistret (alla åldrar inkluderade) under tidsperioden 1995-2014. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst. Fotnot: De första 4 siffrorna återspeglar den morfologiska diagnosen. Den femte siffran anger malignitetspotential dvs 0= benignt, 1= osäker malign potential/borderline, 2= cancer in situ, 3= malign.

4.3 Relativ överlevnad

Relativ överlevnad är det cancerutfall som oftast används i populationsbaserad cancerstatistik och anger överdödlighet jämfört med den förväntade dödligheten i befolkningen Vårt material medger ingen jämförelse över tid annat än att vi jämfört 1995 - 2004 mot 2005 – 2014. Här ses ingen signifikant skillnad (se figur 3). Några större förändringar har heller inte skett i behandling mellan dessa perioder. Effektiv kemoterapi kom redan innan 1993.

Figur 3. Relativ överlevnad i icke-epiteliala ovarialtumörer som är registrerade i tumörregistret under tidsperioden 1995- 2004 jämfört med 2005-2014. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst. 

Vid jämförelse mellan de båda huvudgrupperna germinalcells- och könssträngsgruppen ses ingen skillnad i relativ överlevnad (se figur 4).

Figur 4. Relativ överlevnad i germinalcellstumörer och könssträngs-stromacellstumörer under tidsperioden 1995-2014. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst. 

Vid jämförelse av överlevnad mellan epitelial och icke-epitelial malign ovarialtumör finns signifikant skillnad för 2-årsöverlevnad på 66 % respektive 94 % samt för 5-årsöverlevnad på 43 % respektive 91 % (se figur 5). Detta speglar bland annat att de vanligaste icke-epiteliala tumörerna (dysgerminom, granulosacell och Sertoli-Leydigcell tumör) diagnostiseras i stadium I, och att flertalet diagnoser svarar utmärkt på kemoterapi.

Figur 5. Relativ överlevnad i epitelial och icke-epitelial maligna ovarialtumörer under tidsperioden 1995-2014. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst.

4.4 Naturalhistoria och etiologi

Det finns begränsat med data i litteraturen beträffande etiologi och riskfaktorer för icke-epiteliala maligna ovarialtumörer. 

4.4.1. Germinalcellstumörer 

Germinalcellstumörer uppkommer i de celler (de så kallade primitiva germinalcellerna) som bildar ägg hos kvinnan och spermier hos män. Ur den primitiva germinalcellen utvecklas embryonala och extraembryonala strukturer. Majoriteten av germinalcellstumörer uppkommer i äggstocken men de kan även ha extragonadal lokalisation såsom i mediastinum och retroperitonealt. Etiologin bakom germinalcellstumörer är ofullständigt klarlagd. Den extragonadala lokalisationen kan möjligen förklaras av en ofullständig migration av germinalcellerna från gulesäcken till gonaderna under embryogenesen. En känd riskfaktor för utvecklingen av malign geminralcellstumörer i ovariet är gonadal dysgenesi, som kan manifesteras i form av försenad pubertet eller primär amenorrhe.

4.4.2 Könssträngs-stromacellstumörer 

Granulosacellstumörer (GCTs) är den vanligaste formen och uppkommer ur steroid-producerande granulosaceller i ovarial follikeln. GCTs har receptorer för såväl steroid hormoner som gonadotropiner. Det finns hypoteser om att förhöjda gonadotropinnivåer ökar risken för att utveckla granulosacellstumörer. I en stor svensk populationsbaserad studie fann man att kvinnor som fötts för tidigt (<37 gestationsveckor) hade ökad risk (HR 1.86) att utveckla könssträngstumörer (5). Detta genom att ovariell hyperstimulering som svar på höga gonadotropin nivåer hos för tidigt födda flickor skulle kunna mediera en proliferativ och steroidogen effekt av FSH och LH på granulosa theca celler. 

Man har också funnit att kromosomavvikelser med trisomi i kromosom 12 eller 14 samt monosomi av kromosom 22 är vanliga i granulosacellstumörer (6). 

Germinalcellsmutation i LKB1-genen som är associerat med Peutz- Jaegers syndrom ger ökad risk att utveckla granulosacellstumörer (7). En somatisk mutation av FOXL2 genen är också associerat med granulosacellstumör utveckling (8). Man har sett att FOXL2 mutationstestning kan vara till hjälp för att bekräfta diagnosen adult granulosacellstumör (9). 

Metylering av promotor-regioner kan leda till att tumörsuppressorgener undertrycks. Man har i en studie kunnat se att 68 % av granulosacellstumörerna var hypermetylerade i åtminstone en gen, till exempel RUNX3, FANCF, FHIT (10).