MENY

Gällande vårdprogram icke-epitelial äggstockscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-06.

9. Histopatologi

9.1 Kategorisering av tumören

För ytterligare information kring histopatologisk diagnostik hänvisas till KVAST (Kvalitets- och Standardiserings) -dokument via Svensk förening för Patologi

9.2 Patologins roll i den diagnostiska processen

Patologisk diagnostik är ofta behandlingspåverkande, preoperativt (för operationsmetod), resp. postoperativt (för ev. re-operation, strålning eller cellgiftsbehandling). För att detta skall fungera så bra som möjligt är det viktigt att väsentliga anamnestisk information framförs, att materialmängden är tillräcklig samt att kvalitén är god och anpassad till frågeställningen (kort ischemitid samt snabb och god fixering, samt i vissa fall, färskt material). 

Då många av de icke-epiteliala ovarialtumörerna är ovanliga, och då tumörer inom de respektive diagnosgrupperna kan likna varandra såväl morfologiskt som immunhistokemiskt, kan det ibland vara svårt att subtypa tumören, framför allt i pre-operativt skede. Många av tumörerna har dessutom ett prognostiskt förlopp som kan vara svårt eller omöjligt att förutsäga utifrån histopatologiska parametrar. 

Ett nära samarbete mellan olika discipliner är här av stort värde för bästa möjliga resultat.

9.3 Anvisningar för hantering av provet

9.3.1. Preoperativ morfologisk/cytologisk diagnostik 

Preoperativ diagnos gör bäst på histologiskt material (tumörresektat/biopsier). 

Vissa preparat skickas färskt för speciellt omhändertagande enl. lokala instruktioner, men ofta skickas materialet i 4 % buffrad formaldehydlösning. För optimal fixering skall formaldehydmängden vara minst 10 ggr preparatmängden, kylförvaring fördröjer nedbrytningen. Markera ev. områden med speciella frågeställningar. 

Mycket små eller smala px-bitar (1-3 mm) kan läggas på filterpapper, för optimal identifiering och orientering vid paraffininbäddning. 

Cytologiskt material; finnålspunktat, buksköljvätska, ascites, cystvätska och pleuraexsudat. Tappade vätskor skakas om ordentligt, så att bottensatsen slammas upp innan vätskan hälles i ett tättslutande provkärl och tillsats av heparin behövs omgående för att undvika koagulering. 

Materialet skall kylskåpsförvaras vid väntetid, t.ex. operation utanför kontorstid. 

Om preoperativ diagnostik görs på cytologiskt material, bör man vara medveten om att morfologin kan vara påverkad, materialmängden sparsam och viabilitetsbedömning och de tekniska möjligheterna att diagnostisera med hjälp av immunhistokemi är begränsade eller osäkra.

9.3.2. Peroperativ diagnostik (Fryssnitt) 

De vanligaste av de icke-epiteliala tumörerna är diagnostiserbara på fryssnitt, exempelvis har 20 teratom diagnostiserats korrekt avseende malignitetsgrad (Hashmi AA - 2016). Mindre vanliga, och lägre differentierade tumörer är svårare att känna igen. Någon publikation angående reproducerbarheten inom denna grupp har inte hittats. 

9.3.3. Operationsmaterial, bevara kvalitén 

På en del sjukhus finns praktiska och personella resurser att skicka preparatet färskt direkt till patologen, varefter en initial bedömning kan göras. Preparatet kan, efter primär makroskopisk bedömning, skivas i tunnare delar och en större andel vävnad kan fixeras på kortare tid, dessutom kan patologen ta tillvara färsk vävnad för infrysning till specialanalyser. 

Vid riklig mängd tumör finns det också möjlighet för kirurgen att under operation ta tillvara färsk vävnad för infrysning, i dessa fall kan en liten närliggande bit fixeras i formalin som referensmaterial för att verifiera tumörförekomst i det frusna provet. 

Vid excision av tumörbitar, eller av större preparat med hela organ, är det viktigt att vävnaden fixeras snabbt och väl. Hur tiden för ”varm ischemi”, dvs från att tumörens blodförsörjning avslutas till påbörjad fixering (formalin och/eller nedkylning), spelar roll är otillräckligt kartlagt, och därför finns det anledning att notera båda dessa tider på remissen. 

Rutinmässigt läggs preparat vanligen i 4 % buffrad formaldehydlösning (sk formalin), innan preparatet skickas till patologen. För att formaldehyden skall räcka till för fixering beräknas formalinmängd motsvarande 20 ggr provets storlek/vikt behövas. Då detta är svårhanterlig för stora preparat har en praktisk gräns på minst 10 ggr preparatets storlek använts. 

Man måste då vara medveten om att formaldehyd tränger in ytterst långsamt, ffa i blodrika organ. Tjocka preparatbitar hinner därmed inte fixeras till dagen efter operation och materialet riskerar att degraderas innan de hanteras av patologen, varför vävnaden kan bli tekniskt sub-optimal för vidare analys (immunfärgningar, PCR m.m.) 

Ett alternativt sätt är bevara preparatets kvalité är att ställa det i kylskåp över natten, då den låga temperaturen effektivt sänker nedbrytningshastigheten av vävnaden. Detta är av betydelse för immunhistokemisk färgningar (Bass BP - 2014), och ffa om preparatet riskerar att stå över helgen innan det kan hanteras av patologen.

9.4 Anamnestisk remissinformation

För att tolka de histologiska förändringarna i icke-epiteliala ovarialtumörer är det viktigt att veta omständigheterna kring patienten, ffa då hormonella faktorer samspelar med olika diagnoser och dessutom påverkar morfologin. Information skall noteras om: hormonell status, samt vilka blodprover inom denna kategori som tagits och vilka som varit avvikande. 

Med provet skall det komma information om: 

  • Identifikation - patientens namn och personnummer 
  • Insändande läkare och avdelning, samt ev. annan betalande avdelning. 
  • Vilket datum preparaten är tagna. 

Anamnesen skall vara lättläslig och innehålla adekvat anamnestisk information: 

  • Sjukhistoria, inkl. hormonell status, graviditet, hormonella symptom, medicinering, hormonspiral samt vilka blodprover inom denna kategori som tagits och varit avvikande eller normala (hormoner, tumörmarkörer, Calcium) 
  • Tidigare relevanta PAD 
  • Hereditet 
  • Rtg-fynd 
  • Preoperativt diagnosförslag 
  • Frågeställning 
  • Beskrivning av vilka preparat som medföljer inklusive operationsmetod och sidoangivelse., samt tidpunkt i formalin 
  • Ev. önskemål om svarsdag, enl. lokal överenskommelse. 

Preparatmärkningen skall överensstämma med beskrivningen på remissen. 

Om remissen skickas elektroniskt skall det finnas identifikationsnummer, som kopplar remiss till rätt preparatburkar.

9.5 Klassificering av tumören

 

 I . Köncelltumörer (alternativ benämning germinalcellstumörer) 

 II. Könssträngs-stromacellstumör (alternativ benämning gonadala stromatumörer) 

 III. Övriga ovanliga icke-epiteliala tumörer (inklusive maligna mesenkymala tumörer)

Köncellstumörer 

Köncells/germinalcellstumörer utgår från primordiala germinala celler som under utvecklingen migrerar från gulesäcken till den primitiva gonadala listen och blir inkorporerade i primitiva könssträngar. Likheter ses mellan germinalcellstumörer hos kvinnliga och manliga individer. En modifierad. WHO klassifikation av germinalcellstumörer framgår av tabell nedan.

WHO- klassifikation

Morfologi-  kod

Benign/ Malign

Engelsk översättning

Teratom

    Moget

          Solida

          Cystiska

(Dermoid)

    Omoget

          Grad 1

          Grad 2

          Grad 3

           Polyembryom

Monodermalt

           Ex. Struma ovarii

Teratom med malign transformation

 

M 90800

 

 

M 90803

 

 

 

 

M 90723

 

 

M 90800 +

tumörspecifik kod, ex.

M 80703

skivepitelcancer

 

Benign

 

 

 

 

Benign

 

Malign

Högmalign

 

Benign

Malign

 

 

 

Teratoma

     Mature teratoma

      (Dermoid cyst)

 

 

Immature

teratoma

 

 

Polyembryoma

 

 

Teratoma with malignant transformation

Dysgerminom

M 90603

Malign

Dysgerminoma

Gulesäckstumör (endodermal sinus tumör)

M 90713

Högmalign

Yolk sac tumor, YST

Embryonal cancer

M 90703

Högmalign

Embryonal carcinoma

Icke-gestationellt choriocarcinom

M 91003

Högmalign

Non-gestational choriocarcinoma

Blandade GCT

M 90853

Maligna

Mixed germ cell tumor

Blandade GCT- könssträngs- stromacelltumörer

     UNS

     Gonadoblastom

 

 

M 85941

 

M 90731

 

 

 

Malign Osäker malign

Mixed germ cell-sex- cord stroma tumor

 

NOS

Gonadoblastoma

Könsträngs-stromacellstumörer

WHO- klassifikation

Morfologi-kod

Benign/ Malign

Engelsk översättning

Granulosa- stromacellstumörer

     Adult Granulosacellstumör

    Juvenil Granulosacellstumör

    Fibrom

    Tekom

Skleroserande stromatumör

     Signet-ring stromatumör

    Stromatumör med

”enstaka   könssträngselement”

Fibrosarkom

 

M 86203

M 86221

M 88100

M 86000

M86020

M85900

 

 

M88103

 

Malign

Benign/Mal

Benign

Benign

Malign

Benign

Benign

Benign

Malign

 

Adult granulosa cell tumor

Juvenile granulosa cell

Fibroma

Thecoma

Fibrosarcoma

Sclerosing stromal tumor Signet-ring stromal tumor Stromal tumor with minor sex cord elements

Sertoli-Leydig cellstumörer

M 86301

Osäker

Sertoli-Leydig cell tumor

(tidigare androblastom,

el.

malign el.

group

Arrhenoblastom)

Sertoli-Leydig cell tumör

M 86313

Maligna

Sertoli-leydig cell tumor

 

WHO- klassifikation

Morfologi-kod

Benign/ Malign

Engelsk översättning

Högt diff (G1)

Medelhög diff (G2)

Låg diff (G3)

Heterologa element

 

Sertolicellstumör, retiform typ

M86301

M86311

M86313

 

 

M86401

 

Benign/

Malign

 

 

 

 

 

Retiform Sertoli cell tumor

Sertoli cell tumor

Gynandroblastom

M 86321

 

Gynandroblastoma

Blandade eller oklassificerbara typer

Könssträngstumör med “annular tubules”

Gonadal stromatumör UNS

M 85901

 

M86231

M85901

 

 

 

Maligna

Sex cord stromal tumors, Mixed or unclassified types

 

Sex cord tumors with annular tubules

Sex cord tumor, NOS

Steroid/Lipidcellstumörer

Steroid/Lipidcellstumör

Stromalt Luteom

Leydigcellstumör

M86700

 

 

M 86501

 

Benign

Steroid cell tumors

Steroid cell tumor, NOS

Stomal Luteoma

Leydig cell tymor

Andra, icke-epiteliala ovarialtumörer

WHO- klassifikation

Morfologi-kod

Benign/ Malign

Engelsk översättning

Maligna mesenkymala tumörer (stromasarkom)

Adenosarkom Endometriestromasarkom

M 89303

Malign

 


Adenosarcoma Endometrial stromal sarcoma

 

WHO- klassifikation

Morfologi-kod

Benign/ Malign

Engelsk översättning

Småcellig ovarialcancer, hypercalcemisk typ

M 80413

Malign

Small cell carcinoma, hypercalcemic type

Småcellig cancer, pulmonell typ

(ScNEC)

M 80413

Malign

Small cell carcinoma, pulmonary type

Storcellig neuroendokrin cancer

(LcNEC)

M 80423

Malign

Large cell neuroendocrine carcinoma

9.5.1 PAD utlåtande bör innehålla:

Preparat: Ovarier höger, vänster, tubor, uterus, oment, lymfkörtlar, peritonealbiopsier m m. 

Tumör: Utseende (cystisk/multicystisk, solid komponent, färg, blödning, nekros). Mått (tredimensionellt vid solida tumörer). 

Tumörlokalisation: Höger, vänster, bilateral. 

Kapselengagemang: Genomväxt av kapseln och/eller ytväxt på ovarier eller ej. Adherenser. 

Histopatologisk subtyp: Malignitetspotential: Om möjligt, alt. information om de histopatologiska variabler som påverkar prognosen. 

Spridning utanför ovariet: Andra organ, peritoneum, lymfkörtlar (antal totalt resp. antal m. metastas). 

För vissa tumörtyper kan det behövas mutationsanalys för fullständig diagnos (t.ex. adult granulosacellstumör som kan ha en ospecifik histologisk bild, men som vanligen har FOXL2- mutation).