MENY

Gällande vårdprogram malignt melanom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29.

11. Strålbehandling

11.1 Adjuvant/postoperativ strålbehandling

Evidens och rekommendationer

Strålbehandling minskar risken för regionala recidiv efter lymfkörtelutrymning men påverkar inte den totala överlevnaden. (+++)

Adjuvant strålbehandling kan övervägas om adjuvantisk systemisk behandling inte kan ges.

Beslut om adjuvant strålbehandling bör tas på MDK.

Patienter med hög risk för lokalrecidiv har också en hög risk för fjärrmetastasering. Vid hög risk för återfall ska därför, i första hand, adjuvant systemisk behandling rekommenderas. Adjuvant strålbehandling efter lymfkörtelutrymning rekommenderas därför inte primärt. Adjuvant strålbehandling kan övervägas om adjuvant systemisk behandling inte kan rekommenderas eller i selekterade fall med hög risk för lokalt återfall utan utrymme för ytterligare kirurgi. Beslut om strålbehandling bör alltid tas på MDK.

I de selekterade fall där adjuvant strålbehandling övervägs, ska beslutet alltid inkludera överväganden kring risk för återfall (radikalitet, extrakapsulär/periglandulär växt, multipla lymfkörtelmetastaser, storlek av lymfkörtelmetastas och utrymme för mer kirurgi) kontra sena biverkningar (lymfödem, nervsmärta och stram hud).

Evidens saknas för adjuvant strålbehandling efter radikal kirurgi av primärt melanom eller av subkutana och kutana metastaser och används därför inte.

Flera retrospektiva studier har visat att man kan uppnå ökad lokal kontroll med strålbehandling efter lymfkörtelutrymning av axiller och ljumskar, samt inte minst efter ”modifierad radical neck dissection där man reducerar risken för återfall med 5–20 % (Agrawal et al., 2009; Bibault et al., 2011). I de publicerade retrospektiva serierna har fraktioneringar 2,5 Gy dagligen till 47,5 Gy eller 6 Gy två gånger per vecka till 30–36 Gy använts, där alla rapporterade en riskreduktion för återfall. År 2012 publicerades den första fas III-studien där 250 patienter med hög risk för lymfkörtelåterfall randomiserades mellan observation och adjuvant strålbehandling till 48 Gy givet i 20 fraktioner. I denna studie gavs strålbehandling till patienter med minst en lymfkörtelmetastas i parotis, eller/och minst två cervikala eller axillära lymfkörtelmetastaser, eller/och minst 3 inguinala lymfkörtelmetastaser eller/och lymfkörtelmetastas ≥ 3 cm i hals eller ≥ 4 cm i axill eller ljumske, eller/och lymfkörtelmetastas med extrakapsulär växt. 

Vid 6-årsuppföljningen visades att risken för återfall i regionala lymfkörtlar halverades (HR = 0,52) men ingen skillnad i total överlevnad kunde visas. Cirka 20 % av patienterna som fick strålbehandling utvecklade allvarligare sena biverkningar (grad 3–4) såsom stram hud, nervsmärta och lymfödem (Burmeister et al., 2012; Henderson et al., 2015). Biverkningar relaterade till strålbehandling är vanligtvis mer uttalade vid strålbehandling mot inguinala (och iliakala) lymfkörtelstationer än vid strålbehandling av axill eller huvud-hals område, vilket får beaktas i rekommendationsbeslut. En annan faktor att beakta vid axillengagemang är om den dominanta sidan är drabbad i och med att eventuella biverkningar då får större betydelse.

11.2 Palliativ strålbehandling

Evidens och rekommendationer

Strålbehandling har effekt på lokala besvär vid hud-, lymfkörtel- och skelettmetastaser vid generaliserat melanom. (++)

Vid strålbehandling av melanom använder man antingen standarddoser om cirka 2 Gy som ger en längre tids behandling eller 4–6 Gy-doser och färre behandlingar (så kallad hypofraktionering) (Overgaard et al., 1986).

Vid skelettmetastaser finns evidens för att ge strålbehandling i smärtlindrande syfte, oftast i en dos om 8 Gy, men olika fraktioneringsmönster har använts (Kirova et al., 1999; Sause et al., 1991). Vid anslutande mjukdelskomponenter eller medullapåverkan bör 4–5 Gy-fraktioner ges dagligen till en slutdos på 20–30 Gy. 

Andra situationer där man kan överväga palliativ strålbehandling är vid inoperabla lymfkörtel- eller hudmetastaser. Rekommenderad dos är då 20 till 30 Gy uppdelade på 4 eller 5 fraktioner.

Ibland används palliativ stereotaktisk strålbehandling till exempel enstaka lungmetastaser. Dock saknas ännu evidens för den typen av behandling.

Strålbehandling vid graviditet kan innebära risk för barnet, vilken bland annat är korrelerad till stråldosen, strålfältets närhet till fostret och gestationsåldern (Peccatori et al., 2013).

Risken för ökad toxicitet måste beaktas när strålbehandling planeras under pågående behandling med BRAF- och MEK-hämmare (särskilt i kombination med vemurafenib), och behandlingspaus bör övervägas (Conen et al., 2015; Forschner et al., 2014; Houriet et al., 2014; Peuvrel et al., 2013; Saco et al., 2014; Wallach et al., 2014). Vid paus av BRAF- och MEK-hämmare ska hänsyn tas till de olika halveringstiderna av BRAF-hämmarna vemurafenib och dabrafenib, med en längre paus vid vemurafenib (cirka 10 dagar innan strålbehandling) än vid dabrafenib (cirka 3 dagar innan strålbehandling och 1 dag efter avslutad strålbehandling). Vid enstaka stereotaktisk strålbehandling kan behandlingspausen förkortas till en dag innan och en dag efter behandlingen (Anker et al., 2016).

Ingen ökad frekvens av biverkningar har rapporterats i litteraturen i samband med strålbehandling och samtidig behandling med PD-1- eller CTLA-4-hämmare. Prekliniska studier har påvisat en synergism mellan strålbehandling och immunterapi, exempelvis PD-1- eller CTLA-4-hämmare. Flera kliniska studier med kombinationen av dessa immunterapier och strålbehandling pågår.

Avseende hjärnstrålbehandling (helhjärnstrålbehandling eller stereotaktisk strålbehandling) med samtidig systemisk behandling, hänvisas till avsnitt 11.3 om hjärnmetastaser.

11.3 Strålbehandling av hjärnmetastaser

Evidens och rekommendationer

  • Vid enstaka hjärnmetastaser kan kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling övervägas. (+++)

  • Vid kirurgi av hjärnmetastaser rekommenderas adjuvant hypofraktionerad strålbehandling mot tumörkaviteten med ett begränsat strålfält. (+++)

  • Vid oligometastasering till hjärnan (≤ 4 hjärnmetastaser) kan stereotaktisk strålbehandling övervägas. (++)

  • Vid multipla stora metastaser kan helhjärnstrålbehandling övervägas. (++)

11.3.1 Strålbehandling

Hjärnmetastaser är vanliga vid metastaserat melanom. Cirka 7 % av patienterna har hjärnmetastaser vid diagnosen av generaliserad sjukdom, men upp till 40 % av patienterna med avancerat melanom får hjärnmetastaser under sjukdomsförloppet (J. K. Patel et al., 1978; Sampson et al., 1998). Vid bedömning av behandling av patienter med hjärnmetastaser ska, liksom vid annan onkologisk behandling, hänsyn tas till allmäntillståndet samt till metastasutbredningen i hjärnan, extrakraniell sjukdom och behandlingsalternativ. Valet av behandlingsstrategi kräver i de flesta fall en diskussion på MDK.

I vissa fall kan kirurgi övervägas som förstahandsval, särskilt vid enstaka metastaser (> 3 cm) eller vid metastasering som orsakar påtaglig masseffekt. Postoperativ adjuvant hypofraktionerad strålbehandling mot tumörkaviteten rekommenderas, 10 Gy x 3 eller 4 Gy x 5 beroende på strålvolym och radikalitet (Patchell et al., 1998; Selek et al., 2004;Tsao et al., 2012; Wronski et al., 2000; Ziegler et al., 1986). Vid enstaka (≤ 4 st) små (≤ 3 cm) metastaser kan stereotaktisk strålbehandling ges mot samtliga metastaser; slutdos och fraktionering beror på strålvolym och teknik (Aboudaram et al., 2017; Bang et al., 2017; Liniker et al., 2016). Flera retrospektiva studier har rapporterat goda resultat med stereotaktisk strålbehandling, även vid > 4 metastaser och detta kan därför övervägas iselekterade fall (Frakes et al., 2015; Hunter et al., 2012; Mohammadi et al., 2012; Yamamoto et al., 2014).

Vid multipla hjärnmetastaser kan strålbehandling av hela hjärnan i palliativt syfte övervägas i fraktioneringen 4 Gy x 5 alternativt 3 Gy x 10. Vid strålbehandling av hela hjärnan kan hippocampussparande teknik övervägas för att minska risken för kognitiv påverkan (minnespåverkan) (Gondi et al., 2014).

Enstaka serier med stereotaktisk strålbehandling mot hjärnmetastaser under pågående behandling med BRAF-hämmare har inte påvisat ökade biverkningar (B. G. Patel et al., 2016).

Stereotaktisk strålbehandling mot hjärnmetastaser i samband PD-1- eller CTLA-4-hämmare har inte gett ökade immunrelaterade biverkningar (Ahmed et al., 2016; An et al., 2017; Anderson et al., 2017; Kiess et al., 2015; Qian et al., 2016).

Radiologiska förändringar såsom pseudoprogress och strålnekros av hjärnmetastaser har iakttagits vid behandling med PD-1- eller CTLA-4-hämmare i samband med eller efter stereotaktisk/konform strålbehandling men även vid helhjärnsbestrålning hos 10–41 % av patienterna med melanom upp till 12–15 månader efter att strålbehandlingen avslutats (Cohen, Alomari, et al., 2016; Cohen, Tawbi, et al., 2016; Colaco et al., 2016; Fang et al., 2017; Tallet et al., 2017; Yu et al., 2016). Pseudoprogress och strålnekros som kan vara svåra att skilja från äkta progress, bör vid tveksamhet diskuteras på MDK.

11.4 Omvårdnad och rehabilitering efter systemisk behandling eller strålbehandling

Biverkningar av BRAF- och MEK-hämmare omfattar bland annat feber, fatigue, klåda, hudförändringar, illamående med matleda, alopeci och hand/fotsymtom med ömma förtjockningar under fötterna och i handflatorna (Kilic et al., 2004; G. V. Long et al., 2015; McArthur et al., 2014; Robert, Karaszewska, et al., 2015; Silk et al., 2013). Patienterna kan rekommenderas att använda fotvänliga skor, och regelbunden medicinsk fotvård kan lindra problemen. Ledvärk som migrerar kan vara en biverkning som kan kuperas med antiinflammatorisk behandling. Om patienterna behandlas med kombinationsbehandling med BRAF- och MEK-hämmare ska man vara observant på synändringar (P. A. Ascierto et al., 2015).

Vid feber i samband med kombinationsbehandling med BRAF- och MEK-hämmare måste infektion uteslutas. 

Behandling med BRAF-hämmaren vemurafenib ger allvarlig ljustoxicitet även genom fönsterglas och patienten rekommenderas att använda solskydd med spf 50 eller mer för kroppen samt solglasögon (Kilic et al., 2004; Silk et al., 2013).

Patienterna som behandlas med BRAF- och MEK-hämmare uppmanas smörja sig med mjukgörande efter dusch och bad i förebyggande syfte.

De vanligaste biverkningarna vid immun-checkpoint-hämmarbehandling är fatigue, klåda, hudförändringar, myalgier och artraliger samt diarré (Hodi et al., 2010; Ribas et al., 2015; Robert, Long, et al., 2015; Robert et al., 2011; J. S. Weber et al., 2015; Verma et al., 2006). Fysisk aktivitet har ofta god effekt på tröttheten. Dessa behandlingar kan även ge autoimmuna biverkningar som beskrivs i avsnitt 10.2.1.

Patienter kan få biverkningar under en lång period efter avslutad behandling. Se även kapitel 12 Palliativ vård och insatser samt kapitel 13 Omvårdnad och rehabilitering.