MENY

Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-09.

9. Utredning – Diagnostik och tumörutbredning

9.1 Inledning

Huvuddelen av alla patienter med lungcancer remitteras från primärvården. Många söker sent, och vid diagnos har mer än hälften av alla patienter avancerad tumörsjukdom med fjärrmetastaser. Att öka uppmärksamheten på lungcancer kan bidra till att tumörerna upptäcks på ett tidigare stadium och möjligheten till bot skulle då vara större. Vid välgrundad klinisk och/eller radiologisk misstanke om lungcancer bör patienten utan dröjsmål remitteras till lungmedicinsk enhet för bedömning och utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).

Utredning av lungcancer har tre huvudsyften: 

  • att fastställa diagnos 
  • att kartlägga tumörutbredning 
  • att bedöma patientens funktionsstatus med hänsyn till den planerade behandlingen 

Initialt bör man bedöma om patienten kan vara aktuell för kurativt syftande behandling, och i så fall planera utredningen med inriktning på denna. Kandidater för kurativ behandling är i första hand patienter i ett gott allmäntillstånd (WHO performance status 0 eller 1 (Tabell 9.1) utan betydande komorbiditet och utan tecken till fjärrmetastasering. Hos patienter med påvisade fjärrmetastaser, nedsatt allmäntillstånd eller betydande komorbiditet kan ofta en begränsad utredning utföras, för att fastställa diagnos och planera palliativ behandling. 

Tabell 9.1 WHO-skalan för skattning av funktionsstatus

Grad

Funktionsförmåga

0

Klarar all normal aktivitet utan begränsningar

1

Klarar lättare arbete men ej fysiskt ansträngande aktiviteter; helt uppegående

2

Ambulatoriskt, klarar all egenvård men oförmögen att utföra något arbete; uppegående mer än 50 % av dagen

3

Klarar endast begränsad egenvård; bunden till säng eller stol mer än 50 % av dagen

4

Klarar ingen egenvård; helt sängbunden

9.2 Utredning enligt Standardiserat vårdförlopp (SVF)

I oktober 2015 togs nationellt beslut om att utredning av misstänk lungcancer ska ske enligt ett standardiserat vårdförlopp (SVF)*. Information om SVF finns även i appen ”Cancervård”.

Våren 2016 implementerades SVF lungcancer i hela landet. För att om möjligt tidigarelägga upptäckten av lungcancer ska det enligt SVF utföras röntgen (lungröntgen eller DT torax + övre buk) hos rökare eller fd rökare över 40år med nytillkomna luftvägssymtom över 6 veckor, eller bröst och/eller skuldersmärta utan annan förklaring eller vid blodig hosta. Remissen ska innehålla anamnes, frågeställning om det radiologiskt finns fynd som stöder en välgrundad misstanke (VGM) om lungcancer (Se tabell 9.2) samt uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direkt telefonnummer).   Röntgenundersökningen är här filterfunktion för ev vidare utredning inom SVF. Generellt gäller frikostighet med lungröntgen vid oklara luftvägsbesvär.

Tabell 9.2 Kriterier för välgrundad misstanke VGM (om ett eller flera föreligger)

 

Bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer

Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer

Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen

Obstruktion av vena cava superior

Recurrenspares

Om VGM för lungcancer föreligger, ska patienten omgående remitteras till lungmedicinsk enhet för vidare utredning. I remissen ska finnas relevant information (Se tabell 9.3). 

Den som remitterar ska informera patienten om 

  • att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp 
  • att det första steget i utredningen är en expertgranskning där man fattar beslut om fortsatt utredning
  • att cancermisstanken eventuellt kan komma att avskrivas utan att patienten blir kallad till utredning
  • vem som informerar patienten vid avskriven misstanke
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen 
  • vilka väntetider patienten kan förvänta sig
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon, och att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i, och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Tabell 9.3 Information i remissen till utredning av misstänkt lungcancer

 

 

Anamnes

Vad som ligger till grund för välgrundad misstanke

Genomförd utredning när remissen skrivs

Rökanamnes

Social situation och ev språkhinder eller funktionsnedsättning

Annan sjukdom som kan påverka utredning

Allmäntillstånd (performance status)

Aktuella symtom

Om patienten står på antikoagulantia eller trombocythämmare.

Uppgift om diabetes, hur välkontrollerad denna är och om pat står på metformin. (B-Glc måste vara <10 för att PET-DT ska kunna göras).

Aktuell längd, vikt och kreatinin

Om patienten bedöms klara en poliklinisk utredning

Tillgång till röntgenbilder

Uppgift om var tidigare röntgenundersökningar utförts

Kontaktuppgifter till patient

Adress och telefonnummer

Ledtid från VGM till operation eller strålbehandling skall vara <44 dagar för 80 % av patienterna. Tid från VGM till start av läkemedelsbehandling <40 dagar och tid från VGM till start av icke tumörspecifik behandling (best supportive care) skall vara <30 dagar.  När patienten påbörjar en lungcancerutredning ska patienten tilldelas en kontaktsjuksköterska.  Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att ”Min vårdplan” upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan kan närvara vid behandlingsbeslutet om patienten så önskar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov, t.ex. kontakt med dietist eller stöd för rökavvänjning. När välgrundad misstanke om lungcancer föreligger ska utredningen ske enligt SVF – se figur 9.1 och tabell 9.4.

Figur 9.1 Utredningsförlopp SVF Lungcancer

Tabell 9.4 Utredningsförlopp enligt SVF

 

Block A

Block B

Strukturerad remiss- och bildgranskning med planering av utredning

Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet

Spirometri och ev. CO-diff Blodprover

Block C

Block D

Kurativ intention:

PET-DT

Ej kurativ intention:

DT thorax-övre buk

För diagnos:

- Bronkoskopi och/eller

- Transtorakal lungpunktion

Inkl. morfologisk och molekylärpatologisk diagnostik enligt nationellt vårdprogram.

För mediastinal staging:

- I första hand: EBUS, EUS
- I andra hand: mediastinoskopi

Block E

Block F   

Riktad undersökning, t.ex. annan bilddiagnostik eller punktion av metastas

Utökad funktionsundersökning, t.ex. ergospirometri, regional lungfunktion, arbets-EKG, kardiologbedömning

Block G

  Block H

DT hjärna eller MR hjärna

MDK

 

Resultat av block A

Åtgärd

Misstanke om lungcancer kvarstår

Block B, C samt D och/eller E utförs (C bör utföras före D/E)

Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet, eller ingen diagnos

Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras eventuellt till relevant enhet för utredning. Besked om detta kan lämnas av inremitterande.

Resultat av block B, C och D/E

Åtgärd  

Kurativ intention kvarstår men spirometri och CO-diff ger inte tillräcklig information om behandlingsrisk

Block F utförs

Kurativt syftande radio-kemoterapi kan vara aktuell

Block G utförs

   

Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet, eller ingen diagnos

Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras till relevant enhet för utredning

Efter erforderliga undersökningar

  Åtgärd

Tillräckligt underlag finns för behandlingsbeslut

Block H utförs

9.3 Anamnes

Korrekt bedömning förutsätter en noggrann anamnes med särskilt fokus på tobaksanamnes, yrkesanamnes, hereditet, komorbiditet och symtombild. 

Tobaksanamnesen skall innehålla uppgifter om debutålder för rökning, antal rökår samt tobakskonsumtion. Sammanlagd rökexponering kan anges i termer av paketår: genomsnittligt antal cigaretter per dag/20 x antal rökår. Alla aktiva rökare bör rekommenderas rökstopp och erbjudas kontakt med tobakspreventiv mottagning. 

Yrkesanamnes bör omfatta eventuell exponering för asbest och bostadsradon.  

Förekomst av andra allvarliga sjukdomar, fr.a. kroniska hjärt- och lungsjukdomar har betydelse för behandlingsmöjligheterna och måste dokumenteras. Tidigare eller aktuell tumörsjukdom skall alltid efterfrågas. 

En noggrann dokumentation av aktuella sjukdomssymtom omfattar lokala symtom som hosta, heshet och hemoptys, symtom som kan vara förknippade med tumörspridning som smärta och neurologiska besvär, samt allmänsymtom som viktnedgång och trötthet/orkeslöshet.  (se även kapitlet om Symtom). Patientens performance status (PS) skall bestämmas, (se tabell 9.1) vid nybesök samt fortlöpande under hela behandlingstiden. 

9.4 Klinisk undersökning

Korrekt stadieindelning förutsätter en grundläggande fysikalisk undersökning innefattande auskultation och perkussion av lungor, auskultation av hjärta, blodtryck, palpation av lymfkörtelstationer supraklavikulärt, på halsen och i axiller, palpation av buk samt inspektion av hudkostym. I vissa fall upptäcks tumörmanifestationer som erbjuder enkla diagnostiska åtgärder, som punktion eller biopsi av en ytlig lymfkörtelmetastas eller subkutan metastas. Asymmetriska andningsljud, lokaliserade ronki eller ensidig dämpning kan vara tumörrelaterade fynd. 

Smärtor i skuldra eller arm kan ibland vara tecken på en apikalt växande s.k. Pancoasttumör, med överväxt på revben, plexus brachialis och ev. sympatiska gränssträngen och ganglion stellatum. Heshet kan vara tecken på recurrenspares. (se även kapitlet om Symtom).

9.5 Blodprover

Vid nybesöket bör rutinprover såsom blodstatus, CRP, blödningsprover, leverenzymer, elektrolyter och kreatinin analyseras. Vid behandling med nefrotoxiska läkemedel njurfunktionen följas. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) är det bästa måttet att bedöma njurfunktion. En skattning av GFR (estimerat GFR, eGFR) med hjälp av formler baserad på P-Cystatin C eller P-Kreatinin kan även användas (se även nationella regimbiblioteket*). Tumörmarkörer i serum som carcinoembryonalt antigen (CEA) och neuronspecifikt enolas (NSE) har ett begränsat värde i diagnostiken av lungcancer och är inte motiverat i klinisk rutin. 

9.6 Bilddiagnostik

Med standardiserat vårdförlopp (SVF) har fluoro-deoxy-glukos-positron-emissions-tomografi datortomografi (FDG PET DT) fått en mer framträdande roll för utredning av misstänkt lungcancer. I vissa fall kan symptom och alarmerande fynd på lungröntgen leda till att initial utredning utförs med PET DT där DT är utförd med diagnostisk kvalitet. I de flesta fall sker dock utredning med kontrastförstärkt DT thorax inklusive övre buk ned till njurarnas nedre pol. DT bör vara utförd med tunna snitt (≤1 mm) för att bättre kunna värdera fynd och ge en noggrann storleksmätning. Största diametern på den misstänkta tumören ska anges, avrundat till hela mm. Ytterligare lungförändringar misstänkta för malignitet, t ex inväxt i mediastinum, skelett, pleura, perikard eller thoraxvägg noteras i svaret. Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan vara av värde för att utvärdera överväxt och korrekt T stadium t ex utredning av tumörer apikalt i lungan med misstänkt inväxt i sympatiska nervsystemet, sk pancoast-tumörer. Körtlar i hilus och mediastinum värderas storleksmässigt, short axis anges i mm och utseendet bedöms. Bevarat fetthilus är ofta ett benignt tecken. Position för metastasmisstänka körtlar, avvikande storlek eller utseende anges för N-klassificering. Malignitetsmisstänkta förändringar i kontralaterala lungan, skelett, parenkymatösa organ i övre buk, skelett samt ev pleura och perikardvätska noteras i svaret och används för att kunna ange korrekt M-klassificering. 

Lymfkörtelmetastaser är vanligare om tumören är solid och/eller centralt växande [53]. Hos patienter utan förstorade lymfkörtlar i mediastinum finner man lymfkörtelmetastaser i ca 20 % av fallen och förstorade lymfkörtlar kan även vara benigna. DT som enda undersökning har dock för låg sensitivitet och specificitet för säker bedömning av N-stadium. Om mediastinal metastasering är avgörande för behandlingsbeslutet bör DT därför kompletteras med PET DT och ev invasiv diagnostik (se kap 9.6.2 EBUS och mediastinal stadieindelning).  PET DT har en hög sensitivitet och negativt prediktivt värde, dvs en negativ PET DT innebär att sannolikheten för spridning till lymfkörtlar i mediastinum och hili är låg. Metoden kan inte säkert skilja mellan inflammation och malignitet utan speglar grad av glukosmetabolism i förändringen. Fynd med högt FDG upptag, PET positiva, ska därför verifieras cytologiskt eller histopatologiskt. Långsamväxande tumörer med låg metabol aktivitet, som vissa adenocarcinom och carcinoider, kan också vara PET negativa. 

Ofta upptäcks radiologiska förändringar med oklar patologisk signifikans i levern. Vidare radiologisk karakterisering av sådana förändringar kan utföras med MRT-undersökning, ultraljudsundersökning eller med CT-undersökning. Undersökningsmetoderna har olika för- och nackdelar. Vilken metod som lämpar sig bäst i individuella fall beror på många olika faktorer (förändringens lokalisation, storlek, utseende på CT, patientens njurfunktion, undersökningsmetodernas tillgänglighet osv.) och kan diskuteras med radiolog

Vidare utredningar av förstorade binjurar sker enligt lokala rutiner. Binjureförändringar som är runda eller ovala, välavgränsade och med homogen täthet ≤ 10 Houndsfield enheter (HU) på nativa DT bilder talar starkt för benign genes. Om högt upptag vid PET DT kan detta vara falskt positiv då även benigna barkadenom kan ha högt upptag. Om binjureförändringen ej har förhöjt FDG upptag är detta ofta sant negativt pga högt negativt prediktivt värde (NPV) för metoden. Binjuren kan även provtas via EUS för att verifiera eventuell spridning. 

MRT är en känslig metod för att värdera skelettförändringar.  Tillsammans med utseende på DT är det ofta möjligt att värdera sannolikheten för ev metastas. PET DT är också en bra metod för att detektera metastaser [54].

DT hjärna med kontrastmedel (och skelettalgoritm) ska göras i primärutredningen vid icke-småcellig lungcancer stadium III inför beslut om kurativt syftande radiokemoterapi, hos individer med avancerad lungcancer med påvisade tumördrivande mutationer, samt i primärutredningen av småcellig lungcancer (SCLC).  Om DT hjärna med kontrastmedel är inkonklusiv bör MRT hjärna utföras. Vid SCLC har 10-15 % asymtomatiska hjärnmetastaser vid diagnos [55]. I övriga fall görs DT/MRhjärna vid kliniska tecken på hjärnmetastaser. MRT har högre sensitivitet för att påvisa små hjärnmetastaser och leptomeningeal carcinomatos, och bör väljas om detektion av sådana är avgörande för handläggningen. Fynd av solitära eller enstaka hjärnmetastaser på DT bör verifieras med MRT, då kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling av metastaserna kan bli aktuell om spridningen är begränsad. 

MRT är också värdefullt vid kartläggning av Pancoast-tumörer, och vid neurologiska symtom som indikerar misstänkt inväxt i spinalkanalen eller nervrotspåverkan. (se kap 7 – Symtom och kliniska fynd).

9.7 Vävnadsprovtagning/Staging

9.7.1 Bronkoskopi

Flexibel bronkoskopi ingår i rutinutredning av lungcancer. Undersökningen fyller tre viktiga funktioner: 

  • att verifiera diagnosen genom histologisk och/eller cytologisk provtagning, 
  • att bedöma tumörens endobronkiella utbredning (inkl larynx och trachea) vilket är en viktig del av underlaget för stadieindelningen. Fynd av stämbandspares innebär nästan alltid tumörspridning till mediastinum, och klassas som T4. 
  • att utföra transbronkiell provtagning från mediastinala lymfkörtlar, för N-klassifikation i stadieindelningen. 

Bronkoskopi bör utföras efter DT thorax eller PET DT. Kontraindikationer mot bronkoskopi innefattar instabil koronarischemi, grav hypoxi eller pågående anikoagulantia behandling t ex Waran, NOAK eller behandling med högdos lågmolekylärtheparin. Efter akut hjärtinfarkt bör man avvakta med bronkoskopi minst 4 veckor, men individuell bedömning i samråd med kardiolog rekommenderas. 

Vid makroskopiskt tumörfynd tas tångbiopsier alternativt kryobiopsier. Lokal instillation av adrenalin används på vissa håll, detta i syfte att minska risken för blödningar. För att kompensera för små biopsier vid flexibel bronkoskopi rekommenderas att man tar multipla biopsier (minst 3-4 st) från tumörområdet. Man bör undvika att biopsera nekrotiska tumörpartier. Vid perifer tumörlokalisation, där tumören inte kan ses direkt via bronkoskopet, kan biopsier tas med ledning av genomlysning. Radiellt ultraljud i genomlysning ökar möjligheten att få biopsier hos patient med perifer tumör [56]. Elektromagnetisk navigation – EMN - kan också vara ett alternativ till transtorakal nålpunktion hos patienter med perifert lokaliserade tumörer. Denna metodik används i nuläget endast vid enstaka centra i Sverige. Perifera tumörer som uppenbart inte kan nås via bronkoskopi, kan som regel utredas primärt med DT- eller ultraljudsledd transtorakal biopsi.

Borstprov innebär att man med hjälp av en liten borste, via bronkoskopet, river loss celler från tumörens yta. Om tumören är lättblödande kan besvärande blödning uppstå i samband med borstprov, men i övrigt är riskerna med denna provtagningsmetod små. Vid perifer tumörlokalisation förbättras utbytet avsevärt med genomlysningsstyrd provtagning. Aspiration av bronkialsekret, bronksköljning eller bronkoalveolärt lavage (BAL) är andra metoder för cytologisk provtagning. 

9.7.2 EBUS/EUS och mediastinal stadieindelning

För provtagning av mediastinala lymfkörtlar rekommenderas i första hand transbronkiell nålbiopsi (TBNA) med ledning av endobronkiellt ultraljud (EBUS). TBNA kan i vissa fall utföras utan EBUS, t.ex. vid indirekta tumörfynd utan endobronkiellt genombrott (central tumörkompression), och vid fynd av större lymfkörtlar på DT eller PET-DT, framför allt subcarinalt. 

EBUS-TBNA utförs med ett speciellt bronkoskop med ultraljudsprob och nålsystem för realtidskontroll vid punktion. Undersökningen utförs vanligtvis polikliniskt på samma sätt som ordinär bronkoskopi. Vanligtvis inleder man med vanlig bronkoskopi för att inspektera luftvägarna och applicera lokalanestetika, för att därefter i samma seans utföra EBUS-undersökningen.  Preparaten vid EBUS-provtagning är cytologiska, varför upprepade punktioner rekommenderas för att få ett tillräckligt stort material för diagnostik. Provet från punktionen bör omhändertas så att cellblock kan skapas, vilket möjliggör större diagnostiska möjligheter. (se även kapitel 8:1 ”Diagnostik på små biopsier och cytologiska prover”). Vid den cytologiska provtagningen bör, om möjligt, cytodiagnostiker närvara vid provtagningstillfället för att kunna bedöma provets representativitet (ROSE = rapid on site examination). 

EBUS-TBNA- är ett verktyg som kan användas på olika sätt. För det första kan det göras en diagnostisk EBUS där material tas från parabronkiella körtlar med syfte att utföra histologisk diagnostik inklusive molekylärpatologisk testning [57].

För det andra; vid enstaka PET-positiva körtlar, tex i N2- eller N3-position, görs EBUS i syfte att verifiera förekomst av maligna celler inför behandlingsbeslut t ex kirurgi. I detta fall använts EBUS som en riktad staging, dvs riktat mot ett begränsat antal i förväg radiologiskt kartlagda lymfkörtelstationer. 

För det tredje; EBUS för staging i dess strikta betydelse, rekommenderas enligt ESMO-guidelines (se fig 9.2) för cytologisk verifikation av lymfkörtlar i mediastinum [58]. Mediastinal staging utförs genom att först punktera lymfkörtlar i N3 position, därefter i N2 position och slutligen N1. Enligt internationella riktlinjer innebär det som minimum punktion av körtlar i pos 4L, 7 och 4R, gärna kompletterat med 2L+R samt övriga förstorade och/eller PET pos körtlar (se fig 9.3). Körtlar i pos 5, 8 och 9 nås inte via EBUS utan undersökningen måste kompletteras med EUS/EUS-B. 

EUS utförs via esofagus med ett gastrovideoskop som är utrustat på samma sätt som ultraljudsbronkoskopet. EUS kan även utföras med EBUS-bronkoskopet, kallas då EUS-B. Kombination EBUS + EUS erbjuder en i det närmaste komplett mediastinal stadieindelning och behovet av kirurgisk mediastinoskopi kan på så sätt ytterligare reduceras [57, 59]. Mediastinal staging rekommenderas även vid PET-negativa lymfkörtlar i mediastinum i de fall tumören är stor (>3cm) eller om det radiologiskt föreligger förstorade lymfkörtlar, trots PET-negativitet. I dessa fall riktas EBUS mot de mediastinala N2/N3-körtlar som radiologiskt/metabolt inte är avvikande, men går att visualisera med ultraljud. (Se Figur 9.2) Syftet med EBUS för staging är att kontrollera om det trots negativ radiologi ändå finns spridning till mediastinala lymfkörtlar, vilket skulle kunna innebära att man bör avstå från kirurgi. Mediastinal provtagning behövs inte vid PET-positiv tumör ≤ 3 cm, i perifera tredjedelen av lungan och PET-negativa, icke-förstorade lymfkörtlar N0. 

Vid perifert liggande tumör kan EBUS för staging kombineras med radiellt ultraljud i genomlysning och på så sätt diagnosticera både primär tumör och utföra staging i samma seans.  Vid lyckat utfall behöver patienten då enbart genomgå ett diagnostiskt ingrepp. Komplikationer till provtagning vid bronkoskopi /EBUS omfattar i första hand blödningar. Fatala blödningar finns beskrivna efter biopsi av centralt belägna tumörer. Mediastinit är en ovanlig men allvarlig komplikation efter EBUS/EUS. Vid symtom som feber, bröstsmärta eller sjukdomskänsla hos patient som nyligen genomgått mediastinal provtagning skall mediastinit övervägas. Vid transbronkiella biopsier av perifera tumörer förekommer förutom blödning även risk för pneumothorax. Det är viktigt att som bronkoskopist under lugna förhållanden träna ”wedging” av bronkoskopet och ballongtamponad, som metoder att behärska oväntad blödningskomplikation. I enstaka fall har luftembolier inträffat som kan kräva tryckkammarbehandling. 

I Nationella riktlinjer för lungcancervård har kombinationen av EBUS och EUS en stark prioritet (hög styrkegrad för rekommendationen) [60]. EBUS-TBNA är idag förstahandsmetod för preoperativ invasiv mediastinal stadieindelning, framför mediastinoskopi. Vid kvarstående misstanke om mediastinal metastasering trots negativ EBUS-TBNA bör kirurgisk mediastinoskopi övervägas (se avsnittet om kirurgi) [59, 61-64].

Rekommendation för preoperativ mediastinal stadieindelning

PET-DT inkl diagnostisk DT av thorax är grundläggande undersökning.  

Mediastinal provtagning i första hand EBUS-TBNA ev i kombination med EUS-FNA, i andra hand mediastinoskopi, rekommenderas om något av följande föreligger: 

  • PET-pos lymfkörtlar i N1-, N2- eller N3-position 
  • PET-neg mediastinala lymfkörtlar
    – cN1 – radiologiskt förstorade N1-körtlar
    – tumör > 3cm oavsett lokalisation (oftast adenocarcinom med högt FDG-upptag)

Mediastinal provtagning behövs inte vid: 

  • PET-positiv tumör ≤ 3cm, i perifera tredjedelen av lungan och PET-negativa, icke-förstorade lymfkörtlar N0. 

 

Figur 9.2 Mediastinal staging hos patienter med NSCLC inför kurativt syftande behandling. Algoritm modifierad från ESMO-guidelines.

 

(a) Invasiv staging bör övervägas om tumör> 3 cm trots PET-neg mediastinala lymfkörtlar. Dessa tumörer är oftast adenocarcinom med högt FDG-upptag. 

(b) Minimal-invasiva tekniker såsom EBUS/EUS rekommenderas i första hand

(c) Om negativa prover vid EBUS/EUS, kontrollera om representativa prover och överväg ny EBUS/EUS eller VAM (videoassisterad mediastinoskopi) som vid lymfkörtelsampling har ett högre negativt prediktivt värde jmf EBUS/EUS finnålspunktion. 

Figur 9.3 Lymfkörtelstationer nåbara med EBUS, EUS och anterior mediastinoskopi.

9.7.3 Transtorakal lungpunktion

Transtorakal punktionsprovtagning (TTNA) av lungtumör kan användas för diagnostik av små och/eller perifert belägna tumörer där bronkoskopi inte har givit diagnos, eller där man redan från början bedömts ha små möjligheter att fastställa diagnosen bronkoskopiskt. Metoden tillämpas enligt rapporter till nationellt kvalitetsregister i ca 35 % av samtliga fall med lungcancer. Detta är en ökning jämfört med tidigare. Enligt det nationella kvalitetsregistret utreddes 2012 ca 25 % med TTNA denna siffra är nu ca 35 % för 2016. TTNA kan utföras med stöd av datortomografi eller ultraljud, det senare begränsat till tumörer med subpleural lokalisation och förekomst av akustiskt fönster. I vissa fall klarar man sig med tvåplans genomlysning. Punktion kan utföras med finnål (25–22 Gauge) för cytologisk provtagning eller med skärande mellannål (20–18 Gauge) för histopatologisk undersökning. Mellannålsbiopsier är alltid att föredra ur diagnostisk synvinkel, men metoden måste väljas med avvägande av risker för komplikationer. Inför planerad operation kan i vissa fall finnålspunktion vara tillräckligt. Det diagnostiska utfallet är beroende av tumörens lokalisation och storlek. Sensitiviteten vid lungcancerutredning ligger i de flesta material mellan 70–95 %, och ökar med antalet prover. 

Vanligaste komplikation är pneumothorax som förekommer i upp till 1/3 av alla ingrepp, vanligast vid central tumörlokalisation. Risken för pneumothorax ökar vid samtidigt emfysem. I enstaka fall krävs behandling med pleuradränage eller exsufflation. Övriga komplikationer innefattar hemoptyser, lungblödning och, i sällsynta fall, luftemboli. 

9.7.4 Sputumcytologi

Sputumcytologi är en andrahandsmetod för morfologisk diagnostik, och används framför allt för patienter som är för sjuka för att klara sedvanlig utredning med bronkoskopi eller transthorakal biopsi. Ett kriterium för representativt sputumprov är förekomst av alveolära makrofager i provet. Vid problem att få representativa prover kan inhalation av hyperton koksaltlösning före provtagningen och hosthjälp av sjukgymnast vara av värde. Sputumprov ger bäst utbyte vid centrala tumörer.

9.8 Övrig metastasutredning

PET-DT med diagnostisk datortomografi av thorax och övre delen av buken utgör grunden för stadieindelningen, inklusive kartläggning av fjärrmetastaser. 

9.8.1 Pleuradiagnostik

Pleuracarcinos klassas i gällande stadieindelningssystem som metastatisk sjukdom (M1a), och utgör en av de vanligaste spridningslokalerna vid lungcancer. Pleuracarcinos är också en vanlig metastaslokal vid andra tumörformer, och fynd av ensidig malign pleuravätska kan utgöra ett differentialdiagnostiskt problem. Den diagnostiska träffsäkerheten med cytologisk provtagning vid pleuracarcinos är endast ca 50 %. Stora mängder vätska och upprepad provtagning ökar sensitiviteten. Om pleuraengagemang är det enda fyndet som indicerar en spridd sjukdom bör torakoskopi med riktade pleurabiopsier utföras. Andra provtagnings-möjligheter inkluderar DT- eller UL-ledd transtorakal mellan- eller grovnålsbiopsi av pleura. 

9.8.2 Intraabdominella metastaser

Om man med radiologiska metoder inte med tillräcklig säkerhet kan fastställa eller avfärda metastasering till bukorgan kan DT- eller UL-ledd biopsering genomföras. Provtagning via laparoskopi kan övervägas i enstaka fall. Vänster binjure kan med fördel punkteras via EUS.

9.8.3 Benmärgsundersökning

Benmärgsundersökning med cristabiopsi rekommenderades tidigare som rutinundersökning för stadieindelning vid småcellig lungcancer, men utförs idag endast vid kliniskt misstänkt benmärgscarcinos. Samvariationen med skelettmetastasering är hög men inte 100 %-ig. 

9.8.4 Ytliga metastaser 

Misstänkta perifera metastaser, t ex i huden eller en ytligt liggande lymfkörtel, bör punkteras eller biopseras för diagnostik. Biopsi eller extirpation för histologisk diagnos föredras framför cytologisk provtagning om detta är möjligt och utfallet har betydelse för behandlingsbeslut

9.8.5 Explorativ thorakotomi

Explorativ thorakotomi eller VATS kan övervägas i de fall där cancermisstanke kvarstår men ej har verifierats med cytologi eller PAD, patienten ur funktionssynpunkt har normal operationsrisk och tumören är möjlig att resecera. Om möjligt görs först en kilexcision med fryssnitt för peroperativ diagnos. Om lungcancerdiagnosen då verifieras görs sedvanlig lobektomi och lymfkörtelsampling eller dissektion (se avsnitt om kirurgi).

9.9 Preoperativ funktionsbedömning inför ställningstagande till lungcancerkirurgi

Lungkirurgi ska övervägas vid bekräftad eller misstänkt tumörförändring inom en lunga hos patient i gott performance status (PS) 0 – 1 och i utvalda fall PS 2. Preoperativ funktionsutredning inkluderande dynamisk spirometri och klinisk bedömning kan ge en grov vägledning om operationsrisken.  En samlad bedömning av alla riskfaktorer bör dock ske och vid tveksamhet om funktionell operabilitet bör utredningen komplettares med mer avancerade metoder. Riskfaktorer, utöver nedsatt lungfunktion, bör beaktas och utgörs bland annat av rökning, övervikt (BMI>30), grav undervikt och annan komorbiditet. Vid sammanvägning av riskfaktorer måste slutligen risken med operativt ingrepp ställas i relation till alternativa behandlingsmetoder samt naturalförloppet vid icke behandlad sjukdom.  

9.9.1 Arbetsprov 

Kardiell riskbedömning utgör en viktig del i den preoperativa bedömningen. I tidigare nationellt vårdprogram har arbets-EKG varit obligatoriskt för individer> 55år inför ställningstagande till kirurgi. Internationella riktlinjer har dock gått ifrån detta [58] och den nuvarande rekommendationen grundas på om patienten har anamnes på icke-stabil hjärtsjukdom eller inte tidigare känd angina. I dessa fall rekommenderas remiss för arbets-EKG alternativ ergospirometri samt vid behov kardiologbedömning.  Arbetsprov behöver således inte rutinmässigt utföras hos anamnestiskt hjärtfrisk patient inför lobektomi. Inför planerad pulmektomi kvarstår rekommendationen om arbets-EKG alternativt ergospirometri oavsett anamnes och ålder. 

9.9.2 Dynamisk spirometri och CO-diffusionskapacitet (DLCO) 

Samtliga patienter som övervägs för eventuell kirurgi bör göra dynamisk spirometri inkluderande beräkning av CO-diffusionskapacitet (DLCO). Patient som är hjärtfrisk eller har en stabil, välbehandlad hjärtsjukdom samt på spirometri FEV1 och DLCO> 80 % av förväntat värde kan vanligen accepteras för kirurgi upp till pulmektomi. Det förordnas dock att man på samtliga patienter utför beräkning av predikterat postoperativ FEV1(ppoFEV1) respektive DLCO (ppoDLCO) [65]. Beräkning/prediktering av ppoFEV1 och ppoDLCO kan göras olika sätt. Dels genom enkel skattning (pulmektomi ∼50 % reduktion av uppmätt preoperativ funktion respektive lobektomi ∼20 % reduktion), dels enligt matematisk modell alternativt med hjälp av ventilations-perfusionscintigrafi.  Om ppoFEV1 och ppoDLCO> 60 % bedöms patienten som låg risk och kan accepteras för kirurgi utan ytterligare utredning. Om ppo-FEV1 och/eller ppo-DLCO < 60 % behövs kompletterande undersökningar [65] (se även algoritmer).

9.9.3 Ergospirometri

Om ppo-FEV1 eller ppo-DLCO <60 % bör ergospirometri övervägas. Bedömning av aerob kapacitet ger bättre möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet.  Ett maximalt syreupptag (VO2max) på> 20 ml/kg/min kvalificerar för pulmektomi och värden <10ml/kg/min indikerar hög risk vid all kirurgi [65-67]. Patienter med värden på 10–20 ml/kg/min utgör en intermediär grupp och där kan analys av CO2 produktion i relation till minutventilation (VE/VCO2 slope) bestämmas och ge ytterligare vägledning [65]. Ergospirometri erbjuder ytterligare stöd i riskvärderingen, och syftet med undersökningen är att kunna inkludera patienter med nedsatt diffusionskapacitet som annars exkluderats för lungkirurgi. 

9.9.4 Trapptest 

Trappstest som led i preoperativ bedömning används idag redan på flera kliniker i Sverige. Det föreligger skillnader regionalt i vilken omfattning metoden används.   Trappstest kan användas som screeninginstrument inför ställningstagande till ergospirometri framför allt i gruppen med ppoFEV1 eller ppoDLCO 30-60 % [68] (se algoritmer).  Tidigare studier har påvisat en hög korrelation mellan trapptest och VO2-peak mätt med ergospirometri (r = 0,7). Gränsen 22 m i höjdled uppvisar ett positivt prediktivt värde på 86 % för att förutsäga en VO2 peak på 15 ml/kg/min [69]. Trapptest är en enkel och snabb metod och kräver relativt lite personal och utrustning. Det finns dock begränsningar för användbarheten. Det föreligger svårigheter att utföra testet på ett standardiserat sätt. Varaktigheten av trapptestet och i vilken hastighet promenaden/trappgången ska ske varierar i olika studier. Vidare råder oklarheter kring vilka kriterier som gäller för avbrytande av test, vilket också varierat från studie till studie. Därutöver kan patienter med olika komorbiditer (ex muskuloskeletala sjukdomar, neurologiska abnormiteter, perifer vaskulär insufficiens) i många fall inte utföra testet.  

9.9.5 Pulmektomi

Pulme Pulmektomi är ett omfattande ingrepp där högersidig pulmektomi är mer riskfyllt jämfört med vänstersidig pulmektomi [70]. Dynamisk spirometri inkluderande beräkning av CO-diffusionskapacitet (DLCO) ingår för samtliga patienter som planeras för kirurgi. Historiskt har ett absolutvärde på FEV1 används, där 2 liter ansetts var gränsvärdet för att utföra pulmektomi. Predikterat postoperativt FEV1 % av normalvärde är dock ett bättre värde, då detta tar hänsyn till ålder, kön och längd. Inför planerad pulmektomi rekommenderas ventilations/perfusionsscint för att beräkna postoperativ FEV1. Detta då det inte sällan finns ett visst mått av mismatch mellan ventilation och perfusion, där ppFEV1-värdet kan bli falskt lågt om enbart spirometri används som beräkningsgrund. För kardiopulmonell riskvärdering rekommenderas ergospirometri inför pulmektomi. 

9.9.6 Formler för beräkning av postoperativ lungfunktion

Formel för beräkning av ppoFEV1 vid lobektomi eller bilobektomi 

ppoFEV1 = preoperativ FEV1 x (1-y/Z)

Preoperativ FEV1 uppmäts som det bästa postbronkdilatoriska värdet. Antalet funktionella lungsegment som ska avlägsnas är y och det totala antalet funktionella segment är Z.

Det totala antalet segment för båda lungorna är 19 (10 i höger lunga [tre i övre, två i mitten, fem i nedre] och nio i vänster lunga [fem i övre och fyra i nedre]).

Formel för beräkning av ppoFEV1 vid pulmektomi 

ppoFEV1 = preoperativ FEV1 x (1-fraktion av totalperfusion i planerad receserad lunga)

Preoperativ FEV1 tas som det bästa uppmätta värdet post bronkdilatation (post-BD). 

En kvantitativ radionukleid-perfusionsundersökning utförs för att mäta fraktionen av total perfusion för den recesserade lungan.

Sammanfattande rekommendationer

  • Vid icke-metastaserad NSCLC är det kardiopulmonella faktorer och co-morbiditet som är avgörande för val av behandling. 
  • Riskbedömning vad gäller postoperativ morbiditet och mortalitet kan skattas med hjälp av olika modeller. Det finns dock ingen modell som är validerad i en cancerpopulation. 
  • Inför ställningstagande till kirurgi rekommenderas noggrann bedömning av kardiellt och pulmonellt status inklusive bedömning av co-morbiditet. 
  • Lungfunktionsundersökning inklusive DLCO bör bestämmas inför beslut om kirurgi.
    - Om FEV1 och DLCO värden> 80 % och ingen övrig co-morbiditet behöver ingen ytterligare pre-operativ funktionsutredning utföras.
    - Om FEV1 eller DLCO <80 % bör ytterligare funktionsutredning utföras, se algoritm.
  • Bedömning av aerob kapacitet med ergospirometri ger förbättrad möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet.  
  • Inför planerad pulmektomi rekommenderas förutom FEV1 och DLCO också ventilations-perfusionsscint för beräkning av ppo-värden och arbets-EKG/ergospirometri för kardiopulmonell riskvärdering. 
  • Co-morbiditet ska optimeras innan kirurgi.

Figur 9.4 Preoperativ funktionsutredning inför lungcancerkirurgi

Algoritm adapterad efter brunelli A et al Chest 2013. 

 

9.10 Stadieindelning

Stadieindelning av lungcancer har två huvudsyften: vägledning för behandlingsval och bedömning av prognos. Stadieindelningen är också en förutsättning för korrekt värdering av behandlingsresultaten, särskilt vad gäller överlevnaden.

Som underlag för stadieindelningen används en TNM-klassifikation som beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) samt förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). Klinisk TNM-klassifikationen (cTNM) beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver inte vilka undersökningar som ska ingå som underlag för en klassificering vilket kan medföra skillnader i precision mellan olika material. I normalfallet är dock en utredning med DT av thorax och övre buk samt en bronkoskopi att betrakta som basal utredning för en rimligt korrekt klinisk klassificering. Inför kurativt syftande behandling rekommenderas även PET-DT och i vissa fall DT eller MR av hjärna (se avsnitt om Utredning). I desolata fall där ingen behandling planeras kan stadieindelningen ibland baseras på lungröngen och klinisk undersökning, vilket förstås är en osäker grund. Efter en eventuell operation kan ytterligare information erhållas som kan påvisa en mindre eller mer omfattande tumörutbredning än den kliniska TNM-klassificeringen. Denna anges som patologiskt TNM-status (pTNM).

Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM kategorierna i sammanfattande stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen, 8:e upplagan, publicerades 2015–16 och införs i Sverige 2018. Förändringar i den senaste versionen inkluderar en mer fingraderad klassifikation av storleken på primärtumören upp till 5 cm, en uppgradering av T-status på tumörer över 5 cm (från T2b till T3) respektive 7 cm (från T3 till T4), uppgradering av T-status vid överväxt på diafragma (från T3 till T4), förenkling av T-klassifikation vid tumörväxt i huvudbronk (T2 oavsett avstånd till carina), förenkling av T-klassifikation vid atelektas (T2 oavsett omfattning), överväxt på mediastinala pleura borttaget som T-klasskriterium, samt en uppdelning av extrathorakala fjärrmetastaser mellan M1b (oligometastas) och M1c (multipla fjärrmetastaser). N-klassifikationen har inte ändrats, men man har föreslagit en testindelning av pN-status för validering (se nedan). Positionen av pretracheala lymfkörtlar omdefinierades redan i 7:e upplagan, de räknas till höger sida även om de ligger i medellinjen, och endast lymfkörtlar helt till vänster om tracheas laterala avgränsning räknas till vänster sida. I den sammanfattande stadieindelningen har man infört ett nytt stadium IIIC, och stadium IV är uppdelat på tre nivåer (IVA, IVB och IVC).

Sedan föregående version (7:e upplagan) omfattas även småcellig lungcancer av TNM-klassifikationen. Tidigare har man tillämpat ett förenklat stadieindelningssystem, där man skilde mellan begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED). Den grundläggande förutsättningen i detta system var att tumörutbredningen vid LD skulle inrymmas i ett tolerabelt strålfält, dvs vara begränsad till en lunga, mediastinum och supraklavikulära lymfkörtlar (definitionen avseende ipsi- eller bilaterala supraklavikulära metastaser har varierat). Begränsad sjukdom (LD) motsvaras i gällande system av T1-4 N0-3 M0, med undantag av T3-4 som orsakas av multipla lungnoduli som inte ryms i tolererbart strålfält. Utbredd sjukdom (ED) är numera all fjärrmetastatisk sjukdom (M1a/b) och T3-4 orsakad av multipla lungmetastaser.

Gällande TNM-klassifikation 8:e upplagan sammanfattas i nedanstående tabell och figur.

TNM-klassifikation (UICC/IASCLC 8:e upplagan 2016)

 

T-Primärtumör

TX

Primärtumör ej bedömbar eller påvisad genom fynd av maligna celler i sputum eller bronksköljvätska men inte synlig med radiologiska metoder eller vid bronkoskopi

T0

Ingen påvisbar primärtumör

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumör med största diameter 3 cm (T1a ≤1 cm; T1b >1 ≤2 cm, T1c >2 ≤3 cm), omgiven av lunga eller visceral pleura, utan belägg för växt i huvudbronk eller stambronk

T2

Tumör med största diameter >3 ≤5 cm (T2a >3 ≤4 cm; T2b >4 ≤5 cm)

eller tumör med minst en av följande egenskaper (klassificerad som T2a om ≤4 cm): växt i huvudbronk; inväxt i viscerala pleura; förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit

T3

Tumör med största diameter >5 ≤7 cm

eller tumör som växer direkt in i något av följande: bröstkorgsväggen (inklusive sulcus superiortumörer), n. frenicus, parietala perkardiet

eller separat metastas i samma lob

T4

Tumör av vilken storlek som helst som växer in i något av: carina, diafragma, mediastinum, hjärta, stora kärl, trakea, n. recurrens, esofagus, kota

eller något av följande: metastas/er i annan lob ipsilateralt; pancoast-tumör med påverkan av plexus brachialis

 

N-Regionala lymfkörtlar

NX

Regionala lymfkörtlar ej bedömbara

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1

Metastasering till ipsilaterala peribronkiella lymfkörtlar och/eller ipsilaterala hiluslymfkörtlar inklusive direkt inväxt

N2

Metastasering till ipsilaterala mediastinala och/eller subcarinala lymfkörtlar

N3

Metastasering till kontralaterala mediastinala lymfkörtlar, kontralaterala hiluskörtlar, ipsi- eller kontralaterala skalenuskörtlar eller supraklavikulära lymfkörtlar

 

M-Fjärrmetastaser

MX

Fjärrmetastasering ej bedömbar

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Fjärrmetastaser. (M1a separat/a lungmetastas/er i en kontralateral lob, malignt pleuraexsudat uni- eller bilateralt, malign perikardvätska; M1b oligometastas utanför thorax; M1c multipla metastaser utanför thorax).

 

Schematisk klassificering av lungcancer (UCC/IASCL version 7)

Sammanfattande stadieindelning baserad på TNM-klassifikation enligt UICC/IASLC 8:e upplaga

 

T/M

Beskrivning

N0

N1

N2

N3

T1a

≤1 cm

IA1

IIB

IIIA

IIIB

T1b

>1 ≤2 cm

IA2

IIB

IIIA

IIIB

T1c

>2 ≤3 cm

IA3

IIB

IIIA

IIIB

T2a

>3 ≤4 cm

IB

IIB

IIIA

IIIB

T2b

>4 ≤5 cm

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3

>5 ≤7 cm
Överväxt, metastas samma lob

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4

>7 cm
Överväxt, metastas annan lob

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

M1a

Metastas i kontralateral lunga, pleura/perikardutgjutning

IVA

IVA

IVA

IVA

M1b

Oligometastas extrathorakalt

IVA

IVA

IVA

IVA

M1c

Multipla metastaser extrathorakalt

IVB

IVB

IVB

IVB

 

Övriga stadier

Ockult cancer

TXN0M0

Stadium 0

TisN0M0

 

Testindelning av pN-klasser för validering

pN1a

Singelmetastas i N1-position

pN1b

Multipla metastaser i N1-position

pN2a1

Singelmetastas i N2-position utan pN1 (skip metastasis)

pN2a2

Singelmetastas i N2-position med pN1

pN2b

Multipla metastaser i N2-position

 

9.11 Multidisciplinär konferens

I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för lungcancervård har behandlingsbeslut i multidisciplinär terapikonferens (MDT-konferens) angivits med hög prioritet (hög styrkegrad för rekommendationen). Det finns dock ingen enhetlig anvisning om vilka discipliner som skall vara representerade vid en MDT-konferens för lungcancer. Oftast deltar lungmedicinare, onkolog, thoraxkirurg, patolog/cytolog, radiolog, klinisk fysiolog/nuklearmedicin samt kontaktsjuksköterska för att fatta behandlingsbeslut. Det kan dock finnas situationer där andra kompetenser kan behövas, t.ex. företrädare för palliativ medicin. Patientansvarig läkare bör om detta är möjligt delta.