Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

3. Mag-tarmbesvär

3.1 Viktigt att veta

  • Cancerbehandling påverkar ofta mag-tarmfunktionen. Orsakerna kan interagera och skapa en komplex situation. Många patienter har därför flera besvär samtidigt.
  • Upp till 80 % av de som strålbehandlats mot bäckenet får kroniska förändringar i mag-tarmkanalen. Många upplever att besvären försämrar deras livskvalitet.
  • Kirurgi mot bäckenorgan kan ge ändrad tarmfunktion, framför allt efter resektion av rektum.
  • Cytostatika skadar cellerna i mag-tarmkanalen, vilket kan leda till bl.a. inflammation, diarré och ödem.
  • Kostvanor och psykologiska faktorer som oro och stress kan också påverka mag-tarmfunktionen.
  • Patienten måste vid behov få tillgång till inkontinensskydd och man bör vara generös med förskrivning av sådana.

3.2 Generell bakgrund och orsaker

Studier har visat att upp till 80 % av patienterna som behandlats med strålbehandling mot bäckenet får kroniska förändringar i mag-tarmkanalen och ca 50 % uppger att besvären påverkar deras dagliga aktivitet och livskvalitet [1]. Kroniska förändringar i tarmfunktionen orsakas av en inflammatorisk process men också av fibros och atrofi av tarmslemhinnan som kan förvärras över tid. Detta kan leda till en minskad elasticitet och försämrad funktion av tarmen [2].

De vanligaste orsakerna till mag-tarmbesvär hos patienter som fått strålbehandling mot bäckenet är bakteriell överväxt på tarmen (38 %) gallsaltsmalabsorption (21 %), sekundär laktosintolerans (50 % övergående, 5 % bestående) och pankreasinsufficiens 5 % [1, 3].

Sammantaget finns många behandlingsrelaterade orsaker och mekanismer bakom mag-tarmbesvär, och dessa kan interagera och skapa en komplex situation. Flera av besvären kan alltså förekomma samtidigt.

Enbart kirurgi mot bäckenorgan kan resultera i ändrad tarmfunktion, framför allt när man utfört resektion av rektum.

Cytostatika påverkar inte bara cancerceller utan även normala celler i kroppen. De celler i kroppen som tar mest skada är celler som delar sig snabbt, t.ex. de celler som finns i mag-tarmkanalen. Skadorna ger upphov till inflammation, ödem, ulceration och atrofi [4].

Cytostatikarelaterade akuta biverkningar från mag-tarmkanalen är vanliga och ger symtom som blåsor i munnen, inflammerat tandkött, illamående, kräkningar och diarréer. Vid behandling med 5-FU och irinotekan drabbas ca 50–80 % av akuta diarréer och vid högdosbehandling med cytostatika i samband med benmärgstransplantation får i stort sett alla patienter mag-tarmbiverkningar [3, 5].

Studier på långtidseffekter på tarmfunktion efter cytostatikabehandling saknas och mekanismerna bakom kvarstående problem är inte fullt ut kända. Tänkbara skador på tarmen efter cytostatikabehandling kan vara en obalans i tarmens mikroflora, bristtillstånd p.g.a. skador i tarmslemhinnan, påverkan på tarmens rörlighet som troligen orsakas av skador på det enteriska nervsystemet eller GI hormonsekretionen [3].

Adderar man kirurgi till strålbehandling mot lilla bäckenet uppstår fler skador som kan ge en ändrad tarmfunktion.

Förutom behandlingsrelaterade faktorer finns andra faktorer som orsakar mag-tarmbesvär och som inte är kopplade till cancersjukdomen och strålbehandling: inflammatorisk tarmsjukdom, laktosintolerans, biverkningar av mediciner och hypertyreos. Kostvanor generellt samt psykologiska faktorer som oro och stress kan också inverka på mag-tarmfunktionen.

3.3 Översikt

Utredning vid mag-tarmbesvär.

3.4 Generell utredning

Tänk hela mag-tarmkanalen vid bedömning. Även övre delarna av tarmen, galla, pankreas och magsäck kan påverkas.

En skadad tunntarm kan ge upphov till en rad olika bristtillstånd. Vid stora eller långvariga mag-tarmbesvär bör därför följande utredas:

  • blodstatus
  • järnstatus
  • B12
  • folsyra
  • TSH
  • T4
  • D-vitamin
  • ca-jonaktivitet.

3.5 Generell behandling

Vid ordinationer är det alltid viktigt med tydlig muntlig och skriftlig information om hur patienten ska använda exempelvis mediciner. Säkerställ alltid att patienten har förstått informationen och följ alltid upp hur det har fungerat. Tänk på att flera kompetenser i det multidisciplinära teamet såsom uro-/tarmterapeut, dietist, fysioterapeut, med flera involveras tillsammans med behandlande läkare.

3.5.1 Inkontinensskydd 

Patienten måste vid behov få tillgång till inkontinensskydd och man bör vara generös med förskrivning av sådana. Det finns flera sorter varav några luktreducerande. Erbjud gärna patienten att prova olika varianter. Distriktssköterska eller sjuksköterska med speciell licens kan förskriva sådana. Man bör på varje mottagning som handlägger patienter med bäckencancer se till att det finns sjuksköterska som får förskriva inkontinensskydd.

3.5.1.1 Analplugg 

Analplugg kan hjälpa vissa patienter med avföringsinkontinens. Den förs in som ett stolpiller och kan användas i upp till 12 timmar för att förhindra okontrollerat läckage av avföring. Analplugg hjälper främst mot små passiva läckage och en del patienter upplever visst obehag av pluggen så den tolereras inte av alla. Inom flera landsting får analplugg endast förskrivas av uroterapeuter.

3.5.2 Hudskydd 

För patienter med fekal inkontinens är det viktigt att skydda den perianala huden. Tvättning bör ske med mild tvål med pH 5,5 eftersom vanlig tvål med högre pH lättare kan skada huden. Huden skyddas sedan med hudskyddsfilm eller barriärkräm. Under kortare perioder kan kräm med antimykotiskt medel i kombination med mild kortikosteroid behövas. Vid svårbehandlade besvär bör patienten remitteras till dermatolog.

3.5.3 Symtomlindrande medicinering 

Mot lös avföring, läckage och trängningar kan antidiarroikum provas: Loperamid 2 mg vb, max 8 st/dygn. Börja med 1–2 tabletter 30 minuter före måltid. Om nattliga trängningar 2 tabletter före sänggåendet. Var observant på förstoppning, sänk då dosen. Tablett Dimor® kan delas, om en hel tablett ger förstoppning. Loperamid också användas profylaktiskt för att hålla tarmen lugn inför t.ex. biobesök, middagar eller promenader. I enstaka svåra fall kan man överväga att höja dosen något ytterligare.

Bulkmedel såsom Inolaxol®, Vi-Siblin® eller Lunelax®: Starta med 1–2 doser per dag, kan ökas till 3 doser per dag vid behov. Bulkmedel ger avföringen en bra konsistens som är lätt att tömma. Informera patienten om att hur medlet ska tas och att använda det under en längre period (46 veckor). Undvik osmotiska preparat såsom laktulos och makrogol, då det ofta försämrar diarréerna istället för att binda ihop avföringen vilket är den önskade effekten.

Vid ofullständig eller fragmenterad avföring trots ovanstående medicinering, ordinera minilavemang, t.ex. Resulax®, för effektivare tarmtömning.

Vid besvärande gasbildning: Dimetikon (Minifom®) 200 mg, 3–4 kapslar per dag, ingen övre dosgräns.

Vid kolikartade buksmärtor kan spasmolytika prövas, i första hand i form av Papaverin®, 23 tabletter tillfälligt. I andra hand ges Egazil® (0,2 mg, 2–3 tabletter per tillfälle). Vid kraftiga smärtor kan man ge Spasmofen® i form av ½–1 stolpiller.

Komplement till ovanstående bör vara remiss till dietist för individuell bedömning och kostråd.

3.6 Knipsmärtor i magen

3.6.1 Bakgrund och orsaker 

Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet (med eller utan cytostatika) kan få besvär med knipsmärtor i magen.

Behandlingsråden är till viss del samma som man brukar använda vid irritable bowel syndrome (IBS).

3.6.2 Symtom 

Knipsmärtor i magen, oftast vid matintag eller defekation

3.6.3 Utredning 

Uteslut i första hand annan orsak till buksmärtorna såsom recidiv eller mekaniskt tarmhinder.

3.6.4 Symtomatisk behandling 

T Egazil® depot 0,2 mg 1–2 x 2. Detta är en medicin som man tidigare använde vid magsår som även har visat sig ha en smärtlindrande effekt hos patienter med knipsmärtor i magen.

Orala droppar Iberogast® (receptfritt) 20 droppar 3 ggr/dag. Används mest hos patienter med knipsmärtor och en tidigare historia av IBS-problematik. Iberogast® är ett växtbaserat läkemedel för lindring av symtom vid känslig mage och tarm (funktionell dyspepsi och IBS) såsom uppkördhet, magknip, smärta eller brännande känsla i övre delen av magen [6].

Kapslar probiotika (receptfritt). Detta är naturliga mjölksyrabakterier som avser att stabilisera bakteriefloran i tarmen. Finns receptfritt på apoteket. Vissa patienter upplever förbättring av detta och det kan tas oavsett övrig medicinering.

T amitryptilin 10 mg x 1 till natten. Används vid lite mer uttalade besvär med knipsmärtor i magen. Ett observandum är att denna medicin kan ha en motilitetshämmande effekt på tarmen och försiktighet bör vidtas hos patienter med subileus/ileus-besvär.

T Papaverin® 40 mg x 3. Används vid mer uttalade besvär med knipsmärtor i magen. Motverkar kramp i mag-tarmkanalen genom att direkt påverka muskelcellerna i den glatta muskulaturen så att de slappnar av. Bör användas med försiktighet vid subileus/ileus-besvär.

3.7 Bakteriell överväxt på tunntarmen

3.7.1 Bakgrund och orsaker 

Bakteriell överväxt på tunntarmen definieras som en stor mängd bakterier i tunntarmen [7]. Bakterierna orsakar en inflammatorisk reaktion i tunntarmen vilket ger symtom som gaser, känsla av uppblåsthet, smärta, steatorré, avföringsinkontinens och diarré. Det är vanligt med vitamin B12-brist, då bakterierna i tarmen konsumerar vitamin B12. Man ser oftast även en förhöjd halt av folat då bakterierna producerar folat som nedbrytningsprodukt i tarmen. Illaluktande gaser är ett vanligt symtom vid bakteriell överväxt på tunntarmen.

Bakteriell överväxt på tunntarmen orsakar diarré hos 27–45 % av patienterna som får strålbehandling mot bäckenet, och ca 15 % har kvarstående besvär även efter avslutad behandling [1]. Också hos ca 50 % av patienterna som får cytostatika ses bakteriell överväxt [8]. Bukkirurgi samt behandling med protonpumpshämmare kan också leda till bakteriell överväxt [9, 10].

3.7.2 Symtom 

  • Gaser
  • Uppblåsthet
  • Smärta
  • Steatorré
  • Faecesinkontinens
  • Diarré

3.7.3 Utredning 

Ett enkelt test för att ställa diagnosen är utandningstest för vätgas.

Oftast behandlar man dessa patienter "ex juvantibus" med antibiotika under en kort period [9, 11] och utvärderar sedan effekten.

För en säker diagnos görs gastroskopi med odling på duodenalaspirat.

Teknik vid duodenalaspirat:

    1. Spola in 100 ml steril koksaltlösning i duodenum via gastroskopet följt av 20 ml luft för att tömma kanalen.
    2. Vänta 10–20 sekunder och aspirera därefter 20 ml vätska i steril spruta och skicka aspiratet till odling.

3.7.4 Behandling 

Behandling med metronidazol eller ciprofloxacin har visat en god terapeutisk effekt varför dessa antibiotika är förstahandsval idag [11].

  • T metronidazol 500 mg x 3 i 10 dagar
  • T ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dagar
  • Vid allergi: T doxycyklin 100 mg i 10 dagar.

3.8 Gallsaltsmalabsorption

3.8.1 Bakgrund och orsaker 

Hos friska individer absorberas över 95 % av gallsalterna i terminal ileum (nedre delen av tunntarmen). Gallsaltsmalabsorption förekommer hos 50–83 % av de patienter som fått strålbehandling mot bäckenet [1].

Gallsaltsmalabsorption definieras som en defekt i den entero-hepatiska cirkulationen vilket leder till en ökad mängd gallsyror i tjocktarmen [12]. Det finns olika orsaker till gallsaltsmalabsorption:

  • minskad förmåga att absorbera gallsalter
  • överproduktion av gallsalter vilket gör det svårt för terminal ileum att absorbera alla gallsalter
  • snabb passage i tarmen vilket försvårar upptaget av gallsalter i ileum.

När gallsalterna hamnar i tjocktarmen ger det upphov till en inflammatorisk reaktion och vattniga diarréer. Patienter med mild gallsaltsmalabsorption får oftast lösare avföring och patienter som har svår gallsaltsmalabsorption har oftast steatorré.

En oförmåga att ta upp gallsalter leder till försämrad förmåga att absorbera både fett och fettlösliga vitaminer, såsom vitamin A, D, E och K. Även magnesiumbrist är vanligt. Obehandlad gallsaltsmalabsorption kan leda till en ökad risk för gallsten och njursten liksom B12-brist.

3.8.2 Symtom 

  • Lös avföring vid mild gallsaltsmalabsorption.
  • Steatorrévid svår gallsaltsmalabsorption.

3.8.3 Utredning 

Diagnos ställs oftast ”ex juvantibus” genom att prova att behandla med gallsaltsbindare. Ett diagnostiskt SeHCAT-test är sannolikt underanvänt.

3.8.3.1 SeHCAT-test 

75SeHCAT är en isotopmärkt syntetisk gallsyra som intas peroralt och basal isotopaktivitet mäts då med gammakamera. Efter en vecka görs en ny mätning och andelen kvarvarande isotop beräknas. En retention på < 10 % anses patologisk. Får ej utföras på gravida, vid leversvikt eller gallstas.

3.8.4 Behandling 

Serumlipidsänkande läkemedel. Patienter som står på gallsyrabindande läkemedel under lång tid kan drabbas av brist på fettlösliga vitaminer, vilka därför ska kontrolleras vid mångårig behandling.

Cholestagel® 625 mg. Startdos 3 tabletter två gånger dagligen i samband med måltid eller 6 tabletter en gång per dag i samband med måltid. Maximal rekommenderad dos är 7 tabletter per dag. Somliga patienter upplever mindre biverkningar av Cholestagel® jämfört med Questran® och Lestid®. Cholestagel subventioneras dock endast vid familjär hyperkolesterolemi.

Alternativt dospulver Questran® 4 mg ½–1 x 1 upp till 4 mg x 2. En del patienter får biverkningar i form av magknip, illamående och förstoppning varför det är lämpligt att trappa upp behandlingen med Questran®: först ½ påse i 1 v och sedan öka till 1 påse/dag. För att uppnå bättre effekt kan man prova att inta pulvret till natten. Tänk på att efterhöra samtidig behandling med warfarin, digoxin, Levaxin® eller metformin då behandling med Cholestagel® kan interagera och minska/öka effekten av dessa läkemedel.

Alternativt Lestid® 1 g 3–4 kapslar vid större måltid, 2 kapslar vid mellanmål, eller dospåse Lestid® 5 g ½ påse per dag initialt som kan ökas upp till 30 g per dag. Dosen bör ökas gradvis för att minska risken för mag-tarmbiverkningar. Inga kända läkemedelsinteraktioner finns för detta preparat.

Man kan även prova att kraftigt reducera fettintaget via kosten. Detta bör alltid ske i samråd med dietist. Intaget av fett bör då inte överstiga 60 g/dag. Vid svår gallsaltsmalabsorption kan det vara nödvändigt med både medicinering och fettreducerad kost.

3.9 Exokrin pankreasinsufficiens

3.9.1 Bakgrund och orsaker

Exokrin pankreasinsufficiens uppkommer oftast när patienterna får strålbehandling paraaortalt (nära stora kroppspulsådern), och definieras som en minskad förmåga att producera pankreasenzymer [13].

Symtom uppkommer när endast 10 % av pankreasfunktionen kvarstår och består vanligen av diarré eller steatorré (lös, oljig avföring).

Det finns få studier som tittat på cytostatikarelaterad pankreasinsufficiens [14].

3.9.2 Symtom

  • Diarré
  • Steatorré

3.9.3 Utredning

Diagnostiseras med prov för faeces-Elastas eller behandling ex juvantibus.

3.9.4 Behandling

Kapsel Creon® 25 000 E, startdos 2–3 kapslar vid måltid. Dosen kan titreras upp till 80 000 E per måltid.

3.10 Laktosintolerans

3.10.1 Bakgrund och orsaker

I Sverige är ca 4–10 % av alla tonåringar och vuxna laktosintoleranta. Ärftlig laktasbrist kan påvisas med ett blodprov, DNA-laktostolerans. Vanliga symtom vid laktosintolerans är gaser i magen, magont och diarré. Anledningen till laktosintolerans är att man har en låg halt av enzymet laktas i tarmen. Laktas behövs för att bryta ner laktosen och därför klarar man bara mindre mängder laktos.

Sekundär laktosintolerans är en oftast övergående form och innebär en tillfällig minskad förmåga att bryta ner laktos som kan uppkomma i samband med medicinering, tarminfektion eller tarmskada. Den sekundära laktosintoleransen uppkommer hos ca 50 % av patienterna som får strålbehandling mot bäckenet, och ca 5–7 % får bestående besvär med ökad känslighet mot laktos [1]. Cytostatikarelaterad laktosintolerans har setts hos ca 10 % av patienterna [15].

3.10.2 Symtom

  • Gaser
  • Smärta
  • Diarré

3.10.3 Utredning

Laktosprovokation är en enkel diagnostisk åtgärd: Intag av 3 dl mjölk som utlöser buksymtomen inom 24 timmar talar för laktosintolerans särskilt om patienten själv noterat att laktosreduktion ger lindring. Uteblivna buksymtom efter 3 dl mjölk utesluter som regel laktosintolerans.

3.10.4 Behandling

Patienter som fått strålbehandling och cytostatikabehandling kan tillfälligt eller bestående bli laktosintoleranta, och rekommenderas då att minska intaget av livsmedelsprodukter som innehåller laktos. Laktasinnehållande preparat kan köpas och tas vid behov i samband med måltid. Vid laktosreducerad kost kan tillägg av kalcium och vitamin D behöva ges för att undvika osteopeni.

3.11 Glutenintolerans

3.11.1 Bakgrund och orsaker

Några säkerställda vetenskapliga data finns inte om samband mellan strålbehandling mot bäckenet och glutenintolerans. Under och efter en strålbehandling mot mag-tarmkanalen kan man dock tänka sig att tunntarmsslemhinnan skadas, vilket i teorin skulle kunna likna de skador man får på tunntarmen vid en faktisk glutenintolerans.

3.11.2 Symtom

De vanligaste besvären hos obehandlade vuxna är trötthet, dysfori och olika typer av mag-tarmsymtom inklusive dyspepsi.

3.11.3 Utredning

Har man denna frågeställning ska man i första hand remittera patienten till en mag-tarmmedicinsk specialist.

För att ställa diagnosen glutenintolerans tas ett blodprov för transglutaminasantikroppar. Är provet positivt är sannolikheten stor att man har glutenintolerans.

3.11.4 Behandling

Vid konstaterad glutenintolerans remitteras patienten till dietist.

3.12 Strålpåverkan i rektum med rektala blödningar

3.12.1 Bakgrund och orsaker

Komplikationer i rektum och urinblåsa efter strålbehandling mot bäckenet förekommer hos 5–30 % av patienter med cancer i cervix, corpus, prostata och rektum [16].

Strålningsinducerad proktit delas in i akut form som debuterar inom 3 månader efter behandlingsstart, och kronisk form som kan uppkomma utan att föregås av akut proktit och debutera upp till 30 år efter strålbehandlingen.

Den akuta formen drabbar 50–100 % av patienter som fått strålbehandling mot bäckenet och karaktäriseras främst av diarré, trängningar och smärtor, medan blödningar är mindre vanligt.

Kronisk strålproktit är mindre vanligt än akut, incidensen anges till 2–20 %, och karaktäriseras av en ökad kärlbildning i tarmen och fibros mer än inflammation [16, 17].

3.12.2 Symtom

  • Diarré, trängningar (tenesmer) och smärtor vid akut strålproktit.
  • Ökad kärlbildning i tarmen (telangiektasier) och fibros vid kronisk strålproktit.
  • Rektala blödningar.

3.12.3 Utredning

Uteslut i första hand annan blödningskälla från mag-tarmkanalen genom mag-tarmutredning med undersökning av rektum, ev. koloskopi och ev. gastroskopi [16].

3.12.4 Behandling

Generellt gäller att det finns relativt få randomiserade studier på behandling av strålproktit och riktlinjerna skiljer sig mellan akut och kronisk form.

3.12.4.1 Akut strålproktit

Bäst stöd i litteraturen har rektal behandling med natriumbutyrat 100 mmol/l, 80 ml dagligen i 3 veckor [16]. Natriumbutyrat kan förskrivas som färdig beredning.

3.12.4.2 Kronisk strålpåverkan i rektum

Hos majoriteten av patienter med kronisk strålpåverkan i rektum är blödningarna av lindrig karaktär och hos dessa rekommenderas expektans, men ca 6 % drabbas av besvärande blödningar som påverkar livskvaliteten [18] och som kräver behandling

3.12.4.2.1 Medicinsk behandling

Vid frekventa blödningar finns ett flertal medicinska behandlingar beskrivna i litteraturen. Sukralfatlavemang tycks vara mer effektivt och förenat med färre biverkningar än prednisolon och 5-ASA-preparat, rimligen eftersom den kroniska strålpåverkan är orsakad av en strålinducerad ischemi och inte av aktiv inflammation. Metronidazol peroralt har också visats ha effekt.

Sukralfatlavemang. TablAndapsin® 2–3 x 1 g blandas i 4,5 ml vatten och sprutas in i rektum 2ggr/dag i 4 veckor[19]. 

Metronidazol 400–500 mg x 3 i 3–4 veckor. 

Lokalt kortison har använts, men dokumentation för denna behandling är svag.

3.12.4.2.2 Endoskopisk behandling

Endoskopisk behandling med diatermi, heater probe, laser och argonplasmakoagulation (APC) har visat effekt i flera studier, där APC är den bäst studerade och torde vara den metod som främst används i Sverige. Försiktighet tillråds dock hos patienter som genomgått brachyterapi [20] eller som står på behandling med NSAID [21] p.g.a. risk för svårläkta rektala sår. Av denna anledning bör man sätta ut NSAID i samband med APC-behandling och undvika att biopsera strålförändrade områden, framför allt i den främre rektalväggen. Man bör också på grund av risken för perforation och fistelbildning undvika eller iaktta mycket stor försiktighet med värmebehandling vid synlig ulceration i rektum och i dessa fall överväga andra behandlingsalternativ i första hand. Man bör även undvika att gummibandsligera hemorrojder i strålbehandlat område.

3.12.4.2.3 Formalinbehandling

Behandling med instillation av 4 % formalin rektalt har visat sig effektivt i vissa studier, men medför risk för allvarliga biverkningar som nekros och fistelbildning. Ett alternativ till instillation är etsning med formalinindräkta tussar via analspekulum eller proktoskop i sedering på operation [22].

3.12.4.2.4 Hyperbar oxygenbehandling

Hyperbar oxygenbehandling (HBO) kan bli aktuellt i utvalda fall när inget av ovanstående hjälper. Patienten får 100 % oxygen i en tryckkammare i 1,5–2 timmar/dag mån–fre i 6–8 veckor. Behandlingen stimulerar kärlnybildningen och påskyndar sårläkningen i hypoxiska vävnader, t.ex. strålpåverkad vävnad. Komplikationer är ovanligt men kan förekomma i ca 15 % av fallen [23]. HBO ges i huvudsak till patienter med lokal eller generell hypoxi (svåra strålinducerade cystitbesvär eller proktit) och har visats ha signifikant effekt vid kronisk strålproktit i vissa studier men inte i andra [16].

I en studie från Göteborg på 39 patienter som fick HBO, förbättrades symtomen hos nästan 90 % av patienterna med proktit [24]. Inga komplikationer till behandlingen sågs. I en australiensisk studie på 79 patienter sågs liknande resultat [25].

3.13 Low Anterior Resection Syndrome (LARS)

3.13.1 Viktigt att veta

  • Efter kirurgisk behandling vid rektalcancer försämras ofta tarmfunktionen. Strålbehandling kan försämra funktionen ytterligare.
  • Vid återbesök ska patienter med problem identifieras och en utredning och eventuell behandling inledas.
  • Vid lös avföring, läckage och trängningar bör man alltid omedelbart säkerställa att patienten har fungerande inkontinensskydd och skydd mot hudirritation och hudskador.

3.13.2 Bakgrund och orsaker

Efter behandling av rektalcancer med resektion av rektum och rekonstruktion med anastomos försämras ofta tarmfunktionen. Strålbehandling kan ytterligare försämra funktionen.

Symtom och behandling vid LARS liknar i hög grad de besvär med avföringen patienten kan få efter enbart strålbehandling.

3.13.3 Symtom

  • Täta imperativa trängningar till avföring.
  • Fragmenterad avföring (flera avföringar under några timmar).
  • Läckage av gas eller avföring.
  • Känsla av ofullständig tarmtömning.

3.13.4 Riskfaktorer

  • Preoperativ strålbehandling och cytostatikabehandling.
  • Låg anastomos.
  • Rak anastomos ökar risken åtminstone första året.
  • Anastomosläckage.
  • Tidigare sfinkterskada eller anamnes på avföringsinkontinens.
  • Avlastande stomi kan eventuellt vara en riskfaktor, men detta är ej bevisat.

3.13.5 Preoperativ bedömning

Det är viktigt att preoperativt informera patienten om risken för LARS och bedöma risken för att patienten ska kunna delta i ställningstagande till vilken operation som ska väljas. För en patient där risken för LARS bedöms vara hög kan det vara aktuellt att välja en permanent stomi framför en anastomos.

Bedöm risken för LARS utifrån:

  • Ålder
  • Kön
  • Tumörnivå
  • TME/PME
  • Preoperativ strålbehandling
  • Sfinkterfunktion
  • Palpation
  • Eventuellt skattningsinstrument för inkontinens, t.ex. St Marks eller Wexner score.

En modell för beräkning av LARS-risken finns här.

Målet är att informera om LARS före operation med resektion av rektum respektive före stominedläggning efter rektalcancerbehandling, samt att vid återbesök identifiera patienter med LARS.

3.13.6 Utredning

  • Anamnes
  • Rektoskopi bör utföras vid initial bedömning för att utesluta stenos i anastomosen samt kontrollera om det finns inpressat gammalt tarminnehåll i blindslyngan. Blindslyngan bör i så fall sköljas ren eftersom sådant innehåll kan irritera slemhinnan.
  • Värdering av sfinkterfunktion
  • LARS-score; Ett validerat skattningsformulär för svårighetsgraden av LARS (LARS score) finns på svenska och rekommenderas för rutinmässigt bruk hos patienter som opererats med låg främre resektion [26].

3.13.7 Behandling

Vid lös avföring, läckage och trängningar bör man alltid omedelbart säkerställa att patienten har fungerande inkontinensskydd och skydd mot hudirritation och hudskador i avvaktan på att andra åtgärder får effekt.

Behandlingen syftar till att patienten ska få mer kontroll över sina tarmtömningar. Detta innebär att patienten kan behöva behandling för att underlätta tarmtömning och binda ihop avföringen som ofta är fragmenterad.

För att optimera möjligheten till fullständig tömning av tarmen bör patienten ha fötterna på en fotpall vid toalettbesök, så att flexionen i höfterna överstiger 90 grader.

Tömningssvårigheter och fragmenterad avföring behandlas med bulkmedel (Inolaxol®, Vi-Det finns begränsad evidens avseende diet, men vissa patienter beskriver ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål och andra svårsmälta grönsaker. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd hos en del patienter ger mindre besvär. Patienten bör tugga maten noga, och äta små måltider oftare. Somliga upplever förbättring av probiotika. Rekommendera dryck i slutet av en måltid eller mellan måltider, hellre i små klunkar än stora mängder på en gång. Koffein och alkohol förvärrar symtomen hos somliga, liksom laktos. Patienten får pröva sig fram. Patientinformation med mer detaljerade kostråd finns på eftercancern.seSiblin®, Lunelax®), som binder ihop avföringen så den blir mer sammanhängande, motverkar förstoppning och i viss mån diarré. För att avföringen inte ska bli för lös brukar patienten då också behöva ta stoppande läkemedel (loperamid) mot diarré och trängningar och därmed minska risken för läckage.

Det finns viss evidens för att muskelstärkande träning (bäckenbottenträning) i kombination med justering av kosten och medicinering kan förbättra symtomen.

Så kallad toalettgympa har god effekt hos många patienter. Det innebär framför allt att patienten ska träna på att stå emot trängningsreflexen så att hen inte ska uppleva det som så bråttom att komma till toaletten varje gång en trängningskänsla uppstår. Toalettgympan beskrivs översiktligt nedan.

3.13.7.1 Kostråd

Det finns begränsad evidens avseende diet, men vissa patienter beskriver ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål och andra svårsmälta grönsaker. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd hos en del patienter ger mindre besvär. Patienten bör tugga maten noga, och äta små måltider oftare. Somliga upplever förbättring av probiotika. Rekommendera dryck i slutet av en måltid eller mellan måltider, hellre i små klunkar än stora mängder på en gång. Koffein och alkohol förvärrar symtomen hos somliga, liksom laktos. Patienten får pröva sig fram. Patientinformation med mer detaljerade kostråd finns på eftercancern.se

3.13.7.2 Medicinering

Förutom vad som beskrivs under "Generell behandling" i början av avsnittet "Mag-tarmbesvär" kan man pröva serotoninantagonister som visats ha effekt hos patienter med diarré vid IBS. En studie finns på serotoninantagonisten ramosetron [27] som visade signifikant effekt på såväl inkontinensgrad som urgency och antalet tarmtömningar. Ramosetron finns inte registrerat i Sverige, men eftersom ondansetron i andra studier visat likvärdig effekt, kan ondansetron vara ett alternativ att prova vid svår diarré, inkontinens och LARS.

3.13.7.3 Toalettgympa

Oro för att få avföringsläckage kan innebära att minsta trängning leder till omedelbart toalettbesök. Detta kan i sin tur stimulera ännu tätare trängningar.

Patienten bör träna på att slappna av och hålla emot trängningsreflexen. Det är ok om det bara går några sekunder i början – det blir bättre med tiden. Instruera om att slappna av och andas lugnt och försöka hålla sig. Patienten kan göra detta inne på toaletten om det känns för osäkert annars. Om patienten kan hålla emot avföringen ett par minuter kommer trängningen att avta. Gradvis kommer patienten kunna öka tiden och avståndet till toaletten.

Kombinera ovanstående toalettgympa med bäckenbottenträning. Detaljerad information finns i patientinformation om bäckenbottenträning. Kombinera även med att ha fötterna på en fotpall vid toalettbesök för bättre tarmtömning.

Patienten kan också hänvisas till www.eftercancern.se för mer information.

3.13.7.4 Bäckenbottenträning

Bäckenbottenträning har i flera studier visats kunna minska besvären vid LARS, främst inkontinensproblem, men också tarmtömningsfrekvens [28].

3.13.7.5 Transanal irrigation (TAI)

Att skölja ur tarmen med jämna mellanrum kan vara ett sätt att både minska trängningar och läckage. Det kan ibland räcka med att skölja rektum med en så kallad ballongspruta. Patienten kan få instruktion kring detta av en tarmterapeut.

Regelbunden tarmtömning via transanal irrigation har i en prospektiv studie visats signifikant minska antalet tarmtömningar och öka livskvaliteten [29]. Flera olika system finns på marknaden och patienten bör få välja utifrån vad som finns upphandlat i respektive landsting.

3.13.7.6 Perifer tibialisnervstimulering (PTNS) och sakralnervstimulering (SNS)

Neuromodulering med PTNS och SNS är etablerade behandlingsmetoder vid fekal inkontinens (FI) och överaktiv blåsa. Effekten av SNS Och PTNS vid LARS har också undersökts i några studier och tycks vara god med signifikant effekt på såväl inkontinens som antal tarmtömningar och livskvalitet [30]. Många gånger kan det vara enklast att prova med PTNS som är en mindre invasiv metod, men för andra patienter kan det vara att föredra att pröva SNS direkt. SNS kan även vara värt att pröva om man inte haft effekt vid PTNS.

3.13.7.7 Stomi

För patienter som inte svarar på någon annan behandling återstår alternativet operation med permanent stomi. Man kan anlägga en ileostomi som en kirurgiskt enkel åtgärd, men kolostomi är funktionellt att föredra. Man bör dock ha i åtanke att borttagande av neorektum är en stor operation med hög komplikationsrisk och risk för ytterligare skador på innervationen i lilla bäckenet. Vid denna reoperation är det viktigt att inte lämna kvar någon del av neorektum som vid delning av kvarvarande mesokolon kommer att bli ischemisk.