Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

4. Sexuella besvär

4.1 Generell information till patienter

Samtliga patienter, även äldre och ensamstående, ska informeras om hur behandlingen kan förväntas påverka deras sexliv. Patienten och dennes eventuella partner ska erbjudas stödjande samtal om och behandling för behandlingsrelaterad sexuell dysfunktion. Även undervisning om den förändrade anatomin, gärna med hjälp av teckningar och råd kring alternativa samlagsställningar och alternativa vägar till sex kan behövas

Det är angeläget att den sexuella rehabiliteringen påbörjas så snart som möjligt, både av psykosociala skäl och för att eventuellt kunna minska risken för irreversibla skador i genitalierna hos både män och kvinnor [31, 32].

Den sexuella funktionen kan också påverkas av en förändrad självbild som t.ex. inkontinensproblem, stomi, oro, arbetslöshet och försämrad ekonomi. Om patienten upplever nedsatt sexuell förmåga som ett problem, ska hen få stödsamtal, information och råd om sexuell rehabilitering.

Viktigt i detta sammanhang är att förvissa sig om att patienten upplever sexuell dysfunktion som ett problem och önskar behandlande rådgivning och åtgärder. Innebörden av sexualitet varierar från individ till individ. För många innebär sexualitet närhet, intimitet och sensualitet, fokus måste därför utvidgas och inte enbart innefatta penetration eller omslutande sex. Att inte vara sexuellt aktiv och inte heller ha önskemål om detta är viktigt att uppfatta som behandlare vid mötet med patienten. Då samtal kring sexualitet är något intimt och privat krävs förmåga att lyssna in patientens behov precis som vid all annan information. Patienten och hens partner kan behöva stödsamtal, information och råd om alternativa sätt att ha sex.

Behandlingssamtal om sexuell hälsa bör alltid innefatta anamnes avseende fysiska, psykiska, existentiella, kulturella och sociala faktorer som kan påverka lust och förmåga. Enheter som behandlar patienter med bäckencancer bör antingen själva ha eller kunna hänvisa till vårdpersonal med sexologisk kompetens. Samverkan kan se olika ut beroende på lokala förhållanden och tillgång till profession med sexologisk kompetens.

4.2 Sexuella besvär hos kvinnor

4.2.1 Viktigt att veta

  • Både strålning mot bäckenet, cytostatikabehandling och kirurgi i lilla bäckenet kan påverka den sexuella funktionen. Bland annat påverkas blodflödet till vaginaslemhinnan, vilket kan ge torrhet och smärta.
  • Patienten bör informeras om eventuell förändrad anatomi efter kirurgi
  • Vulvo-vaginalsmärta kan vara ytlig eller djup.
  • Patienten rekommenderas oftast lokalt verkande östrogener, om hon tidigare haft bröstcancer bör det diskuteras med onkolog.

4.2.2 Översikt

4.2.3 Generell bakgrund och orsaker

Sexualiteten är ett komplext samspel mellan fysiologiska, psykosociala, existentiella, och kulturella faktorer. Studier har visat ett samband mellan nedsatt sexuell funktion och sänkt livskvalitet. Sexuell dysfunktion är vanligt efter behandling av cancer i lilla bäckenet, såväl efter strålbehandling som cytostatika och kirurgi.

Hos friska svenska kvinnor 18–74 år rapporterar 47 % någon form av sexuell störning. Av dessa upplever ca 50 % att det verkligen är ett problem. Bland kvinnor med sexuell dysfunktion är lustproblem vanligast och utgör ca 30–40 %, medan orgasmproblem och nedsatt gensvar står för cirka 25 % vardera.

Hos kvinnor sker ungefär 50 % av hormonproduktionen i äggstockarna och 50 % i binjurarna. Flera studier har beskrivit en negativ effekt på sexlivet efter bilateral ooforektomi [31]. Man fann ingen påverkan på den sexuella funktionen om kvinnan fick östrogensubstitution [32].

Det finns i dag få bra studier på smärta vid samlag men i en svensk studie med drygt 3 000 kvinnor i åldrarna 20–60 år besvärades 9,3 % av smärta vid samlag. Slidkramp var vanligaste orsaken till samlagssmärtor i åldersgruppen 20–29 år, djupa samlagsmärtor vid 30–49 år och sköra slemhinnor i underlivet i åldrarna 50–60 år [33].

4.2.3.1 Besvär efter strålbehandling och/eller cytostatika

Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet (ges i många fall i kombination med cytostatika) eller genomgått en gynekologisk operation får en störning av mikrocirkulationen i vagina. Detta är en följd av att man vid operationen, cytostatikabehandlingen eller strålbehandlingen påverkar nerverna i lilla bäckenet (nervus hypogastricus och nervus splanchnicus) som reglerar blodflödet till vaginalslemhinnan [34]. En påverkan på dessa nervers funktion kan försämra förmågan till erektion hos båda könen och förmågan till vaginal fuktighet hos kvinnan. Strålbehandlingen kan också minska mängden hormonreceptorer i vagina vilket kan ge upphov till sköra slemhinnor och smärta vid vaginal penetration/ omslutande sex. De flesta patienter som genomgått operation eller fått strålbehandling (med eller utan cytostatika) mot bäckenregionen rekommenderas därför lokalt verkande östrogener. Dock bör man vara försiktig med lokalt verkande östrogener till patienter med tidigare bröstcancer, i alla fall om patienten står på aromatashämmare. 

4.2.3.2 Anatomiska förändringar efter kirurgi

Kirurgi i bäckenet kan orsaka förändringar av vaginas anatomi, vilket kan leda till smärta vid vaginal penetration/ omslutande sex. Vid rektumamputation kan vaginas vinkel ändras då avsaknad av rektum och dess omkringliggande stödjevävnad gör att vagina blir brant bakåtriktad vilket även kan försvåra en gynekologisk undersökning. När vagina tippat bakåt kan sekret och slem samlas i slidan och större mängder sekret kan rinna ut vid motion eller vid uppresning. En rektumamputation kan även ge upphov till ärrbildningar i vaginalväggen. Efter hysterektomi kan vagina förkortas vilket kan leda till en annan känsla vid t.ex samlag än före operationen och ibland kan detta även ge upphov till smärtor vid vaginal penetration/omslutande sex. Efter cystektomi kan avsaknaden av urinblåsa leda till ändrad vinkel av vagina och framfall (främre vaginalväggen eller cervix/uterus).

4.2.4 Ytlig eller djup vulvo-vaginalsmärta

4.2.4.1 Information till patienten

Vulvo-vaginal smärta är behandlingsbart men kan ibland kräva både tid och professionellt sexologiskt stöd därför viktigt att förmedla hopp. Ge initialt råd om avhållsamhet av vaginal penetration/omslutande sex då annars smärtan kan leda till en förvärrad situation med ökad smärta och slidkramp som resultat. Detta råd ska alltid följas av en plan för uppföljning och fortsatta åtgärder av erfaren personal med sexologisk kompetens.

4.2.4.2 Behandling

4.2.4.2.1 Lokalt verkande östrogen

Lokalt verkande östrogenbehandling i form av vagitorier eller vaginalkräm (Ovesterin®, Blissel®, Estrokad®), vaginalring (Oestring®) eller vaginaltabletter (Vagifem®) är behandlingsalternativ. Få kvinnor kan använda vaginalring efter hysterektomi eller strålbehandling. Om Vagifem® förskrivs behövs 10–25 mikrogram per applikationstillfälle, 2 gånger per vecka (efter strålbehandling ofta 3 gånger per vecka), efter sedvanlig uppbyggnadsperiod (dagligen i 2 veckor). Lokalt verkande östrogenbehandling rekommenderas livslångt. Vid tveksamhet på grund av till exempel tidigare hormonberoende bröstcancer eller endometriecancer, bör onkolog och eller gynekolog konsulteras. Om man vill undvika lokalt verkande östrogen kan Vaginalgelen Replens® eller Repadina® användas.

Vid oklar genes till patientens besvär ska gynekologisk undersökning övervägas.

Alla typer av progesteronbaserade preventivmedel kan hämma den lokala östrogena effekten i underlivet och ge upphov till sköra slemhinnor. Här kan man behöva sätta in lokalt verkande östrogen som tillägg.

4.2.4.2.2 Bäckenbottenträning

För att kvinnan bättre ska lära sig att kontrollera sin bäckenbottenmuskulatur, kan hon använda sig av knip- och avslappningsövningar liksom att krysta, och även töja i slidmynningen en gång/dag. Detta görs i samråd med personal med kompetens i området.

4.2.4.2.3 Hjälpmedel

Det finns silikonbaserade, vattenbaserade och oljebaserade glidmedel. Kvinnan kan behöva prova olika glidmedel för att hitta det som fungerar bäst. Man kan även prova barnolja, och/eller intimolja som kan användas som mjukgörande i vulva och runt slidmynningen.
Mjukgörande krämer som Locobase, Locobase Repair eller Essex, eller Warming critical care kan användas i vulva.

4.2.4.2.4 Vaginalstav

Vaginalstav ska erbjudas till alla kvinnor som får eller ska få strålbehandling mot bäckenet och även till vissa patienter som genomgått kirurgi. Det är en fördel om man kan prova vaginalstav redan före behandlingen för att patienten ska vänja sig vid tekniken. Man kan börja med eller återuppta vaginalstaven 2–4 veckor efter strålslut eller 6 veckor efter vaginalkirurgi. Hos patienter utan fibrosutveckling passar storleken 30 mm för >90 % av kvinnorna.

Applicera glidmedel på vaginalstaven och för in staven långsamt. Om det känns obehagligt uppmanas kvinnan att stanna upp med staven och vänta ut eventuell muskelsammandragning i slidväggen, innan införandet fortsätter. Håll den inne med lätt till måttligt tryck i 5 min. Upprepa dagligen den första månaden/månaderna (rekommendationerna i olika delar av landet varierar mellan 1 och 6 månader), sedan 2–3 ggr/vecka i 2–3 år. Efter kirurgi utan strålbehandling kan man sluta ett par månader postoperativt om ingen striktur har uppkommit. Vid dilatation efter strålning kan det blöda lite och det är ofarligt.

Om det inte går att få in vaginalstaven: pröva mindre storlek. Om mindre storlek inte fungerar remittera till gynekologisk undersökning. Viktigt att vända sig till gynekolog som förstår den givna cancerbehandlingen.

Vid tecken till slidkramp, remittera till kunnig gynekolog alternativt fysioterapeut, barnmorska eller sexolog med kompetens inom området.

Vid lokaliserad smärta i vagina (på en särskild punkt) kan man prova med smärtblockad med lokalbedövningsmedel. Dessa fall ska diskuteras med kunnig gynekolog inom området.

4.2.4.2.5 Samtal

Samtalsterapi är en viktig åtgärd för att förebygga sexuell dysfunktion med tidig information, inbjudan till samtal och stöd [35].

4.2.4.3 Bakgrund och orsaker

Ytlig smärta vid vaginal penetration/omslutande sex kan orsakas av stramhet, torrhet eller sammanväxningar i förgården eller slidan efter kirurgi och/eller strålbehandling. Det kan också orsakas av östrogenbrist, infektion (svamp) eller bakteriell vaginos.

På grund av smärta i slidmynningen (t.ex. p.g.a. upprepade smärtsamma samlag) k, betingas en försvarsreaktion i form av en reflektorisk sammandragning i muskulaturen runt den yttre delen av slidan. Man kan känna spända muskler i bäckenbotten bilateralt ett par cm innanför slidmynningen vid försök att föra in ett finger eller instrument. Detta kallas för slidkramp. Slidkramp är en reflektorisk sammandragning av bäckenbottenmuskulaturen som delvis eller helt stänger slidan vid försök till penetration. Denna reflex kan kvinnan inte själv "slappna av". Den måste avbetingas genom upprepade smärtfria upplevelser av att släppa in finger eller vaginalstav i ökande storlek. Förebyggande information och rådgivning är av yttersta vikt för att slidkramp inte ska utvecklas. Uppkomsten av slidkramp illustreras i figur 1.

Figur 1. Smärtcirkeln

Orsaker till djup vaginalsmärta kan vara sammanväxningar och andra resttillstånd efter kirurgi, strålning, cytostatika,endometrios, adenomyos, äggstockscystor, muskelknutor (myom), infektioner, tarmsjukdom (IBS), smärta i bäcken eller rygg, spänd bäckenbotten och spänd inre bäckenmuskulatur.

4.2.5 Minskad sexuell lust

4.2.5.1 Behandling

Man bör beakta att sexuell lust är ett komplext samspel mellan olika faktorer varav hormonella faktorer är en. Det finns både fysiska och psykiska orsaker till att man kan uppleva minskad sexuell lust efter cancerbehandling. Påverkan på nerver med nedsatt känsel, svårighet att få orgasm, obehag och smärta kan vara bidragande orsaker. Tidig och kontinuerlig information och inbjudan till samtal och stöd är viktigt som komplement till medicinska åtgärder.

Vid minskad sexuell lust ska man kontrollera att patienten har en tillfredsställande generell hormonsubstitution.

4.2.5.1.1 Östrogensubstitution

Till premenopausala kvinnor som genomgår strålbehandling mot lilla bäckenet eller bilateral ooforektomi bör man överväga generell substitutionsterapi (HRT) mot klimakteriella symtom och andra risker för seneffekter bl.a. i form av ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och osteoporos. Dock måste kontraindikationer uteslutas, såsom tidigare hormonberoende bröstcancer, endometriecancer, tromboembolisk sjukdom eller pågående leversjukdom. Ställningstagande till långtids-HRT avseende val av metod och preparat samt bedömning av indikation och riskfaktorer bör tas av gynekolog eller gynonkolog.

Oestradiol 2 mg x 1 som standarddosering (t.ex. Femanest 1–2 mg x 1 alternativt Progynon 2 mg x 1). Alternativt östrogenplåster (t.ex. Estradot, Evorel) som byts 2 ggr per vecka. 50 mikrogram per 24 timmar är standarddos, kan höjas efter behov.

Om patientens livmoder är kvar ska eventuell systemisk östrogenbehandling ges i kombination med gestagen. Vid kvarvarande livmoder hos premenopausala kvinnor och systemisk östrogenbehandling kan en blödning uppkomma, vilket oftast är orsakat av en tillväxt av livmoderslemhinnan. Vid höga doser strålbehandling mot bäckenet förstörs oftast hormonreceptorerna i livmoderslemhinnan (vilket gör att den inte kan växa till trots att man tillför systemiskt östrogen). Efter genomgången strålbehandling kan det hos en del patienter finnas en liten del aktiv livmoderslemhinna kvar som kan växa till av det östrogen som tillförs systemiskt. Detta kan ge upphov till hematometra eller blödning. Uteslut då i första hand recidiv eller annan gynekologisk orsak till besvären genom att skriva en remiss till erfaren gynekolog eller gynonkolog. När recidiv uteslutits kan kombinationspreparat med både östrogen och gestagen sättas in av gynekolog eller gynonkolog.

HRT-behandlingen rekommenderas fortgå till förväntad menopaus, dvs. 51 år +/- 5 år.

Det är viktigt med samtidig behandling med lokalt verkande östrogen om kvinnan genomgått strålbehandling mot slidan.

4.2.5.1.2 Testosteronbehandling

Testosteronbehandling till kvinnor ska ges av gynekolog med god erfarenhet inom detta område. En indikation för testosteronbehandling kan vara nedsatt sexuell lust eller välbefinnande. Om andra åtgärder inte räckt föreslås remiss till gynekolog med kunskap inom detta område.

Testosteron kan öka muskelmassan utan att förändra patientens BMI. Biverkningar är akne, ökad kroppsbehåring, alopeci, klitorisförstoring och fördjupning av röstläget, men de är sällsynta om testosteronnivåerna hålls inom referensvärdet för kvinnor. Biverkningar försvinner, frånsett sänkt röstläge och klitorisförstoring då medicinen sätts ut.

Testosteronbrist

Testosterons serumnivåer ligger mellan 0,7 och 3 nmol/l. 20-åriga kvinnor har dubbelt så högt testosteronvärde i serum som 40-åriga kvinnor.

Testosteronreceptorer finns i bröstvävnad, men dess fysiologiska roll i bröstet är inte klarlagd.

Det finns androgenreceptorer i endometriet och en förhöjd androgenhalt kan öka risken för corpuscancer. Eftersom androgen kan omvandlas till östrogen är det oklart till vilket hormon detta samband relaterar till.

4.2.5.2 Bakgrund och orsaker

Sambandet mellan testosteronnivåer och sexuell funktion har varit svårt att visa, eftersom sexualiteten är ett komplext samspel mellan psykologiska och biologiska faktorer. Kunskapsläget om testosterons betydelse för kvinnors sexualitet är begränsat, liksom kunskapen om vilken nivå som kan anses låg hos kvinnor. Testosteron reglerar den glatta muskulaturen och det lokala blodflödet i underlivet vid sexuell stimulus. Spontan lust, utan föregående stimulus, tror man är androgenberoende. I studier på kvinnor som genomgått hysterektomi och bilateral ooforektomi och behandlades med både östrogen och testosteron sågs ett ökat intresse för sex, en ökad tillfredsställelse av sexuell aktivitet och en ökad effekt på vitaliteten, energin och stämningsläget, jämfört med behandling med enbart östrogen [36, 37].

I hjärnan hos både djur och människa finns testosteronreceptorer som styr sexuellt beteende. Detta är troligen bakgrunden till att olika SSRI-preparat kan ha negativa effekter på lust och förmågan till orgasm.

4.2.6 Fertilitet och cancer hos kvinnor

Strålbehandling mot lilla bäckenet eller operation med bilateral ooforektomi slår ut fertiliteten. Om man träffar patienten före behandlingsstart bör fertilitetsbevarande åtgärder diskuteras med patienten. Kvinnor upp till runt 40 års ålder (olika landsting har olika åldersgränser) kan erbjudas fertilitetsbevarande åtgärder. De kan bestå i att kvinnan lämnar ägg för nedfrysning, antingen i form av embryo, ägg eller ovarialvävnad. Före strålbehandling kan man också överväga transposition av ovarium till ett område utanför strålfältet för att bibehålla hormonproduktion.

Cytostatika kan påverka fertiliteten men behöver inte slå ut den; det är olika för olika cytostatika. Patienten kan remitteras till en fertilitetsenhet med expertis om detta område för diskussion.

Trots detta bör man informera kvinnor som har kvar sin livmoder och äggstockar att skydda sig mot graviditet under cancerbehandling, eftersom det finns en teoretisk möjlighet att bli gravid trots utebliven menstruation.

4.3 Sexuella besvär hos män

4.3.1 Viktigt att veta

  • Efter operation och strålbehandling mot prostatacancer, blåscancer eller anal- och rektalcancer är det mycket vanligt med nedsatt erektionsförmåga, avsaknad av ejakulat och nedsatt sexuell lust.
  • Patienten bör informeras om eventuell förändrad anatomi efter kirurgi.
  • Erektionsförmågan kan återhämta sig om de erektila nerverna finns kvar och förmågan tidigare var god.

4.3.2 Översikt

4.3.3 Erektil dysfunktion

4.3.3.1 Utredning

Man kan använda enkäten IIEF -5 (International Index of Erectile Function) om man är osäker på om ED föreligger eller ej.

4.3.3.2 Behandling

  • PDE5-hämmare (uteslut kontraindikationer; se ruta nedan).
  • Vacuumpump, penisring och pubisband
  • Om tabletter inte hjälper: remiss till specialistmottagning för instruktion av intracorporala injektioner (Caverject®, Invicorp®) eller uretralstift (Bondil®) och uretralkräm (Vitaros®).
  • Överväg hypogonadism (se avsnittet "Testosteronbrist" nedan).

Patienter som upplever problem p.g.a. ED ska erbjudas behandling med PDE5-hämmare som första behandlingsalternativ. Det är viktigt att informera patienten om att det krävs sexuell stimulering och lust i samband med intag av PDE5-hämmare för att uppnå erektion. Läkemedlet behöver provas upprepade gånger innan effekten utvärderas. Effekt av PDE5-hämmare förutsätter att viss nervfunktion finns kvar och därmed krävs insikt om hur patienten är opererad för att bedöma möjligheten till effekt.

Behandling med GnRH-analog ger en betydande nedsättning av den sexuella funktionen och försvårar den sexuella rehabiliteringen.

Absolut kontraindikation för PDE5-hämmare:

  • Intag av nitrater eller kväveoxiddonatorer (se tabellen nedan).
  • Svår hjärtsjukdom. Patienten kan behöva genomgå arbetsprov/kardiologbedömning för individuell rådgivning.
  • Ögonsjukdom som ischemisk optikusneuropati eller retinitis pigmentosa.

Läkemedel som innehåller organiska nitrater

Glyceryltrinitrat: 

Glycerylnitrat, Glytrin, Minitran, Nitroglycerin, Nitrolingual, Nitromex, Suscard, Transiderm-Nitro, Rectogesic 

Isosorbiddinitrat: 

Sorbangil 

Isosorbidmononitrat: 

Imdur, Ismo, Isodur, Isosorbidmononitrat, Monoket 

Kväveoxiddonatorer (”Poppers”): 

Amylnitrit, Butylnitrit, Isobutylnitrit 

Det finns 3 olika PDE5-hämmare med samma mekanism men olika halveringstider:

  • Sildenafil (t.ex. Viagra ® samt flera generika): effektiv upp till 4 timmar.
  • Tadalafil (Cialis ®): effektiv upp till 36 timmar.
  • Vardenafil (Levitra ®): effektiv upp till 5 timmar.

Samtliga PDE5-hämmare ges vid behov förutom tadalafil 5 mg som kan ges som daglig medicinering, beroende på patientens önskemål. Preparaten har likvärdig effekt men individuella skillnader finns och därför föreslås att patienten får prova fler preparat. Observera att inget av läkemedlen ingår i högkostnadsskyddet.

Starta med högsta dos och låt patienten titrera nedåt om möjligt. Vid biverkningar kan preparatbyte vara aktuellt. Biverkningar är ovanliga och ofta avklingande med tiden. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk, ansiktsrodnad, reflux och för tadalafil muskelvärk.

Högsta dos (reducerad vid svår njursvikt eller leversvikt):

  • Sildenafil: 100 mg
  • Tadalafil: 20 mg
  • Vardenafil: 20 mg

Hypogonadism (testosteronbrist) kan påverka ED samt minska effekten av PDE5-hämmare och ska övervägas. Se avsnittet "Testosteronbrist" nedan.

4.3.3.2.1 Behandling då tablettbehandling är otillräcklig

Om tablettbehandling inte ger tillräcklig effekt kan injektion ges i svällkropparna alprostadil, (Caverject ®) eller aviptadil/fentolamin, (Invicorp ®) applikation i urinröret alprostadil, (Bondil ®) eller kräm som droppas i urinrörsmynningen alprostadil, (Vitaros ®). Dessa preparat förutsätter inte att de erektila nerverna finns kvar. Dessa preparat ingår i läkemedelsförmånen.

Det är viktigt att patienten undervisas om rätt injektionsteknik. Det kan underlätta om patienten får ge sig själv eller i en penisatrapp en första injektion med koksaltlösning alt. läkemedel på mottagningen, för att övervinna eventuellt motstånd mot att ge injektioner i penis. Patienten och hans eventuella partner bör se de första injektionerna som ett sätt att träna injektionstekniken och titrera dosen, och inte ha så stor förväntan på en tillfredsställande sexuell aktivitet.

Instruktionsfilmer för patienten då det gäller alprostadil men också andra läkemedel finns på www.medicininstruktioner.se.

4.3.3.2.2 Ickefarmakologisk behandling och hjälpmedel

Förutom farmakologisk behandling finns vakuumpump, penisring och pubisband. Dessa kan användas var för sig eller som komplement till medicinsk behandling. Till män där erektionen ej är tillräcklig för penetration kan penisring eller pubisband användas för att förhindra att erektionen lägger sig för snabbt. Detta eller kondom kan också rekommenderas till män med urinläckage i samband med intimitet.

I vissa fall fungerar ingen av de ovanstående behandlingarna. Om patienten är mycket angelägen om att återfå erektionsförmågan kan det i vissa fall vara aktuellt med erektionsprotes.

När basal behandling med tabletter inte fungerar kan patienten remitteras till andrologmottagning, urologmottagning, sexologmottagning eller specialistmottagning för instruktion av intracorporala injektioner.

4.3.3.3 Bakgrund och orsaker

Efter operation eller strålbehandling mot prostatacancer, blåscancer, analcancer och rektalcancer är det mycket vanligt med erektil dysfunktion (ED), avsaknad av ejakulat, förändrad orgasmkänsla, nedsatt sexuell lust, infertilitet och annan påverkan av den sexuella funktionen [38, 39]. Avsaknad av ejakulat kan bero på retrograd ejakulation som är vanligt efter bäckenkirurgi. Det beror på skador på nerver i lilla bäckenet eller en försvagning i muskulaturen i blåshalsen som då inte stänger vid ejakulation varvid ejakulatet hamnar i urinblåsan. Det kan också bero på att prostatan opererats bort eller bestrålats.

Erektionsförmågan kan återhämta sig successivt under åtminstone 3 år efter operation. Chansen är god om de erektila nerverna har kunnat bevaras vid operationen (vilket beror på diagnosen, tumörens läge och storlek samt operatörens vana), och om patienten är relativt ung och hade god preoperativ erektionsförmåga. Chansen är dock obefintlig om bred resektion av båda nervbuntarna gjordes eller om patienten hade erektionssvikt redan preoperativt.

Strålbehandlingen ger en successiv försämring av erektionsförmågan under flera år. Om strålbehandlingen kombineras med GnRH-analog (kastrationsbehandling) försvinner ofta sexlusten och erektionsförmågan under den tid som testosteronnivåerna är låga [40, 41].

ED och asymtomatisk hjärt-kärlsjukdom sammanfaller ofta, och i åldersgruppen 66–74 år har omkring 25 % ED. Detta stärker vikten av att ta sexualanamnes före behandlingsstart, så vi vet vilken baseline-funktion patienten hade när vi eftersträvar återhämtning efter behandling.

Även samsjuklighet, t.ex. diabetes mellitus och neurologiska sjukdomar, påverkar den erektila funktionen negativt. Ett flertal mediciner bidrar också till erektil dysfunktion, exempelvis antidepressiv medicin (främst SSRI-preparat), betablockerare, diuretika, kolesterolsänkande mediciner, opioider och NSAID. Även rökning och övervikt ger försämrad erektion.

4.3.4 Testosteronbrist

4.3.4.1 Symtom

Diagnosen testosteronbrist (hypogonadism) kan inte ställas enbart laborativt utan det måste finnas symtom som är förenliga med detta tillstånd:

  • minskad eller avsaknad av libido eller lust
  • minskad förekomst av spontana erektioner (t.ex. morgonerektioner)
  • erektil dysfunktion
  • minskad sekundärbehåring och behov av rakning
  • minskad muskelmassa och / muskelstyrka
  • ökad subkutant och intraabdominellt fett
  • osteopeni/ osteoporos
  • blodvallningar och svettningar
  • minskad energi och motivation (trötthet, orkeslöshet)
  • koncentrationssvårigheter
  • dystymi/ depression
  • ökad aggressivitet

4.3.4.2 Utredning

Om patienten upplever symptom är mätning av S-testosteron, S-LH och S-SHBG motiverat. Baserad på observationella studier rekomenderas att mäta androgenstatus hos män som får strålbehandling innan strålstart (utgångsvärde) och ett år efter kirurgi.

Provet tas fastande mellan kl. 8–10:

  • S-testosteron
  • S-LH (Luteiniserande Hormon)
  • S-SHBG (Sexual Hormone Binding Globuline)

Resultat:

  • S-testosteron > 12 nmol/l sannolikt normalt
  • S-testosteron 8–12 nmol/l gråzon
  • S-testosteron < 8 nmol/l sannolikt brist

Substitutionsbehandling är aktuellt i vissa fall men detta är diagnosberoende och ska enbart ges av specialist inom området.

Vid S-testosteron < 12 nmol/l och symptom på testosteronbrist kan patienten remitteras till androlog/urolog.

4.3.4.3 Bakgrund och orsaker

Brist på testosteron hos den vuxne mannen kan uppstå av olika orsaker:

  • hypofys- och testikelsjukdom
  • övervikt
  • kronisk sjukdom, läkemedelsbehandling t.ex. opiater och kortikosteroider, substansmissbruk
  • efter strålbehandling mot bäckenet.

4.3.5 Fertilitet hos män

Strålbehandling mot lilla bäckenet samt cytostatika kan påverka fertiliteten men behöver inte slå ut den.

Män upp till 55-årsåldern (olika landsting har olika åldersgräns) kan erbjudas fertilitetsbevarande åtgärd i form av nedfrysning av sperma eller testikelvävnad.

Om relevant, skicka remiss till reproduktionsmedicinsk enhet.