Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

5. Biverkningar från urinvägarna

5.1 Viktigt att veta

  • Gynekologiskt opererade och bäckenbestrålade patienter besväras ofta av urininkontinens, trängningar och sveda.
  • Urininkontinens delas grovt in i ansträngnings- och trängningsinkontinens.
  • Patienten bör tänka på att inte dricka mycket på kvällen, och träna på att inte gå på toaletten för ofta. 
  • Informera om inkontinensskydd och förskriv vid behov.
  • Bäckenkirurgi kan även leda till svårigheter att tömma urinblåsan.

5.2 Bakgrund och orsaker

Patienter som opererats och/eller strålbehandlats i lilla bäckenet kan ha besvär ifrån urinvägarna såsom täta trängningar, hög miktionsfrekvens, urinläckage, blåstömningssvårigheter, residualurin och sveda vid miktion. Hos kvinnor kan detta förstärkas av östrogenbristrelaterad atrofi. 

Neurologisk påverkan på urinblåsan efter bäckenkirurgi kan leda till svårigheter att känna blåsfyllnad och att tömma blåsan fullständigt. 

Strålbehandling mot lilla bäckenet kan leda till förändringar i nerver, atrofi och fibrotisering som påverkar urinblåsa och urinledare. Urinblåsan kan bli stel och oelastisk vilket leder till minskad blåskapacitet och sämre förmåga att lagra urin. Minskad blåskapacitet kan leda till frekventa toalettbesök och trängningar. Det är inte ovanligt att utveckla en överaktiv blåsa efter strålbehandling. Även försämrad sensorisk förmåga och oförmåga till fullständig blåstömning kan ge besvär i form av urinläckage. 

5.3 Översikt

5.4 Symtom

  • Urininkontinens
  • Trängningar
  • Sveda
  • Tömningssvårigheter

5.5 Information till patienten

Patienten bör tänka på att dricka lagom och minska på vätskeintaget på kvällen för att undvika trängningar och läckage som stör sömnen. Blåsträning bör rekommenderas. Patienten kan behöva tänja blåsan eller undertrycka miktionsimpulsen för att förhindra framtida minskad blåsvolym En miktionslista där patienten listar urinmängd, antal toalettbesök samt vätskeintag kan ha en pedagogisk effekt och ska alltid ingå i basutredning vid inkontinensbesvär. Se bilaga 1. Patienten bör även undvika att gå på toaletten ”för säkerhets skull”. Patienter med urinvägsbesvär efter behandling bör remitteras till uroterapeut.

Glöm inte att informera om och vid behov förskriva inkontinensskydd. Distriktssköterska eller sjuksköterska med speciell förskrivningsrätt kan förskriva sådana efter utprovning.

Vad gäller tömningssvårigheter postoperativt brukar dessa gå över efter en tid med KAD, men i vissa fall kan långtidsbehandling med Ren Intermittent Kateterisering (RIK) bli aktuell. Uroterapeut/specialistsjuksköterska lär ut den tekniken efter läkarordination.

5.6 Urininkontinens

Grovt kan urininkontinens indelas i ansträngnings- och trängningsinkontinens:

  • Ansträngningsinkontinens innebär urinläckage vid ökat buktryck, t.ex. hosta, skratt och gymnastik.
  • Trängningsinkontinens innebär täta trängningar till miktion med svårigheter att hinna till toaletten.

Det förekommer också blandade former med både ansträngnings- och trängningsinkontinens i kombination samt överfyllnadsinkontinens som beror på en oförmåga att tömma blåsan ordentligt och en kronisk ansamling av residualurin. 

5.6.1 Utredning

Riktad anamnes

  • Fråga patienten: Läcker du när du hostar, nyser eller hoppar? Det är oftast ansträngningsinkontinens. 
  • Fråga patienten: Får du springa till toaletten ofta? Hur ofta? Hinner du inte fram till toaletten i tid? Det är oftast trängningsinkontinens.
  • Aktuell medicinering (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika).
  • Eventuellt gynekologisk undersökning.
  • Urinsticka (blod, leukocyter, nitrit, glukos, protein), urinodling.
  • Residualurinmätning (kan bedömas med bladder scan eller i samband med vaginal ultraljudsundersökning; be patienten kissa innan undersökning och kolla så att blåsan i det närmaste är tömd).
  • Miktionslistan är ett mycket bra verktyg i utvärderingen av miktionsbesvär.
  • Läckagemätning kan vara av stort värde vid bedömning av urinläckage och patienten ska då väga sina skydd under ett dygn.
  • Remiss för urodynamisk funktionsundersökning i utvalda fall.

5.6.2 Ansträngningsinkontinens

5.6.2.1 Behandling

  • Bäckenbottenträning (skriftliga instruktioner, fysioterapeut eller uroterapeut).
  • Lokalt östrogen till kvinnor.

Om ovanstående inte är tillräckligt, remittera till specialiserad bäckenbottenmottagning, gynekologmottagning eller urologmottagning. Där kan patienten erbjudas behandling med duloxetin (Yentreve®) eller operation för sitt ansträngningsläckage. 

5.6.3 Inkontinens efter prostatektomi

5.6.3.1 Behandling

Direkt efter prostatektomi har de allra flesta patienter ansträngningsläckage, som hos de flesta upphör helt. Läckaget minskar gradvis under upp till ett år efter operationen. Funktionen tidigt postoperativt säger inget om hur det slutliga resultatet blir. Cirka 7 % av de patienter som genomgår radikal prostatektomi besväras av ett mycket stort urinläckage (nytillkommet efter prostatektomin) 1 år efter operationen. Om detta föreligger kan man överväga kirurgisk behandling av inkontinensen. I Sverige används för närvarande nästan uteslutande artificiell sfinkter (AMS 800) och slyngplastik (AdVance); båda har sina för- och nackdelar. Vid mycket stora läckage och efter postoperativ strålbehandling är det i första hand aktuellt med en artificiell sfinkter

Implantatkirurgi är endast aktuell efter en optimal uroterapi. De som efter 1 år fortfarande har ett läckage som minskar livskvaliteten påtagligt ska erbjudas kontakt med en urolog som utför implantatkirurgi. Kontakten bör dock initieras redan 6 månader efter operation om läckaget fortfarande är mycket stort och någon förbättring inte skett den senaste månaden. Inför kontakten bör man utreda patienten genom:

  • blöjvägningstest under minst två dygn med olika grader av fysisk aktivitet
  • miktionslistor under dessa dygn.
  • mätning av residualurin.

Målet med implantatkirurgi är inte komplett kontinens (även om sådan uppnås för en del patienter), utan en socialt acceptabel kontinens. Patienter med verifierat urinläckage under 20 ml per dygn är därför sällan aktuella för kirurgisk behandling.

5.6.4 Trängningsinkontinens

5.6.4.1 Behandling

  • Blås- och bäckenbottenträning (fysioterapeut eller uroterapeut).
  • Lokalt östrogen till kvinnor.
  • Justera ev. diuretika.
  • Minska överdrivet vätskeintag, framför allt kvällstid.
  • Behandla samtidig obstipation.
  • Antikolinergika: Mest använda:
    • fesoteridon (Toviaz) 4–8 mg x 1.
    • tolterodin (Detrusitol) 1–2 mg x 1–2.
    • tolterodin (Detrusitol SR) 2–4 mg x 1.
    • solifenacin (Vesicare) 5–10 mg x 1.
    • oxybutynin (Kentera plåster). 

Beta-3-adrenoreceptoragonist, Betmiga, innehåller den aktiva substansen mirabegron. Den har en muskelavslappnande effekt på urinblåsan. Detta kan vara andrahandspreparat där antikolinergika inte haft tillräckligt bra effekt eller när patienten drabbats av intolerabla biverkningar. Försiktighet vid grav njursjukdom.

Om ovanstående inte hjälper remiss till urolog för ev botoxinjektioner i urinblåsan

5.6.4.1.1 Elektrisk stimulering 

Elektrisk stimulering är en gammal beprövad metod som främst används vid överaktiv blåsa, men i vissa fall också mot ansträngningsinkontinens. Elektroder som placeras i slidan eller ändtarmen stimulerar reflexmekanismerna och aktiverar bäckenbottenmuskulaturen. Behandlingen tar 20 minuter, och oftast behövs 8–10 tillfällen för att uppnå effekt. Metoden ger förbättring i 40–60 % av fallen och används tillsammans med bäckenbottenträning. Ges av uroterapeut. 

5.6.4.1.2 Neuromodulering/stimulering

Perkutan tibilais nervstimulering (PTNS) ges av uroterapeut. Sakral Neurostimulering (SNS) kan övervägas i utvalda fall och innebär att man opererar in elektroder till sakrala nerver vilka ansluts till en neurostimulator som kontinuerligt skickar signaler till blåsa, urinrörsslutarmuskeln och bäckenbotten.

5.7 Blåstömningssvårigheter

Kirurgi och strålbehandling för tumörer i lilla bäckenet kan leda till skador på de nerver som styr blåsan vilket i sin tur kan leda till en hypoton eller atonisk blåsa med oförmåga att tömma tomt.

För de flesta av patienterna är besvären övergående men vid bestående problem måste man överväga en permanent kateterlösning. Bäst är om patienten kan lära sig självtappning, ren intermittent kateterisering (RIK). Även suprapubisk kateter (SPK) och kateter via urinröret (KAD) kan vara aktuellt.

Vid kvarstående blåstömningsproblem efter kirurgi och strålbehandling bör dessa patienter remitteras till urolog alternativt uroterapeut med kunskap inom området.

5.8 Inflammatorisk reaktion i urinblåsan – cystit

5.8.1 Bakgrund och orsaker

Som en biverkan av strålbehandling kan man drabbas av strålcystit. Cystit är en kronisk inflammation i urinblåsan som kan ge täta trängningar, sveda och hematuri. Allvarlig hematuri drabbar ungefär 5 % av de som får strålbehandling mot lilla bäckenet [42]. 

Kemisk cystit orsakad av cytostatikabehandling är ovanligt men förekommer hos ca 15 % av dem som får cyklofosfamid. Det är också vanligare med cystitbesvär vid intravenös tillförsel än peroral [43-45]. 

5.8.2 Symtom

En kronisk inflammation i urinblåsan kan uppstå efter strålbehandling och även efter behandling med vissa cytostatika. Kronisk inflammation i urinblåsan kan ge besvär med 

  • täta trängningar 
  • sveda 
  • hematuri

5.8.3 Behandling

Prova i första hand någon antikolinergika (Toviaz®, Detrusitol® eller Vesicare®). Om inte detta hjälper kan man prova en beta-3-adrenoreceptoragonist (Betmiga®).

Botox kan prövas men evidensen för behandlingen är begränsad.

Instillationer av chondroitinsulfat (Uracyst® och Gepan®) stärker lagret av glykosaminoglykaner (GAG) i blåsan. GAG sitter på blåsepitelet och skyddar urinblåsan mot toxiska ämnen som kan skada epitelet. Man kan även ge Hyacyst som innehåller natriumhyaluronat som finns naturligt i blåsslemhinnan, vilket stärker epitelet och skyddar mot toxisk påverkan av blåsslemhinnan. Ges via urologen och uroterapeuter. Instilleras 1 gång/veckan i 6 veckor, glesas sedan ut till 1 gång/månaden. 

Hyperbaroxygen behandling (HBO) kan övervägas vid uttalad strålcystit där inget av ovanstående hjälper. Begränsad evidens.

Vid behandlingsresistens strålcystit bör man överväga remiss till urolog för diskussion kring anläggande av urostomi.

5.9 Stuprörsuretra

5.9.1 Bakgrund och orsaker

Stuprörsuretra kan drabba kvinnor efter strålbehandling mot bäckenet, och ger konstant läckage av urin, även på natten. Behandling med periuretrala injektioner av t.ex. hyaluronsyra eller polyakrylamid via erfaren läkare på kvinnoklinik kan vara ett alternativ. 

Detta tillstånd är inte studerat inom forskningen och det finns inga vetenskapliga studier ännu inom området. Kunskapen bygger på kliniska erfarenheter.

5.9.2 Symtom

Konstant läckage av urin.

5.9.3 Behandling

Behandling med periuretrala injektioner av t.ex. hyaluronsyra eller polyakrylamid via erfaren läkare på kvinnoklinik kan vara ett alternativ.