Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

6. Smärta

6.1 Viktigt att veta

  • Strålning, kirurgi och cytostatikabehandling kan ge bäckensmärta.
  • Smärtan räknas som kronisk om den varat längre än 6 månader.
  • Smärta sänker patientens livskvalitet och patienten tolkar den ofta som tecken på recidiv.
  • Ofta kan ha sitt ursprung i alla bäckenets organ. Kan man lindra smärtan från ett organ, lättar oftast smärtan från de andra också.
  • Smärta ska alltid tas på allvar. Vid smärtproblem bör smärtteam konsulteras för optimal behandling.
  • Vid kronisk smärta är smärtrehabilitering en viktig del av behandling som komplement till medicinsk behandling.

6.2 Översikt

6.3 Kronisk bäckensmärta

6.3.1 Bakgrund och orsaker

Ofullständigt behandlad eller långvarig smärta utgör en stor påfrestning, påverkar livskvaliteten negativt och kan leda till depression och ångesttillstånd.

Smärta efter cancerbehandling kan upplevas som skrämmande av patienter som ofta tolkar den som tecken på recidiv. Upplevelsen av smärta blir ofta mindre skrämmande om man vet varför det gör ont och att det inte är tecken på återfall i cancersjukdomen utan en biverkan eller sen effekt av behandlingen. 

Kronisk bäckensmärta definieras som en smärta som varat mer än 6 månader. Den kan ha sitt ursprung i alla bäckenets organ och uppkomma efter genomgången cancerbehandling med kirurgi, cytostatika eller strålning. Långvarig smärta kan via olika mekanismer i nervsystemet leda till förändrad funktion och olika symtom/obehag i hud, blåsa, muskler, tarm och gynekologiska organ [46]. 

Upplevelsen av smärta från de olika bäckenorganen hänger samman i nervsystemet och hjärnan. Det är därför mycket vanligt att man har smärtor från flera organ. Lindras smärtan på ett område förbättras ofta de andra och tvärtom. 

Vid kronisk bäckensmärta kan man få besvär med:

  • Smärta i slidöppningen. Initialt orsakade av olika hudsjukdomar såsom recidiverande svampinfektioner.
  • Smärta i ändtarmsöppningen. Kan uppkomma p.g.a. sprickor, hemorrojder och tarmtömningsbesvär.
  • Smärta i muskulatur och leder. 
  • Smärta från nerverna i bäckenet. Kan uppstå efter operationer, inflammation, trauma, förlossning eller sammanväxningar.
  • Smärta och trängningar vid besvär från urinröret och urinblåsan, kan uppkomma efter infektioner eller inflammationer (t.ex. cystit).
  • Smärta och trängningar från tarmarna. Orsakade av strål- och cytostatikarelaterad inflammation och fibrosutveckling.

6.3.2 Symtom

  • Smärta i slidöppningen
  • Smärta i ändtarmsöppningen
  • Smärta i muskulatur och leder
  • Smärta orsakad av nervskador 
  • Smärta och trängningar vid besvär från urinröret och urinblåsan
  • Smärta och trängningar från tarmarna 

6.3.3 Utredning

Recidiv måste vara uteslutet.

Följande undersökningar kan vara aktuella:

  • Gynekologisk undersökning av kvinnor 
  • Gynekologiskt ultraljud för kvinnor 
  • Tryckmätningar i blåsa eller tarm 
  • Cystoskopi 
  • Rektoskopi 
  • Blodprovtagning 
  • Frågeformulär (reliabilitetstestade och validerade).
  • Kontakt med fysioterapeut för bedömning av muskel- och ledfunktion.
  • Smärtrehabilitering. Evidensbaserade program för rehabilitering vid kronisk icke-malign smärta finns i de flesta landsting. 

Patienter med långvariga smärtproblem behöver ett multiprofessionellt omhändertagande och bör diskuteras på multidisciplinär konferens.

6.3.4 Generell behandling 

Behandlingen måste föregås av smärtanalys för att fastställa smärtans mekanism. Ofta är det flera olika mekanismer samtidigt. Analysen görs i nära samråd med patienten och följs av en behandlingsplan. Analgetika har ofta begränsad effekt, och framförallt opioider innebär risk för ökade tarmproblem. Morfinliknande preparat stör kroppens egna smärtlindrande förmågor och påverkar tarmarna negativt med förstoppning och tömningssvårigheter som på sikt kan ge ökad smärta. Det är vanligt att man försöker höja doserna för att få smärtlindring och man kan då hamna i läkemedelsberoende utan att man fått rätt hjälp mot smärtan. Använder man morfinliknande preparat behöver man hjälp med att sluta med dem innan man kan inleda annan behandling [46].

Lokalbedövning med lidokain och/eller morfin ska provas i förekommande fall medan opioidbehandling med tabletter eller plåster ofta visar sig ineffektivt. Kirurgiska ingrepp i det område som påverkats av strålbehandling ska så långt möjligt undvikas på grund av stor risk för infektion och nedsatt läkningsförmåga i vävnaden. Studier har visat att man löper stor risk att bli sämre i smärtan och risken för komplikationer är ofta större än hälsovinsten [47].

Smärtbehandlingen underlättas avsevärt av att patienten är välinformerad och fullt ut införstådd med hur den går till, vilket mål man har med behandlingen och vilket tidsperspektiv man har innan smärtlindring kan förväntas. Börja med att sätta upp realistiska mål för att kunna återfå den funktion som patienten strävar efter. Detta ska göras i samråd med patienten själv, behandlande läkare och övriga i teamet. Om patienten har närstående bör de om möjligt involveras.

En första målsättning bör vara att smärtan ska lindras. Först på längre sikt kan smärtfrihet vara realistiskt mål, men för många kommer smärtproblem att finnas kvar. Då är målet att livskvaliteten ska bli så bra som möjligt trots en viss grad av smärta.

Evidensbaserade program för smärtrehabilitering, som finns tillgänglig via remiss i de flesta landsting, fokuserar på att lära sig hantera och leva med smärta som ett kroniskt tillstånd. Dessa program kan vara till god hjälp för patienter som har kvarstående smärta som inte kan kontrolleras fullständigt med andra metoder. Förutsatt att recidiv har uteslutits finns inga hinder för patienter med smärta som kvarstående men eller sen effekt av cancerbehandling att delta i rehabiliteringsprogram.

6.4 Strålningsrelaterad smärta

6.4.1 Bakgrund och orsaker

Efter strålning mot bäckenet får en del patienter smärtor från benstrukturerna inom det strålade området. En bakomliggande orsak kan vara mikrofrakturer eller osteonekros. Mikrofrakturer förekommer i upp till 20 % av fallen [48, 49]. 

En studie av 557 patienter som strålats mot bäckenet visade att alla patienter med smärtor var symtomfria inom 32 månader efter konservativ behandling [49]. 

6.4.2 Symtom

  • Smärtor från benstrukturerna inom det strålbehandlade området.

6.4.3 Riskfaktorer

  • Osteoporos. 
  • Reumatoid artrit.
  • Långvarig medicinering med steroider.
  • Rökning. 
  • Låg kroppsvikt [50].

6.4.4 Utredning

Vid misstanke om mikrofrakturer eller recidiv utförs en klinisk undersökning av diagnosspecifik specialist och remiss för MRT bäcken skrivs. Det måste vara uteslutet att smärtproblemen beror på recidiv. En bentäthetsmätning bör genomföras. 

6.4.5 Behandling

Om det finns tecken till mikrofrakturer, prova i första hand med konservativ behandling i form av paracetamol, NSAID-preparat, under förutsättning att kontraindikationer inte föreligger, och fysioterapi. Behandling med bifosfonater, kalcium och D-vitamin kan vara aktuellt.

Vid svår smärta, uteslut recidiv, remittera därefter till smärtenhet.

6.5 Cytostatikarelaterad smärta

6.5.1 Bakgrund och orsaker

Cytostatikarelaterad neuropati kan uppkomma vid behandling med neurotoxiska cytostatikabehandlingar såsom oxaliplatin, cisplatin, taxaner och vinkaalkaloider [51]. De stora sensoriska nervbanorna kan skadas och ge biverkningar som domningar, stickningar och värk. Biverkningarna kan uppkomma i direkt samband med behandlingen men även debutera efter flera veckor. Cytostatikarelaterad nervsmärta kan förvärras så långt som ca 6 månader efter behandling. Det vanligaste är att händer och fötter drabbas, men man kan även få s.k. perifer mononeuropati vilket är en skada på endast en nerv som kan ge nervsmärta och kraftnedsättning inom nervens utbredningsområde. 

Cirka 60 % av patienterna har fortfarande kvar neuropatier ca 8 månader efter avslutad behandling [51]. De patienter som får domningar och svår smärta får oftast svårigheter i sin vardag med smärtor vid gång, svårt att skriva, knäppa knappar, plocka upp saker etc. För de flesta patienter minskar besvären med tiden, vilket kan ta många år, för andra blir det bestående skador som kraftigt försämrar livskvaliteten [52].

6.5.2 Symtom

  • Domningar och stickningar och värk, oftast i händer och fötter men kan även förekomma i bäckenområdet.

6.5.3 Utredning

Uteslut i första hand annan orsak till neuropatierna, som bristtillstånd eller rubbningar i hormonbalansen. Ev. blodprov för magnesium, kalk, folat, kobalamin, b-glukos och TSH, T4.

Vid smärta och neuropati, uteslut recidiv med lämplig undersökning och ev. radiologisk utredning.

Neurologkonsult och ev. neurofysiologisk utredning. 

Vid neuropati med smärta, remittera till smärtenhet för bedömning och utredning.

I vissa fall kan stödjande och avlastande hjälpmedel (ortoser) provas och förskrivas. En arbetsterapeut kan göra bedömning och hjälpa till med utprovning. 

6.5.4 Behandling

Fysisk aktivitet kan med stor sannolikhet minska symtom och påskynda läkning. Läkemedel har sällan effekt. Patienten måste informeras om detta. Först och främst att vanliga värktabletter såsom paracetamol, ibuprofen, morfin mm i vetenskapliga studier inte visat bättre effekt än placebo. Om patienten vill prova är venlafaxin och duloxetin preparat som visat effekt bättre än placebo. Dock är det ändå bara en minoritet av patienter som provar dessa läkemedel som får effekt. Ett behandlingsförsök på 2–4 veckor räcker för utvärdering.

  • Amitriptylin 10 mg tn. OBS! Arytmier är kontraindikation för amitriptylin. 
  • Duloxetin 30–60 mg x 1. OBS! Njursvikt är kontraindikation för duloxetin.

Baksträngsstimulering (Spinal cord stimulation, SCS) vid svår neuropati med smärtor och tecken till tunnfiberneuropati. SCS kan ge god smärtlindring och förbättrad livskvalitet för patienter med svår, behandlingsrefraktär neuropati. Cirka 60–70 % av patienter som bedöms vara goda kandidater och genomgår provstimulering kan ha god effekt av SCS under lång tid. Vid provstimulering placeras en elektrod i epiduralrummet genom en epiduralnål. Elektroden kopplas till en impulsgenerator, IPG, som under provstimuleringen är bärbar. IPG ger elektriska impulser till de ryggmärgssegment där elektroden är placerad. En permanent IPG, opereras in under huden om provstimuleringen ger god smärtlindring. IPG programmeras individuellt och patienten kan styra sin behandling själv med hjälp av en fjärrkontroll.