Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

7. Lymfödem

7.1 Viktigt att veta

  • Cancerbehandling i bäckenområdet kan leda till lymfödem i ett eller båda benen, könsorganen, nedre delen av buken eller skinkorna.
  • Lymfödem uppstår oftast under första året efter behandlingen, men kan också uppstå flera år senare.
  • Ödemet orsakar en svullnad som kan ge tyngd- och spänningskänsla samt nedsatt rörlighet. Det påverkar livskvaliteten och kan ge komplikationer, t.ex. erysipelas (rosfeber).
  • Det är viktigt att upptäcka och behandla ödemet tidigt. Om det inte behandlas blir det större och kan bli kroniskt. 
  • Patienter som opereras med lymfkörtelutrymning bör informeras om riskfaktorer, tidiga symtom och vart de ska vända sig vid behov.

7.2 Bakgrund och orsaker

Lymfödem är vanligen ett kroniskt tillstånd som orsakas av nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet, vilket resulterar i en ökad ansamling av lymfa i vävnaden. Tillståndet kan bidra till en sämre livskvalitet, genom exempelvis nedsatt arbetsförmåga, problem i sociala aktiviteter samt psykiska påfrestningar. 

Behandling av cancer i bäckenområdet kan leda till lymfödem i ett eller båda benen, könsorganen, nedre delen av buken och skinkorna. Lymfödem uppstår vanligtvis under första året efter avslutad cancerbehandling men kan även uppstå flera år senare.

Lymfödem kan delas in i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar. Vid reversibelt ödem märks initialt ingen eller liten volymökning trots att lymfsystemet inte längre fungerar normalt. Så småningom uppträder ett ödem med samlad lymfa i vävnaden. Så länge ödemet bara består av lymfa kan svullnaden gå tillbaka med adekvat behandling. Utan behandling kan ödemet bli irreversibelt [53].

Förekomsten av lymfödem är ännu inte fullständigt kartlagt för alla diagnosgrupper. Incidens varierar mellan studier och visar att problemen kan förekomma hos upp till hälften av behandlade patienter i vissa grupper. Det är därför viktigt att generöst följa och utreda patienter med avseende på lymfödem efter behandling.

7.3 Översikt

7.4 Symtom

  • Svullnad och ökad känsla av trötthet, tyngd eller spänning i benen, yttre genitalområdet, nedre delen av buken eller glutealområdet (skinkorna).

7.5 Riskfaktorer

  • Lymfkörtelutrymning.
  • Kombination av flera åtgärder som operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling.
  • Övervikt.
  • Hudinfektion
  • Inaktivitet.

7.6 Information till patienten

Samtliga patienter som opereras med lymfkörtelutrymning eller får strålbehandling mot lymfkörtelstationer bör före och efter behandlingen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symtom på lymfödem (tyngd- och spänningskänsla) och vart patienten ska vända sig vid behov [53]. 

7.7 Vikten av tidig upptäckt

Tidigt omhändertagande är av stor vikt för framgångsrik behandling. I samband med uppföljning hos läkare eller kontaktsjuksköterska bör därför tecken på lymfödem efterfrågas och uppmärksammas. 

Den kliniska erfarenheten bland praktiserande lymfterapeuter är att symtom på lymfödem relaterade till cancerbehandling i bäckenet ofta uppmärksammas sent, vilket gör att man kan misstänka att det finns ett mörkertal och en underdiagnostik.

7.8 Utredning

Vid tecken på lymfödem krävs läkarundersökning för diagnos innan behandling inleds. Det är viktigt att utesluta aktiv cancersjukdom, djup ventrombos och eventuella kontraindikationer för lymfödembehandling. Hjärt-kärlsjukdomar, njursjukdomar och endokrina sjukdomar kan ge lymfödemliknande symtom och även om behandlingen av själva ödemet i huvudsak är densamma, är det viktigt att patienten får rätt diagnos och vid behov adekvat behandling av sin bakomliggande sjukdom [53].

Diagnosen lymfödem kan i regel ställas kliniskt på grundval av anamnes, inspektion och palpation. Tidiga tecken på lymfödem är tyngd- och spänningskänsla samt palpabel konsistensökning i den subkutana vävnaden. Nydebuterade små lymfödem uppvisar sällan pitting. Större svullnader kan ge molande värk som minskar eller försvinner helt med kompressionsbehandling. Annan smärta kan härröra från påverkan efter kirurgi, cytostatikabehandling eller strålbehandling varför korrekt diagnostik är viktig för adekvat smärtbehandling.

Vid förekomst av pitting ses en fördjupning i vävnaden på grund av att vätska trycks ut i omgivningen. Pittingtest utförs genom att trycka tummen hårt mot vävnaden under 60 sekunder. Gropens djup kan skattas och anges i mm samt eventuellt fotodokumenteras. Svullnad som domineras av fettväv eller fibros uppvisar minimal eller ingen pitting. Bedömning av pitting används vid diagnostik men också för att värdera resultat av insatt behandling. Minskning av pitting talar för en effektiv behandling och målet är att pitting helt ska försvinna. 

Positivt s.k. Stemmers tecken, d.v.s. svårighet att lyfta upp ett hudveck mellan tummen och pekfingret vid tåbaserna, är utmärkande för ett kroniskt lymfödem [54].

Vid diagnostiserat lymfödem bör patienten omgående hänvisas till lymfterapeut, d.v.s. fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med adekvat tilläggsutbildning för lymfödembehandling [53].

Förutom lymfterapeut, läkare och kontaktsjuksköterska kan ett flertal andra professioner som kurator, dietist, fysioterapeut och arbetsterapeut behövas i teamet kring patienten.

7.9 Behandling

7.9.1 Inledning

En förutsättning för ett gott behandlingsresultat är att patienten får kunskap om egenvård, förstår och förmår att genomföra sin egenvård samt använder sina kompressionshjälpmedel på rätt sätt. 

Många patienter upplever en sorg över sin förändrade kropp och kan behöva psykosocialt stöd i processen att bearbeta sorgen, acceptera och lära sig leva med en förändrad kropp [53].

Målet är att reducera ödemet och minska känslan av tyngd, spänning och smärta i vävnaden och därmed förbättra livskvaliteten och behålla eller öka aktivitetsförmågan. Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består av en kombination av behandlingsmetoder. 

Behandlingen är symtomlindrande, inte botande, även om vissa fall av tidigt upptäckta små lymfödem kan gå i regress [55].

Behandlingen anpassas individuellt med hänsyn till fler faktorer som bland annat ödemets utbredning, graden av vävnadsförändring, aktuell grundsjukdom och pågående behandlingar samt patientens livssituation. Vid aktiv cancersjukdom måste valet av behandlingsåtgärder övervägas extra noga. Detsamma gäller vid ödembehandling i ett palliativt skede då patientens behov kan vara mycket komplexa.

7.9.2 Grundläggande behandling

7.9.2.1 Patientundervisning 

Patientundervisning är en viktig del av behandlingen. Den beskriver lymfsystemets anatomi och fysiologi samt behandling och egenvård [53].

7.9.2.2 Kompressionsbehandling 

Kompressionsbehandling är den centrala delen vid behandlingen av lymfödem. 

Vid nydiagnostiserade, mindre ödem inleds kompressionsbehandling med utprovning av lämpligt kompressionsplagg. Vid större ödem kan intensivbehandling behövas och då används företrädesvis lindade bandage som läggs om dagligen för att anpassas till den minskande volymen. 

När optimal ödemreduktion uppnåtts provar man ut kompressionsplagg som ska stabilisera ödemvolymen. Fortsatt förändring av lymfödemet kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsplaggen. Felaktiga kompressionsplagg kan förvärra lymfödemet, orsaka irritation och ge hudskador som ökar risken för infektioner. Det är också viktigt att kontrollera att patienten kan sköta kompressionsplaggen och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Hur plaggen ska användas i den fortsatta behandlingen anpassas individuellt och kan variera från hela dygnet till endast vid påfrestande tillfällen. I de fall närstående eller omvårdnadspersonal hjälper patienten bör dessa personer utbildas av lymfterapeuten [53]. 

För kontinuerlig kompressionsbehandling behöver patienten minst 2 likvärdiga kompressionsplagg att alternera mellan. Produkterna bör förnyas var 3:e–6:e månad. Det individuella behovet bör styra hur många kompressionsplagg patienten förses med. Exempelvis kan patienter med genitala ödem av hygienskäl behöva flera ombyten. Speciella kompressionsplagg avsedda för träning, yrkesliv respektive nattbruk kan också vara aktuellt. 

Kompressionsplagg är ett medicinskt behandlingshjälpmedel som bör ordineras, utprovas och kontrolleras av kompetent personal med kunskap i måttagningsteknik och kännedom om aktuellt sortiment [55]. Uppföljning och utvärdering av kompressionsbehandling är av stor vikt och bör ske regelbundet och frekvent särskilt innan steady state uppnåtts [53]. 

7.9.2.3 Fysisk aktivitet och träning 

Fysisk aktivitet och träning är en av de viktigaste interventionerna för att uppnå gott resultat av cancerrehabilitering och har också stor betydelse för livskvaliteten. Träningen bör starta på relativt låg nivå och långsamt öka under en längre tid samt individanpassas efter patientens intressen, möjligheter och tidigare träningserfarenheter [53]. Måttligt muskelarbete, den s.k. muskelpumpen, har en gynnsam effekt på blod- och lymfcirkulationen och en positiv inverkan på lymfödemet. 

Det finns få studier av träning vid benlymfödem och det finns därför inte vetenskaplig grund för en rekommendation. Att inte vara fysiskt aktiv har däremot visat sig vara en riskfaktor för utveckling av lymfödem [55, 56].

7.9.2.4 Viktreduktion 

Viktreduktion rekommenderas för patienter med övervikt [53]. Patienten bör vid behov remitteras till dietist. 

7.9.2.5 Hudvård 

Hudvård ingår som en del av behandlingen. Huden vid ödem tenderar att bli torr och oelastisk och behöver smörjas regelbundet; en hudlotion med lågt pH-värde rekommenderas. En oskadad, elastisk hud minskar risken för erysipelas som annars är relativt vanligt bland patienter med lymfödem. Patienten bör upplysas om att små skador, sår, insektsbett m.m. i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade. Skärpt uppmärksamhet är påkallad, och vid rodnad, svullnad eller smärta bör sjukvården kontaktas [53]. Noteras bör att hudinfektioner kan uppkomma även utan förekomst av sår eller annan synlig hudskada.

7.9.3 Tilläggsbehandling

7.9.3.1 Lymfpulsatorbehandling 

Lymfpulsatorbehandling genomförs med tryckmanschetter utformade för olika kroppsdelar där lufttrycket regleras via en elektrisk pump. Behandlingen kan ske i hemmet med utlånad eller hyrd apparat [53]. 

I nuläget saknas evidens för effekt av lymfpulsatorbehandling på kort sikt vid lymfödem i extremiteterna men senare studier har visat goda resultat vid långtidsbehandling i hemmet under 3 år [55, 57]. 

Lymfpulsatorbehandling av ben med benmanschett kan orsaka svullnad genitalt. I så fall ska behandlingen avbrytas och resultera i ny bedömning och förändring av behandlingsstrategi, t.ex. byte till byxmanschett [55].

7.9.3.2 Manuellt lymfdränage

Massagemetoden manuellt lymfdränage (MLD) kan utföras av en lymfterapeut eller av patienten själv, närstående eller omvårdnadspersonal efter undervisning i metodiken [53]. 

Det saknas övertygande evidens för effekt av MLD vid behandling av extremitetslymfödem på både kort och lång sikt. Eftersom MLD är en både tids- och kostnadskrävande behandling bör den endast ges som tillägg då kompressionsbehandling inte är optimal. Behandling bör då utvärderas individuellt inom rimlig tid och med objektiva mätmetoder [55].

7.9.4 Läkemedelsbehandling

Behandling med diuretika är inte effektiv och bör undvikas. Undantag är de fall där svullnad av annan genes föreligger samtidigt med lymfödem [53].

7.9.5 Behandling av hudinfektioner

Vid erysipelas ska antibiotika snabbt sättas in, i första hand penicillin. Patienter med recidiverande erysipelas kan med fördel ha en förberedd ordination med recept på antibiotika för att snabbt kunna påbörja behandling vid tidiga symtom [53]. 

Vid återkommande infektioner bör långtidsbehandling ges som profylax. Redan efter tre återkommande infektioner rekommenderas kontinuerlig behandling under ett år. Vid ytterligare recidiv kan ibland livslång behandling bli nödvändig [58].

Även andra typer av infektioner kan förekomma, som stafylokockinfektioner eller herpes. Dessa ska liksom svampinfektioner, eksem, sår eller allergiska reaktioner behandlas så fort som möjligt [53].

7.9.6 Kirurgisk behandling

7.9.6.1 Fettsugning 

Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad och påverkas inte av fortsatt konservativ behandling. Nybildningen av fettväv startar parallellt med lymfödemdebuten och orsakas sannolikt av kronisk inflammation och upprepade rosfeberattacker. Fettsugning av benlymfödem kan då övervägas för att återställa extremitetens normala volym. Efter operationen måste patienten, precis som vid konservativ behandling, fortsätta med kontinuerlig kompression resten av livet [53]. 

Fettsugning minskar risken för erysipelas [59]. 

Den kirurgiska behandlingen bör endast utföras på centrum med stor erfarenhet av lymfödemkirurgi [53]. Plastikkirurgen, SUS, Malmö är riksklinik för fettsugning av lymfödem. Remissinstruktion finns på klinikens webbsida. 

7.9.6.2 Kirurgi vid vulvaödem

Vulvaödem kan ge upphov till lymfblåsor och hyperkeratos. Här kan behandling med diatermi övervägas. 

Vid vulvaödem med läckage kan man i vissa fall kirurgiskt ”dra ihop” huden i vulva så att vätskan hålls tillbaka. För bedömning av möjlighet till denna typ av kirurgi rekommenderas remiss till kirurg med särskild kompetens inom lymfödem.