Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

8. D-vitaminbrist

8.1 Viktigt att veta

  • Strålning och vissa läkemedel kan orsaka D-vitaminbrist [60, 61].
  • D-vitaminbrist kalkar ur skelettet och kan ge benskörhet.

8.2 Bakgrund och orsaker

D-vitamin spelar en väsentlig roll i kroppens kalcium- och fosforbalans, benmineralisering samt skelettillväxt. Uttalad D-vitaminbrist orsakar exempelvis urkalkning av skelettet, vilket leder till osteomalaci (benuppmjukning) hos vuxna och rakit hos barn. Vitamin D är en fettlöslig molekyl som förekommer i två former: D3 och D2. Vitamin D3 bildas i huden med hjälp av ultraviolett ljus samt tillförs i samband med kostintag och omvandlas sedan vidare i levern till kalcidiol (25OHD) som i sin tur omvandlas i njurarna till det metaboliskt aktiva vitamin D2. Vitamin D2 aktiverar en specifik receptor i cellens kärna som påverkar bland annat celldelning och celldifferentiering. D-vitamin lagras i kroppen, främst i fettväven och har en halveringstid på 2 månader [62].

Orsaker till D-vitaminbrist kan vara:

  • Fettmalabsorption orsakad av strålbehandling mot bäckenregionen, glutenintolerans eller Crohns sjukdom.
  • Minskad produktion i huden som vid solskyddsanvändning och stigande ålder.
  • Användning av läkemedel som minskar kolesteroltillgängligheten.
  • Inaktivering av aktivt D-vitamin av läkemedel såsom Epanutin, Tegretol och glukokortikoider.
  • Minskad bildning av kalcidiol (25OHD) såsom leverinsufficiens, kronisk njursvikt och hypertyreos.

8.3 Översikt

8.4 Symtom

  • Koncentrationssvårigheter.
  • Nedstämdhet och irritabilitet.
  • Skelettvärk.
  • Muskelsvaghet.
  • Frakturer.
  • Parestesier (stickningar).
  • Muskelkramp.

8.5 Utredning

Man kan misstänka D-vitaminbrist eller kalciumbrist hos patienter som tidigare fått strålbehandling mot bäckenet och har kvarstående mag-tarmsymtom efter avslutad behandling [60, 61]. De laboratorieprover som rekommenderas är:

  • S-25OHD
  • Kalciumjonaktivitet (Ca-jonakt)

D-vitaminstatus bestäms efter mätning av kalcidiol (25OHD) i blodet. Värdet varierar med årstid och kostintag. Det finns ingen konsensus kring optimalt D-vitaminstatus. Brist definieras som kalcidiol (25OHD) koncentration < 25 nmol/l i serum. Koncentrationer i intervallet 25–50 nmol/l räknas som otillräckliga.

Riktlinjer för D-vitaminstatus

< 25 nmol/l                   D-vitaminbrist

25–50 nmol/l                Otillräckliga nivåer

> 50 nmol/l                   Tillräckliga nivåer

75 nmol/l                      Optimal nivå

> 125 nmol/l                 Potentiellt farlig nivå

> 250 nmol/l                 Potentiellt toxisk nivå

Remiss till endokrinmedicinsk specialist för bedömning om 25OHD < 25 nmol/l är kvarstående lågt efter försök med vanlig D-vitaminsubstitution. 

8.6 Behandling

Man substituerar en D-vitaminbrist med vitamin D3 som mäts i internationella enheter (IE), där 1 µg motsvarar 40 IE [63, 64]. Rekommenderade dygnsdoser från Livsmedelsverket [65] är

  • 10 µg (400 IU) för vuxna
  • 20 µg (800 IU) för personer över 75 år.

Kost som är rik på D-vitamin är fet fisk, mjölk, margarin, ägg och kött. En person som exponerar ansikte, armar och händer för solljus i 15 min under en dag syntetiserar ca 1 000 IE vitamin D3.

Vid D-vitaminbrist rekommenderas kontinuerlig substitution. Dagligt intag bör inte överstiga 100 µg (4 000 IU) för vuxna.

Hos vuxna med lättare D-vitaminbrist (< 50 nmol/l):

  • D-vitamin Olja ACO 80 IE/droppe, 10 droppar/dag (receptfritt).
  • T Devitre 400 IE 1–2 tuggtabletter/dag (recept).
  • Nya prover efter ca 3–6 månader.

Vid svårare D-vitamin- eller kalciumbrist (< 25 nmol/l):

  • D-vitamin Olja ACO, 80 IE/droppe, 0,6–1 ml/dag.
  • Nya prover efter ca 3–6 månader.

Vid samtidig kalciumbrist:

  • Kalcipos-D eller Calcichew-D3 1–2 tabletter 2–4 ggr/dygn.

Alfakalcidol (Etalpha) kan ges för snabbare symtomlindring (är aktivt vitamin D2) och ska skötas av specialist inom området (endokrinmedicin, njurmedicin). Behandlingen bör monitoreras noggrant med bestämning av s-kalcium, s-kreatinin och s-fosfat 2 ggr/vecka under inställningsperioden, sedan minst varje månad. Vitamin D ska inte användas i kombination med kalcium till patienter med gravt nedsatt njurfunktion.

8.6.1 Intoxikation

Intoxikation med D-vitamin är mycket ovanligt. För höga D-vitamindoser kan leda till hyperkalcemi, kalciuminlagring i njurarna och njursvikt. Vid intoxikation med D-vitamin kan man få symtom som svaghet, illamående, aptitlöshet, huvudvärk, kramper och kräkningar.