Vägledning för bäckenrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

9. Graft-versus-host-sjukdom

9.1 Viktigt att veta

  • Graft-versus-host-sjukdom (GVH) kan uppstå efter en transplantation där benmärgen eller perifera stamceller kommer från en donator, allogen stamcellstransplantation.
  • Genital GVH drabbar drygt 50 % av alla kvinnor efter transplantationen. Symtomen kan vara klåda, sveda, smärta, dyspareuni eller inga symtom alls i vulva och/eller vagina. Man ser en tunn slemhinna, med lichen planustecken, ökad fibrosutveckling och sammanväxningar i vulva och i slidan.
  • Genital GVH drabbar cirka 13 % av alla män efter transplantationen. Symtomen är oftast sveda, brännande känsla, smärtsam erektion och dyspareuni orsakade av inflammation i ollonet och förhuden, hudförändringar och förträngning av förhuden.
  • GVH kan uppkomma inom några veckor (akut) eller från 3 månader till många år senare (kronisk). Den kroniska GvHn kommer och går i skov, ibland i flera organ samtidigt.

9.2 Bakgrund och orsaker

Graft-versus-host-sjukdom (GVH)kan endast uppstå efter en allogen benmärgstransplantation,alloHCT,d.v.s. stamceller från en annan människas benmärg eller perifera blod.AlloHCT är en botande behandling vid framför allt leukemier, men används även vid lymfom och myelom. Den botande effekten beror på en kombination av kraftig cytostatikabehandling, ibland även strålning med en immunologisk anti-tumor effekt utövad av givarens T-lymfocyter, kallad graft-versus-leukemia effekten. Men dessa T-lymfocyter kan även angripa mottagarens friska vävnader, graft-versus-host sjukdomen. Akut GVH karaktäriseras av tidig uppkomst, inom några veckor efter transplantationen, och symtom från hud, lever och mag-tarmsystem. Behandlingen är oftast kortison.

Kronisk GVH kan uppkomma från ca 3 månader eller många år senare efter transplantationen och innebär en långvarig tilltagande inflammation och fibros i slemhinnorna i munnen, ögonen och könsorganen; men kan även drabba i stort sett alla organ. Uttalad svår fibros kan t.ex. leda till sklerodermi, bronkiolit och total vaginalstenos. Patienterna behandlas med kortison och ibland även med annan immunhämmande behandling [66].

Genital GVH hos kvinnor drabbar drygt 50 % av alla som genomgår allogen stamcellstransplantation.

Genital GVH hos män drabbar ca 13 % av alla som genomgår allogen stamcellstransplantation.

9.3 Översikt

9.4 GVH hos kvinnor

9.4.1 Symtom och fynd

  • Klåda, torrhet, sveda eller brännande smärta, dyspareuni, eller inga symtom särskilt om kvinnan inte har samlag.
  • Diagnostiska tecken på genital GvH är lichen planus och lichen sclerosus i slemhinnorna dvs retikulära vita linjer, vulva-erytem och teleangiectasier. Vid samtidig GvH i andra organ är även geitala erosioner, fissurer och sår tecken på genital GvH. Tunna torra slemhinnor kan ses hos alla allotransplanterade kvinnor och är inte diagnostiskt för GvH.
  • Andra diagnostiska tecken är ökad fibrosutveckling med synekier i vulva och vagina, labial sammansmältning i vulva, s.k. clitoral hood, ömma strängar i vaginalväggen, sammanväxningar i form av synekier mellan cervix och slidväggen så att fornices utplånas, utvecklande av ringformade partiella och slutligen totala stenoser i vagina.
  • Diagnostiken är klinisk. Histopatologisk diagnostik är osäker.

9.4.2 Behandling

Remiss till erfaren gynekolog inom området för ställningstagande till behandling. Erfaren gynekolog bör vara vid regionklinik. Inom varje region i Sverige allogentransplanteras så få kvinnor per år att det blir för få kvinnor per kvinnoklinik för att få upp tillräcklig kompetens vad gäller diagnostik och behandling av genital kronisk GvH.

Behandlingen är grannlaga. AlloHCT i sig ökar risken för epiteliala cancrar med 5 %. Behandling av genital kronisk GvH sker med lokal immunosuppression, som i sin tur ytterligare ökar risken för aktivering av HPV-virus och utvecklandet av slemhinneatypier och maligniteter genitalt.

Lokalbehandling

  • Tag gärna kontakt med behandlande hematolog, i synnerhet vid progress av genital GvHD trots lokalbehandling. Systemisk behandling kan vara indicerad.
  • Östrogen både lokalt i vulva och vagina och generellt vid för tidig menopaus (HRT el p-piller). Enbart HRT räcker inte för slemhinnorna genitalt.
  • Lokal immunosuppression med förslagsvis steroidsalva grad IV, klobetasol, och tacrolimus varannan dag initialt 2 ggr dagligen. Därefter successivt minskande dosering till underhållsbehandling med tex tacrolimus en gång per vecka. Colifoam (hydrokortison rektalskum) kan användas under nedtrappningen. Vid tilltagande stenosering trots lokalbehandling kan systembehandling med corticosteroider ordineras av hematologen.
  • Vaginaldilatator om kvinnan har vaginal cGvHD och ej har samlag. Viktigt med varsam hantering och undvikande av smärta för att ej riskera utvecklande av vaginism.
  • Glidslem vid samlag (silikonbaserat, alternativt intimolja. (Olja kan lösa upp kondomer.)
  • Xylocaingel, appliceras ca 1 timme före samlag.
  • Mjukgörande salva (ACO intimserie, barnolja). Undvik parfym.
  • Kirurgi vid hematokolpos eller hematometra, för att möjliggöra samlag, vid risk för cellatypier och svårighet ta cytologprover.
  • Sexualrådgivning om bl.a. vikten av förspel som gör kvinnans kropp beredd att omsluta vid samlag.

9.5 GVH hos män

9.5.1 Symtom och fynd

  • Brännande smärta, dyspareuni, smärtsam erektion, inga symtom
  • Icke infektiös inflammation av ollonet och förhuden (balanoposthit).
  • Lichen sclerosusliknande hudförändringar.
  • Förhudsförträngning (phimosis).

9.5.2 Behandling

Remiss till erfaren urolog inom området för ställningstagande till behandling med:

  • Behandling med lokala kortikosteroider klass III–IV.
  • Ställningstagande till hudbiopsi för att få histologisk diagnos och utesluta malignitet.
  • Kirurgi – omskärelse.
  • Sexualrådgivning.